引用本文： 刘云坤, 王艳, 顾智玉, 吴琪, 徐欣, 周学东. 无机三氧化聚合物用于龋源性露髓年轻恒牙部分活髓切断术疗效的Meta 分析. 中国循证医学杂志, 2017, 17(12): 1437-1441. doi: 10.7507/1672-2531.201704030 复制
年轻恒牙在发育过程中具有牙釉质和牙本质较薄、有机物含量高、矿化程度低、髓角高和髓腔大等特点，外伤或龋病等原因常导致年轻恒牙牙髓暴露[1]。对于年轻恒牙牙髓暴露的治疗，维持牙髓活力，促进牙根发育是治疗成功的关键。可供选择的方案有直接盖髓术、牙髓切断术和部分活髓切断术[2]。氢氧化钙（calcium hydroxide）一直作为牙髓盖髓治疗的首选材料而普遍运用，被认为是直接盖髓材料的金标准[3]。但有研究发现，氢氧化钙并不是理想的盖髓材料，有形成邻近硬组织屏障性能差、在组织液中具有溶解性、牙齿结构上的降解、永久封闭能力差等弱点[4]。目前临床将无机三氧化聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）作为牙髓治疗中盖髓材料的最新选择。MTA 具有优良的物理特性和生物相容性，如拥有完美的边缘密合性、诱导牙髓细胞增殖、形成高质量的硬组织屏障等，逐渐成为牙髓治疗的金标准[5]。但目前对两种直接盖髓材料的疗效和安全性报道结果并不一致。本研究拟对 MTA 用于龋源性露髓年轻恒牙部分活髓切断术治疗进行 Meta 分析，以期为临床治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。无论是否采用分配隐藏或盲法。
1.1.2 研究对象
深龋并在去龋过程中露髓且出血能够控制的年轻恒牙。
1.1.3 干预措施
试验组采用 MTA 作为盖髓材料；对照组采用氢氧化钙作为盖髓材料。其余治疗措施在两组间一致。
1.1.4 结局指标
主要结局指标：① 治疗成功率；② 不良事件。次要结局指标：牙体硬组织屏障形成百分比。治疗成功的标准：患牙无自觉症状（疼痛，水肿）、无松动，无叩诊不适，牙髓活力测试无异，X 光检查未见病理性吸收、根尖周低密度影和根管异常钙化，年轻恒牙牙根牙髓发育正常，牙髓断面或牙本质有钙化物形成。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 重复发表的文献；③ 无法准确提取数据的研究。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、CBM 和 WanFang Data 等数据库，搜集有关 MTA 用于龋源性露髓年轻恒牙部分活髓切断术治疗的 RCT，检索时限均为建库至 2017 年 2 月。中文检索词包括：MTA、部分活髓切断术、龋病、龋源性露髓；英文检索词包括：mineral trioxide aggregate（MTA）、partial pulpoto、dental caries、caries pulp expos、carious pulp expos 等。同时追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立进行文献筛选和资料提取并交叉核对，如遇分歧，则双方通过讨论解决或请第三方判定。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取主要内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表时间等；② 研究对象的基线特征，包括各组的样本数、患者的年龄、性别等；③ 干预措施的具体细节、随访时间等；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
采用 Cochrane 手册推荐的 RCT 偏倚风险评估工具对纳入研究进行偏倚风险评价。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行 Meta 分析。计数资料采用风险比（RR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。Meta 分析的检验水准设为 α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献 264 篇，经过逐层筛选后，最终纳入 3 个 RCT[6-8]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果 *所检索的数据库及检索出文献数据具体情况如下：EMbase（n=57）、PubMed（n=142）、The Cochrane Library（n=42）、CNKI（n=10）、WanFang Data（n=9）、CBM（n=4）
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.3 Meta 分析
