引用本文： 袁祥, 胡逸凡, 陈亿, 潘南方, 肖一, 刘诚信, 李典, 庄瀚翔, 程中. 腹腔镜和开腹手术对胃间质瘤患者术后生活质量影响比较的研究. 中国循证医学杂志, 2017, 17(10): 1127-1130. doi: 10.7507/1672-2531.201703058 复制
胃肠道间质瘤是来源于胃间叶组织的肿瘤，多呈膨胀性生长，很少累及淋巴结，其治疗的首选方法为手术切除[1]。胃间质瘤手术方法有胃镜下局部切除、开腹胃部分切除、腹腔镜下胃部分切除[2, 3]。腹腔镜手术作为微创手术方式，已被广泛应用于消化道的修复和重建以及胃肠肿瘤外科领域。有研究报道，腹腔镜微创手术治疗胃间质瘤与传统开腹手术治疗相比，具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、住院时间短、不留明显疤痕等优点，因此，患者术后生活质量可能更高[4-8]。但迄今为止，国内尚无关于腹腔镜和开腹手术治疗胃间质瘤患者术后生活质量的报道。
SF-36 生活质量量表是欧美研究工作者们普遍认可的一种生活质量测评工具，因其短小、灵活、方便等特点，已被用于评估健康人群、多种疾病和手术后患者生活质量调查[9-11]。通常 SF-36 量表得分越高，说明患者生活质量更好。本研究中，我们首次探讨将 SF-36 生活质量量表应用于胃间质瘤患者两种不同手术方式后生活质量的评估，并对影响手术后生活质量的相关因素进行初步探讨，以期为临床决策提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集 2011 年 5 月～2016 年 8 月在四川大学华西医院胃肠外科接受腹腔镜或开腹手术行胃间质瘤切除术的患者资料。纳入标准：① 术前未口服甲磺酸伊玛替尼治疗；② 不合并其他消化道间质瘤；③ 不合并脏器转移；④ 患者年龄在 65 岁以下，能较为清晰地回忆近期生活与健康状况；⑤ 患者有独立的理解能力，无其他相关器质性和精神性疾病，能较为准确地通过电话方式与调查人员进行交流，并回答相关问题。排除标准：有恶病质、有腹部手术史及既往有恶性肿瘤病史者。
1.2 研究内容
1.2.1 一般资料 获取患者术前相关基线数据，包括性别、年龄、工作性质等。
1.2.2 生活质量量表 采用 SF-36 生活质量量表（汉译版）。量表共 36 个条目，分为 8 个维度，包括生理机能（physical function，PF）、生理职能（role-physical，RP）、身体疼痛（bodily pain，BP）、一般健康状况（general health，GH）、精力（validity，VT）、社会职能（social function，SF）、情感职能（role-emotional，RE）及精神健康（mental health，MH）。可以概括地分为生理健康（PCS）：PF、RP、BP、GH 和精神健康（MCS）：VT、SF、RE、MH 两大类。
1.2.3 其他项目 我们对可能影响手术后生活质量的相关因素，如：手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、住院总费用、术后并发症发生率、局部复发及远处转移等也进行调查。
1.3 调查方法
采用门诊随访问卷调查和电话调查相结合的方式。所有调查前先告知患者本次调查目的，获得患者知情同意后，再以口头问题形式对患者进行问卷调查，调查时不干涉患者作答，调查完毕后对量表进行仔细检查以确保无条目缺失或多项答案，如出现缺失或多项答案及时纠正，最后向患者再次确认答复内容是否与患者真实意愿一致。
1.4 各维度范畴及得分计算
由于每个维度包含的条目数不同，不利于比较，故对原始数据重新评分。采用标准公式换算得分，使每个维度都能换算成 0～100 分，8 个维度转换分数的平均值为总评分。
换算得分=（实际得分–理论最低得分）/（理论最高分–理论最低得分）×100
PCS 和 MCS 分数分别为对应的 4 个维度的平均分数。分值越高，表明该方面状况越好，生活质量越高；分值低则代表生活质量越差。
1.5 统计分析
采用 SPSS 19.0 软件进行数据统计分析。
2 结果
2.1 纳入患者的基本特征
