引用本文： 杜玄凌, 徐琦坪, 潘独伊, 周继, 陈世耀. 铝碳酸镁治疗反流性食管炎的 Meta 分析. 中国循证医学杂志, 2018, 18(9): 924-930. doi: 10.7507/1672-2531.201805111 复制
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是较常见的消化系统疾病，其造成的食管损伤可表现为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）、Barrett 食管、食管狭窄等。其中 RE 是最为常见的一种，占 GERD 的 30%～40%[1]。质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）是目前针对 RE 的主流治疗手段，标准剂量 PPI 治疗后内镜下食管炎愈合率约为 78%[2]。但仍有部分患者在接受 PPI 治疗后效果不佳，属于难治性 GERD 的范畴[1]。选用适当的药物联合用药可能帮助这部分患者获得更满意疗效。铝碳酸镁是一种抗酸药，目前常用于控制烧心、反酸等症状的按需治疗[1, 2]，但其在治疗 RE、促进食管黏膜愈合方面的疗效和安全性有待明确。本研究系统评价铝碳酸镁在 RE 治疗中的疗效，以期为临床实践提供更全面确切的证据。
1 资料及方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized clinical trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
胃镜确诊为 RE，并存在胸痛、烧心、反酸等不适症状的患者。
1.1.3 干预措施
试验组：单用铝碳酸镁或铝碳酸镁+PPI；对照组：PPI。
1.1.4 结局指标
① 客观指标：内镜下有效率（治疗时间≥4 周）、1 年后复发情况；② 主观指标：临床症状缓解率、临床症状评分。内镜下有效定义为：食管黏膜和胃黏膜溃疡及糜烂较前减轻至少 50%。临床症状缓解定义为：患者自觉临床症状缓解或临床症状评分下降 50% 及以上。临床症状评分=症状程度分+症状频率分。其中，症状程度为 0～3 分，0 分为无症状，3 分为症状明显、不能忍受；症状频率为 0～3 分，0 分为无症状，1 分为症状每月发生，2 分为症状每周发生，3 分为症状每天发生。
1.1.5 排除标准
① 存在消化道溃疡或既往有食管或胃部手术史的患者；② 重复发表的文献（若来源为同一人群的研究，则仅纳入数据更全面、随访时间更久的文献）；③ 数据不全或缺失，联系原作者也无法获得的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 CBM、CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science 和 Scopus 数据库，搜集单用或联用铝碳酸镁治疗 RE 的 RCT，检索时限均从建库至 2017 年 6 月 30 日，无语言限制。采用主题词和自由词相结合的方式检索文献，中文检索词包括：铝碳酸镁、达喜、威地美、胃食管反流、反流性食管炎、反流性食道炎、随机对照、随机分配、随机、临床试验等；英文检索词包括：talcid、hydrotalcite、gastroesophageal reflux、GERD、GOED、esophagitis、oesophagitis 等。同时检索谷歌学术与百度学术以查找灰色文献，并手动检索文献中引用的相关研究，以提高检索的全面性。以 CBM 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表杂志等；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
