在现有指南的基础上，结合特定地区的实际情况改编指南，可提高指南制订的效率，降低制订成本，缩短制订周期。“ADOLOPMENT”是由 GRADE 工作组基于国际标准化的指南制订流程开发的一种适用于指南改编的方法学工具。采用“ADOLOPMENT”方法改编指南，可高效利用现有指南及其证据，避免重复性证据评价工作，还能够全面记录指南从证据到推荐意见的过程，确保改编的透明性，有利于指南使用者了解指南的改编流程，以提高改编指南的可接受性和可信度。本文介绍“ADOLOPMENT”方法及其应用。
引用本文： 王子君, 姚亮, 刘练, 王浩, 周奇, 王小琴, 陈耀龙. GRADE 指南改编方法“ADOLOPMENT”介绍. 中国循证医学杂志, 2018, 18(1): 109-115. doi: 10.7507/1672-2531.201706112 复制
指南对卫生系统及体系内的个人和群体的循证决策都起着至关重要的作用[1]。制定国际指南需要考虑不同地区的社会、经济、宗教、文化等方面的特点（好的指南应该因地制宜），使指南具有更高的实用性和推广价值。受资金和其他资源限制，制订指南可选择：① 直接采纳现有推荐意见；② 改编现有推荐意见；③ 基于现有证据综合制订新的推荐意见。虽然三种方法都需要先建立恰当的指南专家组，但在后续过程中的投入和花费却大相径庭。
直接采纳现有推荐意见意味着不对现有推荐意见做任何改动，直接应用到当前环境中，其前提是这些推荐意见要足够可信。可信的推荐意见源自最严格的指南制订标准和流程。在采纳之前，指南专家组需要重新评价指南并最终对指南推荐意见的方向和强度达成共识。需要注意的是，直接采纳推荐意见需要所实施的环境与原推荐意见中所涉及的患者人群、干预和对照吻合。对指南范围和具体推荐意见的选择应该考虑指南在具体环境中使用的适用性、可信度、可接受性和可行性。虽然有多种条件限制，但采用现有指南推荐意见仍然不失为一种最快捷和最具性价比的方式。
改编现有推荐意见是在原始推荐意见的基础上改变推荐意见的人群、干预措施、对照措施和证据质量。改编和采纳推荐意见，都需要明确相关问题和推荐意见所适用的医疗机构，需同时考虑以下两个问题：一是如何利用有限的资源，最大限度为当地的卫生问题提供指导服务；二是在考虑地方医疗环境问题的基础上，如何提高资源的利用度。世界卫生组织（WHO）在 2005 年针对如何遴选指南推荐意见进行改编给出了具体标准，如在实施推荐意见成本较高或价值观差异很大的情况下，需要对指南进行改编[2]。此外，国际上指南改编小组（ADAPTE）也为指南改编提供了详细的流程[3, 4]。尽管改编指南可降低指南制订的工作量和成本，但如果需要改编的信息难以获得，也会增加指南改编的难度。一些国际知名的指南制订机构的指导手册对指南的改编或应用条件也进行了说明[5-11]，如 WHO 指南制订指导手册中就指出，由于中、低收入国家和发达国家的医疗条件存在较大差异，推荐意见的实施具有不确定性，因此需要对指南的推荐意见进行改编才能使用[11]。
原始指南制订过程的透明化有利于指南后期的改编工作。但现有指南全文中有可能不包括指南改编或应用所需要的具体信息[12, 13]，如指南制订采用的方法和利益冲突管理的信息等。改编指南推荐意见涉及的内容包括：构建新的问题及从现有指南支持推荐意见的证据中寻找答案[14-16]，具体可从现有指南包含的系统评价和卫生技术评估着手。指南改编的过程应该遵从国际指南小组采用的方法[16-18]。高质量的推荐意见应该包含三个方面的要素：基于系统评价、对证据的严格评价及从证据到推荐意见的过程透明化[17, 18]。
1 ADOLOPMENT 简介
ADOLOPMENT 是由 GRADE 工作组基于国际标准化的指南制订流程开发的适用于改编指南的方法，主要包括 3 个方面内容：采用现有推荐意见、改编推荐意见和制订新推荐意见。具体流程见图 1。
图1
ADOLOPMENT 改编指南流程
1.1 采用现有推荐意见
