引用本文： 郭奇虹, 雷军强, 王刚, 南江, 史小男, 陈梓娴, 卢星如. 多层螺旋 CT 血管成像诊断胸痛三联征价值的 Meta 分析. 中国循证医学杂志, 2018, 18(7): 670-675. doi: 10.7507/1672-2531.201711058 复制
急性胸痛是临床上常见的疾病之一，在人群中的发病率约 25%，居成人急诊就诊原因的第二位，且其发病率及病死率呈逐渐上升趋势[1, 2]。急性冠脉综合征、肺动脉栓塞、主动脉夹层是引起急性胸痛最为常见的 3 种原因，具有起病急、危险性大、病死率高的临床特点，临床上称之为胸痛三联征（chest pain triple，CPT）[3]。不同病因的 CPT 临床症状相似，均以胸痛为主要临床表现，因此依据临床症状很难正确诊断 CPT，然而 CPT 的早诊早治对减少患者晚期并发症和降低死亡率具有至关重要的意义[3, 4]。
多层螺旋 CT 血管成像（multislice spiral computed tomography angiography，MSCTA）检查具有无创、安全、方便等优点，利用急性胸痛扫描参数行一次增强扫描即可获得心脏和整个胸部血管的图像，并能清晰显示纵隔和肺组织，在临床诊断和鉴别诊断 CPT 中具有不可替代的优势[5, 6]。目前已有多个研究报道了 MSCTA 诊断 CPT 的价值，但多为单个临床试验，样本量较小且研究之间的敏感度（82%～100%）和特异度（71%～100%）差异较大[7-17]，结论并不一致。因此，本研究收集国内外发表的 MSCTA 诊断 CPT 的研究，采用 Meta 分析方法评价 MSCTA 诊断 CPT 的价值，以期为 CPT 临床诊断提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
MSCTA 诊断 CPT 的诊断性试验。能提取的四格表数据包括：真阳性（TP）、假阳性（FP）、假阴性（FN）和真阴性（TN）。
1.1.2 研究对象
临床诊断怀疑 CPT 的患者，其性别、年龄、种族、国家不限。
1.1.3 诊断性试验与金标准
诊断性试验为多层螺旋 CT 血管成像（MSCTA）。金标准为数字减影血管造影（DSA）检查或血管灌注成像。
1.1.4 结局指标
敏感度（sensitivity，Sen）、特异度（specificity，Spe）、阳性似然比（positive likelihood ratio，+LR）、阴性似然比（negative likelihood ratio，–LR）、诊断比值比（diagnosis odds ratios，DOR）和 SROC 曲线下面积（AUC）。
1.1.5 排除标准
① 非中英文文献；② 重复发表的研究；③ 病例数≤10 例；④ 关键数据报道缺失或不完整，联系作者也无法获取者。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、CBM、WanFang Data 和 VIP 数据库，搜集 MSCTA 诊断 CPT 的诊断性试验，检索时间从建库至 2017 年 10 月。英文检索词包括：CT、computed tomography、chest pain、TRO、triple rule out；中文检索词包括：CT、计算机成像、胸痛三联、TRO。同时手工检索相关综述类文章及追溯纳入研究的参考文献。以 PubMed 数据库为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断。缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志和时间等；② 研究对象的基线特征，包括各组的样本数、患者的年龄、管旋转速度（s/转）、图像重建层厚（mm）；③ 诊断试验的主要参数，如四格表数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名研究者采用 QUADAS-2 条目评价纳入研究的偏倚风险[18, 19]。对每个条目做出“是”（低度偏倚或适用性好）、“否”（高度偏倚或适用性差）或“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。
1.5 统计分析