采用 Cochrane 手册 5.1.0 版提供的 RCT 偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险[3]。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行统计分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）及其 95%CI 为效应分析统计量，二分类变量采用相对危险度（relative risk，RR）及其 95%CI 为效应分析统计量。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta 分析的水准设为 α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得文献 572 篇，经逐层筛选，最终纳入 15 个 RCT[4-18]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：CBM（
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 单用铝碳酸镁 vs. PPI
2.3.1.1 内镜下有效率
7 个 RCT[4, 5, 7, 14-17]比较了治疗≥4 周后的内镜下有效率，包括 568 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，单用铝碳酸镁与 PPI 治疗 RE 的内镜下有效率差异无统计学意义［RR=0.87，95%CI（0.76，1.00），P=0.05］（图 2）。
图2
铝碳酸镁与 PPI 比较治疗反流性食管炎内镜下有效率的 Meta 分析
2.3.1.2 临床症状评分
3 个 RCT[15-17]比较了治疗 8 周前后临床症状评分的变化。① 固定效应模型 Meta 分析结果显示，单用铝碳酸镁与 PPI 治疗 RE 的烧心症状评分差异无统计学意义［MD=0.38，95%CI（−0.01，0.77），P=0.06］。② 随机效应模型 Meta 分析结果显示，单用铝碳酸镁与 PPI 治疗 RE 的反酸症状评分差异无统计学意义［MD=0.12，95%CI（−0.89，1.13），P=0.81］。
2.3.2 铝碳酸镁+PPI vs. PPI
2.3.2.1 内镜下有效率
共纳入 11 个 RCT[6-14, 16, 18]，包括 1 203 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，联用铝碳酸镁能提高治疗 RE 的内镜下有效率［RR=1.22，95%CI（1.14，1.31），P<0.001］，差异有统计学意义（图 3）。
图3
铝碳酸镁+PPI 与 PPI 比较治疗反流性食管炎内镜下有效率的 Meta 分析
2.3.2.2 症状缓解率
4 个 RCT[7, 10-12]比较了治疗≥4 周后的症状缓解率。随机效应模型 Meta 分析结果显示，联用铝碳酸镁能提高 RE 患者的症状缓解率［RR=1.36，95%CI（1.12，1.66），P<0.01］，差异有统计学意义。
2.3.2.3 亚组分析
对纳入难治性 RE 患者的 4 个 RCT[6, 9, 13, 18]进行亚组分析。① 治疗≥4 周后的内镜下有效率：固定效应模型 Meta 分析结果显示，联用铝碳酸镁能提高难治性 RE 的内镜下有效率［RR=1.16，95%CI（1.08，1.25），P<0.001］，差异有统计学意义（图 4）；② 其中 3 个 RCT[6, 9, 13]分别比较了治疗 4 周及 8 周后的症状缓解率：固定效应模型 Meta 分析结果显示，4 周［RR=1.14，95%CI（1.02，1.27），P<0.05］及 8 周［RR=1.12，95%CI（1.04，1.20），P<0.01］后联用铝碳酸镁均能提高难治性 RE 患者的症状缓解率，差异有统计学意义。
图4
铝碳酸镁+PPI 与 PPI 比较治疗难治性反流性食管炎内镜下有效率的 Meta 分析
2.3.3 不良反应
联用铝碳酸镁和 PPI 共 543 人，其中 45 人出现不良事件，占 7.65%。单用铝碳酸镁 345 人，25 人出现不良事件，占 6.76%。单用 PPI 共 645 人，58 人出现不良事件，占 8.25%，其中包括 10 例因白细胞减少最终停药的病例。除此之外，各组内不良事件均为腹胀、腹泻、恶心等轻度不良事件，可自行缓解。
2.4 发表偏倚
