引用本文： 魏洪悦, 靳英辉, 谷晓玲, 张凤喆, 谢雨露, 唐琪, 孙文茜. 太极拳对心力衰竭患者作用效果的系统评价. 中国循证医学杂志, 2017, 17(6): 677-684. doi: 10.7507/1672-2531.201612037 复制
心力衰竭（heart failure，HF）简称心衰，是各种心脏疾病导致心室射血及（或）充盈障碍而引起的静脉系统淤血、动脉系统缺血的一组临床综合征[1]。目前心力衰竭已成为老年人死亡的主要原因之一，有临床症状的患者 5 年存活率与恶性肿瘤相似[2]。运动康复对改善心衰患者机体及生活质量具有一定效果。太极拳是其中一种运动形式，其动作刚柔相济，是既可技击防身，又能增强体质、防治疾病的传统拳术[3]。有研究显示，长期进行太极练习可使心血管系统、神经及内分泌系统功能得到改善[4]。近年来，已有大量太极运动对心力衰竭患者作用效果的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），但其结论尚不统一。因此，本研究旨在利用系统评价的方法评价太极拳对心衰患者的作用效果，以期为其临床应用提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型 太极拳对心衰患者作用效果的 RCT，无论其是否采用分配隐藏或盲法。
1.1.2 研究对象 心衰患者，其诊断参考：① 美国纽约心脏病协会（NYHA）评级心功能 Ⅰ～Ⅳ 级[5]；② 2007 年中华医学会心血管病分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会联合制定的中国心血管疾病的诊断及治疗指南[6]；③ 2012 年欧洲心力衰竭协会（ESC）心力衰竭诊断和治疗指南中对心衰的诊断标准[7]等。
1.1.3 干预措施 试验组：在常规治疗的基础上加太极拳锻炼；对照组：在常规治疗基础上加上日常活动。
1.1.4 结局指标 明尼苏达生活质量分数（minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）、6 分钟步行试验（the six minute walk test，6MWT）、最大摄氧量（maximal oxygen consumption，VO2max）、左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）；收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）。
1.1.5 排除标准 ① 重复发表文献；② 不能提取数据文献；③ 非中、英文文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 CNKI、VIP、WanFang Data、Web of Science、PubMed、EMbase 和 The Cochrane Library（2016 年 8 期）中有关太极拳对心力衰竭患者的作用效果的随机对照试验（RCT），检索时限均为建库至 2016 年 8 月。中文检索词包括：心衰、心脏衰竭、左心衰、左侧心脏衰竭、右心衰、右侧心脏衰竭、慢性心衰、急性心衰、太极、太极拳；英文检索词包括：heart failure、cardiac failure、heart decompensation、right-sided heart failure、right sided heart failure、myocardial failure、congestive heart failure、left-sided heart failure、left sided heart failure、ventricular dysfunction、Tai-ji、Tai Chi、Tai Ji Quan、Taiji、Taijiquan、Tai Chi Chuan。检索时依照各数据库特点选择检索策略，并追溯纳入研究的参考文献和查找灰色文献。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名研究者（魏洪悦和靳英辉）按照预先制定的纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论解决或交由第三方（谷晓玲）裁决。资料提取内容包括研究对象、国家、患者心功能分级、样本量、干预措施、对照措施、干预频次、干预持续时间、结局指标及偏倚风险评价的相关内容。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