计算敏感度对数与（1-特异度）对数的 Spearman 相关系数检验有无阈值效应，若 P>0.05，提示不存在阈值效应，反之则存在阈值效应。如存在阈值效应，拟合 SROC 曲线进行诊断效能评价。若无阈值效应，则计算合并的 Sen、Spe、+LR、–LR、DOR，绘制 SROC 曲线并计算 AUC 评价诊断效能。根据 AUC 值的大小评价诊断性试验的价值，AUC 为 0.7～0.9 时表示诊断准确度中等，AUC>0.9 时表示诊断准确度高。各研究结果间的异质性采用χ2 检验分析（检验水准为 α=0.05），并结合 I2 值定量判断异质性的大小。采用 Stata 12.0 软件作 Deek’s 漏斗图检测发表偏倚，如 P<0.05，则提示存在发表偏倚。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献 1 887 篇，经逐层筛选，最终纳入 11 个研究[7-17]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程和结果
*所检索数据库及相应文献数量具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征
见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的风险偏倚评价结果
见表 2。
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.4 Meta 分析结果
2.4.1 阈值效应和异质性检验
Spearman 相关系数为 0.100，P=0.770，提示不存在明显的阈值效应。异质性检验结果显示，纳入的 11 个研究无论敏感度（I2=73.23%，P=0.01）或特异度（I2=82.68%，P=0.01）之间均存在较大异质性，故采用随机效应模型进行合并。
2.4.2 合并诊断价值
Meta 分析结果显示 MSCTA 诊断 CPT 的 Sen合并、Spe合并、+LR合并、–LR合并、DOR 和 AUC 分别为 0.95［95%CI（0.91，0.98）］、0.97［95%CI（0.94，0.98）］、31.24［95%CI（15.63，62.43）］、0.05［95%CI（0.02，0.10）］、659.04［95%CI（236.73，1 834.71）］和 0.99［95%CI（0.98，1.00）］。MSCTA 诊断 CPT 的 SROC 曲线见图 2。
图2
MSCTA 诊断 CPT 的 SROC 曲线
2.5 亚组分析结果
根据旋转速度和重建层厚的不同进行亚组分析。亚组分析结果显示：旋转速度<0.35 s/转对 CPT 的诊断价值高于旋转速度≥0.35 s/转，且差异有统计学意义（P=0.01）；图像重建层厚≥0.75 mm 与图像重建层厚<0.75 mm 的诊断价值相当（P=0.54）。见表 3。
表3
亚组分析结果
2.6 发表偏倚
见图 3。绘制 Deeks’漏斗图来检测纳入的 11 个研究是否存在发表偏倚，结果提示纳入的研究间可能存在发表偏倚（P=0.022）。
图3
MSCTA 诊断 CPT 价值的 Deeks’ 漏斗图
3 讨论
心电图、超声彩色多普勒（CDFI）、数字 X 线及血清标志物肌钙蛋白是心血管内科及影像医师诊断 CPT 患者常用的检查方法，对病情难以确诊的患者还需进行心肌核素显像、磁共振成像（MR）检查，甚至采取侵入性数字减影血管造影（DSA）检查[20]。但上述检查方法一般只能对某一种心血管疾病作出直接或间接的诊断，有的甚至需行多项检查才能确诊某一种心血管疾病，且有较高漏诊及误诊的风险。加之繁琐的检查会延误 CPT 患者治疗甚至加重患者的经济负担。心电图、心肌放射性核素显影及血清标志物肌钙蛋白对急性心肌梗死的诊断具有一定价值，但不能客观评价冠状动脉狭窄程度及闭塞情况，如肌钙蛋白在心肌梗死 6 h 内表现为阴性，将严重影响心肌梗死患者的早期诊断和治疗。此外，上述检查均对诊断肺动脉栓塞、主动脉夹层等疾病无明显的临床意义。虽然 CDFI 对诊断主动脉夹层具有极高的价值，但不能直观立体地显示主动脉夹层的破口，诊断准确性较低[20, 21]。MR 胸部血管成像亦对诊断主动脉夹层及肺动脉栓塞有较高的准确性，但在显示主动脉夹层破口方面存在一定局限，并且只能诊断中心性肺动脉栓塞，对外周性肺动脉栓塞诊断价值极低，且 MR 血管成像时间较长会严重耽误患者病情[22]。侵入性血管造影检查虽是血管性疾病诊断的金标准，但毕竟是有创检查，检查费用较高且需要较高的操作技能，一次造影只能显示一部分血管，且不能诊断一些非血管性疾病，不适合作为常规的临床诊断手段[23]。
