引用本文： 邱潇, 杨立川, 李孜. 不同腹膜透析置管方式在发生导管功能障碍比较的网状 Meta 分析. 中国循证医学杂志, 2019, 19(6): 680-686. doi: 10.7507/1672-2531.201810049 复制
2012 年，Lancet 发表的一篇流行病学调查结果显示我国大约有 1.2 亿慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者[1]。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）因其低成本、技术简单、提高患者的移动性和独立性及对饮食限制相对宽松而被认为是终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的一种有效治疗方法。与血液透析相比，腹膜透析在保护残肾功能、清除中分子物质及减少心血管事件发生率上更具优势[2]。类似于血液透析的血管通路，腹膜透析导管是腹透患者的生命线。确保腹透导管的长期安全置入是腹膜透析成功的关键，如果出现导管流入或流出道梗阻、导管移位、术后腹透液渗漏、感染等相关并发症，可能导致腹透无法顺利进行甚至被终止。目前已有多个研究发现，不同腹膜透析导管置管技术对腹透导管功能有所影响[3-8]。
目前临床常用的置管方法包括开放性外科手术置管法、腹腔镜下腹膜透析置管法、X 线透视下腹膜透析穿刺置管法、超声引导下腹膜透析穿刺置管法、经皮穿刺置管法，我们认为后三种均可归为经皮穿刺置管法。哪一种术式是最佳的腹膜透析置管方法，目前仍存在较大争议。而现有 Meta 分析也仅有开放性手术与腹腔镜法、开放手术与经皮穿刺法所的两两比较结果[9-15]，尚无同时将上述三种置管方式进行比较的研究，因此本研究采用网状 Meta 分析方法对这三种置管方式在腹透导管功能障碍发生率上的差异进行比较。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和队列研究。
1.1.2 研究对象
年龄大于 18 岁，终末期肾病需要肾脏替代治疗且选择腹膜透析的患者。
1.1.3 干预措施
试验组和对照组采用开放性手术置管法、腹腔镜置管法、经皮穿刺术置管法三种置管手术方式的一种。
1.1.4 结局指标
腹透导管功能障碍，包括导管堵塞、导管移位和引流不畅发生率。
1.1.5 排除标准
① 非中英文文献；② 重复发表的文献；③ 无法提取数据或无相关结局指标的文献；④ 终末期肾病合并其他严重慢性疾病、严重感染及肿瘤的患者。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 和 VIP 数据库，搜集不同腹膜透析置管方式比较的 RCT 和队列研究，时间为从建库起至 2018 年 3 月 31 日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词包括：peritoneal dialysis、insertion、implantation、catheter、catheters、laparoscopy、laparotomy、open、percutaneous、fluoroscopic、ultrasonic；中文检索词包括：腹膜透析、插入、植入、导管、导管、腹腔镜、开腹、经皮、透视、超声等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表杂志等；② 研究对象的基线特征和既往腹部手术史；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。针对 RCT，偏倚风险评价采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具[16]。针对队列研究，我们采用 NOS 量表[17]。
1.5 统计分析