采用铝碳酸镁+PPI 与 PPI 比较治疗的内镜下有效率进行发表偏倚检验。Begg 秩检验 P=0.474，Egger 线性回归法 P=0.563，漏斗图显示研究基本成对称分布，提示无明显发表偏倚（图 5）。
图5
铝碳酸镁+PPI 与 PPI 比较治疗反流性食管炎内镜下有效率的漏斗图
3 讨论
GERD 在上海地区的发病率约为 6%，在亚洲地区的发病率有逐年增高的趋势[19-21]。根据 2006 年蒙特利尔共识意见[22]，GERD 指的是因胃内容物反流导致的一系列临床症状和/或并发症，其中由于食管损伤导致的并发症包括 RE、反流性食管狭窄、出血、Barrett 食管、食管腺癌等。此外有约 50%～70% 的 GERD 患者仅有典型的反流症状，而无食管损伤的内镜下证据，称为非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease，NERD）。GERD 的病理生理基础是反流物中的氢离子及在酸性环境下激活的胃蛋白酶对食管黏膜造成损伤，而反流物进一步穿透食管黏膜刺激痛觉感受器，导致了典型的 GERD 症状[23]。PPI 抑酸治疗可以控制反流物 pH 值，因而对 RE 有显著的疗效[1, 2, 24]。尽管如此，仍有约 30%～40% 的 GERD 患者在接受标准剂量 PPI 治疗后不能很好控制烧心、反酸等症状，约 20%～30% 的 RE 患者未能达到食管炎愈合的目标[1, 2, 25]。联合应用有中和胃酸作用的抗酸药在理论上可能提高 RE 患者的初始治疗效果。铝碳酸镁是临床常用的抗酸药，在 GERD 中主要用于 NERD 和轻度 RE 的按需治疗。但将铝碳酸镁单独应用或与 PPI 联合用药用于 RE 的初始治疗，既往国内外未见相关的大型 RCT 研究及系统综述，其疗效及安全性有待进一步论证。
本 Meta 分析共纳入了 15 个关于铝碳酸镁治疗 RE 的 RCT，所有患者均经内镜诊断为 RE。结果显示：① 单独应用 PPI 与单独应用铝碳酸镁治疗 4～8 周后的内镜下有效率及烧心、反酸症状评分的差异均无统计学意义；② 联合应用铝碳酸镁与 PPI 治疗 4～8 周后的内镜下有效率和症状缓解率较单独应用 PPI 显著提高，这一结果在难治性 RE 人群中也成立。此外，单用或与 PPI 联用铝碳酸镁均没有增加不良反应发生率。
铝碳酸镁独特的药理性质是其与 PPI 联用时显著提高疗效的理论基础：① 铝碳酸镁是一种层状晶体，不仅能中和胃酸，抑制胃蛋白酶活性，体内实验还表明它能有效结合胃液中的胆汁酸[26]。胆汁酸在 RE 的发生中有着不可忽视的作用。RE 患者较 NERD 患者有更高的胆汁酸反流比例[27]。在应用 PPI 后仍有症状的 GERD 患者中，多数患者为单纯的胆汁酸反流或为混合反流，仅 11% 的患者为单纯酸性反流[28]。动物实验也观察到了结合胆汁酸和非结合胆汁酸在不同的 pH 条件下导致黏膜损伤的证据[29]。② 文献报道铝碳酸镁能通过影响细胞因子的表达起到促进黏膜修复的作用[30]。③ 由于铝碳酸镁与反流物的相互作用是即刻发生的，无需吸收过程，因而比 PPI 或 H2 受体阻滞剂起效更快[31-33]。这一点对以缓解症状为主要目的的 NERD 治疗来说显得更为重要。有研究比较了铝碳酸镁和埃索美拉唑治疗 NERD 的效果，在按需治疗阶段，两组间治疗不满意率、平均每周症状评分及平均每周用药天数均无统计学差异，但服用铝碳酸镁能更快缓解症状（0.6±0.8 h vs. 1.2±2.0 h）[33]。
本研究亦存在一定的局限性：① 铝碳酸镁未在美国上市，仅在德国等欧洲国家及中国有应用，且相关研究发表时间较早，因此国外的相关 RCT 较少，未搜索到符合纳入条件的外文文献；② 本研究纳入的 RCT 均未在 Clinical Trials 网站注册，部分研究的偏倚风险难以评估；③ 不同研究的治疗及随访时间有差异，应用的 PPI 种类及剂量不同，部分研究还联用了除 PPI 外的其他药物（如莫沙必利、多潘立酮），可能导致临床异质性。
综上所述，联合应用铝碳酸镁与 PPI 治疗 RE 时的内镜下有效率及症状缓解率均优于单独应用 PPI，且并不增加不良反应率。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。对于重度 RE 等需要 PPI 长期维持治疗的患者，是否应当持续联合应用铝碳酸镁，能否借此调整 PPI 用量以减少 PPI 长期不良反应，仍需更全面的循证医学证据。
