引用本文： 曹乔, 谭婧, 王雯, 刘艳梅, 张桂婷, 赵绍阳. 成都市单病种定额付费实施效果分析：基于双重差分模型. 中国循证医学杂志, 2018, 18(8): 807-811. doi: 10.7507/1672-2531.201804087 复制
医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革。2010 年北京成为国内首个启动医保付费改革的城市[1, 2]。此后，全国各地均开始试点按单病种付费的支付方式。2017 年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》的发布，标志着我国医保支付开始进入“按病种付费”时代，在全国范围全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
目前已有大量研究评价国内按病种付费的实施效果，大多数集中在控费效果上，且基本证实了按病种付费有降低医疗费用的作用，但对按病种付费制度下医疗服务质量情况的研究还较少。张月林等[3]对 2008 年苏州市二级医院和中心卫生院按病种付费试点效果进行评估发现：与 2005 年相比，二级医院实施住院费用按病种付费后，除腹股沟疝、剖腹产分娩外，2008 年其余疾病患者的出院总费用均下降；而中心卫生院实施住院费用按病种付费后，除胆囊结石伴胆囊炎的费用下降外，其余病种住院费用均有所增加。李婷婷等[4]对 2006 年常熟市新农合人群实施按病种付费 3 年来连续的单病种费用进行比较发现，总体上人均住院费用下降 15.05%。杜钟祥等[5]以徐州某三级医院 2009～2011 年急性胆囊炎、剖宫产及腰椎间盘突出症手术住院患者为研究对象，发现实施单病种付费对控制急性胆囊炎、剖宫产、腰椎间盘突出症的费用并未起到作用。刘琳等[6]对以广东省内广州地区、珠三角地区、粤东、粤西、粤北等 5 个地区 20 家医院 30 个单病种费用与成本进行描述分析发现大部分病种费用处于亏损状态，反映出当前医疗收费价格与实际成本之间存在一定程度的背离。徐伟等[7]采用南京市江宁区 A、B 医院 2011～2014 年混合痔、阑尾炎、胆囊炎及胆石症 3 个病种相关数据对样本医院单病种付费前后相关指标进行对比发现，各单病种住院总费用基本得到控制，医药费及药费比例普遍下降，诊疗费有所上涨，实际补偿比总体下降。汤健等[8]比较采用与未采用单病种付费方式的子宫平滑肌病患者费用，结果发现采用单病种付费方式后人均住院费用降低，住院时间缩短，药费、护理费、化验费、治疗费和其他费用下降，药费构成比、化验费构成比和治疗费构成比下降。李佳瑾等[9]对成都市 2013～2015 年实行单病种定额付费的前列腺肥大（增生）和输尿管结石 2 个病种的付费情况、手术人次、住院天数等进行分析，发现单病种定额付费的实施对于控制前列腺肥大（增生）和输尿管结石的费用起到一定作用。赵小舟等[10]利用成都某医院 2011～2013 年的住院患者就诊数据，发现定额付费政策对总体医疗费用存在一定影响，但效果有限。陈瑶等[11]基于陕西省镇安县 2004～2008 年的参合农民数据，发现单病种定额付费对住院费用有较强的控制力度，能够降低药品和检查费用比例，且对医疗质量未显示出负面作用。朱坤等[12]基于陕西省镇安和旬邑两县 2008～2011 年的新农合数据，发现实施单病种定额付费改革后医疗机构次均住院费用增速减缓，对医疗服务质量的影响尚不明确。但国内外不少卫生经济学的研究证明，实施按病种付费制度可能会造成医疗服务质量的下降[13-17]。但以上研究均存在明显不足。如直接比较实施按病种付费前后政策覆盖病种费用变化，仅依据描述性统计评估单病种付费政策实施的效果，未控制同一时期可能存在其他政策对费用造成的影响。同时，被单病种付费覆盖的病种，其医疗费用可能本身存在下降趋势。因此应当选取其他病种作为参照组，但单病种付费覆盖病种和未覆盖病种并非随机选择，其费用变化的时间趋势本身存在差异。需要使用双重差分模型（Difference-in-Difference），以消除控制组（单病种付费病种）和参照组（非单病种付费病种）的变化趋势。故本文采用双重差分模型分析 2009～2013 年成都市医保 10 种单病种定额付费的实施效果和单病种付费对医疗服务质量的影响，以期更加准确地评估按病种付费对不同病种治疗费用和医疗服务质量的影响。