MSCTA 采用一次对比剂注射，不但能对心脏及胸部血管性疾病作出正确诊断，同时还能显示非血管性疾病，在 CPT 病因诊断和鉴别诊断中具有其他检查方法不可替代的优越性[22]。因此，本研究搜集国内外相关文献，综合评价了 MSCTA 诊断 CPT 的效能。本研究结果显示，MSCTA 诊断 CPT 的 Sen合并、Spe合并 分别为 95%、97%，其漏诊率和误诊率分别为 5%、3%，提示 MSCTA 诊断 CPT 的敏感度和特异度较高，发生漏诊（假阴性）和误诊（假阳性）的概率低；+LR合并 为 31.24，提示诊断结果为阳性时，病变为 CPT 的可能性大；–LR合并 为 0.05，提示诊断结果阴性时有很高的可能性排除 CPT。DOR 合并为 659.04 及 AUC 为 0.99，提示 MSCTA 对诊断 CPT 具有很高的综合诊断效能。此外，本研究亚组分析发现旋转速度<0.35s/转的 AUC 明显高于旋转速度>0.35 s/转，且差异有统计学意义（P<0.05）。球管旋转速度是球管旋转一圈所需的时间，是影响时间分辨率及成像质量的重要因素，有研究认为球管旋转速度越快，检查所需时间越少，时间分辨率越高，患者心率范围越广、心动伪影越少，图像质量越好，诊断价值越高[24]，本研究结果与上述研究一致。
本研究的局限性：① 本研究纳入研究在诊断试验的合理性、金标准的实施以及病例进展情况方面报告质量较好、偏倚风险较低，但是关于诊断性试验的报告质量参差不齐，这主要是纳入研究未明确报告是否实施盲法所致。在将来的研究中应尽量采用 STARD 原则规范诊断性试验的报告质量[25]。② Deeks’漏斗图结果提示本研究存在发表偏倚的可能性大，这可能与本研究纳入只纳入中、英文的研究文献，且纳入较多的小样本量研究有关。
总之，研究 Meta 分析结果显示 MSCTA 对诊断 CPT 具有较高的价值，快速的球管旋转速度能提高 MSCTA 诊断 CPT 的价值。未来需要更多设计良好的研究进一步证实 MSCTA 对 CPT 的诊断价值。
急性胸痛是临床上常见的疾病之一，在人群中的发病率约 25%，居成人急诊就诊原因的第二位，且其发病率及病死率呈逐渐上升趋势[1, 2]。急性冠脉综合征、肺动脉栓塞、主动脉夹层是引起急性胸痛最为常见的 3 种原因，具有起病急、危险性大、病死率高的临床特点，临床上称之为胸痛三联征（chest pain triple，CPT）[3]。不同病因的 CPT 临床症状相似，均以胸痛为主要临床表现，因此依据临床症状很难正确诊断 CPT，然而 CPT 的早诊早治对减少患者晚期并发症和降低死亡率具有至关重要的意义[3, 4]。
多层螺旋 CT 血管成像（multislice spiral computed tomography angiography，MSCTA）检查具有无创、安全、方便等优点，利用急性胸痛扫描参数行一次增强扫描即可获得心脏和整个胸部血管的图像，并能清晰显示纵隔和肺组织，在临床诊断和鉴别诊断 CPT 中具有不可替代的优势[5, 6]。目前已有多个研究报道了 MSCTA 诊断 CPT 的价值，但多为单个临床试验，样本量较小且研究之间的敏感度（82%～100%）和特异度（71%～100%）差异较大[7-17]，结论并不一致。因此，本研究收集国内外发表的 MSCTA 诊断 CPT 的研究，采用 Meta 分析方法评价 MSCTA 诊断 CPT 的价值，以期为 CPT 临床诊断提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
MSCTA 诊断 CPT 的诊断性试验。能提取的四格表数据包括：真阳性（TP）、假阳性（FP）、假阴性（FN）和真阴性（TN）。
1.1.2 研究对象
临床诊断怀疑 CPT 的患者，其性别、年龄、种族、国家不限。
1.1.3 诊断性试验与金标准
诊断性试验为多层螺旋 CT 血管成像（MSCTA）。金标准为数字减影血管造影（DSA）检查或血管灌注成像。
1.1.4 结局指标