2.3.1 术后 3 个月成功率
共纳入 2 个研究[6, 7]。Meta 分析结果显示，两组术后 3 个月成功率差异无统计学意义[RR=1.03，95%CI（0.95，1.11），P=0.48]（图 2）。
图2
MTA 与氢氧化钙治疗术后 3 个月成功率比较的 Meta 分析
2.3.2 术后 6 个月成功率
仅纳入 1 个研究[7]，其结果显示MTA 组成功 44 例，氢氧化钙成功 40 例，二者差异无统计学意义（P<0.05）。
2.3.3 术后 12 个月成功率
共纳入 2 个研究[6, 7]。Meta 分析结果显示，两组术后 12 个月成功率差异无统计学意义[RR=12.26，95%CI（0.451 6，3.49），P=0.66]（图 3）。
图3
MTA 与氢氧化钙术治疗后 12 个月成功率比较的 Meta 分析
2.3.4 术后 24 个月成功率
仅纳入 1 个研究[7]，其结果显示MTA 组成功 41 例，氢氧化钙成功 35 例，两组差异无统计学意义（P<0.05）。
2.3.5 术后>24 个月成功率
仅纳入 1 个研究[8]，其结果显示MTA 组成功 26 例，氢氧化钙成功 21 例，两组差异无统计学意义（P<0.05）。
2.3.6 术后不良事件
纳入的 3 个 RCT 均未报告不良事件。
2.3.7 次要结局指标
Qudeimatde 等[8]研究显示，牙体硬组织屏障形成在 MTA 和氢氧化钙组中可见率分别为 64% 和 55%，其余 2 个研究未报道牙体硬组织屏障形成情况。
3 讨论
目前对于年轻恒牙牙髓暴露的盖髓治疗的方案有直接盖髓术、牙髓切断术和部分活髓切断术。部分牙髓切断术（partial pulpotomy）是去除露髓点下方 2 mm 的炎症牙髓组织，保留冠部和根管内牙髓活力[9]。与直接盖髓术相比，部分活髓切除术在去除炎症牙髓同时，增加了治疗成功率[10]；而与牙髓切断术相比，部分活髓切断术保留了细胞丰富的冠髓组织，增加生理性牙本质在牙颈部区域的沉积，能减少牙折发生几率[11]。目前认为，部分活髓切断术是非常有前景的牙髓保守治疗方法[12]。
随着牙科材料的迅速更新和发展，应用于牙髓治疗中保存活髓的新型材料也在不断更新，如粘结系统、氧化锌丁香酚、甲醛甲酚、氢氧化钙、玻璃离子和生物陶瓷类等[13]。MTA 是一种新型生物材料，主要成分包括铝酸三钙、铝酸四钙、硅酸三钙、硅酸二钙、氧化硅和氧化钙等多种矿物质，除此还包含少量无机氧化物，如氧化铋[14]。钙离子和磷离子是 MTA 主要离子组成成分，与牙体硬组织成分十分相近。MTA 具有优良的物理特性和生物相容性，比如凝固时间长、高 pH、低压缩应力、拥有完美的边缘密合性、诱导牙髓细胞增殖、形成高质量的硬组织屏障等，因此广泛应用在牙髓病治疗中如直接盖髓、活髓切断、根尖诱导成形、根尖屏障、修补髓室底穿孔和根管侧穿、根管充填等多个领域[15]。
Barrieshi-Nusair 等[11]为期 2 年的前瞻性试验结果显示，79% 的 MTA 治疗的龋源性露髓的年轻恒牙对活力检测有反应且无任何的临床或放射失败，64% 的患牙可见牙体硬组织形成，说明 MTA 是龋源性露髓年轻恒牙部分活髓切断术的合适材料。孙燕等[16]研究结果显示，MTA 用于龋源性露髓年轻恒磨牙部分活髓切断术成功率为 96.55%，67.85%治疗成功患牙可见牙体硬组织形成。Kang 等[9]关于不同 MTA 在恒牙部分活髓切断术的 RCT 中，部分活髓切断术在 1 年的观察期中维持较高的成功率，ProRoot MTA、OrthoMTA 和 RetroMTA 的成功率分别为 96.0%、92.8% 和 96.0%，三种 MTA 材料间差异无统计学意义。Akhlaghi 等[17]基于不同药物在恒牙牙髓治疗的文献综述结果表明：MTA 和氢氧化钙在部分牙髓切断术中有相似的成功率。以上试验中 MTA 用于龋源性露髓年轻恒磨牙部分活髓切断术成功率和牙体硬组织形成与本研究结果结论一致。本系统评价纳入 3 个 RCT，共计 199 例患牙，比较其在 MTA 和氢氧化钙治疗下的临床效果。其结果显示，在 MTA 或氢氧化钙治疗术后 3 月、6 月、12 月、24 月和大于 24 月的成功率方面，二者差异均无统计学意义。
本研究局限性：① 纳入研究中，2 个研究的分配隐藏和 3 个研究的盲法未进行具体描述，可能存在选择性偏倚；② 1 个研究的失访退出率为 25%，失访率过高可能因为治疗的不良反应或疗效不佳而致，但原文并未对此进行解释；③ 2 个研究对结果的解释并不恰当，但我们直接对原文数据进行 Meta 分析，并未采用原始研究的结果解释；④ 关于 MTA 的 RCT 数量和纳入人群的样本量均较少，故本次 Meta 分析结果可能存在较大偏倚，降低了结论的可信度。