1 资料与方法
1.1 资料来源
本文资料来源于四川省成都市医保数据平台，我们从 2009～2013 年所有医保患者中随机抽取了 10% 的患者作为调查对象。
1.2 单病种定额付费标准
因从 2011 年 5 月 1 日起，成都市对全市基本医疗保险参保人员在成都二级及以上市医保定点医院住院治疗首次实行按病种定额付费[18]。此次定额包括了急性阑尾炎行阑尾切除术等 10 个病种，一旦患者主要诊断中包含政策覆盖病种，则采取该病种定额标准对所有医疗费用进行支付。单病种定额付费标准及支付方式见表 1。
表1
成都市医疗保险按病种定额付费标准
1.3 纳入与排除标准
1.3.1 纳入标准
基于患者入院的 ICD-10 诊断情况，识别出均实行单病种定额付费的 10 个病种的患者。为保证定额付费和非定额付费病种患者的医疗费用在政策前的变化趋势相同，选择疾病诊断相近的疾病患者作为对照，表 2 列出了输尿管结石及其疾病诊断相近的疾病对应的 ICD-10 编码。
表2
输尿管结石及其疾病诊断相近的对照组对应的 ICD-10 编码
1.3.2 排除标准
未在二、三级医院住院的患者。
1.4 调查内容和评价指标
提取资料包括住院患者的性别、年龄、参保情况、入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断和住院费用等。采用次均住院费用、住院日、再入院率以及实际补偿比为评价指标。
1.5 统计分析
建立双重差分（Difference-in-Difference）模型考察单病种付费在降低医疗费用方面的影响效果，公式如下：
 |
其中 Y 表示住院总费用（取对数，也可是检查费用、药品费用等），Drg 表示该病种是否属于按病种定额付费（如在范围内则为 1，否则为 0），Policy 表示入院是否在政策实施之后（如之后，则为 1，否则为 0），这里以 2011 年 5 月 1 日为界。交叉项系数表示不同病种在政策变化前后住院费用变化趋势的差别，估计单病种付费政策对医疗费用影响。
2 结果
2.1 纳入患者的基本特征
共纳入患者 27 465 例，其中单病种定额付费覆盖的病例 11 941 例（43%），非定额付费病例 15 524 例（57%）。10 个单病种定额付费的病种中，例数占比最高的 3 个病种依次是输尿管结石 15 213 例、急性阑尾炎 6 925 例、良性前列腺增生 2 456 例。
2.2 单病种定额付费对次均住院费用的影响
由图 1 可知，对非定额付费疾病组，次均住院费用呈稳定增长趋势。而定额付费疾病组的次均住院费用在 2011 年之前几乎呈相同的增长趋势，但是在 2011 年政策实施后，其次均住院费用基本稳定下来，甚至出现一定幅度下降，这初步说明单病种付费控费效果较为明显。
图1
2009～2013 年成都市非定额付费疾病和定额付费疾病的平均次均住院费用比较
表 3 报告了双重差分模型的估计结果。交叉项的系数显示，相比未实施单病种付费的病种患者，实施单病种付费的病种在 2011 年后，次均住院费用下降了 6.17%（P <0.01）。进一步考察单病种付费对分项费用（药品费、检查费、诊疗费、设备费、其他费用）的影响，结果显示：药品费平均下降了 8.7%（ P<0.01），检查费下降了 10.9%（P<0.01），诊疗费下降了 6.7%（P<0.05），其他费用下降了 6.96%（P<0.05），而两组设备费用下降差异无统计学意义。
表3
单病种定额付费对次均住院费用的影响（n=27 465）*
2.3 单病种定额付费对住院日、再入院率和实际补偿比的影响
在同样的模型构造框架下，进一步评价单病种付费对住院日、再入院率及实际补偿比的影响（表 4）。采用出院后 3 个月再入院率来衡量其对住院治疗效果的影响。回归分析结果显示单病种定额付费对住院日没有显著的影响，而再入院率则有一定的提高（P<0.10），实际补偿比也有显著下降，但下降幅度不大（0.9%，P<0.01）（表 4）。