GRADE 证据决策表（表 1）要求指南小组成员考虑影响推荐意见的方向、推荐强度和实施效果的影响因素，并达成共识。指南小组成员在评估原始推荐意见的证据时，需要判断这些推荐意见是否需要修改，如指南小组成员就原始推荐意见的方向和强度达成共识，认为不需要修改，则该条推荐意见就可被直接采纳。如果指南小组认为推荐意见与实际实施的环境存在差异，则需要改编推荐意见。无论是直接采纳还是改编推荐意见，指南小组均需要为每一条推荐意见制作 GRADE 证据决策表，并以此为基础，判断是否有必要修改推荐意见。例如对于一部来自于北美的肾透析指南推荐“首次肾透析成人患者（>18 岁），在肾小球滤过率<15 mL/min/1.73 m2时，推荐尽早开始透析治疗（中等质量证据，强推荐）”。沙特阿拉伯指南委员会采用证据决策表对该条推荐意见的利弊风险和适用性进行综合评估后，认为该推荐意见符合阿拉伯国家当地的实际情况，因此在制订相关指南时，直接采用了该条推荐意见[19]。
表1
GRADE 证据决策表（示例）
1.2 改编推荐意见
指南小组在评估 GRADE 证据决策表后，也可认为原始的推荐意见需要修改，因而在原有的推荐意见基础上，提出新的推荐意见。例如，加拿大一部关于乳腺癌的筛查指南提出，应该对 40～50 岁的女性人群进行乳腺癌筛查，推荐强度为弱推荐。但沙特阿拉伯指南委员会利用 GRADE 证据决策表进行评估后发现，当地乳腺癌的发病基线风险高于加拿大，因而对该条推荐意见中的年龄筛查范围进行了扩大。在形成 GRADE 证据决策表及从原始推荐意见中提取信息时，应记录指南小组成员未就原始推荐意见达成共识的原因。在上面提到的推荐意见中，未达成共识的原因是指南应用的人群疾病基线风险高于原始推荐意见应用的人群。
1.3 制订新的推荐意见
在改编指南的过程中，有时会发现原始指南针对的某一问题因为证据不足，没有形成推荐意见，但在证据更新时发现了新证据，此时则需要重新制订推荐意见。如英国 NICE 关于“急性 ST 段抬高性心肌梗死和冠状动脉多血管病变的患者，是采用多血管还是仅受累血管经皮冠状动脉扩张术”的推荐意见是基于 2 个临床试验的结果，当时考虑到证据不充分，因而没有针对该问题制订推荐意见。但沙特阿拉伯指南制订委员会通过更新检索发现了另外 2 个新的试验也评价了这两种方案的利弊，总的研究样本从 2 个试验 200 例患者扩大到 4 个试验 1 000 例患者。最终沙特阿拉伯指南制订小组在平衡了证据利弊，考虑了证据质量、效应量、基线风险及当地的情况后，制订了新的推荐意见，即建议急性 ST 段抬高性心肌梗死和冠状动脉多血管病变的患者采用多血管经皮冠状动脉扩张术的获益比仅受累血管经皮冠状动脉扩张术多（低质量证据，弱推荐）。
2 ADOLOPMENT 流程
尽管改编指南相对于制订全新的指南所需要的时间和资源会少一些，但改编指南仍需要有指南制订和证据合成方面的专业人员及标准化的改编方法：需要有专门的文献检索人员负责文献的更新，系统评价专业人员负责证据综合，指南小组会议的主持者负责协调和安排指南改编的计划和进度。ADOLOPMENT 指南改编流程共包括 8 个步骤。
2.1 成立指南工作组
指南制订小组的成员主要是由当地的卫生专业人员构成，一般 5～10 人，还应包含少数患者代表。制订小组的主要职责是对指南问题的重要性和优先性进行排序、在指南会议上形成推荐意见以及撰写指南全文。所有工作组的成员在参与指南工作前均需要按照 WHO 标准发表利益冲突声明[20]。GRADE 方法学家的主要职责是和指南制订小组成员保持沟通，进行文献检索、更新系统评价、评价证据质量、制订 GRADE 证据决策表及主持指南工作组会议。
2.2 遴选指南问题
一般由 GRADE 方法学家先整理一些备选的指南主题，然后交给指南制订小组成员，根据当地的卫生和文化背景进行遴选和补充，再由 GRADE 方法学家评估指南改编的可行性。遴选主题首先来源于有 GRADE 方法分级的现有指南，可直接分析其中的证据总结表和证据概要表，同时还可根据原始指南的检索策略，检索系统评价以便获取有价值的证据。
