本研究基于 PDCA 理念，开展大型三甲医院临床路径（CP）的入径率管理实践，创建可操作、可重复的精细化路径管理方法和模式，通过具体措施促进以入径管理为主的多项目标持续改进，不仅规范了临床诊疗，还鼓励科室依托学科专业创建了本地化 CP，扩大了 CP 的患者覆盖面并提高了 CP 的入径率，可作为大型三甲医院 CP 管理的有益思路和参考。
引用本文： 张磊, 刘凯, 徐丹, 李大江. 四川大学华西医院基于 PDCA 的临床路径入径率管理实践. 中国循证医学杂志, 2018, 18(9): 973-978. doi: 10.7507/1672-2531.201804188 复制
临床路径（clinical pathway，CP）是针对某种疾病或手术制定的具有科学性/合理性及时间顺序的患者诊疗计划，由医疗、护理等相关专业人员在明确疾病诊断后，以循证医学证据和指南为指导来规范实施治疗和促进疾病管理的方法和模式[1]。自 2009 年医疗改革试点工作以来，CP 作为规范诊疗行为、提供合理行业参考标准、提高医院管理水平的重要管理工具，日益成为医院管理不可或缺的重要组成部分。同时在医院评审、改善医疗服务行动计划等相应政策的指导和推动下，CP 逐渐成为公立医院改革的重点内容，其管理水平及要求均需进一步探索。截至 2016 年 12 月，国家卫计委共制定下发了 1 010 个 CP 参考文本，供医疗机构参考借鉴并结合实际细化及组织实施。国家卫计委也对 CP 实施提出了明确的指标，要求在大型三级医院提升 CP 开展水平及加强入径率管理，促进 CP 与医保支付方式改革和按病种/DRGs 收费相结合，提升医院精细化管理水平及促进公立医院改革。
PDCA 理念是用于实现主要性能突破及项目和流程改进的四步问题解决迭代技术，包括：策划（Plan，P）、实施（Do，D）、检查（Check，C）和处理（Action，A）4 个步骤，构成一项活动有效进行的核心框架与基本逻辑，具有一定普遍适用性。近年来 PDCA 理念被越来越多地应用到医院管理的多个领域，如护理、医院感染、人力资源与绩效、质量安全管理等，一定程度上促进了医院管理的科学化与精细化。伴随国家《医疗质量管理办法》（国卫办发[2016]10 号）施行，越来越多的医院逐渐将 PDCA 理念与 CP 管理相结合，应用到医院管理实践中[2-4]。我院自 2016 年 1 月开始构建并实践 2 年期 2 个 PDCA 循环周期的 CP 管理和持续改进机制，初步探讨 PDCA 循环应用于 CP 入径管理的实践价值，现将第一阶段经验介绍如下。
1 问题、目标和计划（P）
1.1 管理现状和面临问题
由四川大学华西医院信息部门提取住院患者首页诊断信息进行分析，发现无严重并发症/合并症住院患者仅占全部出院患者约 14.5%。同时全院总体入径患者占出院患者比重距三甲医院 CP 入径率 50% 的要求（以出院人数入径率为准）仍有较大差距。2015 年我院 CP 月入径率在 14%～17% 左右波动，作为国家疑难重症中心，面临分级诊疗背景下疑难重症多、并发症/合并症患者占出院患者绝大多数、急诊患者病情变化快、个性化诊疗与规范化存在矛盾等实际情况，我们在制定目标规划前采用根因分析对我院影响入径率的主要问题进行梳理（图 1），职能部门在采集和听取临床科室意见后，综合制定了管理计划。
图1
我院入径管理计划制定前的根因分析图
1.2 管理目标
结合我院实际，以临床诊疗为本，创新路径管理模式，鼓励科室制定新的路径表单，灵活开展路径，扩大患者覆盖面与提高入径率，努力实现并维持全院 CP 的入径率在 30% 以上，同时提升科室、医务人员实施 CP 的意识。
1.3 完善管理计划