敏感度（sensitivity，Sen）、特异度（specificity，Spe）、阳性似然比（positive likelihood ratio，+LR）、阴性似然比（negative likelihood ratio，–LR）、诊断比值比（diagnosis odds ratios，DOR）和 SROC 曲线下面积（AUC）。
1.1.5 排除标准
① 非中英文文献；② 重复发表的研究；③ 病例数≤10 例；④ 关键数据报道缺失或不完整，联系作者也无法获取者。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、CBM、WanFang Data 和 VIP 数据库，搜集 MSCTA 诊断 CPT 的诊断性试验，检索时间从建库至 2017 年 10 月。英文检索词包括：CT、computed tomography、chest pain、TRO、triple rule out；中文检索词包括：CT、计算机成像、胸痛三联、TRO。同时手工检索相关综述类文章及追溯纳入研究的参考文献。以 PubMed 数据库为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断。缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志和时间等；② 研究对象的基线特征，包括各组的样本数、患者的年龄、管旋转速度（s/转）、图像重建层厚（mm）；③ 诊断试验的主要参数，如四格表数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名研究者采用 QUADAS-2 条目评价纳入研究的偏倚风险[18, 19]。对每个条目做出“是”（低度偏倚或适用性好）、“否”（高度偏倚或适用性差）或“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。
1.5 统计分析
计算敏感度对数与（1-特异度）对数的 Spearman 相关系数检验有无阈值效应，若 P>0.05，提示不存在阈值效应，反之则存在阈值效应。如存在阈值效应，拟合 SROC 曲线进行诊断效能评价。若无阈值效应，则计算合并的 Sen、Spe、+LR、–LR、DOR，绘制 SROC 曲线并计算 AUC 评价诊断效能。根据 AUC 值的大小评价诊断性试验的价值，AUC 为 0.7～0.9 时表示诊断准确度中等，AUC>0.9 时表示诊断准确度高。各研究结果间的异质性采用χ2 检验分析（检验水准为 α=0.05），并结合 I2 值定量判断异质性的大小。采用 Stata 12.0 软件作 Deek’s 漏斗图检测发表偏倚，如 P<0.05，则提示存在发表偏倚。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献 1 887 篇，经逐层筛选，最终纳入 11 个研究[7-17]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程和结果
*所检索数据库及相应文献数量具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征
见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的风险偏倚评价结果
见表 2。
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.4 Meta 分析结果
2.4.1 阈值效应和异质性检验
Spearman 相关系数为 0.100，P=0.770，提示不存在明显的阈值效应。异质性检验结果显示，纳入的 11 个研究无论敏感度（I2=73.23%，P=0.01）或特异度（I2=82.68%，P=0.01）之间均存在较大异质性，故采用随机效应模型进行合并。
2.4.2 合并诊断价值
Meta 分析结果显示 MSCTA 诊断 CPT 的 Sen合并、Spe合并、+LR合并、–LR合并、DOR 和 AUC 分别为 0.95［95%CI（0.91，0.98）］、0.97［95%CI（0.94，0.98）］、31.24［95%CI（15.63，62.43）］、0.05［95%CI（0.02，0.10）］、659.04［95%CI（236.73，1 834.71）］和 0.99［95%CI（0.98，1.00）］。MSCTA 诊断 CPT 的 SROC 曲线见图 2。