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是较常见的消化系统疾病，其造成的食管损伤可表现为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）、Barrett 食管、食管狭窄等。其中 RE 是最为常见的一种，占 GERD 的 30%～40%[1]。质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）是目前针对 RE 的主流治疗手段，标准剂量 PPI 治疗后内镜下食管炎愈合率约为 78%[2]。但仍有部分患者在接受 PPI 治疗后效果不佳，属于难治性 GERD 的范畴[1]。选用适当的药物联合用药可能帮助这部分患者获得更满意疗效。铝碳酸镁是一种抗酸药，目前常用于控制烧心、反酸等症状的按需治疗[1, 2]，但其在治疗 RE、促进食管黏膜愈合方面的疗效和安全性有待明确。本研究系统评价铝碳酸镁在 RE 治疗中的疗效，以期为临床实践提供更全面确切的证据。
1 资料及方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized clinical trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
胃镜确诊为 RE，并存在胸痛、烧心、反酸等不适症状的患者。
1.1.3 干预措施
试验组：单用铝碳酸镁或铝碳酸镁+PPI；对照组：PPI。
1.1.4 结局指标
① 客观指标：内镜下有效率（治疗时间≥4 周）、1 年后复发情况；② 主观指标：临床症状缓解率、临床症状评分。内镜下有效定义为：食管黏膜和胃黏膜溃疡及糜烂较前减轻至少 50%。临床症状缓解定义为：患者自觉临床症状缓解或临床症状评分下降 50% 及以上。临床症状评分=症状程度分+症状频率分。其中，症状程度为 0～3 分，0 分为无症状，3 分为症状明显、不能忍受；症状频率为 0～3 分，0 分为无症状，1 分为症状每月发生，2 分为症状每周发生，3 分为症状每天发生。
1.1.5 排除标准
① 存在消化道溃疡或既往有食管或胃部手术史的患者；② 重复发表的文献（若来源为同一人群的研究，则仅纳入数据更全面、随访时间更久的文献）；③ 数据不全或缺失，联系原作者也无法获得的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 CBM、CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science 和 Scopus 数据库，搜集单用或联用铝碳酸镁治疗 RE 的 RCT，检索时限均从建库至 2017 年 6 月 30 日，无语言限制。采用主题词和自由词相结合的方式检索文献，中文检索词包括：铝碳酸镁、达喜、威地美、胃食管反流、反流性食管炎、反流性食道炎、随机对照、随机分配、随机、临床试验等；英文检索词包括：talcid、hydrotalcite、gastroesophageal reflux、GERD、GOED、esophagitis、oesophagitis 等。同时检索谷歌学术与百度学术以查找灰色文献，并手动检索文献中引用的相关研究，以提高检索的全面性。以 CBM 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表杂志等；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