制定以问题为导向的、多层面精细化 CP 管理工作方案，并在全院开展实施。在医院层面：① 基于 2015 年全院 CP 相关数据，细化制定各科入径率相关目标，分解到 2016 年 38 个临床科室每月工作计划，不同临床科室根据实际情况设置个性化考核目标及工作计划；进行 CP 的督导、宣教、动员，增加 CP 管理和实施的执行力。② 灵活变通创新路径开展方式：CP 表单项目制定鼓励细化但不硬性规定（降低退出率）；允许住院期间采用多阶段路径；针对主要并发症/合并症、多种治疗方案、多种术式的处理，不断创建与优化基于病种分型的“病例组合 CP”（分支路径）。例如根据我院呼吸科实际收治慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者情况，将原有 COPD 的 CP 细化为 COPD 急性加重期（中重度合并心功能不全）、COPD 急性加重期（合并 PTE/气胸）、COPD 急性加重期（中重度合并肺炎/铜绿假胞菌/MDR/真菌感染）、COPD 急性加重期（中重度合并呼吸衰竭）、COPD 急性加重期（单纯轻中度）等 5 个“分支路径”，从而增强路径表单与临床收治患者的拟合度。制订实施病种分型的“病例组合 CP”管理，有助于拓展思路，突破 CP 入径率管理单病种限制，实现 CP 精细化管理。③ 鼓励科室制定新的路径表单，灵活开展路径、扩大患者覆盖面与提高入径率。④ 调整考核细则以适应变更，改进 CP 考核方案，不仅细化到具体科室每月具体的目标，同时建立奖惩机制。⑤ 协同信息部门持续优化 CP 管理系统及医院信息系统（hospital information system，HIS）操作体验和功能开发，加强对各病种治疗环节的管理。在科室层面：① 科主任及医疗组长为本科室 CP 管理的第一责任人，负责规划部署并监督、指导 CP 开展。② 各科设置 CP 个案管理员，负责各医疗组本院及轮转医生相关操作的培训，协助开展 CP 并和职能管理部门对接及反馈问题。③ 完善科室相关管理措施并督促各级人员实施，使医院相关管理工作和年终指标在科室得到落实。
结合医院实际现状找问题、定目标、确定方案并将方案细节具体化，针对具体步骤及可操作性逐一制定对策。在整个 PDCA 过程中，通过职能部门和临床科室反复沟通，协助科室分析既往数据和存在问题，实现彼此协同与互相促进。
2 管理措施和具体做法（D）
管理措施和具体做法包括：① 进行既往数据分析及精细化制定《四川大学华西医院 2016 临床路径开展计划暨目标管理责任书》，并根据科室及病种特点进行调整细化，及时调整、不断完善各科 CP 考核指标和考核细则，使之适应目标的检验和提升。② 做好分层分类培训：对路径个案管理员、重点科室、新入院人员及新上岗住院总等分别进行开展宣讲及培训（目标要求及 CP 信息化系统操作简介），并常规抽查科室路径管理员及住院总是否对临床一线人员进行了定期操作培训。③ 与临床医生一起关联医嘱项，讨论如何优化路径表单，听取科室反馈的具体问题，以便帮助临床新开路径及细化分支。④ 根据临床反馈意见向信息部门提出信息化需求，督促优化 CP 相关系统及病历管理系统（HIS）操作体验和功能开发，努力提供保障和支持；同时在操作上提出考虑临床诊疗环节的特殊情况及需求，使信息系统尽量符合临床工作需要。⑤ 每月核算并提供科室 CP 开展相关信息，考核反馈细化到位，为科室进一步开展工作提供参考。同时抽查 CP 纳入患者明细信息对问题科室加强反馈管理。
3 结果评估和数据分析（C）
我们调整管理措施及精细化管理执行力度，并按月分析反馈科室考核数据，通过调动大部分科室积极性，加强数据分析反馈及科室沟通动员等常规工作基础上，2016 年新开 CP 约 86 条，共创建 289 条 CP，涉及约 178 个病种。截至 2017 年 2 月，全院入径率（按出院人数计算）由 2015 年 14%～17% 提升至 34.7%（图 2）。此阶段关键环节为向临床科室做好精细化循环反馈，如必要时针对重点科室将每月 CP 入径管理的明细落实到医疗组并以明细反馈方式协助科室动态管理各医疗组的入径状况。
同时，我院将 CP 与日间服务相结合，将诊断明确、需要外科手术、无合并症或合并症轻的患者纳入日间服务 CP，使患者实现当日预约、当日入院、当日手术，诊疗流程更规范、快速。
图2
四川大学华西医院 2016 年 1 月～2017 年 2 月临床路径开展入径率趋势（按出院人数计算）
