引用本文： 何超, 王远芳, 徐欢, 李梦娇, 谢轶. 婴幼儿普通外科术后血流感染的病原学分析. 中国循证医学杂志, 2017, 17(8): 903-906. doi: 10.7507/1672-2531.201707054 复制
血流感染（bloodstream infection，BSI）是一类常见的系统性感染性疾病，发生 BSI 的患者往往住院时间延长和死亡率增加[1-4]。患者的年龄、基础疾病、免疫状况、治疗措施等因素可能导致不同人群 BSI 的病原学特征存在差异[5, 6]，因此了解本地区特定人群 BSI 的病原学特征，对于 BSI 的预防和治疗具有重要指导意义。本研究旨在回顾性分析近年来四川大学华西医院婴幼儿普通外科术后 BSI 的病原学特征，为婴幼儿疾病治疗和院感控制提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究设计
1.1.1 研究地点 四川大学华西医院。
1.1.2 研究方法 从医院信息管理系统和实验室信息系统中查找 2012 年 1 月至 2017 年 3 月期间四川大学华西医院收治的婴幼儿普通外科术后血流感染的患儿，收集其临床资料（包括：性别、年龄、基础疾病、入院诊断、出院诊断、出院状态等）和实验室检查结果（包括：血培养病原鉴定和药敏结果）等。
1.2 研究对象
1.2.1 纳入标准 在我院行普通外科手术后血流感染的患儿，依据送检血培养阳性、其他实验室数据和临床资料纳入血流感染病例[7-9]。
1.2.2 排除标准 ① 患儿年龄≥3 岁；② 患儿血培养分离菌株为常见的血培养污染菌（凝固酶阴性的葡萄球菌、棒状杆菌等），并且其他实验室检查结果和临床资料不支持血流感染诊断。
1.3 研究指标
病原菌鉴定结果；主要病原菌耐药率；患儿住院病死率。
1.4 统计分析
利用 SPSS 18.0 软件进行统计分析。
2 结果
2.1 患儿的基本情况
共纳入患儿 109 例，其中男性 68 例（62.4%），女性 41 例（37.6%），年龄 0～3 岁。纳入患儿的基础疾病情况如下：消化系统空腔脏器疾病 74 例（67.9%）、消化系统实体器官疾病 20 例（18.3%）、肺部疾病 4 例（3.7%）、泌尿系统疾病 3 例（2.8%）、脑部疾病 2 例（1.8%）、创伤 2 例（1.8%）和其他疾病 4 例（3.7%）。
2.2 患儿发生血流感染的情况
109 例患儿发生血流感染 111 例次，其中细菌感染 88 例次（75.7%），真菌感染 21 例次（18.9%），细菌和真菌混合感染 2 例次（1.8%）。111 例次感染中，导管相关血流感染 15 例次（13.8%）。
2.3 感染病原学
2.3.1 菌种分布 从 109 例患儿的血培养分离出 117 株病原菌，包括：革兰阴性菌 53 株（45.3%）、革兰阳性菌 41 株（35.0%）和真菌 23 株（19.7%）。前五位菌种依次是大肠埃希菌（16/117，13.7%）、屎肠球菌（13/117，11.1%）、近平滑念珠菌（12/117，10.3%）、肺炎克雷伯菌（9/117，7.7%）和粪肠球菌（8/117，6.8%）。
引起导管相关性血流感染的病原菌有 17 株，包括：近平滑念珠菌 4 株（23.5%）、鲍曼/醋酸钙不动杆菌复合体 3 株（17.6%）、屎肠球菌 3 株（17.6%）、溶血性葡萄球菌 2 株（11.8%）、大肠埃希菌 2 株（11.8%）、阴沟肠杆菌 1 株（5.9%）、奥默柯达菌 1 株（5.9%）和表皮葡萄球菌 1 株（5.9%）。
2.3.2 主要病原菌的耐药率 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离株对常见药物的耐药率见表 1，大肠埃希菌中产超广谱 β 内酰胺酶株占 87.5%（14/16），肺炎克雷伯菌中产超广谱 β 内酰胺酶株占 44.4%（4/9）；粪肠球菌和屎肠球菌分离株的耐药率见表 2。近平滑念珠菌分离株对抗真菌药物两性霉素、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑均敏感。
表1
引起婴幼儿普通外科术后血流感染的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率
