引用本文： 王亚飞, 廖云健, 刘慧敏, 张志涛, 李红喜, 逯代锋, 董锋, 廉永云. 可吸收倒刺缝线与传统可吸收缝线在全膝关节置换术中应用效果的 Meta 分析. 中国循证医学杂志, 2018, 18(10): 1101-1108. doi: 10.7507/1672-2531.201801075 复制
随着人口老龄化的加剧和全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）的广泛开展，因膝关节疾病接受 TKA 的患者逐年增多，且有年轻化趋势[1]。在改进手术技术的同时，如何减少术后并发症、促进患者快速康复、提高患者满意度也逐渐受到关节外科医生的重视。TKA 手术切口较长，切口周围组织相对薄弱，术后需要承受较大的张力，因此安全有效的切口闭合方式是 TKA 的重要环节之一，其对切口愈合、感染预防及早期功能恢复等均有重要影响[2]。传统的 TKA 切口闭合方式耗时较长，且缝合时张力较难把握，术中出血量较多，手术时间及麻醉时间较长。因此，如何高效安全地闭合 TKA 手术切口，仍是困扰关节外科医生的难题之一。可吸收倒刺缝线是由加拿大食品和药物管理局于 2004 年批准的一种新型缝合材料，2007 年在美国成功上市，其允许无结固定，并可提供更均匀的、沿切口方向的张力，已被成功应用于部分外科领域[3]。目前，该缝合材料在国内外 TKA 手术切口闭合中的应用报道较少，多数专家学者对其疗效大小及安全性仍持怀疑态度[4-6]。本研究对可吸收倒刺缝线与传统可吸收缝线关闭 TKA 手术切口的临床研究进行 Meta 分析，以期为其在 TKA 切口闭合中的应用提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和队列研究。
1.1.2 研究对象
首次接受 TKA 的患者，其性别、年龄、种族不限。
1.1.3 干预措施
试验组（倒刺缝线组）：采用可吸收倒刺缝线关闭 TKA 切口；对照组（常规缝合组）：采用传统可吸收线缝线关闭 TKA 切口。两组患者除缝合过程以外，其他处理措施均一致。
1.1.4 结局指标
主要结局指标包括：① 关节囊缝合时间；② 术后 3 个月时 HSS 评分；③ 切口并发症发生率。次要结局指标包括：① 浅表感染发生率；② 深部感染发生率；③ 无菌性红肿（切口红肿或缝合脓肿）发生率；④ 切口裂开发生率；⑤ 缝线断裂（缝合时）发生率；⑥ 针刺伤害发生率。
1.1.5 排除标准
① 非中英文文献；② 重复发表的文献 ；③ 数据提取困难或数据不全的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data、CNKI 和 VIP 数据库，搜集所有关于可吸收倒刺缝线与传统可吸收缝线关闭 TKA 手术切口的临床研究，检索时限均从建库至 2017 年 11 月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：barbed、suture、wound、barbed、knee arthroplasty、knee replacement、total knee arthroplasty、knee replacement、TKA；中文检索词包括：可吸收倒刺缝线、双向倒刺缝线、鱼骨线、膝关节置换术、全膝关节置换术、TKA 等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表杂志等；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。RCT 的偏倚风险评价采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具[7]，队列研究的偏倚风险评价采用 NOS 量表。