表4
单病种定额付费对住院日、再入院率以及实际补偿比的影响（n=27 465）*
3 讨论
本文通过四川成都市按病种定额付费制度的试点情况，采用 2009～2013 年的住院患者医保数据，通过建立双重差分模型，评估按病种定额付费对降低医疗费用的效果。研究结果表明，单病种定额付费政策有效控制了次均住院费用的增长，药品费、检查费用及诊疗费均得到控制。但住院日没有显著变化，再入院率则有提高，实际补偿比也有一定程度的下降。这说明，单病种付费基本控制了住院费用不合理上涨，费用结构趋于合理，定额支付标准对医疗服务行为起到一定的规范作用，但患者实际补偿有所降低，治疗效果有所下降。
结合以往研究和本研究结果，按病种付费在控制费用方面的效果较为有效，但对按病种付费可产生的一些副作用则认识不足。目前，在按病种定额付费实施过程中，多数地区依然停留在控制总体费用层面，没有进一步深入到临床路径层面[21]。这可能会导致按病种定额付费并不能完全规范医生的行为，因为病人病情的严重程度不同，医院在意识到医保总体费用可能会超过标准时，可能拒绝治疗或将费用转移到未受管理的服务，从而保证单病种定额所带来的利润。此外，对于定额的人群，性别、年龄、并发症均会对费用产生影响，而很多地区目前的单病种付费设定并未考虑到这些因素。因此，建议应根据性别、年龄、术后恢复情况等在同一病种的基础上建立付费标准，提供更多样更可行的定额标准。
鉴于单病种定额付费本身的局限性，到目前为止，世界上尚无一个国家实施了基于单病种的全面医疗保险支付[23]。目前我国在推行预付制时，采取的政策思路是“按病种付费可从单一病种起步，优先择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病······有条件的地区可逐步探索按病种分组付费的办法[24]”。医保支付方式改革目前仍有许多问题需要解决，在充分考虑当前面临的资源约束、技术条件限制，顺利搭建单病种定额付费向完善的 DRGs 过渡，是我国支付方式改革未来的发展方向[25]。
总之，本研究结果显示四川省成都市单病种定额付费的实施有效控制了费用增长，但需要积极防范其副作用。
医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革。2010 年北京成为国内首个启动医保付费改革的城市[1, 2]。此后，全国各地均开始试点按单病种付费的支付方式。2017 年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》的发布，标志着我国医保支付开始进入“按病种付费”时代，在全国范围全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
目前已有大量研究评价国内按病种付费的实施效果，大多数集中在控费效果上，且基本证实了按病种付费有降低医疗费用的作用，但对按病种付费制度下医疗服务质量情况的研究还较少。张月林等[3]对 2008 年苏州市二级医院和中心卫生院按病种付费试点效果进行评估发现：与 2005 年相比，二级医院实施住院费用按病种付费后，除腹股沟疝、剖腹产分娩外，2008 年其余疾病患者的出院总费用均下降；而中心卫生院实施住院费用按病种付费后，除胆囊结石伴胆囊炎的费用下降外，其余病种住院费用均有所增加。李婷婷等[4]对 2006 年常熟市新农合人群实施按病种付费 3 年来连续的单病种费用进行比较发现，总体上人均住院费用下降 15.05%。杜钟祥等[5]以徐州某三级医院 2009～2011 年急性胆囊炎、剖宫产及腰椎间盘突出症手术住院患者为研究对象，发现实施单病种付费对控制急性胆囊炎、剖宫产、腰椎间盘突出症的费用并未起到作用。刘琳等[6]对以广东省内广州地区、珠三角地区、粤东、粤西、粤北等 5 个地区 20 家医院 30 个单病种费用与成本进行描述分析发现大部分病种费用处于亏损状态，反映出当前医疗收费价格与实际成本之间存在一定程度的背离。