采用 Cochrane 5.1.0 版手册推荐的针对 RCT 的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险[8]。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行 Meta 分析。本研究关注结局数据类型均为计量资料，采用均数差（MD）为合并统计量，同时给出 95% 可信区间（CI）。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析其异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献 13 899 篇，经过逐层筛选，最后纳入 10 个 RCT[9-18]，共计 689 例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程图 *所检索的数据库及检出文献数具体如下：CNKI（n=1 763）、VIP（n=196）、WanFang Data（n=2 473）、Web of Science（n=4 310）、PubMed（n=690）、EMbase（n=1 419）、The Cochrane Library（n=3 048）
2.2 纳入研究的基本特征
见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果
见表 2。
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.4 Meta 分析结果
2.4.1 MLHFQ 共纳入 7 个研究[9, 12-15, 17, 18]，包括 549 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示：太极拳组患者生活质量优于对照组，其差异有统计学意义[MD=–9.37，95%CI（–13.09，–5.65），P<0.000 01]（图 2）。
图2
太极拳组与对照组明尼苏达生活质量分数比较的 Meta 分析
2.4.2 6MWT 共纳入 7 个研究[10, 12-15, 17, 18]，包括 544 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示：太极拳组患者 6 分钟步行试验距离更长，其差异有统计学意义[MD=40.37，95%CI（9.48，71.27），P=0.01]（图 3）。
图3
太极拳组与对照组6分钟步行试验比较的 Meta 分析
2.4.3 VO2max 共纳入 3 个研究[12-14]，包括 146 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示：两组间 VO2max 差异无统计学意义[MD=0.29，95%CI（–1.23，1.81），P=0.71]（图 4）。
图4
太极拳组与对照组 VO2max 比较的 Meta 分析
2.4.4 LVEF 共纳入 5 个研究[14-18]，包括 414 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示：太极拳组 LVEF 更高，其差异有统计学意义[MD=7.89，95%CI（3.01，12.77），P=0.002]（图 5）。
图5
太极拳组与对照组左室射血分数比较的 Meta 分析
2.4.5 BNP 共纳入 5 个研究[10, 13, 14, 17, 18]，包括 324 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示：太极拳组 BNP 更低，其差异有统计学意义[MD=–10.75，95%CI（–13.20，–8.30），P<0.000 01]（图 6）。
图6
太极拳组与对照组脑钠肽水平比较的 Meta 分析
2.4.6 SBP 共纳入 4 个研究[9-11, 14]，包括 161 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示：两组间 SBP 差异无统计学意义[MD=–2.81，95%CI（–8.52，2.90），P=0.33]（图 7）。
图7
太极拳组与对照组收缩压水平比较的 Meta 分析
2.4.7 DBP 共纳入 3 个研究[9, 10, 14]，包括 141 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示：两组间差异无统计学意义[MD=0.37，95%CI（–3.73，4.48），P=0.86]（图 8）。
图8
太极拳组与对照组舒张压水平比较的 Meta 分析
2.4.8 HR 共纳入 2 个研究[11, 14]，包括 28 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示：两组间差异无统计学意义[MD=–1.11，95%CI（–8.98，6.77），P=0.78]（图 9）。
图9
太极拳组与对照组心率比较的 Meta 分析
3 讨论
运动康复曾一直被认为是心衰患者的禁忌，但这种观念正在转变。“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”明确指出，慢性心力衰竭患者在不引起临床症状的前提下，应进行规律的有氧运动，以改善心功能及临床症状[19]。目前国内已有多个研究[20-23]报道了适当运动可改善心衰患者各项身体机能，提高生活质量。太极拳是一项中国传统的有氧运动，可不受场地限制[24]。已有多个研究表明太极拳运动可提高老年人心血管弹性从而改善机体心血管功能。本研究采用 Meta 分析方法探讨了太极拳对心力衰竭患者的影响，结果显示太极拳对心衰患者的生活质量、运动耐力等方面均有积极作用，同时具有一定的安全性，可推荐患者训练。