经调查医院信息系统，共获得 208 例患者。其中 34 例患者有门诊随访记录和问卷资料，其余 174 例患者由 5 位研究者依次进行电话随访。最终回收有效问卷 89 份，其中接受腹腔镜胃间质瘤切除术患者 31 例，接受开腹胃间质瘤切除术治疗患者 58 例，所有患者术前均经超声内镜、CT 检查确认肿瘤无腹腔脏器转移，术后病理检查结果均证实为胃间质瘤，瘤体均浸润及肌肉层。
腹腔镜和开腹胃间质瘤切除术患者的性别、年龄、工作性质比较差异均无统计学意义。结果见表 1。
表1
腹腔镜和开腹胃间质瘤切除术患者的基线特征
2.2 SF-36 量表评分结果
腹腔镜组患者 SF-36 量表平均得分高于开腹组患者得分。各个维度的得分结果显示：腹腔镜组患者在 VT、SF 和 MH 上得分明显高于开腹组患者，其差异有统计学意义（P<0.05）。虽然术后腹腔镜组患者在 PF、RP、BP、GH 和 RE 上的平均得分较开腹组更高，但两组差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表 2。
表2
腹腔镜和开腹胃间质瘤切除术患者术后 SF-36 量表得分（分）
2.3 其它影响因素
腹腔镜组术后肛门排气时间、术后住院时间更短，术中出血量更少，住院总费用较低，其差异有统计学意义（P<0.05）。但两组在手术时间、术后并发症总发生率等方面，差异均无统计学意义（P>0.05）。结果见表 3。
表3
腹腔镜和开腹胃间质瘤切除术患者的其它影响因素比较结果
3 讨论
1983 年 Mazur 等[1]最早提出了胃间质瘤的概念后，胃间质瘤治疗一直是胃肿瘤研究的热点。目前手术治疗为胃间质瘤的根治方法，考虑到其多为局限性、膨胀性生长，很少出现淋巴结转移的特点，手术时不必进行大规模的淋巴结清扫，也很少需要扩大的解剖性手术（如全胃切除等）。既往对胃间质瘤多行传统开腹手术治疗，腹腔镜的手术方式应用较少。但由于该手术通常行局部或楔形切除获得阴性切缘即可，因此在易于操作方面腹腔镜的手术方式更具优势，但对难切除部位的较大肿瘤，采取腹腔镜手术可能增加肿瘤术中破裂风险，直接影响病人预后[12]。而本研究结果显示，腹腔镜下的胃间质瘤切除术较传统的开腹手术具有出血更少、术后恢复块、术后肛门排气时间缩短以及术后住院时间更短等优势。
SF-36 生活质量量表可在很大程度上显示生活质量的情况，且有着较高的信度、结构效度和接受率[13]。本研究发现，接受腹腔镜下胃间质瘤切除术的患者在 SF-36 生活质量量表各维度的得分均高于开腹手术的患者，主要体现在精力、社会功能和精神健康等心理健康方面，而生理健康方面的评分并无太大差异，这说明接受腹腔镜手术的患者在术后有着更加良好的心态。本研究首次将 SF-36 量表应用于两种手术方式后胃间质瘤患者生活质量的对比研究，取得了预期效果。在后续的研究中，可选择性修改该量表的相关条目，制定出更适合我国胃间质瘤患者术后生活质量的评估量表。
NCCN 指南[14]中关于胃间质瘤外科治疗的原则为：完整切除肿瘤，获得组织学上的阴性切缘。中国胃肠间质瘤治疗共识[15]认为，腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，故不推荐常规应用；腹腔镜一般用于胃间质瘤治疗，不主张用于其他部位间质瘤的治疗；在有经验的医疗中心，可根据部位和大小考虑进行腹腔镜切除。对于 3 cm 以内的胃间质瘤，腹腔镜治疗安全可行且微创[12]。另一篇关于腹腔镜切除较大胃间质瘤（直径 5～8 cm）的报道显示腹腔镜和开腹术式在胃间质瘤的远、近期疗效方面差异均无统计学意义[16]。而 Kasetsermwiriya 等[17]的报道提示对直径>5 cm 的胃间质瘤行腹腔镜手术是可行的。本次研究行腹腔镜胃间质瘤切除的患者中，绝大多数也属于 5 cm 以内的胃间质瘤，腹腔镜手术患者术后恢复更快，术后心理健康总测得分和生活质量更高。这提示对于直径较小（<5 cm）、易切除的胃间质瘤，可首先考虑采取腹腔镜的手术方式。
本研究的局限性：① 本研究设计为回顾性调查，故选择偏倚和回忆偏倚无法避免；② 在开展问卷调查阶段，部分患者联系不上或不予配合，进一步增加了偏倚风险；③ 纳入的样本量较小，可能影响结果的准确性。