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行统计分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应分析统计量，二分类变量采用比值比（odds ratio，OR）为效应分析统计量，各效应量均提供其 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta 分析的水准设为 α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 73 篇，经逐层筛选，最终纳入 11 个研究[8-18]，包括 6 个 RCT[8, 9, 12-14, 16]，5 个队列研究[10, 11, 15, 17, 18]，共 2 008 例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检索文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表 1，偏倚风险评价结果见表 2 和表 3。
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入 RCT 的偏倚风险评价结果
表3
纳入队列研究的偏倚风险评价结果（分）
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 主要结局指标
2.3.1.1 切口并发症发生率
纳入的 11 个研究[8-18]均报道了切口并发症发生率。随机效应模型 Meta 分析结果显示：常规缝合组与倒刺缝线组切口并发症发生率的差异无统计学意义［OR=0.83，95%CI（0.45，1.50），P=0.530］。剔除 2 个存在明显异质性的研究[9, 11]后，固定效应模型 Meta 分析结果显示：倒刺缝线组的切口并发症发生率低于常规缝合组［OR=0.56，95%CI（0.36，0.88），P=0.01］（图 2）。
图2
倒刺缝线与常规缝合切口并发症发生率比较的 Meta 分析
2.3.1.2 关节囊缝合时间
共纳入 4 个研究[8, 10, 12, 14]。固定效应模型 Meta 分析结果显示：倒刺缝线组关节囊缝合时间明显更短［MD=–4.31，95%CI（–4.72，–3.90），P<0.000 01］（图 3）。
图3
倒刺缝线与常规缝合关节囊缝合时间比较的 Meta 分析
2.3.1.3 术后 3 个月时 HSS 评分
共纳入 3 个研究[10, 14, 16]。固定效应模型 Meta 分析结果显示：两组术后 3 个月时 HSS 评分差异不具有统计学意义［MD=–0.29，95%CI（–1.41，0.84），P<0.62］（图 4）。
图4
倒刺缝线与常规缝合切口术后 3 个月时 HSS 评分比较的 Meta 分析
2.3.2 次要结局指标
次要结局指标包括浅表感染、深部感染、无菌性红肿、切口裂开、缝线断裂、针刺伤害发生率。Meta 分析结果显示：倒刺缝线组术中缝合时针刺伤害发生率较低，但其缝线断裂发生率较高（P<0.05）；其余指标的差异无统计学意义（P>0.05）（表 4）。
表4
次要结局指标的 Meta 分析结果
2.4 发表偏倚
基于切口并发症发生率这一结局指标绘制漏斗图，其结果显示：各研究在漏斗中的左右分布不对称，提示可能存在发表偏倚（图 5）。
图5
基于切口并发症发生率发表偏倚检验的漏斗图
3 讨论
近年来，随着材料工艺和技术的发展，新型可吸收倒刺缝线成为了外科缝合材料选择的热点。目前，新型可吸收倒刺缝线已被广泛应用于整形外科、普外科、妇产科中，获得了良好效果[19, 20]。由于其在骨科手术应用时间较短，应用效果和安全性目前尚无一致结论。Stanton[23]的多中心 RCT 显示，可吸收倒刺缝线能快速关闭 TKA 手术切口，且并发症发生率与传统可吸收缝线方法相当。ALexander 等[14]的研究发现，可吸收倒刺缝线可缩短约 30% 的缝合时间，同时可降低切口周围组织张力。而 Campell 等[21]的研究认为，可吸收倒刺缝线的切口并发症发生率较传统可吸收缝线高。
使用传统可吸收缝线关闭关节囊时为获得较稳定的张力和切口密闭效果，多采用间断“8”字缝合方式，这种缝合方式操作步骤多，打结繁琐，因而需要更长缝合时间[22, 23]。新型可吸收倒刺缝线不需打结，能节省缝合步骤，提高效率。本 Meta 分析结果显示，新型可吸收倒刺缝线较传统可吸收缝线可明显缩短关闭关节囊时间，可节省 5 min 左右。切口缝合属于手术最后操作，缝合时间缩短可直接缩短手术时间及麻醉时间。