2.3 优先化临床问题
针对之前提出的临床问题，指南制订小组成员可通过问卷调查对问题的重要性进行打分。GRADE 工作组采用 9 分法对问题的重要性进行赋分（1 分代表最不重要，9 分代表最重要）。指南制订小组的成员在对问题重要性打分时需要考虑到患者的价值观、干预措施的有效性、法律因素（如有些干预在特定宗教信仰的人群中不能进行）及资源的可及性（如推荐的干预措施在当地普及度差）等因素。根据每个问题的重要性得分的中位数或均数进行排序，从而确定临床问题的优先顺序。排好序的临床问题会再次提交给指南制订小组成员，以确认没有疏漏。
2.4 利用 GRADE 证据决策表
完成 GRADE 证据决策表是改编指南推荐意见的重要环节。GRADE 证据决策表包含关于推荐意见利弊权衡的证据总结，关注问题的基线风险，患者的偏好和价值观，资源利用与成本，干预措施的可行性和可接受性以及干预措施在具体实施环境中的公平性。根据临床问题重要性的优先顺序，针对每个临床问题，分别制作 GRADE 证据决策表，并检索现有的高质量指南、系统评价和卫生技术评估。如果检索到的系统评价发表年份过旧，则需要对上述证据体进行更新，此外还需要补充检索当地证据，以便形成符合当地实情的推荐意见。
2.5 更新系统评价和查找当地数据
如果纳入的系统评价的检索时间距指南制订已超过 3 个月，则 GRADE 方法学家需要根据原始系统评价的检索策略对其进行更新。针对患者偏好与价值观，以及干预措施的成本，GRADE 方法学家可通过快速评价相关研究作出综合分析。对于反映当地患者偏好与价值观、资源利用及疾病的流行病学特征的研究和数据信息，则由熟悉当地情况的指南小组成员完成。
2.6 制作 GRADE 证据概要表和证据决策表
越来越多的指南在推荐意见形成的过程中采用 GRADE 证据决策表[21-24]，GRADE 证据决策表可结构化呈现指南推荐意见的利弊、证据质量、成本和适用性等信息（表 2），有利于指南小组成员宏观把握推荐意见的形成。GRADE 方法学专家会针对每一个指南问题制作 GRADE 证据结果总结表和证据概要表[25-28]。GRADE 证据概要表（表 3）总结了备选干预措施的相对效应以及每个结局指标的证据质量等信息。每个证据表均需要有资深的 GRADE 方法学专家进行同行评审，然后再由 GRADE 方法学专家制作成 GRADE 证据决策表。GRADE 证据决策表可结构化干预措施的基线风险、患者偏好与价值观、资源利用和成本、卫生公平性、适用性和可接受性等信息，有利于提高指南小组成员讨论的效率。具体制作 GRADE 证据表和决策表时可采用 GDT 工具[29]。
表2
GRADE 证据决策表中影响推荐意见方向和推荐强度的因素
表3
GRADE 证据概要表（示例）
2.7 形成推荐意见和推荐强度分级
改编后的指南推荐意见需召开指南小组会议进行讨论，指南会议一般由 1 名方法学专家担任主席并主持，另外有 1～2 名副主席协调工作。指南会议主要是讨论和评审 GRADE 证据决策表及通过共识和投票的方式形成推荐意见。推荐意见的方向和推荐强度可采用 GRADE 决策表记录。指南会议要达成的共识还包括对推荐意见的监测和评估方案的考虑。
2.8 完成指南改编工作
指南改编的内容包括直接采用现有指南的推荐意见，结合当地证据改编的指南推荐意见及制作新的推荐意见。基于上述的内容，通过检索现有指南、系统评价、卫生技术评估及当地证据，并应用 GRADE 方法对上述证据体重新进行严格评价和整合，按照排序好的临床问题，制作 GRADE 证据表和决策表，并在指南会议上讨论和共识，最终确定新推荐意见的方向和推荐强度，如此则基本上完成了指南的改编工作。指南改编有 3 个重要环节：① 查找高质量的现有临床指南和相关系统评价，该部分主要由系统评价和指南方法学专家进行；② 为每一条推荐意见制作 GRADE 证据决策表，该步骤涉及查找现有指南和系统评价中的证据决策表，并根据补充检索的证据对决策表进行更新，为后续推荐意见的产生提供支持；③ 最终对推荐意见的应用、改编和重新制订，均取决于指南小组预期对原始推荐意见的修改程度。