采用 ADDIS 1.16.6 软件进行网状 Meta 分析。由于本 Meta 分析所关注的结局指标资料类型为二分类变量，我们采用比值比（OR）及其 95% 可信区间（CI）为效应量指标。采用节点分析（node-split model）进行非一致性检验，若差异无统计学意义（P>0.05），采用一致性模型（consistency model）进行分析并进行结果排序，对结果的排序根据贝叶斯法，计算出来的 P 值即为干预措施成为最佳干预措施的概率；反之采用非一致性模型（inconsistency model）进行分析。潜在的标尺缩减参数（potential scale reduced factor，PSRF）反映收敛性，当 PSRF 接近 1 或者等于 1，说明已经达到很好的收敛效能，一致性模型分析的结论可信度较高。使用 I2 统计量检验研究的异质性，当 I2 ≤50% 时，认为异质性较小或不存在，采用固定效应模型；当 I2 >50% 时，认为异质性较大，需进一步分析异质性来源：若不存在明显临床异质性，则采用随机效应模型。通过绘制排序概率图，预测各干预措施疗效优劣，以柱状图形式表示各干预措施排列在第 N 位的概率，横坐标表示相关位次[18]。
2 结果
2.1 文献检索流程及结果
初检共获得相关文献 2 017 篇。经逐层筛选，最终纳入 9 个 RCT[19-27]和 24 个队列研究[28-51]，共 3 301 例患者。文献检索流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检索文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究中，23 个研究比较开放性手术置管法与腹腔镜置管法，6 个研究比较开放性手术置管法与经皮穿刺术置管法，4 个研究比较腹腔镜置管法与经皮穿刺术置管法。其中男性患者 1 566 例，女性患者 1 735 例。采用开放性手术置管法共有 1 493 例患者，采用腹腔镜置管法共有 1 307 例患者，采用经皮穿刺置管法共有 501 例患者。纳入研究的基本特征见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果
纳入队列研究的偏倚风险评价结果见表 2。纳入 RCT 的偏倚风险评价结果见表 3。
表2
纳入 RCT 的偏倚风险评价结果
表3
网状 Meta 分析结果梯形表［OR（95%CI）］
2.4 干预措施的网状关系图
各干预措施的网状关系见图 2。
图2
各干预措施的网状关系图
O：开放性手术置管法；L：腹腔镜置管法；P：经皮穿刺术置管法。
2.5 网状 Meta 分析结果
2.5.1 收敛性评估
PSRF 值接近于 1，表示收敛性良好，因此本研究采用一致性模型分析结果可靠。
2.5.2 不一致性检验
节点分析模型结果显示 P>0.05，提示直接比较和间接比较结果一致，不存在统计学不一致性。
2.5.3 直接比较结果
固定效应模型分析显示，腹腔镜置管法优于开放性手术置管法［OR=0.25，95%CI（0.14，0.45）］，其差异具有统计学意义。腹腔镜置管法优于经皮穿刺术置管法，经皮穿刺术置管法优于开放性手术置管法，但差异无统计学意义。
2.5.4 网状 Meta 分析结果
一致性模型分析结果显示，腹腔镜置管法与开放性手术置管法相比，导管功能障碍的发生率更小，其差异有统计学意义［OR=3.60，95%CI（1.04，15.38）］；腹腔镜置管法的导管功能障碍的发生率少于经皮穿刺术置管法，其差异有统计学意义［OR=5.86，95%CI（2.68，14.53）］；经皮穿刺术置管法的导管功能障碍发生率有少于开放性手术置管法的趋势，但差异无统计学意义。
2.6 网状 Meta 分析结果排序
通过直观评估排序概率图中的柱状图，将干预措施进行排序。结果显示，不同腹膜透析置管方式发生导管功能障碍的优劣顺序依次为：腹腔镜置管法，经皮穿刺术置管法，开放性手术置管法（图 3）。
图3
各干预措施的排序概率
O：开放性手术置管法；L：腹腔镜置管法；P：经皮穿刺术置管法。
3 讨论
当前，国际腹膜透析协会（Internationale Society of Peritoneal Dialysis，ISPD）对最佳的腹透置管方式没有做出明确界定[52]。腹膜透析成功关键在于良好的导管功能，降低与导管相关的并发症，能增加导管使用的寿命。我们将置管术后导管位置移动、通过非手术方法无法纠正的管路堵塞、网膜包裹等所有导致腹透液引流不通畅都归为腹透导管功能障碍，并作为本研究的结局指标。针对这一结局指标，目前已有针对腹腔镜置管法与开放性手术置管法进行比较的系统评价[9-13]，而经皮穿刺术置管法既往开展相对较少，因此包含这种置管方法的系统评价较少，仅两篇系统评价将开放性手术置管法与经皮穿刺术置管法进行了分析[14-15]，目前尚无将经皮穿刺术置管法与腹腔镜置管法进行比较的系统评价。但近年来，无论是采用 X 光/超声引导下还是直接进行盲穿，经皮穿刺技术由于其方便、快捷的优点，越来越被广泛地采用[53]。而这三种技术究竟孰优孰劣，各自有何优点，尚没有直接进行对比的临床研究。因此，我们采用网状 Meta 分析的方法，同时对目前所有的腹透置管技术在腹透导管功能障碍发生率方面进行比较，探寻各种方法各自的优势。