表2
引起婴幼儿普通外科术后血流感染的屎肠球菌和粪肠球菌的耐药率
2.4 患者预后
109 例患儿住院时间平均为 23.9±16.4 天，好转出院患儿 86 例（78.9%），转院继续治疗患儿 7 例（6.4%），自动出院放弃治疗患儿 11 例（10.1%），死亡患儿 5 例（4.6%）。
3 讨论
BSI 是住院患者的常见并发症之一，可导致患者住院时间延长、住院费用增高，甚至预后不良[2, 10]。不同人群因基础疾病、免疫状况、侵入性治疗操作措施等不同，其感染病原可能不同。因此，本研究回顾性分析了本院近年来婴幼儿普通外科术后 BSI 的病原学特征，旨在为该类并发症的预防和治疗提供依据。
本研究纳入 109 例患儿，其基础疾病以消化系统的空腔脏器疾病（67.9%）和实体器官疾病（18.3%）为主。有研究指出，肠道功能紊乱的患者因长期中央静脉置管进行肠外营养，发生 BSI 的风险更大[11]。因此，婴幼儿消化系统手术后应注重预防 BSI 并发症。
纳入患儿发生 BSI 事件 111 例，其中导管相关血流感染事件占 13.8%。导管相关血流感染的发生与长期置管、肠外营养、年龄小于 2 岁、肠道细菌过度增长及细菌异位等[1, 12-14]有关，本研究纳入患儿的危险因素有待于进一步研究。
纳入患儿的 BSI 病原菌以革兰阴性菌为主（45.3%），革兰阳性菌次之（35.0%），真菌最少（19.7%）；从菌种分布看，前五位菌种依次是大肠埃希菌（13.7%）、屎肠球菌（11.1%）、近平滑念珠菌（10.3%）、肺炎克雷伯菌（7.7%）和粪肠球菌（6.8%）。本研究结果与其他地区的相关研究结果存在差异：郭林林等[15]报道，138 例儿童外科患者 BSI 病原菌中革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌分别占 60.9%、22.9% 和 16.2%；革兰阳性菌中凝固酶阴性葡萄球菌检出率最高（46.9%），革兰阴性菌中前三位是鲍曼不动杆菌（8.4%）、肺炎克雷伯菌（6.7%）和大肠埃希菌（3.4%）。吴晓明等[16]报道，从婴幼儿住院患者血培养分离的 299 株病原菌中革兰阳性球菌占 56.5%，主要为凝固酶阴性葡萄球菌（占 31.8%）；革兰阴性杆菌占 40.1%，主要为大肠埃希菌（占 17.7%）；真菌占 2.7%。Yogaraj 等[10]指出，57 例儿童重症患者的 BSI 病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌（28/65，43.1%）和阴沟肠杆菌（8/65，12.3%）为主。Singhi 等[17]报道，861 例儿童重症患者 BSI 病原菌以革兰阴性菌为主，革兰阳性菌和真菌次之；主要菌种为：肺炎克雷伯菌（20.1%）、肠杆菌（16.6%）、金黄色葡萄球菌（16.4%）、念珠菌（15.9%）和不动杆菌（8.6%）。以上结果提示，不同患者人群 BSI 病原学特征存在差异，可能与患者基本情况、治疗措施、病原体因素、环境因素等有关。
本研究还分析了引起导管相关性血流感染的病原菌菌种分布情况，发现近平滑念珠菌（23.5%）、鲍曼/醋酸钙不动杆菌复合体（17.6%）和屎肠球菌（17.6%）为常见病原菌。有报道指出菌株的定植、其他部位感染、菌株水平传播是引起导管相关性血流感染的重要因素[2, 18, 19]，多学科协作干预、乙醇锁预防、导管集束化干预等措施对该类感染的预防具有积极效果[11, 20, 21]。
本研究中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离株中产超广谱 β 内酰胺酶株分别占 87.5% 和 44.4%。建议在婴幼儿普通外科术后人群中加强耐药菌感染的防控措施，例如：术前耐药菌定植筛查、经验治疗、接触隔离等。
本研究纳入患儿的住院病死率为 4.6%，放弃治疗自动出院患儿占 10.1%。相关文献报道，革兰阴性菌引起儿童 BSI 的 28 天死亡率为 11.0%[22]；念珠菌引起儿童 BSI 的 30 天死亡率为 12%～14%[23]。这些研究结果均提示应根据 BSI 的病原学特征采取合理防控措施，改善患儿预后。