3 ADOLOPMENT 的优势与局限性
目前 WHO 也正在采用 ADOLOPMENT 方法改编指南[30]。采用 ADOLOPMENT 改编指南具有以下优势：首先是可充分利用现有的证据，尤其是利用现有高质量指南，可避免重新制作系统评价和评价证据的重复工作[13]。其次可极大缩短指南制订的周期，一般 1 年以内就可以完成 1 部指南的改编工作，而标准指南的制订至少需要 3 年的时间[31, 32]。此外，ADOLOPMENT 指南改编利用 GRADE 证据决策表记录了指南工作组对证据的考虑及如何从证据到推荐意见的过程，确保了改编过程的透明化，不仅有利于当地的指南使用者了解指南的改编流程，也可提高改编指南的可接受性和可信度，还有利于将来检索新证据对改编的指南进行更新。
但 ADOLOPMENT 指南改编方法也具有一定的局限性：一方面是采用 GRADE 证据决策表难以综合各种类型的数据，可能仅有部分研究符合 GRADE 证据决策表的纳入标准，即对证据的整合力度有限。目前 GRADE 工作组也在努力解决该问题。另一方面，在提取现有指南的推荐意见和证据信息时，指南改编小组成员可能会遇到现有指南信息不透明造成的信息提取障碍等问题。但 ADOLOPMENT 对于我国指南制订者及时、高效、充分利用国际现有指南的证据与推荐意见，仍然提供了十分重要的途径和方法。
2016 年 9 月 ADOLOPMENT 方法发布后，我国尚没有应用 ADOLOPMENT 指南改编方法的实例。但通过文献检索发现，已经有团队使用了其他指南改编方法对指南进行改编。例如，2015 年傅亮等[33]撰写的《艾滋病相关症状管理指南改编的方法及效果评价》一文中参考 ADAPTE 方法完成了指南改编。ADAPTE 是由 ADAPTE 协作组（由研究人员、指南开发人员和指南实施者组成的国际合作组，旨在通过改编现有指南来促进临床实践指南的开发和使用）开发的。该方法于 2007 年正式推出，在 2009 年进行了更新并于 2012 年由胡晶等[34]引入我国。但国内采用此方法改编指南的实例依然很少。与 ADAPTE 相比，ADOLOPMENT 最大的特点在于采用了 GRADE 框架，重视对改编过程中纳入证据的质量把控，从而有助于加强改编指南的可信度和可接受度。
指南对卫生系统及体系内的个人和群体的循证决策都起着至关重要的作用[1]。制定国际指南需要考虑不同地区的社会、经济、宗教、文化等方面的特点（好的指南应该因地制宜），使指南具有更高的实用性和推广价值。受资金和其他资源限制，制订指南可选择：① 直接采纳现有推荐意见；② 改编现有推荐意见；③ 基于现有证据综合制订新的推荐意见。虽然三种方法都需要先建立恰当的指南专家组，但在后续过程中的投入和花费却大相径庭。
直接采纳现有推荐意见意味着不对现有推荐意见做任何改动，直接应用到当前环境中，其前提是这些推荐意见要足够可信。可信的推荐意见源自最严格的指南制订标准和流程。在采纳之前，指南专家组需要重新评价指南并最终对指南推荐意见的方向和强度达成共识。需要注意的是，直接采纳推荐意见需要所实施的环境与原推荐意见中所涉及的患者人群、干预和对照吻合。对指南范围和具体推荐意见的选择应该考虑指南在具体环境中使用的适用性、可信度、可接受性和可行性。虽然有多种条件限制，但采用现有指南推荐意见仍然不失为一种最快捷和最具性价比的方式。