当前证据显示，MTA 与氢氧化钙在龋源性露髓年轻恒磨牙部分活髓切断术中近期和远期临床疗效相当。受纳入研究的数量和质量限制，上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。
年轻恒牙在发育过程中具有牙釉质和牙本质较薄、有机物含量高、矿化程度低、髓角高和髓腔大等特点，外伤或龋病等原因常导致年轻恒牙牙髓暴露[1]。对于年轻恒牙牙髓暴露的治疗，维持牙髓活力，促进牙根发育是治疗成功的关键。可供选择的方案有直接盖髓术、牙髓切断术和部分活髓切断术[2]。氢氧化钙（calcium hydroxide）一直作为牙髓盖髓治疗的首选材料而普遍运用，被认为是直接盖髓材料的金标准[3]。但有研究发现，氢氧化钙并不是理想的盖髓材料，有形成邻近硬组织屏障性能差、在组织液中具有溶解性、牙齿结构上的降解、永久封闭能力差等弱点[4]。目前临床将无机三氧化聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）作为牙髓治疗中盖髓材料的最新选择。MTA 具有优良的物理特性和生物相容性，如拥有完美的边缘密合性、诱导牙髓细胞增殖、形成高质量的硬组织屏障等，逐渐成为牙髓治疗的金标准[5]。但目前对两种直接盖髓材料的疗效和安全性报道结果并不一致。本研究拟对 MTA 用于龋源性露髓年轻恒牙部分活髓切断术治疗进行 Meta 分析，以期为临床治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。无论是否采用分配隐藏或盲法。
1.1.2 研究对象
深龋并在去龋过程中露髓且出血能够控制的年轻恒牙。
1.1.3 干预措施
试验组采用 MTA 作为盖髓材料；对照组采用氢氧化钙作为盖髓材料。其余治疗措施在两组间一致。
1.1.4 结局指标
主要结局指标：① 治疗成功率；② 不良事件。次要结局指标：牙体硬组织屏障形成百分比。治疗成功的标准：患牙无自觉症状（疼痛，水肿）、无松动，无叩诊不适，牙髓活力测试无异，X 光检查未见病理性吸收、根尖周低密度影和根管异常钙化，年轻恒牙牙根牙髓发育正常，牙髓断面或牙本质有钙化物形成。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 重复发表的文献；③ 无法准确提取数据的研究。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、CBM 和 WanFang Data 等数据库，搜集有关 MTA 用于龋源性露髓年轻恒牙部分活髓切断术治疗的 RCT，检索时限均为建库至 2017 年 2 月。中文检索词包括：MTA、部分活髓切断术、龋病、龋源性露髓；英文检索词包括：mineral trioxide aggregate（MTA）、partial pulpoto、dental caries、caries pulp expos、carious pulp expos 等。同时追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立进行文献筛选和资料提取并交叉核对，如遇分歧，则双方通过讨论解决或请第三方判定。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取主要内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表时间等；② 研究对象的基线特征，包括各组的样本数、患者的年龄、性别等；③ 干预措施的具体细节、随访时间等；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
采用 Cochrane 手册推荐的 RCT 偏倚风险评估工具对纳入研究进行偏倚风险评价。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行 Meta 分析。计数资料采用风险比（RR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。Meta 分析的检验水准设为 α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献 264 篇，经过逐层筛选后，最终纳入 3 个 RCT[6-8]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果 *所检索的数据库及检索出文献数据具体情况如下：EMbase（n=57）、PubMed（n=142）、The Cochrane Library（n=42）、CNKI（n=10）、WanFang Data（n=9）、CBM（n=4）
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.3 Meta 分析
2.3.1 术后 3 个月成功率