综上所述，腹腔镜手术安全有效，比开腹手术创伤更小、患者恢复更快，且在术后有着更高的生活质量。受研究设计限制，上述结论还有待更多高质量研究验证。
胃肠道间质瘤是来源于胃间叶组织的肿瘤，多呈膨胀性生长，很少累及淋巴结，其治疗的首选方法为手术切除[1]。胃间质瘤手术方法有胃镜下局部切除、开腹胃部分切除、腹腔镜下胃部分切除[2, 3]。腹腔镜手术作为微创手术方式，已被广泛应用于消化道的修复和重建以及胃肠肿瘤外科领域。有研究报道，腹腔镜微创手术治疗胃间质瘤与传统开腹手术治疗相比，具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、住院时间短、不留明显疤痕等优点，因此，患者术后生活质量可能更高[4-8]。但迄今为止，国内尚无关于腹腔镜和开腹手术治疗胃间质瘤患者术后生活质量的报道。
SF-36 生活质量量表是欧美研究工作者们普遍认可的一种生活质量测评工具，因其短小、灵活、方便等特点，已被用于评估健康人群、多种疾病和手术后患者生活质量调查[9-11]。通常 SF-36 量表得分越高，说明患者生活质量更好。本研究中，我们首次探讨将 SF-36 生活质量量表应用于胃间质瘤患者两种不同手术方式后生活质量的评估，并对影响手术后生活质量的相关因素进行初步探讨，以期为临床决策提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集 2011 年 5 月～2016 年 8 月在四川大学华西医院胃肠外科接受腹腔镜或开腹手术行胃间质瘤切除术的患者资料。纳入标准：① 术前未口服甲磺酸伊玛替尼治疗；② 不合并其他消化道间质瘤；③ 不合并脏器转移；④ 患者年龄在 65 岁以下，能较为清晰地回忆近期生活与健康状况；⑤ 患者有独立的理解能力，无其他相关器质性和精神性疾病，能较为准确地通过电话方式与调查人员进行交流，并回答相关问题。排除标准：有恶病质、有腹部手术史及既往有恶性肿瘤病史者。
1.2 研究内容
1.2.1 一般资料 获取患者术前相关基线数据，包括性别、年龄、工作性质等。
1.2.2 生活质量量表 采用 SF-36 生活质量量表（汉译版）。量表共 36 个条目，分为 8 个维度，包括生理机能（physical function，PF）、生理职能（role-physical，RP）、身体疼痛（bodily pain，BP）、一般健康状况（general health，GH）、精力（validity，VT）、社会职能（social function，SF）、情感职能（role-emotional，RE）及精神健康（mental health，MH）。可以概括地分为生理健康（PCS）：PF、RP、BP、GH 和精神健康（MCS）：VT、SF、RE、MH 两大类。
1.2.3 其他项目 我们对可能影响手术后生活质量的相关因素，如：手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、住院总费用、术后并发症发生率、局部复发及远处转移等也进行调查。
1.3 调查方法
采用门诊随访问卷调查和电话调查相结合的方式。所有调查前先告知患者本次调查目的，获得患者知情同意后，再以口头问题形式对患者进行问卷调查，调查时不干涉患者作答，调查完毕后对量表进行仔细检查以确保无条目缺失或多项答案，如出现缺失或多项答案及时纠正，最后向患者再次确认答复内容是否与患者真实意愿一致。
1.4 各维度范畴及得分计算
由于每个维度包含的条目数不同，不利于比较，故对原始数据重新评分。采用标准公式换算得分，使每个维度都能换算成 0～100 分，8 个维度转换分数的平均值为总评分。
换算得分=（实际得分–理论最低得分）/（理论最高分–理论最低得分）×100
PCS 和 MCS 分数分别为对应的 4 个维度的平均分数。分值越高，表明该方面状况越好，生活质量越高；分值低则代表生活质量越差。
1.5 统计分析
采用 SPSS 19.0 软件进行数据统计分析。
2 结果
2.1 纳入患者的基本特征