网状 Meta 分析显示腹腔镜置管法在导管功能障碍的发生率低于传统开腹置管及经皮穿刺置管，且差异有统计学意义。腹腔镜手术因其在直视下进行，在手术操作中就可将导管末端送达直肠膀胱陷凹或子宫陷凹，同时进行导管末端固定。除此之外，对网膜过长的患者，可大网膜悬吊、折叠甚至部分切除等操作避免术后网膜包裹腹透导管。同时腹腔镜置管法还可以对既往有腹部手术史或腹膜炎所导致腹膜粘连的患者行行腹膜粘连松解术，进而减少导管堵塞[54, 55]。这一结果也与既往 Meta 分析一致。
经皮穿刺置管方法技术近年来也在不断提高，X 光或超声引导下进行置管可提高导管放置位置的准确性，一定程度减少术后导管功能障碍。本次网状 Meta 分析也发现穿刺术置管患者的导管功能障碍低于开放性手术，但二者之间无统计学差异。这也与既往 Meta 分析一致[14-15]。可能与总体本研究纳入研究中行经皮穿刺术置管的患者较少有关，故将来需开展更多的经皮穿刺术行腹透导管插入获得更多临床证据。
根据分析，我们认为病人选择腹透置管方式时应首先考虑到导管功能障碍，与此同时，还应从其他方面考虑。例如，合并有凝血功能障碍的病人，既要考虑减少操作的损伤又要减少腹腔内出血的风险；针对心肺功能较差的患者，局麻下开放手术或者穿刺法更为安全；既往腹腔手术病史的患者，腹腔镜可在分离粘连的同时将导管送达理想的位置；而腹壁薄弱的患者，穿刺法可能最大程度避免切口疝的发生。此外，还需从手术的麻醉方式来进行安全性的考虑，因为终末期肾病患者常合并严重心、肺功能异常[56]。腹腔镜虽已是微创手术，仍需要进行全身麻醉，而全身麻醉对心、肺功能有不同程度的抑制作用。我们既往研究也提示，全身麻醉是腹透置管手术术后再次入院的危险因素[57]。
本研究存在一定的局限性：① 本研究纳入的 RCT 数量较少，质量不高。② 部分研究未采用正确的随机分配和隐藏方法，可能造成选择性偏倚。③ 由于纳入文献队列研究大多质量不高，故要想获得确凿的证据尚需要更多大样本、多中心、高质量的 RCT，长期随访。
综上所述，不同的置管方式的术后不同并发症发生率均不同。在我们较为关注的腹透导管功能障碍方面，腹腔镜置管显示出较大优势。
2012 年，Lancet 发表的一篇流行病学调查结果显示我国大约有 1.2 亿慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者[1]。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）因其低成本、技术简单、提高患者的移动性和独立性及对饮食限制相对宽松而被认为是终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的一种有效治疗方法。与血液透析相比，腹膜透析在保护残肾功能、清除中分子物质及减少心血管事件发生率上更具优势[2]。类似于血液透析的血管通路，腹膜透析导管是腹透患者的生命线。确保腹透导管的长期安全置入是腹膜透析成功的关键，如果出现导管流入或流出道梗阻、导管移位、术后腹透液渗漏、感染等相关并发症，可能导致腹透无法顺利进行甚至被终止。目前已有多个研究发现，不同腹膜透析导管置管技术对腹透导管功能有所影响[3-8]。
目前临床常用的置管方法包括开放性外科手术置管法、腹腔镜下腹膜透析置管法、X 线透视下腹膜透析穿刺置管法、超声引导下腹膜透析穿刺置管法、经皮穿刺置管法，我们认为后三种均可归为经皮穿刺置管法。哪一种术式是最佳的腹膜透析置管方法，目前仍存在较大争议。而现有 Meta 分析也仅有开放性手术与腹腔镜法、开放手术与经皮穿刺法所的两两比较结果[9-15]，尚无同时将上述三种置管方式进行比较的研究，因此本研究采用网状 Meta 分析方法对这三种置管方式在腹透导管功能障碍发生率上的差异进行比较。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和队列研究。
1.1.2 研究对象
年龄大于 18 岁，终末期肾病需要肾脏替代治疗且选择腹膜透析的患者。
1.1.3 干预措施
试验组和对照组采用开放性手术置管法、腹腔镜置管法、经皮穿刺术置管法三种置管手术方式的一种。
1.1.4 结局指标
腹透导管功能障碍，包括导管堵塞、导管移位和引流不畅发生率。