关于 CP 变异退出管理：CP 变异情况的分类方法尚不统一，按来源、性质、管理难易、阶段或出院时间顺序性等具有不同的分类方法。如医院/系统相关、医务人员行为规范相关、患者因素相关（包括患者本身病情相关、患者经济医保状态、患者本身及家属认知、家庭因素等等）；又如按阶段或出院的时间顺序性分为正负变异等。对变异进行合理分类，分析发生变异的主要因素，提出针对性的改进策略，修正完善路径，改进优化医院的管理制度及流程环节等，对可控性变异的发生进行优化，是变异管理模式的核心。CP 变异管理的常见障碍有：医护人员对变异的内涵与分类界定不清，发生偏离路径情况时不易做出准确判断，从而导致变异信息不准确；医护人员记录变异、分析变异的积极性不高，缺乏主动性；医院信息化支撑不够，手工记录、上报变异会导致医护人员工作量增加甚至影响开具和执行医嘱效率等。由于病情需要而发生的诊疗项目变异，属于客观需要引起的变异，通常归属于不可控性变异。我院采用相关管理措施，总体变异退出率从 40%～50% 下降至 19.6%（截止 2017 年 1 月）。结合我院管理经验，我们认为需做好如下管理策略或措施以加强变异退出管理：① 加强培训宣教及制度管理，CP 管理小组要及时对变异退出情况予以讨论记录，定期上报管理部门；建立与路径考核相结合的方式，如考核中增加变异退出上报情况。② 不断优化路径表单，如有必要则针对重点变异研究 CP 的修正与完善。③ 协调信息部门不断优化实施 CP 变异的信息化支撑：如 CP 业务系统和 HIS 相结合，增加操作便捷性；优化设计 CP 变异信息分类库，努力创建易于临床理解及操作且统一标准的变异库编码系统，方便信息获取及分类。④ 医院 CP 指导评价小组对科室上报的变异资料进行分类分析，重点分析医护人员、医院系统/流程等造成的可控性变异，协商应对措施或策略。
关于 CP 住院日管理：通过加强 CP 管理相关宣教及培训，重点对 CP 纳入及退出标准进行解读培训，促进 CP 标准化规范化管理与缩短平均住院日管理项目相结合。跟据《医疗机构临床路径管理指导原则》，重点针对诊断明确、未出现路径表单之外严重的合并症、预期能够按 CP 设计流程和时间完成诊疗项目的患者实施 CP 管理，同时明确 CP 退出标准：① 患者出现严重并发症，需改变原治疗方案；② 患者个人原因无法继续实施；③ 对入院第一诊断进行修正；④ 因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗；⑤ 其他严重影响 CP 实施。同时加强医患沟通培训，促进患者及家属积极配合，避免患者因素导致退出。平均住院日与不同病种的疾病复杂程度息息相关，实施 CP 管理的病种及患者疾病情况决定了路径的相对标准治疗时间，如何结合不同临床专业诊疗实际做好路径表单的持续优化，以“求同存异”为指导思想不断完善分类和标准化，是该项管理的另外一个重要策略。结合医院资源配置，优化改进相关诊疗环节流程，实现重点科室重点流程再造，促进可控因素的持续改进。医务人员工作负荷势必影响医疗服务运作整体效率，故加强临床科室资源配置，制定满足病种实际治疗的工作流程为持续努力的重点，如我院加强医技辅助科室的检查预约流程及报告效率，探索重点病种重点项目建立绿色通道等措施。目前我院正积极试点探索将部分手术科室术前检查前移到门诊等手段进一步协助平均住院日相关管理。同时加强临床科室内部管理，针对重点问题加强反馈，必要时纳入绩效考核，协助规范诊疗行为。通过以上相关措施的努力实施与落实，2016 年我院 CP 相关患者住院日总体达标率达到 74.3%，而神经外科试点探索了术前检查流程前移等流程再造，将我院神经外科路径相关平均住院日由 11.9 天缩短至 10.2 天（表 1）。
表1
神经外科临床路径相关患者流程再造前后平均住院日及费用情况
4 巩固、改进和进一步推广（A）