采用 Cochrane 手册 5.1.0 版提供的 RCT 偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险[3]。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行统计分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）及其 95%CI 为效应分析统计量，二分类变量采用相对危险度（relative risk，RR）及其 95%CI 为效应分析统计量。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta 分析的水准设为 α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得文献 572 篇，经逐层筛选，最终纳入 15 个 RCT[4-18]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：CBM（
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 单用铝碳酸镁 vs. PPI
2.3.1.1 内镜下有效率
7 个 RCT[4, 5, 7, 14-17]比较了治疗≥4 周后的内镜下有效率，包括 568 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，单用铝碳酸镁与 PPI 治疗 RE 的内镜下有效率差异无统计学意义［RR=0.87，95%CI（0.76，1.00），P=0.05］（图 2）。
图2
铝碳酸镁与 PPI 比较治疗反流性食管炎内镜下有效率的 Meta 分析
2.3.1.2 临床症状评分
3 个 RCT[15-17]比较了治疗 8 周前后临床症状评分的变化。① 固定效应模型 Meta 分析结果显示，单用铝碳酸镁与 PPI 治疗 RE 的烧心症状评分差异无统计学意义［MD=0.38，95%CI（−0.01，0.77），P=0.06］。② 随机效应模型 Meta 分析结果显示，单用铝碳酸镁与 PPI 治疗 RE 的反酸症状评分差异无统计学意义［MD=0.12，95%CI（−0.89，1.13），P=0.81］。
2.3.2 铝碳酸镁+PPI vs. PPI
2.3.2.1 内镜下有效率
共纳入 11 个 RCT[6-14, 16, 18]，包括 1 203 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，联用铝碳酸镁能提高治疗 RE 的内镜下有效率［RR=1.22，95%CI（1.14，1.31），P<0.001］，差异有统计学意义（图 3）。
图3
铝碳酸镁+PPI 与 PPI 比较治疗反流性食管炎内镜下有效率的 Meta 分析
2.3.2.2 症状缓解率
4 个 RCT[7, 10-12]比较了治疗≥4 周后的症状缓解率。随机效应模型 Meta 分析结果显示，联用铝碳酸镁能提高 RE 患者的症状缓解率［RR=1.36，95%CI（1.12，1.66），P<0.01］，差异有统计学意义。
2.3.2.3 亚组分析
对纳入难治性 RE 患者的 4 个 RCT[6, 9, 13, 18]进行亚组分析。① 治疗≥4 周后的内镜下有效率：固定效应模型 Meta 分析结果显示，联用铝碳酸镁能提高难治性 RE 的内镜下有效率［RR=1.16，95%CI（1.08，1.25），P<0.001］，差异有统计学意义（图 4）；② 其中 3 个 RCT[6, 9, 13]分别比较了治疗 4 周及 8 周后的症状缓解率：固定效应模型 Meta 分析结果显示，4 周［RR=1.14，95%CI（1.02，1.27），P<0.05］及 8 周［RR=1.12，95%CI（1.04，1.20），P<0.01］后联用铝碳酸镁均能提高难治性 RE 患者的症状缓解率，差异有统计学意义。
图4
铝碳酸镁+PPI 与 PPI 比较治疗难治性反流性食管炎内镜下有效率的 Meta 分析
2.3.3 不良反应
联用铝碳酸镁和 PPI 共 543 人，其中 45 人出现不良事件，占 7.65%。单用铝碳酸镁 345 人，25 人出现不良事件，占 6.76%。单用 PPI 共 645 人，58 人出现不良事件，占 8.25%，其中包括 10 例因白细胞减少最终停药的病例。除此之外，各组内不良事件均为腹胀、腹泻、恶心等轻度不良事件，可自行缓解。
2.4 发表偏倚
采用铝碳酸镁+PPI 与 PPI 比较治疗的内镜下有效率进行发表偏倚检验。Begg 秩检验 P=0.474，Egger 线性回归法 P=0.563，漏斗图显示研究基本成对称分布，提示无明显发表偏倚（图 5）。