1.1.5 排除标准
① 非中英文文献；② 重复发表的文献；③ 无法提取数据或无相关结局指标的文献；④ 终末期肾病合并其他严重慢性疾病、严重感染及肿瘤的患者。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 和 VIP 数据库，搜集不同腹膜透析置管方式比较的 RCT 和队列研究，时间为从建库起至 2018 年 3 月 31 日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词包括：peritoneal dialysis、insertion、implantation、catheter、catheters、laparoscopy、laparotomy、open、percutaneous、fluoroscopic、ultrasonic；中文检索词包括：腹膜透析、插入、植入、导管、导管、腹腔镜、开腹、经皮、透视、超声等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表杂志等；② 研究对象的基线特征和既往腹部手术史；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。针对 RCT，偏倚风险评价采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具[16]。针对队列研究，我们采用 NOS 量表[17]。
1.5 统计分析
采用 ADDIS 1.16.6 软件进行网状 Meta 分析。由于本 Meta 分析所关注的结局指标资料类型为二分类变量，我们采用比值比（OR）及其 95% 可信区间（CI）为效应量指标。采用节点分析（node-split model）进行非一致性检验，若差异无统计学意义（P>0.05），采用一致性模型（consistency model）进行分析并进行结果排序，对结果的排序根据贝叶斯法，计算出来的 P 值即为干预措施成为最佳干预措施的概率；反之采用非一致性模型（inconsistency model）进行分析。潜在的标尺缩减参数（potential scale reduced factor，PSRF）反映收敛性，当 PSRF 接近 1 或者等于 1，说明已经达到很好的收敛效能，一致性模型分析的结论可信度较高。使用 I2 统计量检验研究的异质性，当 I2 ≤50% 时，认为异质性较小或不存在，采用固定效应模型；当 I2 >50% 时，认为异质性较大，需进一步分析异质性来源：若不存在明显临床异质性，则采用随机效应模型。通过绘制排序概率图，预测各干预措施疗效优劣，以柱状图形式表示各干预措施排列在第 N 位的概率，横坐标表示相关位次[18]。
2 结果
2.1 文献检索流程及结果
初检共获得相关文献 2 017 篇。经逐层筛选，最终纳入 9 个 RCT[19-27]和 24 个队列研究[28-51]，共 3 301 例患者。文献检索流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检索文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究中，23 个研究比较开放性手术置管法与腹腔镜置管法，6 个研究比较开放性手术置管法与经皮穿刺术置管法，4 个研究比较腹腔镜置管法与经皮穿刺术置管法。其中男性患者 1 566 例，女性患者 1 735 例。采用开放性手术置管法共有 1 493 例患者，采用腹腔镜置管法共有 1 307 例患者，采用经皮穿刺置管法共有 501 例患者。纳入研究的基本特征见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果
纳入队列研究的偏倚风险评价结果见表 2。纳入 RCT 的偏倚风险评价结果见表 3。
表2
纳入 RCT 的偏倚风险评价结果
表3
网状 Meta 分析结果梯形表［OR（95%CI）］
2.4 干预措施的网状关系图
各干预措施的网状关系见图 2。
图2
各干预措施的网状关系图
O：开放性手术置管法；L：腹腔镜置管法；P：经皮穿刺术置管法。
2.5 网状 Meta 分析结果
2.5.1 收敛性评估
PSRF 值接近于 1，表示收敛性良好，因此本研究采用一致性模型分析结果可靠。
2.5.2 不一致性检验
节点分析模型结果显示 P>0.05，提示直接比较和间接比较结果一致，不存在统计学不一致性。
