引用本文： 马爱霞, 钱焊森, 张籍元, 刘强, 李洪超. 中国与加拿大预算影响分析研究的研究质量评价. 中国循证医学杂志, 2017, 17(10): 1231-1236. doi: 10.7507/1672-2531.201703059 复制
预算影响分析（budget impact analysis，BIA）已经成为卫生技术评估和经济学评估的重要组成部分，它是药品进入财政资源有限的药品偿付系统时用来预测和推断其潜在经济影响的工具[1]。在纳入一种新干预措施后，BIA 能描绘医保支出可能的变化情况以及这种变化的持续性[2]。因此，决策者可以借助 BIA 预测某种药品对药品费用支出和总医疗支出的影响，以及药品对医疗服务使用情况的影响，从而判断一种药品是否应当纳入医保系统。
BIA 越来越受到医疗预算管理者的关注，如国家或地区医保计划的管理者、私人健康保险机构资金预算的管理者、卫生保健组织的管理者、支付医疗保险的雇主等。他们需要依靠 BIA 提供纳入与推广某种医疗干预后资金变化的信息。然而，国内相关领域的研究起步较晚，在《中国药物经济学评价指南（2011）版》中虽有提及相关内容，但尚无独立的 BIA 评价指南[3]。现有的实证研究数量有限，质量也存在一定的局限性。而加拿大是利用卫生经济证据进行卫生决策参考最早的国家和地区之一，并已出台了专门的 BIA 指南[4]。故本研究对中国和加拿大已公开发表的 BIA 文献进行质量评估，以期为中国 BIA 证据发展提供建议。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型 预算影响分析研究。
1.1.2 研究对象 疾病种类、患者种族、国籍、病程均不限。
1.1.3 排除标准 ① 非中文、英文文献；② 重复发表的文献；③ 综述；④ 政策类文献；⑤ 其他无关文献（如药物经济学评价研究等）。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、VIP 和 WanFang Data 数据库，搜索国内外公开发表的预算影响分析的研究，检索时限均为建库至 2016 年 11 月 1 日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：budget impact model、budget impact analysis 等；中文检索词为：预算影响分析。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料，并交叉核对，如遇分歧，则与第三名研究者讨论决定。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。提取资料内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括第一作者姓名、发表年份；② BIA 关键信息，包括研究角度、研究时限、干预措施、效果分析、市场分析、敏感性分析等；③ BIA 数据来源，如流行病学信息、成本信息、效果信息等。
1.4 纳入研究的质量评价
由 2 位研究员独立进行质量评价，参照 vande Vooren 等[5]在 2014 年发表的研究制定预算影响分析文献评价标准，包括：① 是否阐明研究角度：必须为预算持有者；② 是否说明研究时限：预算模拟时限少于或等于 3 年；③ 成本计算：无需进行贴现；④ 是否说明短期效果：如新的治疗措施带来新的治疗效果后市场交易的变化；⑤ 是否进行敏感性分析；⑥ 是否有新药情境与对照情境；⑦ 是否说明市场动态；⑧ 是否使用被研究区域的成本。
1.5 统计分析
采用 EXCEL 2010 软件进行统计分析，根据质量评估标准分别对以中国与加拿大的预算影响分析文献进行评分。各项评分标准权重均为 1 分，8 项标准总分为 8 分。分别计算中国与加拿大的预算影响分析文献的平均质量评分。
2 结果
2.1 文献筛选结果
初检索出相关文献 1 674 篇，经过逐层筛选，最终纳入 18 篇加拿大为背景的研究[4, 6-22]与 9 篇以中国为背景的研究[23-31]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果 *所检索的数据库及检出文献数具体如下：CNKI（n=24）、WanFang Data（n=285）、VIP（n=159）、The Cochrane Library（n=44）、PubMed（n=985）、EMbase（n=542）