改编现有推荐意见是在原始推荐意见的基础上改变推荐意见的人群、干预措施、对照措施和证据质量。改编和采纳推荐意见，都需要明确相关问题和推荐意见所适用的医疗机构，需同时考虑以下两个问题：一是如何利用有限的资源，最大限度为当地的卫生问题提供指导服务；二是在考虑地方医疗环境问题的基础上，如何提高资源的利用度。世界卫生组织（WHO）在 2005 年针对如何遴选指南推荐意见进行改编给出了具体标准，如在实施推荐意见成本较高或价值观差异很大的情况下，需要对指南进行改编[2]。此外，国际上指南改编小组（ADAPTE）也为指南改编提供了详细的流程[3, 4]。尽管改编指南可降低指南制订的工作量和成本，但如果需要改编的信息难以获得，也会增加指南改编的难度。一些国际知名的指南制订机构的指导手册对指南的改编或应用条件也进行了说明[5-11]，如 WHO 指南制订指导手册中就指出，由于中、低收入国家和发达国家的医疗条件存在较大差异，推荐意见的实施具有不确定性，因此需要对指南的推荐意见进行改编才能使用[11]。
原始指南制订过程的透明化有利于指南后期的改编工作。但现有指南全文中有可能不包括指南改编或应用所需要的具体信息[12, 13]，如指南制订采用的方法和利益冲突管理的信息等。改编指南推荐意见涉及的内容包括：构建新的问题及从现有指南支持推荐意见的证据中寻找答案[14-16]，具体可从现有指南包含的系统评价和卫生技术评估着手。指南改编的过程应该遵从国际指南小组采用的方法[16-18]。高质量的推荐意见应该包含三个方面的要素：基于系统评价、对证据的严格评价及从证据到推荐意见的过程透明化[17, 18]。
1 ADOLOPMENT 简介
ADOLOPMENT 是由 GRADE 工作组基于国际标准化的指南制订流程开发的适用于改编指南的方法，主要包括 3 个方面内容：采用现有推荐意见、改编推荐意见和制订新推荐意见。具体流程见图 1。
图1
ADOLOPMENT 改编指南流程
1.1 采用现有推荐意见
GRADE 证据决策表（表 1）要求指南小组成员考虑影响推荐意见的方向、推荐强度和实施效果的影响因素，并达成共识。指南小组成员在评估原始推荐意见的证据时，需要判断这些推荐意见是否需要修改，如指南小组成员就原始推荐意见的方向和强度达成共识，认为不需要修改，则该条推荐意见就可被直接采纳。如果指南小组认为推荐意见与实际实施的环境存在差异，则需要改编推荐意见。无论是直接采纳还是改编推荐意见，指南小组均需要为每一条推荐意见制作 GRADE 证据决策表，并以此为基础，判断是否有必要修改推荐意见。例如对于一部来自于北美的肾透析指南推荐“首次肾透析成人患者（>18 岁），在肾小球滤过率<15 mL/min/1.73 m2时，推荐尽早开始透析治疗（中等质量证据，强推荐）”。沙特阿拉伯指南委员会采用证据决策表对该条推荐意见的利弊风险和适用性进行综合评估后，认为该推荐意见符合阿拉伯国家当地的实际情况，因此在制订相关指南时，直接采用了该条推荐意见[19]。
表1
GRADE 证据决策表（示例）
1.2 改编推荐意见
指南小组在评估 GRADE 证据决策表后，也可认为原始的推荐意见需要修改，因而在原有的推荐意见基础上，提出新的推荐意见。例如，加拿大一部关于乳腺癌的筛查指南提出，应该对 40～50 岁的女性人群进行乳腺癌筛查，推荐强度为弱推荐。但沙特阿拉伯指南委员会利用 GRADE 证据决策表进行评估后发现，当地乳腺癌的发病基线风险高于加拿大，因而对该条推荐意见中的年龄筛查范围进行了扩大。在形成 GRADE 证据决策表及从原始推荐意见中提取信息时，应记录指南小组成员未就原始推荐意见达成共识的原因。在上面提到的推荐意见中，未达成共识的原因是指南应用的人群疾病基线风险高于原始推荐意见应用的人群。
1.3 制订新的推荐意见
在改编指南的过程中，有时会发现原始指南针对的某一问题因为证据不足，没有形成推荐意见，但在证据更新时发现了新证据，此时则需要重新制订推荐意见。如英国 NICE 关于“急性 ST 段抬高性心肌梗死和冠状动脉多血管病变的患者，是采用多血管还是仅受累血管经皮冠状动脉扩张术”的推荐意见是基于 2 个临床试验的结果，当时考虑到证据不充分，因而没有针对该问题制订推荐意见。但沙特阿拉伯指南制订委员会通过更新检索发现了另外 2 个新的试验也评价了这两种方案的利弊，总的研究样本从 2 个试验 200 例患者扩大到 4 个试验 1 000 例患者。最终沙特阿拉伯指南制订小组在平衡了证据利弊，考虑了证据质量、效应量、基线风险及当地的情况后，制订了新的推荐意见，即建议急性 ST 段抬高性心肌梗死和冠状动脉多血管病变的患者采用多血管经皮冠状动脉扩张术的获益比仅受累血管经皮冠状动脉扩张术多（低质量证据，弱推荐）。