图5
铝碳酸镁+PPI 与 PPI 比较治疗反流性食管炎内镜下有效率的漏斗图
3 讨论
GERD 在上海地区的发病率约为 6%，在亚洲地区的发病率有逐年增高的趋势[19-21]。根据 2006 年蒙特利尔共识意见[22]，GERD 指的是因胃内容物反流导致的一系列临床症状和/或并发症，其中由于食管损伤导致的并发症包括 RE、反流性食管狭窄、出血、Barrett 食管、食管腺癌等。此外有约 50%～70% 的 GERD 患者仅有典型的反流症状，而无食管损伤的内镜下证据，称为非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease，NERD）。GERD 的病理生理基础是反流物中的氢离子及在酸性环境下激活的胃蛋白酶对食管黏膜造成损伤，而反流物进一步穿透食管黏膜刺激痛觉感受器，导致了典型的 GERD 症状[23]。PPI 抑酸治疗可以控制反流物 pH 值，因而对 RE 有显著的疗效[1, 2, 24]。尽管如此，仍有约 30%～40% 的 GERD 患者在接受标准剂量 PPI 治疗后不能很好控制烧心、反酸等症状，约 20%～30% 的 RE 患者未能达到食管炎愈合的目标[1, 2, 25]。联合应用有中和胃酸作用的抗酸药在理论上可能提高 RE 患者的初始治疗效果。铝碳酸镁是临床常用的抗酸药，在 GERD 中主要用于 NERD 和轻度 RE 的按需治疗。但将铝碳酸镁单独应用或与 PPI 联合用药用于 RE 的初始治疗，既往国内外未见相关的大型 RCT 研究及系统综述，其疗效及安全性有待进一步论证。
本 Meta 分析共纳入了 15 个关于铝碳酸镁治疗 RE 的 RCT，所有患者均经内镜诊断为 RE。结果显示：① 单独应用 PPI 与单独应用铝碳酸镁治疗 4～8 周后的内镜下有效率及烧心、反酸症状评分的差异均无统计学意义；② 联合应用铝碳酸镁与 PPI 治疗 4～8 周后的内镜下有效率和症状缓解率较单独应用 PPI 显著提高，这一结果在难治性 RE 人群中也成立。此外，单用或与 PPI 联用铝碳酸镁均没有增加不良反应发生率。
铝碳酸镁独特的药理性质是其与 PPI 联用时显著提高疗效的理论基础：① 铝碳酸镁是一种层状晶体，不仅能中和胃酸，抑制胃蛋白酶活性，体内实验还表明它能有效结合胃液中的胆汁酸[26]。胆汁酸在 RE 的发生中有着不可忽视的作用。RE 患者较 NERD 患者有更高的胆汁酸反流比例[27]。在应用 PPI 后仍有症状的 GERD 患者中，多数患者为单纯的胆汁酸反流或为混合反流，仅 11% 的患者为单纯酸性反流[28]。动物实验也观察到了结合胆汁酸和非结合胆汁酸在不同的 pH 条件下导致黏膜损伤的证据[29]。② 文献报道铝碳酸镁能通过影响细胞因子的表达起到促进黏膜修复的作用[30]。③ 由于铝碳酸镁与反流物的相互作用是即刻发生的，无需吸收过程，因而比 PPI 或 H2 受体阻滞剂起效更快[31-33]。这一点对以缓解症状为主要目的的 NERD 治疗来说显得更为重要。有研究比较了铝碳酸镁和埃索美拉唑治疗 NERD 的效果，在按需治疗阶段，两组间治疗不满意率、平均每周症状评分及平均每周用药天数均无统计学差异，但服用铝碳酸镁能更快缓解症状（0.6±0.8 h vs. 1.2±2.0 h）[33]。
本研究亦存在一定的局限性：① 铝碳酸镁未在美国上市，仅在德国等欧洲国家及中国有应用，且相关研究发表时间较早，因此国外的相关 RCT 较少，未搜索到符合纳入条件的外文文献；② 本研究纳入的 RCT 均未在 Clinical Trials 网站注册，部分研究的偏倚风险难以评估；③ 不同研究的治疗及随访时间有差异，应用的 PPI 种类及剂量不同，部分研究还联用了除 PPI 外的其他药物（如莫沙必利、多潘立酮），可能导致临床异质性。
综上所述，联合应用铝碳酸镁与 PPI 治疗 RE 时的内镜下有效率及症状缓解率均优于单独应用 PPI，且并不增加不良反应率。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。对于重度 RE 等需要 PPI 长期维持治疗的患者，是否应当持续联合应用铝碳酸镁，能否借此调整 PPI 用量以减少 PPI 长期不良反应，仍需更全面的循证医学证据。