传统可吸收缝线在缝合过程中有较高的针刺伤害发生率，这与缝合进针出针次数及打结次数相对较多有关。多次打结可能出现缝线张力不平衡导致组织局部缺血，并且较多、较大的线结结构可引起局部组织的炎症反应和瘢痕形成。此外，部分缝线可在术后数周从皮肤挤出，为细菌提供了进入组织的通道。因此，可吸收倒刺缝线可明显降低针刺伤害发生，达到减少患者伤害和促进伤口愈合的目的。Helling 等[24]认为，可吸收倒刺缝线与传统可吸收缝线相比增加了缝线表面积，同时缝线隧道也相应增加，因而切口并发症发生率较高；张卓等[9]研究显示，带刺缝线连续缝合可导致血管成角，使血管闭塞，进而导致组织缺血，出现切口边缘坏死和感染机会。此外，在 TKA 术后早期屈伸功能锻炼中，切口的长度和张力不断变换，缝线可在缝线隧道中发生移位，而可吸收倒刺缝线由于倒刺的存在，并不能与缝线隧道完全贴附，因而在膝关节屈伸运动中缝线与隧道产生裂隙，可能为细菌提供进入关节腔的通路[25]。但本 Meta 分析结果显示，倒刺缝线组的浅表感染和深部感染发生率并无明显增加，并且倒刺缝线组切口并发症发生率明显低于常规缝合组。Namba 等[26]的研究显示，手术每延长 15 min，切口感染风险可增加 9%。因此，倒刺缝线组 TKA 术后切口并发症发生率更低可能与其缩短手术时间有关。
本 Meta 分析结果显示两组切口裂开发生率相似，而倒刺缝线组缝线断裂发生率明显较高。Clemente 等[27]的研究表明，12.5% 的倒刺缝线可在缝合切口时发生断裂，其原因在于：① 倒刺缝线在倒钩根部存在明显的应力薄弱点，此处缝线承受的平均拉力相对较大，缝合拉紧缝线时，可因倒刺处压力剧增而发生断裂；② 倒刺缝线的应用时间较短，临床医生对其使用存在明显的学习曲线，在刚开始应用时未正确掌握使用技巧。笔者认为倒刺缝线张力可满足 TKA 切口要求，但由于临床医生习惯了使用较大拉力拉紧缝线，导致缝线倒钩根部应力薄弱点拉力超过缝线张力阈值而发生断裂。Wright 等[6]报道称，可吸收倒刺缝线可导致 TKA 术后患者屈伸膝功能障碍。可吸收倒刺缝线为 1 根缝线贯穿整个切口，其缝线长度相对固定，而患者进行屈膝运动时，切口长度增加，这可能是限制患者早期屈伸膝运动恢复的因素之一。而本研究显示两种缝合方式在术后 3 个月时的 KSS 评分无明显差异。抗菌薇乔可吸收缝线在术后 3 周抗张力强度维持在原水平的 50% 左右，完全吸收需要 2～3 个月[28]；可吸收倒刺缝线在术后 6 周后抗张力强度仅为原水平的 40% 左右，120 天时即可吸收到最小，完全吸收不超过 180 天[29]。因此，术后 3 个月时，倒刺缝线在体内吸收基本完成，此时缝线张力和切口疼痛程度已不再是影响患者膝关节功能的主要指标。但因本 Meta 分析纳入研究数据有限，无法证实倒刺缝线对于 TKA 术后围术期关节功能及活动度是否有影响。此外，需要注意的是，早期功能锻炼的开展和 CPM 的广泛应用可能也是缩小两者差异的因素之一。Smith 等[30]认为，倒刺缝线能够平均缩短 TKA 手术时间 9.72 min，可节省 550 美元的治疗费用，但其切口相关并发症和严重程度较传统可吸收缝线有所增加。Nett 等[31]研究证实，TKA 手术闭合关节囊一般只需要 1 根倒刺缝线，而同样长度的切口需要 3 根常规可吸收缝线，因此实际上两者费用差异不大。然而在中国，由于手术收费方式不同，在手术时间仅仅缩短 5 min 左右的情况下，选用可吸收倒刺缝线关闭关节囊的耗材费及手术费将明显高于传统缝合方式。
本研究存在的局限性：① 仅纳入 11 个研究，部分研究质量不高，影响结果的准确性；② 患者年龄、性别、BMI、基础疾病等均可影响患者术后恢复，但纳入研究对基线资料的报告不充分，无法进行亚组分析，可能导致研究结果存在偏倚；③ 纳入研究中术者的缝合技术和切口管理方式存在一定差异，对手术效果的影响无法估计；④ 可吸收倒刺缝线采用聚二恶烷酮制作而成，传统可吸收缝线采用聚糖乳酸，并在表面涂有三氯生涂层[32]，纳入研究由于随访时间均较短，未分析不同缝线的降解产物对切口并发症发生率的影响；⑤ 目前尚无关于可吸收倒刺缝线对 TKA 术后早期功能恢复影响的研究，无法确定倒刺缝线是否符合加速康复外科理念的要求。
综上所述，应用可吸收倒刺缝线关闭 TKA 手术切口可明显缩短关节囊缝合时间，减少针刺伤害的发生率和切口并发症总发生率，可提供与常规可吸收缝线相同的张力，对膝关节功能状态无明显影响，切口感染、切口裂开、切口周围红肿等各项并发症发生风险无明显增加，但其缝线断裂发生率偏高。受纳入文献数量和质量限制，上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。