2.2 国内外预算影响分析文献研究现状
2.2.1 国外文献 共获得 287 篇文献。以研究角度的国别或区域分类，共 45 个国家发表了预算影响分析相关研究，其中美国、意大利、加拿大、西班牙、英国、希腊、巴西、德国、俄罗斯、法国的相关研究数量较多。相关研究主要集中在欧洲、北美国家，并以发达国家为主。亚洲和非洲的发展中国家的预算影响分析的研究刚刚处于起步阶段。以发表年份看，近几年预算影响分析相关研究数量迅速增长，尤其是 2014 年以来，增长非常迅速，说明国家相关部门越来越重视将预算影响分析运用于卫生决策之中。
2.2.2 国内文献 共获得预算影响分析相关文献 9 篇[23-31]。其中 4 篇为 2010 年发表[28-31]，4 篇为 2015 年发表[23-26]，1 篇为 2016 年发表[27]。目前国内仅有少数单位或个人进行预算影响分析研究，仍有很大的发展空间。
2.3 纳入研究的基本特征与质量评估结果
加拿大作为发达国家的代表，不仅较早地进行了预算影响分析的研究，也较早地发布了 BIA 研究指南，而中国处于发展阶段，因此本文选取加拿大与中国的预算影响分析研究进行评分和比较。纳入研究的基本特征见表 1。
表1
中国与加拿大预算影响分析文献的基本特征
表2
中国与加拿大预算影响分析文献的质量评分结果（分）
国内与 BIA 相关的研究中，5 篇[23-27]仅进行预算影响分析，不包含其他经济学评价。其余 4 篇[28-31]先进行成本—效果分析，后进行预算影响分析，而成本—效果分析所得出的效果差异也未纳入预算影响分析两种干预措施的效果差异，且由于篇幅原因，不能完整的说明各种假设及模拟情境，因此评分较低。国内预算影响分析研究基本满足 BIA 的基本定义，1 篇[27]文献质量较高，1 篇[24]文献只进行简单的成本估计，没有达到预算影响分析的基本要求，国内研究平均分为 3.8 分。加拿大文献中，2 篇[14, 20]分数为 8 分，达到 BIA 定义的全部要求，1 篇[4]文献为 2 分，研究质量较低，加拿大研究平均分为 5.5 分（表 2）。
2.4 研究角度
中国研究中，4 篇[23, 25-27]文献的研究角度为医保部门或预算持有者，其余文中未进行说明。加拿大研究中，除 1 篇[4]文献未说明研究角度，其余文献均明确说明了研究角度，且研究角度均为预算持有部门。BIA 应当以药品计划制定者（或预算持有者）的角度进行研究，因此研究中的成本也应当从该角度出发而考虑，如药品的成本（包含中间商、销售终端的利润提成）、药品运输费用等，将其他非药品成本，如手术费用、住院费用、门诊费用、检查费用等排除在外。
2.5 研究时限
研究时限是 BIA 的重要因素之一。不同国家要求不同的研究时限。多数研究的时限为 1～3 年[6, 8-11, 13-16, 18, 20, 21-24]。加拿大指南中推荐 3 年的预测。而国内较多以 5 年甚至更长时间为限[25-31]。BIA 主要以预算持有者为研究角度，研究时限也应当与预算持有者决策周期一致。因此，研究时限过长时，会因市场变化难以预测而导致预算的准确性降低，也会由于时限超出决策周期而增加决策者的决策难度。
2.6 比较情境
预算影响分析的目的是评价研究药品的引入对医疗系统的影响，因此在进行 BIA 时，需要考虑两种情境：一种为对照情境，考虑在药品没有引入时市场变化的情形；另一种是药品情境，考虑药品引入后市场变化的情况[11-15]。市场的变化可能包含：药品引入后市场份额的变化、某种药品退出市场带来的变化、仿制药出现带来的变化等。研究中的数据有来自于历史数据、已发表的预测报告或专家意见等。
2.7 敏感性分析
由于各种因素的不确定性，BIA 也需要进行敏感性分析。敏感性分析主要包含确定性敏感性分析、概率性敏感性分析以及情境分析，但部分国家预算影响分析指南中不推荐使用概率性敏感性分析。概率性敏感性分析是根据各种参数的不确定性来进行计算，从而得出两种或两种以上治疗方案成本—效果何种更优时的概率。而 BIA 中不涉及多种方案的比较，并且其结果为某种方案对预算的影响，因此不适合使用概率性敏感性分析。
本研究纳入文献主要根据以下情况进行确定性敏感性分析：① 市场规模的变化；② 市场份额分布；③ 所有可能存在的竞争者价格[9, 14, 16, 18-20, 21, 22, 26, 27]。然而，由于部分研究的参数范围难以获得，无法进行单因素或多因素敏感性分析，因此常常改用情境分析，即利用改变参数以及模型假设来构造新的可供选择的情境[7, 12, 15, 23, 25]。
3 讨论