2.5.3 直接比较结果
固定效应模型分析显示，腹腔镜置管法优于开放性手术置管法［OR=0.25，95%CI（0.14，0.45）］，其差异具有统计学意义。腹腔镜置管法优于经皮穿刺术置管法，经皮穿刺术置管法优于开放性手术置管法，但差异无统计学意义。
2.5.4 网状 Meta 分析结果
一致性模型分析结果显示，腹腔镜置管法与开放性手术置管法相比，导管功能障碍的发生率更小，其差异有统计学意义［OR=3.60，95%CI（1.04，15.38）］；腹腔镜置管法的导管功能障碍的发生率少于经皮穿刺术置管法，其差异有统计学意义［OR=5.86，95%CI（2.68，14.53）］；经皮穿刺术置管法的导管功能障碍发生率有少于开放性手术置管法的趋势，但差异无统计学意义。
2.6 网状 Meta 分析结果排序
通过直观评估排序概率图中的柱状图，将干预措施进行排序。结果显示，不同腹膜透析置管方式发生导管功能障碍的优劣顺序依次为：腹腔镜置管法，经皮穿刺术置管法，开放性手术置管法（图 3）。
图3
各干预措施的排序概率
O：开放性手术置管法；L：腹腔镜置管法；P：经皮穿刺术置管法。
3 讨论
当前，国际腹膜透析协会（Internationale Society of Peritoneal Dialysis，ISPD）对最佳的腹透置管方式没有做出明确界定[52]。腹膜透析成功关键在于良好的导管功能，降低与导管相关的并发症，能增加导管使用的寿命。我们将置管术后导管位置移动、通过非手术方法无法纠正的管路堵塞、网膜包裹等所有导致腹透液引流不通畅都归为腹透导管功能障碍，并作为本研究的结局指标。针对这一结局指标，目前已有针对腹腔镜置管法与开放性手术置管法进行比较的系统评价[9-13]，而经皮穿刺术置管法既往开展相对较少，因此包含这种置管方法的系统评价较少，仅两篇系统评价将开放性手术置管法与经皮穿刺术置管法进行了分析[14-15]，目前尚无将经皮穿刺术置管法与腹腔镜置管法进行比较的系统评价。但近年来，无论是采用 X 光/超声引导下还是直接进行盲穿，经皮穿刺技术由于其方便、快捷的优点，越来越被广泛地采用[53]。而这三种技术究竟孰优孰劣，各自有何优点，尚没有直接进行对比的临床研究。因此，我们采用网状 Meta 分析的方法，同时对目前所有的腹透置管技术在腹透导管功能障碍发生率方面进行比较，探寻各种方法各自的优势。
网状 Meta 分析显示腹腔镜置管法在导管功能障碍的发生率低于传统开腹置管及经皮穿刺置管，且差异有统计学意义。腹腔镜手术因其在直视下进行，在手术操作中就可将导管末端送达直肠膀胱陷凹或子宫陷凹，同时进行导管末端固定。除此之外，对网膜过长的患者，可大网膜悬吊、折叠甚至部分切除等操作避免术后网膜包裹腹透导管。同时腹腔镜置管法还可以对既往有腹部手术史或腹膜炎所导致腹膜粘连的患者行行腹膜粘连松解术，进而减少导管堵塞[54, 55]。这一结果也与既往 Meta 分析一致。
经皮穿刺置管方法技术近年来也在不断提高，X 光或超声引导下进行置管可提高导管放置位置的准确性，一定程度减少术后导管功能障碍。本次网状 Meta 分析也发现穿刺术置管患者的导管功能障碍低于开放性手术，但二者之间无统计学差异。这也与既往 Meta 分析一致[14-15]。可能与总体本研究纳入研究中行经皮穿刺术置管的患者较少有关，故将来需开展更多的经皮穿刺术行腹透导管插入获得更多临床证据。
根据分析，我们认为病人选择腹透置管方式时应首先考虑到导管功能障碍，与此同时，还应从其他方面考虑。例如，合并有凝血功能障碍的病人，既要考虑减少操作的损伤又要减少腹腔内出血的风险；针对心肺功能较差的患者，局麻下开放手术或者穿刺法更为安全；既往腹腔手术病史的患者，腹腔镜可在分离粘连的同时将导管送达理想的位置；而腹壁薄弱的患者，穿刺法可能最大程度避免切口疝的发生。此外，还需从手术的麻醉方式来进行安全性的考虑，因为终末期肾病患者常合并严重心、肺功能异常[56]。腹腔镜虽已是微创手术，仍需要进行全身麻醉，而全身麻醉对心、肺功能有不同程度的抑制作用。我们既往研究也提示，全身麻醉是腹透置管手术术后再次入院的危险因素[57]。
本研究存在一定的局限性：① 本研究纳入的 RCT 数量较少，质量不高。② 部分研究未采用正确的随机分配和隐藏方法，可能造成选择性偏倚。③ 由于纳入文献队列研究大多质量不高，故要想获得确凿的证据尚需要更多大样本、多中心、高质量的 RCT，长期随访。
综上所述，不同的置管方式的术后不同并发症发生率均不同。在我们较为关注的腹透导管功能障碍方面，腹腔镜置管显示出较大优势。