经调查医院信息系统，共获得 208 例患者。其中 34 例患者有门诊随访记录和问卷资料，其余 174 例患者由 5 位研究者依次进行电话随访。最终回收有效问卷 89 份，其中接受腹腔镜胃间质瘤切除术患者 31 例，接受开腹胃间质瘤切除术治疗患者 58 例，所有患者术前均经超声内镜、CT 检查确认肿瘤无腹腔脏器转移，术后病理检查结果均证实为胃间质瘤，瘤体均浸润及肌肉层。
腹腔镜和开腹胃间质瘤切除术患者的性别、年龄、工作性质比较差异均无统计学意义。结果见表 1。
表1
腹腔镜和开腹胃间质瘤切除术患者的基线特征
2.2 SF-36 量表评分结果
腹腔镜组患者 SF-36 量表平均得分高于开腹组患者得分。各个维度的得分结果显示：腹腔镜组患者在 VT、SF 和 MH 上得分明显高于开腹组患者，其差异有统计学意义（P<0.05）。虽然术后腹腔镜组患者在 PF、RP、BP、GH 和 RE 上的平均得分较开腹组更高，但两组差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表 2。
表2
腹腔镜和开腹胃间质瘤切除术患者术后 SF-36 量表得分（分）
2.3 其它影响因素
腹腔镜组术后肛门排气时间、术后住院时间更短，术中出血量更少，住院总费用较低，其差异有统计学意义（P<0.05）。但两组在手术时间、术后并发症总发生率等方面，差异均无统计学意义（P>0.05）。结果见表 3。
表3
腹腔镜和开腹胃间质瘤切除术患者的其它影响因素比较结果
3 讨论
1983 年 Mazur 等[1]最早提出了胃间质瘤的概念后，胃间质瘤治疗一直是胃肿瘤研究的热点。目前手术治疗为胃间质瘤的根治方法，考虑到其多为局限性、膨胀性生长，很少出现淋巴结转移的特点，手术时不必进行大规模的淋巴结清扫，也很少需要扩大的解剖性手术（如全胃切除等）。既往对胃间质瘤多行传统开腹手术治疗，腹腔镜的手术方式应用较少。但由于该手术通常行局部或楔形切除获得阴性切缘即可，因此在易于操作方面腹腔镜的手术方式更具优势，但对难切除部位的较大肿瘤，采取腹腔镜手术可能增加肿瘤术中破裂风险，直接影响病人预后[12]。而本研究结果显示，腹腔镜下的胃间质瘤切除术较传统的开腹手术具有出血更少、术后恢复块、术后肛门排气时间缩短以及术后住院时间更短等优势。
SF-36 生活质量量表可在很大程度上显示生活质量的情况，且有着较高的信度、结构效度和接受率[13]。本研究发现，接受腹腔镜下胃间质瘤切除术的患者在 SF-36 生活质量量表各维度的得分均高于开腹手术的患者，主要体现在精力、社会功能和精神健康等心理健康方面，而生理健康方面的评分并无太大差异，这说明接受腹腔镜手术的患者在术后有着更加良好的心态。本研究首次将 SF-36 量表应用于两种手术方式后胃间质瘤患者生活质量的对比研究，取得了预期效果。在后续的研究中，可选择性修改该量表的相关条目，制定出更适合我国胃间质瘤患者术后生活质量的评估量表。
NCCN 指南[14]中关于胃间质瘤外科治疗的原则为：完整切除肿瘤，获得组织学上的阴性切缘。中国胃肠间质瘤治疗共识[15]认为，腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，故不推荐常规应用；腹腔镜一般用于胃间质瘤治疗，不主张用于其他部位间质瘤的治疗；在有经验的医疗中心，可根据部位和大小考虑进行腹腔镜切除。对于 3 cm 以内的胃间质瘤，腹腔镜治疗安全可行且微创[12]。另一篇关于腹腔镜切除较大胃间质瘤（直径 5～8 cm）的报道显示腹腔镜和开腹术式在胃间质瘤的远、近期疗效方面差异均无统计学意义[16]。而 Kasetsermwiriya 等[17]的报道提示对直径>5 cm 的胃间质瘤行腹腔镜手术是可行的。本次研究行腹腔镜胃间质瘤切除的患者中，绝大多数也属于 5 cm 以内的胃间质瘤，腹腔镜手术患者术后恢复更快，术后心理健康总测得分和生活质量更高。这提示对于直径较小（<5 cm）、易切除的胃间质瘤，可首先考虑采取腹腔镜的手术方式。
本研究的局限性：① 本研究设计为回顾性调查，故选择偏倚和回忆偏倚无法避免；② 在开展问卷调查阶段，部分患者联系不上或不予配合，进一步增加了偏倚风险；③ 纳入的样本量较小，可能影响结果的准确性。
综上所述，腹腔镜手术安全有效，比开腹手术创伤更小、患者恢复更快，且在术后有着更高的生活质量。受研究设计限制，上述结论还有待更多高质量研究验证。