长期坚持太极拳运动有助于舒缓心衰患者压力，增强心衰患者抗病信心，提高患者生活质量。MLHFQ 是敏感、有效，且适合中国慢性心力衰竭患者的生活质量调查表，分数越高提示患者生活质量越差[25]。心衰患者的生活质量明显低于同龄健康人群，且心衰等级越高生活质量越低。本研究显示太极拳锻炼可有效降低 MLHFQ 得分，提高患者生活质量。6MWT 本质是运动量较小的次级量运动试验[26]，常用于心衰患者心功能评定，其测量值与心功能呈正相关，测量结果客观稳定，具有很好的可重复性。本研究显示太极拳可明显增加患者 6 分钟步行距离，改善心肌的缺血缺氧状态，增强心功能，提高患者活动耐量。LVEF 与心肌收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，LVEF 也就越大。本研究表明太极拳可提高心衰患者 LVEF，增加心衰患者心脏射血能力。BNP 是由信使细胞分泌的一种心血管肽类激素，当心脏负荷过重时会刺激机体分泌 BNP，BNP 不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。心力衰竭患者的 BNP 浓度明显高于正常健康人，且已有学者证实了血浆 BNP 用于诊断慢性心力衰竭的有效性[27]。本研究结果显示太极拳运动可降低心衰患者 BNP 水平，对减轻心衰程度有积极作用。
本文还对心率、血压等指标进行了分析，探讨了心衰患者运动的可行性。Meta 分析显示太极拳组与对照组患者在心率、收缩压、舒张压等结局指标上无显著性差异，太极运动不但没有增加因心肌耗氧量所致的身体不适，反而增加了患者的运动耐力。但纳入研究中，8 个研究为 Ⅱ～Ⅲ 级心衰患者，仅有 1 个研究纳入 Ⅳ 级患者，其也并未分别报告不同级别心衰患者相应指标的不同结果，故太极拳对 Ⅳ 级心衰患者的影响，尤其是在是否存在安全性问题方面尚待研究。建议将来的研究明确患者心功能分级对不同心功能分级的患者分别进行比较，以便为心衰患者提供更加具体明确的运动推荐。另有研究显示[28-30]，步行、瑜伽、健身操等运动方式同样对改善心衰患者心功能，提高生活质量等方面有效，但这些运动之间的作用效果差异仍有待进一步探讨。
本研究的局限性：① 因单个结局指标进入 Meta 分析文献数量较少，本文未进行发表偏倚评估，不能排除存在发表偏倚；② 纳入研究未对患者心功能分级进行明确区分，因此无法进行亚组分析。
综上所述，当前证据显示，太极拳在生活质量、生理功能等方面均对心力衰竭患者有积极作用。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚需要开展更多研究予以证实。
心力衰竭（heart failure，HF）简称心衰，是各种心脏疾病导致心室射血及（或）充盈障碍而引起的静脉系统淤血、动脉系统缺血的一组临床综合征[1]。目前心力衰竭已成为老年人死亡的主要原因之一，有临床症状的患者 5 年存活率与恶性肿瘤相似[2]。运动康复对改善心衰患者机体及生活质量具有一定效果。太极拳是其中一种运动形式，其动作刚柔相济，是既可技击防身，又能增强体质、防治疾病的传统拳术[3]。有研究显示，长期进行太极练习可使心血管系统、神经及内分泌系统功能得到改善[4]。近年来，已有大量太极运动对心力衰竭患者作用效果的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），但其结论尚不统一。因此，本研究旨在利用系统评价的方法评价太极拳对心衰患者的作用效果，以期为其临床应用提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型 太极拳对心衰患者作用效果的 RCT，无论其是否采用分配隐藏或盲法。
1.1.2 研究对象 心衰患者，其诊断参考：① 美国纽约心脏病协会（NYHA）评级心功能 Ⅰ～Ⅳ 级[5]；② 2007 年中华医学会心血管病分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会联合制定的中国心血管疾病的诊断及治疗指南[6]；③ 2012 年欧洲心力衰竭协会（ESC）心力衰竭诊断和治疗指南中对心衰的诊断标准[7]等。
1.1.3 干预措施 试验组：在常规治疗的基础上加太极拳锻炼；对照组：在常规治疗基础上加上日常活动。
1.1.4 结局指标 明尼苏达生活质量分数（minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）、6 分钟步行试验（the six minute walk test，6MWT）、最大摄氧量（maximal oxygen consumption，VO2max）、左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）；收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）。