随着人口老龄化的加剧和全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）的广泛开展，因膝关节疾病接受 TKA 的患者逐年增多，且有年轻化趋势[1]。在改进手术技术的同时，如何减少术后并发症、促进患者快速康复、提高患者满意度也逐渐受到关节外科医生的重视。TKA 手术切口较长，切口周围组织相对薄弱，术后需要承受较大的张力，因此安全有效的切口闭合方式是 TKA 的重要环节之一，其对切口愈合、感染预防及早期功能恢复等均有重要影响[2]。传统的 TKA 切口闭合方式耗时较长，且缝合时张力较难把握，术中出血量较多，手术时间及麻醉时间较长。因此，如何高效安全地闭合 TKA 手术切口，仍是困扰关节外科医生的难题之一。可吸收倒刺缝线是由加拿大食品和药物管理局于 2004 年批准的一种新型缝合材料，2007 年在美国成功上市，其允许无结固定，并可提供更均匀的、沿切口方向的张力，已被成功应用于部分外科领域[3]。目前，该缝合材料在国内外 TKA 手术切口闭合中的应用报道较少，多数专家学者对其疗效大小及安全性仍持怀疑态度[4-6]。本研究对可吸收倒刺缝线与传统可吸收缝线关闭 TKA 手术切口的临床研究进行 Meta 分析，以期为其在 TKA 切口闭合中的应用提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和队列研究。
1.1.2 研究对象
首次接受 TKA 的患者，其性别、年龄、种族不限。
1.1.3 干预措施
试验组（倒刺缝线组）：采用可吸收倒刺缝线关闭 TKA 切口；对照组（常规缝合组）：采用传统可吸收线缝线关闭 TKA 切口。两组患者除缝合过程以外，其他处理措施均一致。
1.1.4 结局指标
主要结局指标包括：① 关节囊缝合时间；② 术后 3 个月时 HSS 评分；③ 切口并发症发生率。次要结局指标包括：① 浅表感染发生率；② 深部感染发生率；③ 无菌性红肿（切口红肿或缝合脓肿）发生率；④ 切口裂开发生率；⑤ 缝线断裂（缝合时）发生率；⑥ 针刺伤害发生率。
1.1.5 排除标准
① 非中英文文献；② 重复发表的文献 ；③ 数据提取困难或数据不全的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data、CNKI 和 VIP 数据库，搜集所有关于可吸收倒刺缝线与传统可吸收缝线关闭 TKA 手术切口的临床研究，检索时限均从建库至 2017 年 11 月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：barbed、suture、wound、barbed、knee arthroplasty、knee replacement、total knee arthroplasty、knee replacement、TKA；中文检索词包括：可吸收倒刺缝线、双向倒刺缝线、鱼骨线、膝关节置换术、全膝关节置换术、TKA 等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表杂志等；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。RCT 的偏倚风险评价采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具[7]，队列研究的偏倚风险评价采用 NOS 量表。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行统计分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应分析统计量，二分类变量采用比值比（odds ratio，OR）为效应分析统计量，各效应量均提供其 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta 分析的水准设为 α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 73 篇，经逐层筛选，最终纳入 11 个研究[8-18]，包括 6 个 RCT[8, 9, 12-14, 16]，5 个队列研究[10, 11, 15, 17, 18]，共 2 008 例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检索文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表 1，偏倚风险评价结果见表 2 和表 3。