2 ADOLOPMENT 流程
尽管改编指南相对于制订全新的指南所需要的时间和资源会少一些，但改编指南仍需要有指南制订和证据合成方面的专业人员及标准化的改编方法：需要有专门的文献检索人员负责文献的更新，系统评价专业人员负责证据综合，指南小组会议的主持者负责协调和安排指南改编的计划和进度。ADOLOPMENT 指南改编流程共包括 8 个步骤。
2.1 成立指南工作组
指南制订小组的成员主要是由当地的卫生专业人员构成，一般 5～10 人，还应包含少数患者代表。制订小组的主要职责是对指南问题的重要性和优先性进行排序、在指南会议上形成推荐意见以及撰写指南全文。所有工作组的成员在参与指南工作前均需要按照 WHO 标准发表利益冲突声明[20]。GRADE 方法学家的主要职责是和指南制订小组成员保持沟通，进行文献检索、更新系统评价、评价证据质量、制订 GRADE 证据决策表及主持指南工作组会议。
2.2 遴选指南问题
一般由 GRADE 方法学家先整理一些备选的指南主题，然后交给指南制订小组成员，根据当地的卫生和文化背景进行遴选和补充，再由 GRADE 方法学家评估指南改编的可行性。遴选主题首先来源于有 GRADE 方法分级的现有指南，可直接分析其中的证据总结表和证据概要表，同时还可根据原始指南的检索策略，检索系统评价以便获取有价值的证据。
2.3 优先化临床问题
针对之前提出的临床问题，指南制订小组成员可通过问卷调查对问题的重要性进行打分。GRADE 工作组采用 9 分法对问题的重要性进行赋分（1 分代表最不重要，9 分代表最重要）。指南制订小组的成员在对问题重要性打分时需要考虑到患者的价值观、干预措施的有效性、法律因素（如有些干预在特定宗教信仰的人群中不能进行）及资源的可及性（如推荐的干预措施在当地普及度差）等因素。根据每个问题的重要性得分的中位数或均数进行排序，从而确定临床问题的优先顺序。排好序的临床问题会再次提交给指南制订小组成员，以确认没有疏漏。
2.4 利用 GRADE 证据决策表
完成 GRADE 证据决策表是改编指南推荐意见的重要环节。GRADE 证据决策表包含关于推荐意见利弊权衡的证据总结，关注问题的基线风险，患者的偏好和价值观，资源利用与成本，干预措施的可行性和可接受性以及干预措施在具体实施环境中的公平性。根据临床问题重要性的优先顺序，针对每个临床问题，分别制作 GRADE 证据决策表，并检索现有的高质量指南、系统评价和卫生技术评估。如果检索到的系统评价发表年份过旧，则需要对上述证据体进行更新，此外还需要补充检索当地证据，以便形成符合当地实情的推荐意见。
2.5 更新系统评价和查找当地数据
如果纳入的系统评价的检索时间距指南制订已超过 3 个月，则 GRADE 方法学家需要根据原始系统评价的检索策略对其进行更新。针对患者偏好与价值观，以及干预措施的成本，GRADE 方法学家可通过快速评价相关研究作出综合分析。对于反映当地患者偏好与价值观、资源利用及疾病的流行病学特征的研究和数据信息，则由熟悉当地情况的指南小组成员完成。
2.6 制作 GRADE 证据概要表和证据决策表
越来越多的指南在推荐意见形成的过程中采用 GRADE 证据决策表[21-24]，GRADE 证据决策表可结构化呈现指南推荐意见的利弊、证据质量、成本和适用性等信息（表 2），有利于指南小组成员宏观把握推荐意见的形成。GRADE 方法学专家会针对每一个指南问题制作 GRADE 证据结果总结表和证据概要表[25-28]。GRADE 证据概要表（表 3）总结了备选干预措施的相对效应以及每个结局指标的证据质量等信息。每个证据表均需要有资深的 GRADE 方法学专家进行同行评审，然后再由 GRADE 方法学专家制作成 GRADE 证据决策表。GRADE 证据决策表可结构化干预措施的基线风险、患者偏好与价值观、资源利用和成本、卫生公平性、适用性和可接受性等信息，有利于提高指南小组成员讨论的效率。具体制作 GRADE 证据表和决策表时可采用 GDT 工具[29]。