综上所述，引起我院婴幼儿普通外科术后 BSI 的常见病原菌是革兰阴性杆菌，应特别关注耐药菌株引起的感染。
血流感染（bloodstream infection，BSI）是一类常见的系统性感染性疾病，发生 BSI 的患者往往住院时间延长和死亡率增加[1-4]。患者的年龄、基础疾病、免疫状况、治疗措施等因素可能导致不同人群 BSI 的病原学特征存在差异[5, 6]，因此了解本地区特定人群 BSI 的病原学特征，对于 BSI 的预防和治疗具有重要指导意义。本研究旨在回顾性分析近年来四川大学华西医院婴幼儿普通外科术后 BSI 的病原学特征，为婴幼儿疾病治疗和院感控制提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究设计
1.1.1 研究地点 四川大学华西医院。
1.1.2 研究方法 从医院信息管理系统和实验室信息系统中查找 2012 年 1 月至 2017 年 3 月期间四川大学华西医院收治的婴幼儿普通外科术后血流感染的患儿，收集其临床资料（包括：性别、年龄、基础疾病、入院诊断、出院诊断、出院状态等）和实验室检查结果（包括：血培养病原鉴定和药敏结果）等。
1.2 研究对象
1.2.1 纳入标准 在我院行普通外科手术后血流感染的患儿，依据送检血培养阳性、其他实验室数据和临床资料纳入血流感染病例[7-9]。
1.2.2 排除标准 ① 患儿年龄≥3 岁；② 患儿血培养分离菌株为常见的血培养污染菌（凝固酶阴性的葡萄球菌、棒状杆菌等），并且其他实验室检查结果和临床资料不支持血流感染诊断。
1.3 研究指标
病原菌鉴定结果；主要病原菌耐药率；患儿住院病死率。
1.4 统计分析
利用 SPSS 18.0 软件进行统计分析。
2 结果
2.1 患儿的基本情况
共纳入患儿 109 例，其中男性 68 例（62.4%），女性 41 例（37.6%），年龄 0～3 岁。纳入患儿的基础疾病情况如下：消化系统空腔脏器疾病 74 例（67.9%）、消化系统实体器官疾病 20 例（18.3%）、肺部疾病 4 例（3.7%）、泌尿系统疾病 3 例（2.8%）、脑部疾病 2 例（1.8%）、创伤 2 例（1.8%）和其他疾病 4 例（3.7%）。
2.2 患儿发生血流感染的情况
109 例患儿发生血流感染 111 例次，其中细菌感染 88 例次（75.7%），真菌感染 21 例次（18.9%），细菌和真菌混合感染 2 例次（1.8%）。111 例次感染中，导管相关血流感染 15 例次（13.8%）。
2.3 感染病原学
2.3.1 菌种分布 从 109 例患儿的血培养分离出 117 株病原菌，包括：革兰阴性菌 53 株（45.3%）、革兰阳性菌 41 株（35.0%）和真菌 23 株（19.7%）。前五位菌种依次是大肠埃希菌（16/117，13.7%）、屎肠球菌（13/117，11.1%）、近平滑念珠菌（12/117，10.3%）、肺炎克雷伯菌（9/117，7.7%）和粪肠球菌（8/117，6.8%）。
引起导管相关性血流感染的病原菌有 17 株，包括：近平滑念珠菌 4 株（23.5%）、鲍曼/醋酸钙不动杆菌复合体 3 株（17.6%）、屎肠球菌 3 株（17.6%）、溶血性葡萄球菌 2 株（11.8%）、大肠埃希菌 2 株（11.8%）、阴沟肠杆菌 1 株（5.9%）、奥默柯达菌 1 株（5.9%）和表皮葡萄球菌 1 株（5.9%）。
2.3.2 主要病原菌的耐药率 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离株对常见药物的耐药率见表 1，大肠埃希菌中产超广谱 β 内酰胺酶株占 87.5%（14/16），肺炎克雷伯菌中产超广谱 β 内酰胺酶株占 44.4%（4/9）；粪肠球菌和屎肠球菌分离株的耐药率见表 2。近平滑念珠菌分离株对抗真菌药物两性霉素、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑均敏感。
表1
引起婴幼儿普通外科术后血流感染的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率
表2
引起婴幼儿普通外科术后血流感染的屎肠球菌和粪肠球菌的耐药率