1.1.5 排除标准 ① 重复发表文献；② 不能提取数据文献；③ 非中、英文文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 CNKI、VIP、WanFang Data、Web of Science、PubMed、EMbase 和 The Cochrane Library（2016 年 8 期）中有关太极拳对心力衰竭患者的作用效果的随机对照试验（RCT），检索时限均为建库至 2016 年 8 月。中文检索词包括：心衰、心脏衰竭、左心衰、左侧心脏衰竭、右心衰、右侧心脏衰竭、慢性心衰、急性心衰、太极、太极拳；英文检索词包括：heart failure、cardiac failure、heart decompensation、right-sided heart failure、right sided heart failure、myocardial failure、congestive heart failure、left-sided heart failure、left sided heart failure、ventricular dysfunction、Tai-ji、Tai Chi、Tai Ji Quan、Taiji、Taijiquan、Tai Chi Chuan。检索时依照各数据库特点选择检索策略，并追溯纳入研究的参考文献和查找灰色文献。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名研究者（魏洪悦和靳英辉）按照预先制定的纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论解决或交由第三方（谷晓玲）裁决。资料提取内容包括研究对象、国家、患者心功能分级、样本量、干预措施、对照措施、干预频次、干预持续时间、结局指标及偏倚风险评价的相关内容。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
采用 Cochrane 5.1.0 版手册推荐的针对 RCT 的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险[8]。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行 Meta 分析。本研究关注结局数据类型均为计量资料，采用均数差（MD）为合并统计量，同时给出 95% 可信区间（CI）。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析其异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献 13 899 篇，经过逐层筛选，最后纳入 10 个 RCT[9-18]，共计 689 例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程图 *所检索的数据库及检出文献数具体如下：CNKI（n=1 763）、VIP（n=196）、WanFang Data（n=2 473）、Web of Science（n=4 310）、PubMed（n=690）、EMbase（n=1 419）、The Cochrane Library（n=3 048）
2.2 纳入研究的基本特征
见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果
见表 2。
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.4 Meta 分析结果
2.4.1 MLHFQ 共纳入 7 个研究[9, 12-15, 17, 18]，包括 549 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示：太极拳组患者生活质量优于对照组，其差异有统计学意义[MD=–9.37，95%CI（–13.09，–5.65），P<0.000 01]（图 2）。
图2
太极拳组与对照组明尼苏达生活质量分数比较的 Meta 分析
2.4.2 6MWT 共纳入 7 个研究[10, 12-15, 17, 18]，包括 544 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示：太极拳组患者 6 分钟步行试验距离更长，其差异有统计学意义[MD=40.37，95%CI（9.48，71.27），P=0.01]（图 3）。
图3
太极拳组与对照组6分钟步行试验比较的 Meta 分析
2.4.3 VO2max 共纳入 3 个研究[12-14]，包括 146 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示：两组间 VO2max 差异无统计学意义[MD=0.29，95%CI（–1.23，1.81），P=0.71]（图 4）。
图4
太极拳组与对照组 VO2max 比较的 Meta 分析
2.4.4 LVEF 共纳入 5 个研究[14-18]，包括 414 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示：太极拳组 LVEF 更高，其差异有统计学意义[MD=7.89，95%CI（3.01，12.77），P=0.002]（图 5）。