徐伟等[7]采用南京市江宁区 A、B 医院 2011～2014 年混合痔、阑尾炎、胆囊炎及胆石症 3 个病种相关数据对样本医院单病种付费前后相关指标进行对比发现，各单病种住院总费用基本得到控制，医药费及药费比例普遍下降，诊疗费有所上涨，实际补偿比总体下降。汤健等[8]比较采用与未采用单病种付费方式的子宫平滑肌病患者费用，结果发现采用单病种付费方式后人均住院费用降低，住院时间缩短，药费、护理费、化验费、治疗费和其他费用下降，药费构成比、化验费构成比和治疗费构成比下降。李佳瑾等[9]对成都市 2013～2015 年实行单病种定额付费的前列腺肥大（增生）和输尿管结石 2 个病种的付费情况、手术人次、住院天数等进行分析，发现单病种定额付费的实施对于控制前列腺肥大（增生）和输尿管结石的费用起到一定作用。赵小舟等[10]利用成都某医院 2011～2013 年的住院患者就诊数据，发现定额付费政策对总体医疗费用存在一定影响，但效果有限。陈瑶等[11]基于陕西省镇安县 2004～2008 年的参合农民数据，发现单病种定额付费对住院费用有较强的控制力度，能够降低药品和检查费用比例，且对医疗质量未显示出负面作用。朱坤等[12]基于陕西省镇安和旬邑两县 2008～2011 年的新农合数据，发现实施单病种定额付费改革后医疗机构次均住院费用增速减缓，对医疗服务质量的影响尚不明确。但国内外不少卫生经济学的研究证明，实施按病种付费制度可能会造成医疗服务质量的下降[13-17]。但以上研究均存在明显不足。如直接比较实施按病种付费前后政策覆盖病种费用变化，仅依据描述性统计评估单病种付费政策实施的效果，未控制同一时期可能存在其他政策对费用造成的影响。同时，被单病种付费覆盖的病种，其医疗费用可能本身存在下降趋势。因此应当选取其他病种作为参照组，但单病种付费覆盖病种和未覆盖病种并非随机选择，其费用变化的时间趋势本身存在差异。需要使用双重差分模型（Difference-in-Difference），以消除控制组（单病种付费病种）和参照组（非单病种付费病种）的变化趋势。故本文采用双重差分模型分析 2009～2013 年成都市医保 10 种单病种定额付费的实施效果和单病种付费对医疗服务质量的影响，以期更加准确地评估按病种付费对不同病种治疗费用和医疗服务质量的影响。
1 资料与方法
1.1 资料来源
本文资料来源于四川省成都市医保数据平台，我们从 2009～2013 年所有医保患者中随机抽取了 10% 的患者作为调查对象。
1.2 单病种定额付费标准
因从 2011 年 5 月 1 日起，成都市对全市基本医疗保险参保人员在成都二级及以上市医保定点医院住院治疗首次实行按病种定额付费[18]。此次定额包括了急性阑尾炎行阑尾切除术等 10 个病种，一旦患者主要诊断中包含政策覆盖病种，则采取该病种定额标准对所有医疗费用进行支付。单病种定额付费标准及支付方式见表 1。
表1
成都市医疗保险按病种定额付费标准
1.3 纳入与排除标准
1.3.1 纳入标准
基于患者入院的 ICD-10 诊断情况，识别出均实行单病种定额付费的 10 个病种的患者。为保证定额付费和非定额付费病种患者的医疗费用在政策前的变化趋势相同，选择疾病诊断相近的疾病患者作为对照，表 2 列出了输尿管结石及其疾病诊断相近的疾病对应的 ICD-10 编码。
表2
输尿管结石及其疾病诊断相近的对照组对应的 ICD-10 编码
1.3.2 排除标准
未在二、三级医院住院的患者。
1.4 调查内容和评价指标
提取资料包括住院患者的性别、年龄、参保情况、入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断和住院费用等。采用次均住院费用、住院日、再入院率以及实际补偿比为评价指标。
1.5 统计分析
建立双重差分（Difference-in-Difference）模型考察单病种付费在降低医疗费用方面的影响效果，公式如下：
|
其中 Y 表示住院总费用（取对数，也可是检查费用、药品费用等），Drg 表示该病种是否属于按病种定额付费（如在范围内则为 1，否则为 0），Policy 表示入院是否在政策实施之后（如之后，则为 1，否则为 0），这里以 2011 年 5 月 1 日为界。交叉项系数表示不同病种在政策变化前后住院费用变化趋势的差别，估计单病种付费政策对医疗费用影响。