我院通过 PDCA 循环达到了入径率提升的效果，但仍需进一步完善信息系统管控，评估重点问题优化管理流程以获得 CP 管理成果的巩固和持续改进。因此我们需要做到：① 积累经验，根据本院临床科室收治病种的特点和社保对单病种收费的要求，并且参照卫计委发布的 CP 指导意见，进一步扩展 CP 管理。② 利用 HIS 系统，积极探索 CP 管理与 HIS 的有效结合，努力优化 CP 信息系统功能及操作体验。③ 设计评估量表从 8 个方面对 38 个开展科室进行评估，分析 CP 开展实施过程中实际存在影响入径的重点问题，并调查现阶段需重点克服或优化的问题，使管理优化措施有的放矢且切合要点。评估量表以调查结果评分为主，职能部门据临床科室日常问题反馈执行度及反馈度、参与管理积极性为辅，结果显示以下方面尚有待持续改进：科室重视度有待提升，人员操作培训有待加强，路径表单和临床操作拟合度不高需进一步优化，病情特殊（急危重症，诊断不明或转科）患者不适合进入路径，信息系统问题有待优化等，科室重视度有待提升，操作不便利加大工作量等问题。见图 3。
图3
实际问题调查评估供 PDCA 循环持续改进
a：帕累托曲线；b：主要原因频率分析
5 讨论
PDCA 循环是医院管理中常用的质量管理工具，通过全面分析重点问题、科学制定有效措施方案、精细化执行工作计划、科学总结评估成功经验和不足，有利于形成制度化或标准化管理方案，促进改善工作流程或扩大执行范围[5]。PDCA 循环促使医务人员由被动地接受检查转变为主动地参与质量管理[6]，增强了自我管理意识，有利于构建医护人员自我管理质量文化体系；同时 PDCA 循环有利于及时发现 CP 入径过程的重点环节和关键问题，能积极推动管理者优化流程与规范行为，进一步提升精细化管理水平。
目前我院作为大型三甲医院，其 CP 管理仍处于探索阶段，而不同级别、不同规模的各类医院面临各自存在的客观情况，对于 CP 进一步开展（质和量）仍有一些瓶颈[7-9]，需通过提升管理措施来实现突破。但我们发现，CP 管理中仍存在一些共性问题，如信息系统问题突出：当前 CP 系统需要提供部分核心功能及更准确的数据获取和统计，同时改善操作体验优化系统操作流程并持续解决实际使用中出现的问题；患者经济与医保状况、文化层次及对 CP 的认知等影响路径表单具体项目的执行；医院管理及科室间协调尚需优化，临床不同环节的效率（如医技与临床）需提升；患者病情特殊：严重并发合并症、诊断不明或需要反复转科治疗等。通过严格 CP 准入标准，增加多部门科室协调衔接，持续改进优化 CP 的信息化水平，以 PDCA 原则不断总结经验不足，逐步建立科学评价体系，将进一步促进 CP 管理的提升和发展。
临床路径（clinical pathway，CP）是针对某种疾病或手术制定的具有科学性/合理性及时间顺序的患者诊疗计划，由医疗、护理等相关专业人员在明确疾病诊断后，以循证医学证据和指南为指导来规范实施治疗和促进疾病管理的方法和模式[1]。自 2009 年医疗改革试点工作以来，CP 作为规范诊疗行为、提供合理行业参考标准、提高医院管理水平的重要管理工具，日益成为医院管理不可或缺的重要组成部分。同时在医院评审、改善医疗服务行动计划等相应政策的指导和推动下，CP 逐渐成为公立医院改革的重点内容，其管理水平及要求均需进一步探索。截至 2016 年 12 月，国家卫计委共制定下发了 1 010 个 CP 参考文本，供医疗机构参考借鉴并结合实际细化及组织实施。国家卫计委也对 CP 实施提出了明确的指标，要求在大型三级医院提升 CP 开展水平及加强入径率管理，促进 CP 与医保支付方式改革和按病种/DRGs 收费相结合，提升医院精细化管理水平及促进公立医院改革。
PDCA 理念是用于实现主要性能突破及项目和流程改进的四步问题解决迭代技术，包括：策划（Plan，P）、实施（Do，D）、检查（Check，C）和处理（Action，A）4 个步骤，构成一项活动有效进行的核心框架与基本逻辑，具有一定普遍适用性。近年来 PDCA 理念被越来越多地应用到医院管理的多个领域，如护理、医院感染、人力资源与绩效、质量安全管理等，一定程度上促进了医院管理的科学化与精细化。伴随国家《医疗质量管理办法》（国卫办发[2016]10 号）施行，越来越多的医院逐渐将 PDCA 理念与 CP 管理相结合，应用到医院管理实践中[2-4]。我院自 2016 年 1 月开始构建并实践 2 年期 2 个 PDCA 循环周期的 CP 管理和持续改进机制，初步探讨 PDCA 循环应用于 CP 入径管理的实践价值，现将第一阶段经验介绍如下。