图5
太极拳组与对照组左室射血分数比较的 Meta 分析
2.4.5 BNP 共纳入 5 个研究[10, 13, 14, 17, 18]，包括 324 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示：太极拳组 BNP 更低，其差异有统计学意义[MD=–10.75，95%CI（–13.20，–8.30），P<0.000 01]（图 6）。
图6
太极拳组与对照组脑钠肽水平比较的 Meta 分析
2.4.6 SBP 共纳入 4 个研究[9-11, 14]，包括 161 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示：两组间 SBP 差异无统计学意义[MD=–2.81，95%CI（–8.52，2.90），P=0.33]（图 7）。
图7
太极拳组与对照组收缩压水平比较的 Meta 分析
2.4.7 DBP 共纳入 3 个研究[9, 10, 14]，包括 141 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示：两组间差异无统计学意义[MD=0.37，95%CI（–3.73，4.48），P=0.86]（图 8）。
图8
太极拳组与对照组舒张压水平比较的 Meta 分析
2.4.8 HR 共纳入 2 个研究[11, 14]，包括 28 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示：两组间差异无统计学意义[MD=–1.11，95%CI（–8.98，6.77），P=0.78]（图 9）。
图9
太极拳组与对照组心率比较的 Meta 分析
3 讨论
运动康复曾一直被认为是心衰患者的禁忌，但这种观念正在转变。“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”明确指出，慢性心力衰竭患者在不引起临床症状的前提下，应进行规律的有氧运动，以改善心功能及临床症状[19]。目前国内已有多个研究[20-23]报道了适当运动可改善心衰患者各项身体机能，提高生活质量。太极拳是一项中国传统的有氧运动，可不受场地限制[24]。已有多个研究表明太极拳运动可提高老年人心血管弹性从而改善机体心血管功能。本研究采用 Meta 分析方法探讨了太极拳对心力衰竭患者的影响，结果显示太极拳对心衰患者的生活质量、运动耐力等方面均有积极作用，同时具有一定的安全性，可推荐患者训练。
长期坚持太极拳运动有助于舒缓心衰患者压力，增强心衰患者抗病信心，提高患者生活质量。MLHFQ 是敏感、有效，且适合中国慢性心力衰竭患者的生活质量调查表，分数越高提示患者生活质量越差[25]。心衰患者的生活质量明显低于同龄健康人群，且心衰等级越高生活质量越低。本研究显示太极拳锻炼可有效降低 MLHFQ 得分，提高患者生活质量。6MWT 本质是运动量较小的次级量运动试验[26]，常用于心衰患者心功能评定，其测量值与心功能呈正相关，测量结果客观稳定，具有很好的可重复性。本研究显示太极拳可明显增加患者 6 分钟步行距离，改善心肌的缺血缺氧状态，增强心功能，提高患者活动耐量。LVEF 与心肌收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，LVEF 也就越大。本研究表明太极拳可提高心衰患者 LVEF，增加心衰患者心脏射血能力。BNP 是由信使细胞分泌的一种心血管肽类激素，当心脏负荷过重时会刺激机体分泌 BNP，BNP 不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。心力衰竭患者的 BNP 浓度明显高于正常健康人，且已有学者证实了血浆 BNP 用于诊断慢性心力衰竭的有效性[27]。本研究结果显示太极拳运动可降低心衰患者 BNP 水平，对减轻心衰程度有积极作用。
本文还对心率、血压等指标进行了分析，探讨了心衰患者运动的可行性。Meta 分析显示太极拳组与对照组患者在心率、收缩压、舒张压等结局指标上无显著性差异，太极运动不但没有增加因心肌耗氧量所致的身体不适，反而增加了患者的运动耐力。但纳入研究中，8 个研究为 Ⅱ～Ⅲ 级心衰患者，仅有 1 个研究纳入 Ⅳ 级患者，其也并未分别报告不同级别心衰患者相应指标的不同结果，故太极拳对 Ⅳ 级心衰患者的影响，尤其是在是否存在安全性问题方面尚待研究。建议将来的研究明确患者心功能分级对不同心功能分级的患者分别进行比较，以便为心衰患者提供更加具体明确的运动推荐。另有研究显示[28-30]，步行、瑜伽、健身操等运动方式同样对改善心衰患者心功能，提高生活质量等方面有效，但这些运动之间的作用效果差异仍有待进一步探讨。
本研究的局限性：① 因单个结局指标进入 Meta 分析文献数量较少，本文未进行发表偏倚评估，不能排除存在发表偏倚；② 纳入研究未对患者心功能分级进行明确区分，因此无法进行亚组分析。
综上所述，当前证据显示，太极拳在生活质量、生理功能等方面均对心力衰竭患者有积极作用。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚需要开展更多研究予以证实。