2 结果
2.1 纳入患者的基本特征
共纳入患者 27 465 例，其中单病种定额付费覆盖的病例 11 941 例（43%），非定额付费病例 15 524 例（57%）。10 个单病种定额付费的病种中，例数占比最高的 3 个病种依次是输尿管结石 15 213 例、急性阑尾炎 6 925 例、良性前列腺增生 2 456 例。
2.2 单病种定额付费对次均住院费用的影响
由图 1 可知，对非定额付费疾病组，次均住院费用呈稳定增长趋势。而定额付费疾病组的次均住院费用在 2011 年之前几乎呈相同的增长趋势，但是在 2011 年政策实施后，其次均住院费用基本稳定下来，甚至出现一定幅度下降，这初步说明单病种付费控费效果较为明显。
图1
2009～2013 年成都市非定额付费疾病和定额付费疾病的平均次均住院费用比较
表 3 报告了双重差分模型的估计结果。交叉项的系数显示，相比未实施单病种付费的病种患者，实施单病种付费的病种在 2011 年后，次均住院费用下降了 6.17%（P <0.01）。进一步考察单病种付费对分项费用（药品费、检查费、诊疗费、设备费、其他费用）的影响，结果显示：药品费平均下降了 8.7%（ P<0.01），检查费下降了 10.9%（P<0.01），诊疗费下降了 6.7%（P<0.05），其他费用下降了 6.96%（P<0.05），而两组设备费用下降差异无统计学意义。
表3
单病种定额付费对次均住院费用的影响（n=27 465）*
2.3 单病种定额付费对住院日、再入院率和实际补偿比的影响
在同样的模型构造框架下，进一步评价单病种付费对住院日、再入院率及实际补偿比的影响（表 4）。采用出院后 3 个月再入院率来衡量其对住院治疗效果的影响。回归分析结果显示单病种定额付费对住院日没有显著的影响，而再入院率则有一定的提高（P<0.10），实际补偿比也有显著下降，但下降幅度不大（0.9%，P<0.01）（表 4）。
表4
单病种定额付费对住院日、再入院率以及实际补偿比的影响（n=27 465）*
3 讨论
本文通过四川成都市按病种定额付费制度的试点情况，采用 2009～2013 年的住院患者医保数据，通过建立双重差分模型，评估按病种定额付费对降低医疗费用的效果。研究结果表明，单病种定额付费政策有效控制了次均住院费用的增长，药品费、检查费用及诊疗费均得到控制。但住院日没有显著变化，再入院率则有提高，实际补偿比也有一定程度的下降。这说明，单病种付费基本控制了住院费用不合理上涨，费用结构趋于合理，定额支付标准对医疗服务行为起到一定的规范作用，但患者实际补偿有所降低，治疗效果有所下降。
结合以往研究和本研究结果，按病种付费在控制费用方面的效果较为有效，但对按病种付费可产生的一些副作用则认识不足。目前，在按病种定额付费实施过程中，多数地区依然停留在控制总体费用层面，没有进一步深入到临床路径层面[21]。这可能会导致按病种定额付费并不能完全规范医生的行为，因为病人病情的严重程度不同，医院在意识到医保总体费用可能会超过标准时，可能拒绝治疗或将费用转移到未受管理的服务，从而保证单病种定额所带来的利润。此外，对于定额的人群，性别、年龄、并发症均会对费用产生影响，而很多地区目前的单病种付费设定并未考虑到这些因素。因此，建议应根据性别、年龄、术后恢复情况等在同一病种的基础上建立付费标准，提供更多样更可行的定额标准。
鉴于单病种定额付费本身的局限性，到目前为止，世界上尚无一个国家实施了基于单病种的全面医疗保险支付[23]。目前我国在推行预付制时，采取的政策思路是“按病种付费可从单一病种起步，优先择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病······有条件的地区可逐步探索按病种分组付费的办法[24]”。医保支付方式改革目前仍有许多问题需要解决，在充分考虑当前面临的资源约束、技术条件限制，顺利搭建单病种定额付费向完善的 DRGs 过渡，是我国支付方式改革未来的发展方向[25]。
总之，本研究结果显示四川省成都市单病种定额付费的实施有效控制了费用增长，但需要积极防范其副作用。