1 问题、目标和计划（P）
1.1 管理现状和面临问题
由四川大学华西医院信息部门提取住院患者首页诊断信息进行分析，发现无严重并发症/合并症住院患者仅占全部出院患者约 14.5%。同时全院总体入径患者占出院患者比重距三甲医院 CP 入径率 50% 的要求（以出院人数入径率为准）仍有较大差距。2015 年我院 CP 月入径率在 14%～17% 左右波动，作为国家疑难重症中心，面临分级诊疗背景下疑难重症多、并发症/合并症患者占出院患者绝大多数、急诊患者病情变化快、个性化诊疗与规范化存在矛盾等实际情况，我们在制定目标规划前采用根因分析对我院影响入径率的主要问题进行梳理（图 1），职能部门在采集和听取临床科室意见后，综合制定了管理计划。
图1
我院入径管理计划制定前的根因分析图
1.2 管理目标
结合我院实际，以临床诊疗为本，创新路径管理模式，鼓励科室制定新的路径表单，灵活开展路径，扩大患者覆盖面与提高入径率，努力实现并维持全院 CP 的入径率在 30% 以上，同时提升科室、医务人员实施 CP 的意识。
1.3 完善管理计划
制定以问题为导向的、多层面精细化 CP 管理工作方案，并在全院开展实施。在医院层面：① 基于 2015 年全院 CP 相关数据，细化制定各科入径率相关目标，分解到 2016 年 38 个临床科室每月工作计划，不同临床科室根据实际情况设置个性化考核目标及工作计划；进行 CP 的督导、宣教、动员，增加 CP 管理和实施的执行力。② 灵活变通创新路径开展方式：CP 表单项目制定鼓励细化但不硬性规定（降低退出率）；允许住院期间采用多阶段路径；针对主要并发症/合并症、多种治疗方案、多种术式的处理，不断创建与优化基于病种分型的“病例组合 CP”（分支路径）。例如根据我院呼吸科实际收治慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者情况，将原有 COPD 的 CP 细化为 COPD 急性加重期（中重度合并心功能不全）、COPD 急性加重期（合并 PTE/气胸）、COPD 急性加重期（中重度合并肺炎/铜绿假胞菌/MDR/真菌感染）、COPD 急性加重期（中重度合并呼吸衰竭）、COPD 急性加重期（单纯轻中度）等 5 个“分支路径”，从而增强路径表单与临床收治患者的拟合度。制订实施病种分型的“病例组合 CP”管理，有助于拓展思路，突破 CP 入径率管理单病种限制，实现 CP 精细化管理。③ 鼓励科室制定新的路径表单，灵活开展路径、扩大患者覆盖面与提高入径率。④ 调整考核细则以适应变更，改进 CP 考核方案，不仅细化到具体科室每月具体的目标，同时建立奖惩机制。⑤ 协同信息部门持续优化 CP 管理系统及医院信息系统（hospital information system，HIS）操作体验和功能开发，加强对各病种治疗环节的管理。在科室层面：① 科主任及医疗组长为本科室 CP 管理的第一责任人，负责规划部署并监督、指导 CP 开展。② 各科设置 CP 个案管理员，负责各医疗组本院及轮转医生相关操作的培训，协助开展 CP 并和职能管理部门对接及反馈问题。③ 完善科室相关管理措施并督促各级人员实施，使医院相关管理工作和年终指标在科室得到落实。
结合医院实际现状找问题、定目标、确定方案并将方案细节具体化，针对具体步骤及可操作性逐一制定对策。在整个 PDCA 过程中，通过职能部门和临床科室反复沟通，协助科室分析既往数据和存在问题，实现彼此协同与互相促进。
2 管理措施和具体做法（D）