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入 RCT 的偏倚风险评价结果
表3
纳入队列研究的偏倚风险评价结果（分）
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 主要结局指标
2.3.1.1 切口并发症发生率
纳入的 11 个研究[8-18]均报道了切口并发症发生率。随机效应模型 Meta 分析结果显示：常规缝合组与倒刺缝线组切口并发症发生率的差异无统计学意义［OR=0.83，95%CI（0.45，1.50），P=0.530］。剔除 2 个存在明显异质性的研究[9, 11]后，固定效应模型 Meta 分析结果显示：倒刺缝线组的切口并发症发生率低于常规缝合组［OR=0.56，95%CI（0.36，0.88），P=0.01］（图 2）。
图2
倒刺缝线与常规缝合切口并发症发生率比较的 Meta 分析
2.3.1.2 关节囊缝合时间
共纳入 4 个研究[8, 10, 12, 14]。固定效应模型 Meta 分析结果显示：倒刺缝线组关节囊缝合时间明显更短［MD=–4.31，95%CI（–4.72，–3.90），P<0.000 01］（图 3）。
图3
倒刺缝线与常规缝合关节囊缝合时间比较的 Meta 分析
2.3.1.3 术后 3 个月时 HSS 评分
共纳入 3 个研究[10, 14, 16]。固定效应模型 Meta 分析结果显示：两组术后 3 个月时 HSS 评分差异不具有统计学意义［MD=–0.29，95%CI（–1.41，0.84），P<0.62］（图 4）。
图4
倒刺缝线与常规缝合切口术后 3 个月时 HSS 评分比较的 Meta 分析
2.3.2 次要结局指标
次要结局指标包括浅表感染、深部感染、无菌性红肿、切口裂开、缝线断裂、针刺伤害发生率。Meta 分析结果显示：倒刺缝线组术中缝合时针刺伤害发生率较低，但其缝线断裂发生率较高（P<0.05）；其余指标的差异无统计学意义（P>0.05）（表 4）。
表4
次要结局指标的 Meta 分析结果
2.4 发表偏倚
基于切口并发症发生率这一结局指标绘制漏斗图，其结果显示：各研究在漏斗中的左右分布不对称，提示可能存在发表偏倚（图 5）。
图5
基于切口并发症发生率发表偏倚检验的漏斗图
3 讨论
近年来，随着材料工艺和技术的发展，新型可吸收倒刺缝线成为了外科缝合材料选择的热点。目前，新型可吸收倒刺缝线已被广泛应用于整形外科、普外科、妇产科中，获得了良好效果[19, 20]。由于其在骨科手术应用时间较短，应用效果和安全性目前尚无一致结论。Stanton[23]的多中心 RCT 显示，可吸收倒刺缝线能快速关闭 TKA 手术切口，且并发症发生率与传统可吸收缝线方法相当。ALexander 等[14]的研究发现，可吸收倒刺缝线可缩短约 30% 的缝合时间，同时可降低切口周围组织张力。而 Campell 等[21]的研究认为，可吸收倒刺缝线的切口并发症发生率较传统可吸收缝线高。
使用传统可吸收缝线关闭关节囊时为获得较稳定的张力和切口密闭效果，多采用间断“8”字缝合方式，这种缝合方式操作步骤多，打结繁琐，因而需要更长缝合时间[22, 23]。新型可吸收倒刺缝线不需打结，能节省缝合步骤，提高效率。本 Meta 分析结果显示，新型可吸收倒刺缝线较传统可吸收缝线可明显缩短关闭关节囊时间，可节省 5 min 左右。切口缝合属于手术最后操作，缝合时间缩短可直接缩短手术时间及麻醉时间。