预算影响分析与成本—效果分析都是完整的药物经济学评价的重要组成部分[32]。它能评估短期内、特定情境下新药引入后的财政影响。BIA 越来越受到决策者的关注。一方面，决策者不仅要考虑新技术的发展，也要考虑有限的财政资源分配问题，不同于传统的经济学评价仅考虑卫生资源的配置效率，BIA 能考虑资源的持续性，从而帮助决策者合理地配置有限的资金[33]；另一方面，成本—效果分析往往站在全社会角度，不能很好地代表决策者的需求，而 BIA 站在决策者角度，仅考虑短期内效果，能够很好地满足决策者的短期预算需求。从政策决策者角度看，BIA 不仅能够分析不同药物利用对政府药品预算产生的影响，制定新药纳入补偿报销目录或者针对部分病例制定有限制补偿的标准，也能够衡量新药引入后对同类药品预算的影响。现今，医疗保障政策制定者面临着涉及保障公平性、保障水平提高与费用控制、宏观与微观政策平衡、精细化管理等决策领域的多方面挑战，所以 BIA 在支付方式改革、谈判机制建立、费用控制等宏观决策方面均能发挥重要的作用。
目前，ISPOR、加拿大、澳大利亚、波兰、美国、英国、比利时、智利、哥伦比亚、德国、乌拉圭以及巴西等国家或组织已经发布预算影响分析指南，要求生产商在提交新药申请时进行预算影响分析。此外，意大利、希腊、俄罗斯、法国、泰国、日本、荷兰等国家的学者，也较多地开展了 BIA 的实证研究。而我国尚处于理念的导入阶段，国内的研究数量很少，仅有 9 篇文献以中国为背景进行研究。与加拿大的类似研究相比，国内文献质量也相对较低。
本研究的局限性：① 至今尚没有公认的 BIA 评价量表，因此本研究根据已有的评价方法以及各国预算影响分析指南制定质量评估标准，评价标准可能存在一定偏倚。② 方法学质量评价仅基于定性描述，可能存在测量偏倚和选择性偏倚。
综上所述，我国 BIA 尚未得到足够的关注，文献质量也相对较低。我们认为，未来 BIA 应当与成本—效果分析等经济学评价方法一样成为循证决策的重要辅助工具[34]。政府相关职能部门应着力于建立促进预算影响分析应用的环境。首先，在国家层面组建预算影响分析专业机构，这些专业机构可以与药物经济学评价机构相结合，并在技术上建立起我国的预算影响分析指南；其次，建立客观、共享和透明的信息沟通平台，加强不同部门、机构之间的信息交流，以获得各种疾病的成本、流行病学、市场占有率等数据。最重要的是，在高等院校、行业协会或其他专业机构培养专业的技术人员，提高研究的业务能力。
预算影响分析（budget impact analysis，BIA）已经成为卫生技术评估和经济学评估的重要组成部分，它是药品进入财政资源有限的药品偿付系统时用来预测和推断其潜在经济影响的工具[1]。在纳入一种新干预措施后，BIA 能描绘医保支出可能的变化情况以及这种变化的持续性[2]。因此，决策者可以借助 BIA 预测某种药品对药品费用支出和总医疗支出的影响，以及药品对医疗服务使用情况的影响，从而判断一种药品是否应当纳入医保系统。
BIA 越来越受到医疗预算管理者的关注，如国家或地区医保计划的管理者、私人健康保险机构资金预算的管理者、卫生保健组织的管理者、支付医疗保险的雇主等。他们需要依靠 BIA 提供纳入与推广某种医疗干预后资金变化的信息。然而，国内相关领域的研究起步较晚，在《中国药物经济学评价指南（2011）版》中虽有提及相关内容，但尚无独立的 BIA 评价指南[3]。现有的实证研究数量有限，质量也存在一定的局限性。而加拿大是利用卫生经济证据进行卫生决策参考最早的国家和地区之一，并已出台了专门的 BIA 指南[4]。故本研究对中国和加拿大已公开发表的 BIA 文献进行质量评估，以期为中国 BIA 证据发展提供建议。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型 预算影响分析研究。
1.1.2 研究对象 疾病种类、患者种族、国籍、病程均不限。
1.1.3 排除标准 ① 非中文、英文文献；② 重复发表的文献；③ 综述；④ 政策类文献；⑤ 其他无关文献（如药物经济学评价研究等）。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、VIP 和 WanFang Data 数据库，搜索国内外公开发表的预算影响分析的研究，检索时限均为建库至 2016 年 11 月 1 日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：budget impact model、budget impact analysis 等；中文检索词为：预算影响分析。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料，并交叉核对，如遇分歧，则与第三名研究者讨论决定。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。提取资料内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括第一作者姓名、发表年份；② BIA 关键信息，包括研究角度、研究时限、干预措施、效果分析、市场分析、敏感性分析等；③ BIA 数据来源，如流行病学信息、成本信息、效果信息等。