管理措施和具体做法包括：① 进行既往数据分析及精细化制定《四川大学华西医院 2016 临床路径开展计划暨目标管理责任书》，并根据科室及病种特点进行调整细化，及时调整、不断完善各科 CP 考核指标和考核细则，使之适应目标的检验和提升。② 做好分层分类培训：对路径个案管理员、重点科室、新入院人员及新上岗住院总等分别进行开展宣讲及培训（目标要求及 CP 信息化系统操作简介），并常规抽查科室路径管理员及住院总是否对临床一线人员进行了定期操作培训。③ 与临床医生一起关联医嘱项，讨论如何优化路径表单，听取科室反馈的具体问题，以便帮助临床新开路径及细化分支。④ 根据临床反馈意见向信息部门提出信息化需求，督促优化 CP 相关系统及病历管理系统（HIS）操作体验和功能开发，努力提供保障和支持；同时在操作上提出考虑临床诊疗环节的特殊情况及需求，使信息系统尽量符合临床工作需要。⑤ 每月核算并提供科室 CP 开展相关信息，考核反馈细化到位，为科室进一步开展工作提供参考。同时抽查 CP 纳入患者明细信息对问题科室加强反馈管理。
3 结果评估和数据分析（C）
我们调整管理措施及精细化管理执行力度，并按月分析反馈科室考核数据，通过调动大部分科室积极性，加强数据分析反馈及科室沟通动员等常规工作基础上，2016 年新开 CP 约 86 条，共创建 289 条 CP，涉及约 178 个病种。截至 2017 年 2 月，全院入径率（按出院人数计算）由 2015 年 14%～17% 提升至 34.7%（图 2）。此阶段关键环节为向临床科室做好精细化循环反馈，如必要时针对重点科室将每月 CP 入径管理的明细落实到医疗组并以明细反馈方式协助科室动态管理各医疗组的入径状况。
同时，我院将 CP 与日间服务相结合，将诊断明确、需要外科手术、无合并症或合并症轻的患者纳入日间服务 CP，使患者实现当日预约、当日入院、当日手术，诊疗流程更规范、快速。
图2
四川大学华西医院 2016 年 1 月～2017 年 2 月临床路径开展入径率趋势（按出院人数计算）
关于 CP 变异退出管理：CP 变异情况的分类方法尚不统一，按来源、性质、管理难易、阶段或出院时间顺序性等具有不同的分类方法。如医院/系统相关、医务人员行为规范相关、患者因素相关（包括患者本身病情相关、患者经济医保状态、患者本身及家属认知、家庭因素等等）；又如按阶段或出院的时间顺序性分为正负变异等。对变异进行合理分类，分析发生变异的主要因素，提出针对性的改进策略，修正完善路径，改进优化医院的管理制度及流程环节等，对可控性变异的发生进行优化，是变异管理模式的核心。CP 变异管理的常见障碍有：医护人员对变异的内涵与分类界定不清，发生偏离路径情况时不易做出准确判断，从而导致变异信息不准确；医护人员记录变异、分析变异的积极性不高，缺乏主动性；医院信息化支撑不够，手工记录、上报变异会导致医护人员工作量增加甚至影响开具和执行医嘱效率等。由于病情需要而发生的诊疗项目变异，属于客观需要引起的变异，通常归属于不可控性变异。我院采用相关管理措施，总体变异退出率从 40%～50% 下降至 19.6%（截止 2017 年 1 月）。结合我院管理经验，我们认为需做好如下管理策略或措施以加强变异退出管理：① 加强培训宣教及制度管理，CP 管理小组要及时对变异退出情况予以讨论记录，定期上报管理部门；建立与路径考核相结合的方式，如考核中增加变异退出上报情况。② 不断优化路径表单，如有必要则针对重点变异研究 CP 的修正与完善。③ 协调信息部门不断优化实施 CP 变异的信息化支撑：如 CP 业务系统和 HIS 相结合，增加操作便捷性；优化设计 CP 变异信息分类库，努力创建易于临床理解及操作且统一标准的变异库编码系统，方便信息获取及分类。④ 医院 CP 指导评价小组对科室上报的变异资料进行分类分析，重点分析医护人员、医院系统/流程等造成的可控性变异，协商应对措施或策略。