共纳入 2 个研究[6, 7]。Meta 分析结果显示，两组术后 3 个月成功率差异无统计学意义[RR=1.03，95%CI（0.95，1.11），P=0.48]（图 2）。
图2
MTA 与氢氧化钙治疗术后 3 个月成功率比较的 Meta 分析
2.3.2 术后 6 个月成功率
仅纳入 1 个研究[7]，其结果显示MTA 组成功 44 例，氢氧化钙成功 40 例，二者差异无统计学意义（P<0.05）。
2.3.3 术后 12 个月成功率
共纳入 2 个研究[6, 7]。Meta 分析结果显示，两组术后 12 个月成功率差异无统计学意义[RR=12.26，95%CI（0.451 6，3.49），P=0.66]（图 3）。
图3
MTA 与氢氧化钙术治疗后 12 个月成功率比较的 Meta 分析
2.3.4 术后 24 个月成功率
仅纳入 1 个研究[7]，其结果显示MTA 组成功 41 例，氢氧化钙成功 35 例，两组差异无统计学意义（P<0.05）。
2.3.5 术后>24 个月成功率
仅纳入 1 个研究[8]，其结果显示MTA 组成功 26 例，氢氧化钙成功 21 例，两组差异无统计学意义（P<0.05）。
2.3.6 术后不良事件
纳入的 3 个 RCT 均未报告不良事件。
2.3.7 次要结局指标
Qudeimatde 等[8]研究显示，牙体硬组织屏障形成在 MTA 和氢氧化钙组中可见率分别为 64% 和 55%，其余 2 个研究未报道牙体硬组织屏障形成情况。
3 讨论
目前对于年轻恒牙牙髓暴露的盖髓治疗的方案有直接盖髓术、牙髓切断术和部分活髓切断术。部分牙髓切断术（partial pulpotomy）是去除露髓点下方 2 mm 的炎症牙髓组织，保留冠部和根管内牙髓活力[9]。与直接盖髓术相比，部分活髓切除术在去除炎症牙髓同时，增加了治疗成功率[10]；而与牙髓切断术相比，部分活髓切断术保留了细胞丰富的冠髓组织，增加生理性牙本质在牙颈部区域的沉积，能减少牙折发生几率[11]。目前认为，部分活髓切断术是非常有前景的牙髓保守治疗方法[12]。
随着牙科材料的迅速更新和发展，应用于牙髓治疗中保存活髓的新型材料也在不断更新，如粘结系统、氧化锌丁香酚、甲醛甲酚、氢氧化钙、玻璃离子和生物陶瓷类等[13]。MTA 是一种新型生物材料，主要成分包括铝酸三钙、铝酸四钙、硅酸三钙、硅酸二钙、氧化硅和氧化钙等多种矿物质，除此还包含少量无机氧化物，如氧化铋[14]。钙离子和磷离子是 MTA 主要离子组成成分，与牙体硬组织成分十分相近。MTA 具有优良的物理特性和生物相容性，比如凝固时间长、高 pH、低压缩应力、拥有完美的边缘密合性、诱导牙髓细胞增殖、形成高质量的硬组织屏障等，因此广泛应用在牙髓病治疗中如直接盖髓、活髓切断、根尖诱导成形、根尖屏障、修补髓室底穿孔和根管侧穿、根管充填等多个领域[15]。
Barrieshi-Nusair 等[11]为期 2 年的前瞻性试验结果显示，79% 的 MTA 治疗的龋源性露髓的年轻恒牙对活力检测有反应且无任何的临床或放射失败，64% 的患牙可见牙体硬组织形成，说明 MTA 是龋源性露髓年轻恒牙部分活髓切断术的合适材料。孙燕等[16]研究结果显示，MTA 用于龋源性露髓年轻恒磨牙部分活髓切断术成功率为 96.55%，67.85%治疗成功患牙可见牙体硬组织形成。Kang 等[9]关于不同 MTA 在恒牙部分活髓切断术的 RCT 中，部分活髓切断术在 1 年的观察期中维持较高的成功率，ProRoot MTA、OrthoMTA 和 RetroMTA 的成功率分别为 96.0%、92.8% 和 96.0%，三种 MTA 材料间差异无统计学意义。Akhlaghi 等[17]基于不同药物在恒牙牙髓治疗的文献综述结果表明：MTA 和氢氧化钙在部分牙髓切断术中有相似的成功率。以上试验中 MTA 用于龋源性露髓年轻恒磨牙部分活髓切断术成功率和牙体硬组织形成与本研究结果结论一致。本系统评价纳入 3 个 RCT，共计 199 例患牙，比较其在 MTA 和氢氧化钙治疗下的临床效果。其结果显示，在 MTA 或氢氧化钙治疗术后 3 月、6 月、12 月、24 月和大于 24 月的成功率方面，二者差异均无统计学意义。
本研究局限性：① 纳入研究中，2 个研究的分配隐藏和 3 个研究的盲法未进行具体描述，可能存在选择性偏倚；② 1 个研究的失访退出率为 25%，失访率过高可能因为治疗的不良反应或疗效不佳而致，但原文并未对此进行解释；③ 2 个研究对结果的解释并不恰当，但我们直接对原文数据进行 Meta 分析，并未采用原始研究的结果解释；④ 关于 MTA 的 RCT 数量和纳入人群的样本量均较少，故本次 Meta 分析结果可能存在较大偏倚，降低了结论的可信度。
当前证据显示，MTA 与氢氧化钙在龋源性露髓年轻恒磨牙部分活髓切断术中近期和远期临床疗效相当。受纳入研究的数量和质量限制，上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。