传统可吸收缝线在缝合过程中有较高的针刺伤害发生率，这与缝合进针出针次数及打结次数相对较多有关。多次打结可能出现缝线张力不平衡导致组织局部缺血，并且较多、较大的线结结构可引起局部组织的炎症反应和瘢痕形成。此外，部分缝线可在术后数周从皮肤挤出，为细菌提供了进入组织的通道。因此，可吸收倒刺缝线可明显降低针刺伤害发生，达到减少患者伤害和促进伤口愈合的目的。Helling 等[24]认为，可吸收倒刺缝线与传统可吸收缝线相比增加了缝线表面积，同时缝线隧道也相应增加，因而切口并发症发生率较高；张卓等[9]研究显示，带刺缝线连续缝合可导致血管成角，使血管闭塞，进而导致组织缺血，出现切口边缘坏死和感染机会。此外，在 TKA 术后早期屈伸功能锻炼中，切口的长度和张力不断变换，缝线可在缝线隧道中发生移位，而可吸收倒刺缝线由于倒刺的存在，并不能与缝线隧道完全贴附，因而在膝关节屈伸运动中缝线与隧道产生裂隙，可能为细菌提供进入关节腔的通路[25]。但本 Meta 分析结果显示，倒刺缝线组的浅表感染和深部感染发生率并无明显增加，并且倒刺缝线组切口并发症发生率明显低于常规缝合组。Namba 等[26]的研究显示，手术每延长 15 min，切口感染风险可增加 9%。因此，倒刺缝线组 TKA 术后切口并发症发生率更低可能与其缩短手术时间有关。
本 Meta 分析结果显示两组切口裂开发生率相似，而倒刺缝线组缝线断裂发生率明显较高。Clemente 等[27]的研究表明，12.5% 的倒刺缝线可在缝合切口时发生断裂，其原因在于：① 倒刺缝线在倒钩根部存在明显的应力薄弱点，此处缝线承受的平均拉力相对较大，缝合拉紧缝线时，可因倒刺处压力剧增而发生断裂；② 倒刺缝线的应用时间较短，临床医生对其使用存在明显的学习曲线，在刚开始应用时未正确掌握使用技巧。笔者认为倒刺缝线张力可满足 TKA 切口要求，但由于临床医生习惯了使用较大拉力拉紧缝线，导致缝线倒钩根部应力薄弱点拉力超过缝线张力阈值而发生断裂。Wright 等[6]报道称，可吸收倒刺缝线可导致 TKA 术后患者屈伸膝功能障碍。可吸收倒刺缝线为 1 根缝线贯穿整个切口，其缝线长度相对固定，而患者进行屈膝运动时，切口长度增加，这可能是限制患者早期屈伸膝运动恢复的因素之一。而本研究显示两种缝合方式在术后 3 个月时的 KSS 评分无明显差异。抗菌薇乔可吸收缝线在术后 3 周抗张力强度维持在原水平的 50% 左右，完全吸收需要 2～3 个月[28]；可吸收倒刺缝线在术后 6 周后抗张力强度仅为原水平的 40% 左右，120 天时即可吸收到最小，完全吸收不超过 180 天[29]。因此，术后 3 个月时，倒刺缝线在体内吸收基本完成，此时缝线张力和切口疼痛程度已不再是影响患者膝关节功能的主要指标。但因本 Meta 分析纳入研究数据有限，无法证实倒刺缝线对于 TKA 术后围术期关节功能及活动度是否有影响。此外，需要注意的是，早期功能锻炼的开展和 CPM 的广泛应用可能也是缩小两者差异的因素之一。Smith 等[30]认为，倒刺缝线能够平均缩短 TKA 手术时间 9.72 min，可节省 550 美元的治疗费用，但其切口相关并发症和严重程度较传统可吸收缝线有所增加。Nett 等[31]研究证实，TKA 手术闭合关节囊一般只需要 1 根倒刺缝线，而同样长度的切口需要 3 根常规可吸收缝线，因此实际上两者费用差异不大。然而在中国，由于手术收费方式不同，在手术时间仅仅缩短 5 min 左右的情况下，选用可吸收倒刺缝线关闭关节囊的耗材费及手术费将明显高于传统缝合方式。
本研究存在的局限性：① 仅纳入 11 个研究，部分研究质量不高，影响结果的准确性；② 患者年龄、性别、BMI、基础疾病等均可影响患者术后恢复，但纳入研究对基线资料的报告不充分，无法进行亚组分析，可能导致研究结果存在偏倚；③ 纳入研究中术者的缝合技术和切口管理方式存在一定差异，对手术效果的影响无法估计；④ 可吸收倒刺缝线采用聚二恶烷酮制作而成，传统可吸收缝线采用聚糖乳酸，并在表面涂有三氯生涂层[32]，纳入研究由于随访时间均较短，未分析不同缝线的降解产物对切口并发症发生率的影响；⑤ 目前尚无关于可吸收倒刺缝线对 TKA 术后早期功能恢复影响的研究，无法确定倒刺缝线是否符合加速康复外科理念的要求。
综上所述，应用可吸收倒刺缝线关闭 TKA 手术切口可明显缩短关节囊缝合时间，减少针刺伤害的发生率和切口并发症总发生率，可提供与常规可吸收缝线相同的张力，对膝关节功能状态无明显影响，切口感染、切口裂开、切口周围红肿等各项并发症发生风险无明显增加，但其缝线断裂发生率偏高。受纳入文献数量和质量限制，上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。