关于 CP 住院日管理：通过加强 CP 管理相关宣教及培训，重点对 CP 纳入及退出标准进行解读培训，促进 CP 标准化规范化管理与缩短平均住院日管理项目相结合。跟据《医疗机构临床路径管理指导原则》，重点针对诊断明确、未出现路径表单之外严重的合并症、预期能够按 CP 设计流程和时间完成诊疗项目的患者实施 CP 管理，同时明确 CP 退出标准：① 患者出现严重并发症，需改变原治疗方案；② 患者个人原因无法继续实施；③ 对入院第一诊断进行修正；④ 因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗；⑤ 其他严重影响 CP 实施。同时加强医患沟通培训，促进患者及家属积极配合，避免患者因素导致退出。平均住院日与不同病种的疾病复杂程度息息相关，实施 CP 管理的病种及患者疾病情况决定了路径的相对标准治疗时间，如何结合不同临床专业诊疗实际做好路径表单的持续优化，以“求同存异”为指导思想不断完善分类和标准化，是该项管理的另外一个重要策略。结合医院资源配置，优化改进相关诊疗环节流程，实现重点科室重点流程再造，促进可控因素的持续改进。医务人员工作负荷势必影响医疗服务运作整体效率，故加强临床科室资源配置，制定满足病种实际治疗的工作流程为持续努力的重点，如我院加强医技辅助科室的检查预约流程及报告效率，探索重点病种重点项目建立绿色通道等措施。目前我院正积极试点探索将部分手术科室术前检查前移到门诊等手段进一步协助平均住院日相关管理。同时加强临床科室内部管理，针对重点问题加强反馈，必要时纳入绩效考核，协助规范诊疗行为。通过以上相关措施的努力实施与落实，2016 年我院 CP 相关患者住院日总体达标率达到 74.3%，而神经外科试点探索了术前检查流程前移等流程再造，将我院神经外科路径相关平均住院日由 11.9 天缩短至 10.2 天（表 1）。
表1
神经外科临床路径相关患者流程再造前后平均住院日及费用情况
4 巩固、改进和进一步推广（A）
我院通过 PDCA 循环达到了入径率提升的效果，但仍需进一步完善信息系统管控，评估重点问题优化管理流程以获得 CP 管理成果的巩固和持续改进。因此我们需要做到：① 积累经验，根据本院临床科室收治病种的特点和社保对单病种收费的要求，并且参照卫计委发布的 CP 指导意见，进一步扩展 CP 管理。② 利用 HIS 系统，积极探索 CP 管理与 HIS 的有效结合，努力优化 CP 信息系统功能及操作体验。③ 设计评估量表从 8 个方面对 38 个开展科室进行评估，分析 CP 开展实施过程中实际存在影响入径的重点问题，并调查现阶段需重点克服或优化的问题，使管理优化措施有的放矢且切合要点。评估量表以调查结果评分为主，职能部门据临床科室日常问题反馈执行度及反馈度、参与管理积极性为辅，结果显示以下方面尚有待持续改进：科室重视度有待提升，人员操作培训有待加强，路径表单和临床操作拟合度不高需进一步优化，病情特殊（急危重症，诊断不明或转科）患者不适合进入路径，信息系统问题有待优化等，科室重视度有待提升，操作不便利加大工作量等问题。见图 3。
图3
实际问题调查评估供 PDCA 循环持续改进
a：帕累托曲线；b：主要原因频率分析
5 讨论
PDCA 循环是医院管理中常用的质量管理工具，通过全面分析重点问题、科学制定有效措施方案、精细化执行工作计划、科学总结评估成功经验和不足，有利于形成制度化或标准化管理方案，促进改善工作流程或扩大执行范围[5]。PDCA 循环促使医务人员由被动地接受检查转变为主动地参与质量管理[6]，增强了自我管理意识，有利于构建医护人员自我管理质量文化体系；同时 PDCA 循环有利于及时发现 CP 入径过程的重点环节和关键问题，能积极推动管理者优化流程与规范行为，进一步提升精细化管理水平。
目前我院作为大型三甲医院，其 CP 管理仍处于探索阶段，而不同级别、不同规模的各类医院面临各自存在的客观情况，对于 CP 进一步开展（质和量）仍有一些瓶颈[7-9]，需通过提升管理措施来实现突破。但我们发现，CP 管理中仍存在一些共性问题，如信息系统问题突出：当前 CP 系统需要提供部分核心功能及更准确的数据获取和统计，同时改善操作体验优化系统操作流程并持续解决实际使用中出现的问题；患者经济与医保状况、文化层次及对 CP 的认知等影响路径表单具体项目的执行；医院管理及科室间协调尚需优化，临床不同环节的效率（如医技与临床）需提升；患者病情特殊：严重并发合并症、诊断不明或需要反复转科治疗等。通过严格 CP 准入标准，增加多部门科室协调衔接，持续改进优化 CP 的信息化水平，以 PDCA 原则不断总结经验不足，逐步建立科学评价体系，将进一步促进 CP 管理的提升和发展。