2.4 患者预后
109 例患儿住院时间平均为 23.9±16.4 天，好转出院患儿 86 例（78.9%），转院继续治疗患儿 7 例（6.4%），自动出院放弃治疗患儿 11 例（10.1%），死亡患儿 5 例（4.6%）。
3 讨论
BSI 是住院患者的常见并发症之一，可导致患者住院时间延长、住院费用增高，甚至预后不良[2, 10]。不同人群因基础疾病、免疫状况、侵入性治疗操作措施等不同，其感染病原可能不同。因此，本研究回顾性分析了本院近年来婴幼儿普通外科术后 BSI 的病原学特征，旨在为该类并发症的预防和治疗提供依据。
本研究纳入 109 例患儿，其基础疾病以消化系统的空腔脏器疾病（67.9%）和实体器官疾病（18.3%）为主。有研究指出，肠道功能紊乱的患者因长期中央静脉置管进行肠外营养，发生 BSI 的风险更大[11]。因此，婴幼儿消化系统手术后应注重预防 BSI 并发症。
纳入患儿发生 BSI 事件 111 例，其中导管相关血流感染事件占 13.8%。导管相关血流感染的发生与长期置管、肠外营养、年龄小于 2 岁、肠道细菌过度增长及细菌异位等[1, 12-14]有关，本研究纳入患儿的危险因素有待于进一步研究。
纳入患儿的 BSI 病原菌以革兰阴性菌为主（45.3%），革兰阳性菌次之（35.0%），真菌最少（19.7%）；从菌种分布看，前五位菌种依次是大肠埃希菌（13.7%）、屎肠球菌（11.1%）、近平滑念珠菌（10.3%）、肺炎克雷伯菌（7.7%）和粪肠球菌（6.8%）。本研究结果与其他地区的相关研究结果存在差异：郭林林等[15]报道，138 例儿童外科患者 BSI 病原菌中革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌分别占 60.9%、22.9% 和 16.2%；革兰阳性菌中凝固酶阴性葡萄球菌检出率最高（46.9%），革兰阴性菌中前三位是鲍曼不动杆菌（8.4%）、肺炎克雷伯菌（6.7%）和大肠埃希菌（3.4%）。吴晓明等[16]报道，从婴幼儿住院患者血培养分离的 299 株病原菌中革兰阳性球菌占 56.5%，主要为凝固酶阴性葡萄球菌（占 31.8%）；革兰阴性杆菌占 40.1%，主要为大肠埃希菌（占 17.7%）；真菌占 2.7%。Yogaraj 等[10]指出，57 例儿童重症患者的 BSI 病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌（28/65，43.1%）和阴沟肠杆菌（8/65，12.3%）为主。Singhi 等[17]报道，861 例儿童重症患者 BSI 病原菌以革兰阴性菌为主，革兰阳性菌和真菌次之；主要菌种为：肺炎克雷伯菌（20.1%）、肠杆菌（16.6%）、金黄色葡萄球菌（16.4%）、念珠菌（15.9%）和不动杆菌（8.6%）。以上结果提示，不同患者人群 BSI 病原学特征存在差异，可能与患者基本情况、治疗措施、病原体因素、环境因素等有关。
本研究还分析了引起导管相关性血流感染的病原菌菌种分布情况，发现近平滑念珠菌（23.5%）、鲍曼/醋酸钙不动杆菌复合体（17.6%）和屎肠球菌（17.6%）为常见病原菌。有报道指出菌株的定植、其他部位感染、菌株水平传播是引起导管相关性血流感染的重要因素[2, 18, 19]，多学科协作干预、乙醇锁预防、导管集束化干预等措施对该类感染的预防具有积极效果[11, 20, 21]。
本研究中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离株中产超广谱 β 内酰胺酶株分别占 87.5% 和 44.4%。建议在婴幼儿普通外科术后人群中加强耐药菌感染的防控措施，例如：术前耐药菌定植筛查、经验治疗、接触隔离等。
本研究纳入患儿的住院病死率为 4.6%，放弃治疗自动出院患儿占 10.1%。相关文献报道，革兰阴性菌引起儿童 BSI 的 28 天死亡率为 11.0%[22]；念珠菌引起儿童 BSI 的 30 天死亡率为 12%～14%[23]。这些研究结果均提示应根据 BSI 的病原学特征采取合理防控措施，改善患儿预后。
综上所述，引起我院婴幼儿普通外科术后 BSI 的常见病原菌是革兰阴性杆菌，应特别关注耐药菌株引起的感染。