图2
MSCTA 诊断 CPT 的 SROC 曲线
2.5 亚组分析结果
根据旋转速度和重建层厚的不同进行亚组分析。亚组分析结果显示：旋转速度<0.35 s/转对 CPT 的诊断价值高于旋转速度≥0.35 s/转，且差异有统计学意义（P=0.01）；图像重建层厚≥0.75 mm 与图像重建层厚<0.75 mm 的诊断价值相当（P=0.54）。见表 3。
表3
亚组分析结果
2.6 发表偏倚
见图 3。绘制 Deeks’漏斗图来检测纳入的 11 个研究是否存在发表偏倚，结果提示纳入的研究间可能存在发表偏倚（P=0.022）。
图3
MSCTA 诊断 CPT 价值的 Deeks’ 漏斗图
3 讨论
心电图、超声彩色多普勒（CDFI）、数字 X 线及血清标志物肌钙蛋白是心血管内科及影像医师诊断 CPT 患者常用的检查方法，对病情难以确诊的患者还需进行心肌核素显像、磁共振成像（MR）检查，甚至采取侵入性数字减影血管造影（DSA）检查[20]。但上述检查方法一般只能对某一种心血管疾病作出直接或间接的诊断，有的甚至需行多项检查才能确诊某一种心血管疾病，且有较高漏诊及误诊的风险。加之繁琐的检查会延误 CPT 患者治疗甚至加重患者的经济负担。心电图、心肌放射性核素显影及血清标志物肌钙蛋白对急性心肌梗死的诊断具有一定价值，但不能客观评价冠状动脉狭窄程度及闭塞情况，如肌钙蛋白在心肌梗死 6 h 内表现为阴性，将严重影响心肌梗死患者的早期诊断和治疗。此外，上述检查均对诊断肺动脉栓塞、主动脉夹层等疾病无明显的临床意义。虽然 CDFI 对诊断主动脉夹层具有极高的价值，但不能直观立体地显示主动脉夹层的破口，诊断准确性较低[20, 21]。MR 胸部血管成像亦对诊断主动脉夹层及肺动脉栓塞有较高的准确性，但在显示主动脉夹层破口方面存在一定局限，并且只能诊断中心性肺动脉栓塞，对外周性肺动脉栓塞诊断价值极低，且 MR 血管成像时间较长会严重耽误患者病情[22]。侵入性血管造影检查虽是血管性疾病诊断的金标准，但毕竟是有创检查，检查费用较高且需要较高的操作技能，一次造影只能显示一部分血管，且不能诊断一些非血管性疾病，不适合作为常规的临床诊断手段[23]。
MSCTA 采用一次对比剂注射，不但能对心脏及胸部血管性疾病作出正确诊断，同时还能显示非血管性疾病，在 CPT 病因诊断和鉴别诊断中具有其他检查方法不可替代的优越性[22]。因此，本研究搜集国内外相关文献，综合评价了 MSCTA 诊断 CPT 的效能。本研究结果显示，MSCTA 诊断 CPT 的 Sen合并、Spe合并 分别为 95%、97%，其漏诊率和误诊率分别为 5%、3%，提示 MSCTA 诊断 CPT 的敏感度和特异度较高，发生漏诊（假阴性）和误诊（假阳性）的概率低；+LR合并 为 31.24，提示诊断结果为阳性时，病变为 CPT 的可能性大；–LR合并 为 0.05，提示诊断结果阴性时有很高的可能性排除 CPT。DOR 合并为 659.04 及 AUC 为 0.99，提示 MSCTA 对诊断 CPT 具有很高的综合诊断效能。此外，本研究亚组分析发现旋转速度<0.35s/转的 AUC 明显高于旋转速度>0.35 s/转，且差异有统计学意义（P<0.05）。球管旋转速度是球管旋转一圈所需的时间，是影响时间分辨率及成像质量的重要因素，有研究认为球管旋转速度越快，检查所需时间越少，时间分辨率越高，患者心率范围越广、心动伪影越少，图像质量越好，诊断价值越高[24]，本研究结果与上述研究一致。
本研究的局限性：① 本研究纳入研究在诊断试验的合理性、金标准的实施以及病例进展情况方面报告质量较好、偏倚风险较低，但是关于诊断性试验的报告质量参差不齐，这主要是纳入研究未明确报告是否实施盲法所致。在将来的研究中应尽量采用 STARD 原则规范诊断性试验的报告质量[25]。② Deeks’漏斗图结果提示本研究存在发表偏倚的可能性大，这可能与本研究纳入只纳入中、英文的研究文献，且纳入较多的小样本量研究有关。
总之，研究 Meta 分析结果显示 MSCTA 对诊断 CPT 具有较高的价值，快速的球管旋转速度能提高 MSCTA 诊断 CPT 的价值。未来需要更多设计良好的研究进一步证实 MSCTA 对 CPT 的诊断价值。