表2
GRADE 证据决策表中影响推荐意见方向和推荐强度的因素
表3
GRADE 证据概要表（示例）
2.7 形成推荐意见和推荐强度分级
改编后的指南推荐意见需召开指南小组会议进行讨论，指南会议一般由 1 名方法学专家担任主席并主持，另外有 1～2 名副主席协调工作。指南会议主要是讨论和评审 GRADE 证据决策表及通过共识和投票的方式形成推荐意见。推荐意见的方向和推荐强度可采用 GRADE 决策表记录。指南会议要达成的共识还包括对推荐意见的监测和评估方案的考虑。
2.8 完成指南改编工作
指南改编的内容包括直接采用现有指南的推荐意见，结合当地证据改编的指南推荐意见及制作新的推荐意见。基于上述的内容，通过检索现有指南、系统评价、卫生技术评估及当地证据，并应用 GRADE 方法对上述证据体重新进行严格评价和整合，按照排序好的临床问题，制作 GRADE 证据表和决策表，并在指南会议上讨论和共识，最终确定新推荐意见的方向和推荐强度，如此则基本上完成了指南的改编工作。指南改编有 3 个重要环节：① 查找高质量的现有临床指南和相关系统评价，该部分主要由系统评价和指南方法学专家进行；② 为每一条推荐意见制作 GRADE 证据决策表，该步骤涉及查找现有指南和系统评价中的证据决策表，并根据补充检索的证据对决策表进行更新，为后续推荐意见的产生提供支持；③ 最终对推荐意见的应用、改编和重新制订，均取决于指南小组预期对原始推荐意见的修改程度。
3 ADOLOPMENT 的优势与局限性
目前 WHO 也正在采用 ADOLOPMENT 方法改编指南[30]。采用 ADOLOPMENT 改编指南具有以下优势：首先是可充分利用现有的证据，尤其是利用现有高质量指南，可避免重新制作系统评价和评价证据的重复工作[13]。其次可极大缩短指南制订的周期，一般 1 年以内就可以完成 1 部指南的改编工作，而标准指南的制订至少需要 3 年的时间[31, 32]。此外，ADOLOPMENT 指南改编利用 GRADE 证据决策表记录了指南工作组对证据的考虑及如何从证据到推荐意见的过程，确保了改编过程的透明化，不仅有利于当地的指南使用者了解指南的改编流程，也可提高改编指南的可接受性和可信度，还有利于将来检索新证据对改编的指南进行更新。
但 ADOLOPMENT 指南改编方法也具有一定的局限性：一方面是采用 GRADE 证据决策表难以综合各种类型的数据，可能仅有部分研究符合 GRADE 证据决策表的纳入标准，即对证据的整合力度有限。目前 GRADE 工作组也在努力解决该问题。另一方面，在提取现有指南的推荐意见和证据信息时，指南改编小组成员可能会遇到现有指南信息不透明造成的信息提取障碍等问题。但 ADOLOPMENT 对于我国指南制订者及时、高效、充分利用国际现有指南的证据与推荐意见，仍然提供了十分重要的途径和方法。
2016 年 9 月 ADOLOPMENT 方法发布后，我国尚没有应用 ADOLOPMENT 指南改编方法的实例。但通过文献检索发现，已经有团队使用了其他指南改编方法对指南进行改编。例如，2015 年傅亮等[33]撰写的《艾滋病相关症状管理指南改编的方法及效果评价》一文中参考 ADAPTE 方法完成了指南改编。ADAPTE 是由 ADAPTE 协作组（由研究人员、指南开发人员和指南实施者组成的国际合作组，旨在通过改编现有指南来促进临床实践指南的开发和使用）开发的。该方法于 2007 年正式推出，在 2009 年进行了更新并于 2012 年由胡晶等[34]引入我国。但国内采用此方法改编指南的实例依然很少。与 ADAPTE 相比，ADOLOPMENT 最大的特点在于采用了 GRADE 框架，重视对改编过程中纳入证据的质量把控，从而有助于加强改编指南的可信度和可接受度。