1.4 纳入研究的质量评价
由 2 位研究员独立进行质量评价，参照 vande Vooren 等[5]在 2014 年发表的研究制定预算影响分析文献评价标准，包括：① 是否阐明研究角度：必须为预算持有者；② 是否说明研究时限：预算模拟时限少于或等于 3 年；③ 成本计算：无需进行贴现；④ 是否说明短期效果：如新的治疗措施带来新的治疗效果后市场交易的变化；⑤ 是否进行敏感性分析；⑥ 是否有新药情境与对照情境；⑦ 是否说明市场动态；⑧ 是否使用被研究区域的成本。
1.5 统计分析
采用 EXCEL 2010 软件进行统计分析，根据质量评估标准分别对以中国与加拿大的预算影响分析文献进行评分。各项评分标准权重均为 1 分，8 项标准总分为 8 分。分别计算中国与加拿大的预算影响分析文献的平均质量评分。
2 结果
2.1 文献筛选结果
初检索出相关文献 1 674 篇，经过逐层筛选，最终纳入 18 篇加拿大为背景的研究[4, 6-22]与 9 篇以中国为背景的研究[23-31]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果 *所检索的数据库及检出文献数具体如下：CNKI（n=24）、WanFang Data（n=285）、VIP（n=159）、The Cochrane Library（n=44）、PubMed（n=985）、EMbase（n=542）
2.2 国内外预算影响分析文献研究现状
2.2.1 国外文献 共获得 287 篇文献。以研究角度的国别或区域分类，共 45 个国家发表了预算影响分析相关研究，其中美国、意大利、加拿大、西班牙、英国、希腊、巴西、德国、俄罗斯、法国的相关研究数量较多。相关研究主要集中在欧洲、北美国家，并以发达国家为主。亚洲和非洲的发展中国家的预算影响分析的研究刚刚处于起步阶段。以发表年份看，近几年预算影响分析相关研究数量迅速增长，尤其是 2014 年以来，增长非常迅速，说明国家相关部门越来越重视将预算影响分析运用于卫生决策之中。
2.2.2 国内文献 共获得预算影响分析相关文献 9 篇[23-31]。其中 4 篇为 2010 年发表[28-31]，4 篇为 2015 年发表[23-26]，1 篇为 2016 年发表[27]。目前国内仅有少数单位或个人进行预算影响分析研究，仍有很大的发展空间。
2.3 纳入研究的基本特征与质量评估结果
加拿大作为发达国家的代表，不仅较早地进行了预算影响分析的研究，也较早地发布了 BIA 研究指南，而中国处于发展阶段，因此本文选取加拿大与中国的预算影响分析研究进行评分和比较。纳入研究的基本特征见表 1。
表1
中国与加拿大预算影响分析文献的基本特征
表2
中国与加拿大预算影响分析文献的质量评分结果（分）
国内与 BIA 相关的研究中，5 篇[23-27]仅进行预算影响分析，不包含其他经济学评价。其余 4 篇[28-31]先进行成本—效果分析，后进行预算影响分析，而成本—效果分析所得出的效果差异也未纳入预算影响分析两种干预措施的效果差异，且由于篇幅原因，不能完整的说明各种假设及模拟情境，因此评分较低。国内预算影响分析研究基本满足 BIA 的基本定义，1 篇[27]文献质量较高，1 篇[24]文献只进行简单的成本估计，没有达到预算影响分析的基本要求，国内研究平均分为 3.8 分。加拿大文献中，2 篇[14, 20]分数为 8 分，达到 BIA 定义的全部要求，1 篇[4]文献为 2 分，研究质量较低，加拿大研究平均分为 5.5 分（表 2）。
2.4 研究角度
中国研究中，4 篇[23, 25-27]文献的研究角度为医保部门或预算持有者，其余文中未进行说明。加拿大研究中，除 1 篇[4]文献未说明研究角度，其余文献均明确说明了研究角度，且研究角度均为预算持有部门。BIA 应当以药品计划制定者（或预算持有者）的角度进行研究，因此研究中的成本也应当从该角度出发而考虑，如药品的成本（包含中间商、销售终端的利润提成）、药品运输费用等，将其他非药品成本，如手术费用、住院费用、门诊费用、检查费用等排除在外。
2.5 研究时限
研究时限是 BIA 的重要因素之一。不同国家要求不同的研究时限。多数研究的时限为 1～3 年[6, 8-11, 13-16, 18, 20, 21-24]。加拿大指南中推荐 3 年的预测。而国内较多以 5 年甚至更长时间为限[25-31]。BIA 主要以预算持有者为研究角度，研究时限也应当与预算持有者决策周期一致。因此，研究时限过长时，会因市场变化难以预测而导致预算的准确性降低，也会由于时限超出决策周期而增加决策者的决策难度。
2.6 比较情境
预算影响分析的目的是评价研究药品的引入对医疗系统的影响，因此在进行 BIA 时，需要考虑两种情境：一种为对照情境，考虑在药品没有引入时市场变化的情形；另一种是药品情境，考虑药品引入后市场变化的情况[11-15]。市场的变化可能包含：药品引入后市场份额的变化、某种药品退出市场带来的变化、仿制药出现带来的变化等。研究中的数据有来自于历史数据、已发表的预测报告或专家意见等。
2.7 敏感性分析
由于各种因素的不确定性，BIA 也需要进行敏感性分析。敏感性分析主要包含确定性敏感性分析、概率性敏感性分析以及情境分析，但部分国家预算影响分析指南中不推荐使用概率性敏感性分析。概率性敏感性分析是根据各种参数的不确定性来进行计算，从而得出两种或两种以上治疗方案成本—效果何种更优时的概率。而 BIA 中不涉及多种方案的比较，并且其结果为某种方案对预算的影响，因此不适合使用概率性敏感性分析。
本研究纳入文献主要根据以下情况进行确定性敏感性分析：① 市场规模的变化；② 市场份额分布；③ 所有可能存在的竞争者价格[9, 14, 16, 18-20, 21, 22, 26, 27]。然而，由于部分研究的参数范围难以获得，无法进行单因素或多因素敏感性分析，因此常常改用情境分析，即利用改变参数以及模型假设来构造新的可供选择的情境[7, 12, 15, 23, 25]。
3 讨论
预算影响分析与成本—效果分析都是完整的药物经济学评价的重要组成部分[32]。它能评估短期内、特定情境下新药引入后的财政影响。BIA 越来越受到决策者的关注。一方面，决策者不仅要考虑新技术的发展，也要考虑有限的财政资源分配问题，不同于传统的经济学评价仅考虑卫生资源的配置效率，BIA 能考虑资源的持续性，从而帮助决策者合理地配置有限的资金[33]；另一方面，成本—效果分析往往站在全社会角度，不能很好地代表决策者的需求，而 BIA 站在决策者角度，仅考虑短期内效果，能够很好地满足决策者的短期预算需求。从政策决策者角度看，BIA 不仅能够分析不同药物利用对政府药品预算产生的影响，制定新药纳入补偿报销目录或者针对部分病例制定有限制补偿的标准，也能够衡量新药引入后对同类药品预算的影响。现今，医疗保障政策制定者面临着涉及保障公平性、保障水平提高与费用控制、宏观与微观政策平衡、精细化管理等决策领域的多方面挑战，所以 BIA 在支付方式改革、谈判机制建立、费用控制等宏观决策方面均能发挥重要的作用。
目前，ISPOR、加拿大、澳大利亚、波兰、美国、英国、比利时、智利、哥伦比亚、德国、乌拉圭以及巴西等国家或组织已经发布预算影响分析指南，要求生产商在提交新药申请时进行预算影响分析。此外，意大利、希腊、俄罗斯、法国、泰国、日本、荷兰等国家的学者，也较多地开展了 BIA 的实证研究。而我国尚处于理念的导入阶段，国内的研究数量很少，仅有 9 篇文献以中国为背景进行研究。与加拿大的类似研究相比，国内文献质量也相对较低。
本研究的局限性：① 至今尚没有公认的 BIA 评价量表，因此本研究根据已有的评价方法以及各国预算影响分析指南制定质量评估标准，评价标准可能存在一定偏倚。② 方法学质量评价仅基于定性描述，可能存在测量偏倚和选择性偏倚。
综上所述，我国 BIA 尚未得到足够的关注，文献质量也相对较低。我们认为，未来 BIA 应当与成本—效果分析等经济学评价方法一样成为循证决策的重要辅助工具[34]。政府相关职能部门应着力于建立促进预算影响分析应用的环境。首先，在国家层面组建预算影响分析专业机构，这些专业机构可以与药物经济学评价机构相结合，并在技术上建立起我国的预算影响分析指南；其次，建立客观、共享和透明的信息沟通平台，加强不同部门、机构之间的信息交流，以获得各种疾病的成本、流行病学、市场占有率等数据。最重要的是，在高等院校、行业协会或其他专业机构培养专业的技术人员，提高研究的业务能力。
