引用本文： 朱琳, 崔爱民, 成晓燕, 李海波, 秦刚. 35 452 例孕妇妊娠期肝功能异常与早产关系：前瞻性队列研究. 中国循证医学杂志, 2019, 19(4): 387-391. doi: 10.7507/1672-2531.201810093 复制
妊娠满 28 周不足 37 周分娩，临床称之为早产。早产儿与足月产儿相比，各器官发育尚不够成熟，会显著增加新生儿发病率和死亡率。从世界范围来看，每年约有 1 500 万例早产儿，且每年仍以 5%～18% 的比例增长[1]。因此了解早产相关风险，对于提高新生儿存活率具有很大意义。
慢性乙肝病毒感染（HBV）在中国人群中普遍流行。2006 年全国乙肝流行病学调查结果显示，我国 1～59 岁人群 HBV 感染率高达 7.18%[2]。江苏省孕妇的乙肝表面抗原阳性率也高达 6.71%[3]。许多学者认为 HBV 感染会威胁母婴健康，且妊娠本身会加重孕妇肝脏负担，若乙肝病毒活跃导致妊娠期重型肝炎易出现肝衰竭，妊娠期肝病的临床表现复杂、进展快、病死率高[4]。不少研究都在探索 HBV 感染孕妇的早产发生风险，但结果尚存争议[5-11]。2017 年 1 项基于大规模人群的研究表明，HBV 感染可能增加早产的风险[12]。另 3 个研究也认为 HBV 感染会增加妇女早产的风险[11, 13, 14]。有研究显示慢性 HBV 感染是除非酒精性脂肪肝外引起肝功能异常最重要的原因（如血清转氨酶、胆红素和总胆汁酸升高）[15]。而肝功能异常对早产的影响至今还没有被系统地研究。因此，我们开展基于南通大学附属妇幼保健院的前瞻性队列研究来探讨肝功能异常和慢性 HBV 感染与早产风险的关系。
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 纳入标准
2012 年 1 月至 2016 年 6 月在南通大学附属妇幼保健院进行产前检查的 18～50 岁汉族孕妇。
1.1.2 排除标准
① 多胎妊娠；② 抗 HCV、抗 HIV、抗弓形虫 IgM、抗风疹病毒、抗 CMV IgM、抗 HSV1/2、快速血浆反应素试验中至少 1 项阳性；③ 合并慢性病如糖尿病，高血压病或心脏病等；④ 自发或人工流产；⑤ 发生妊娠严重合并症[16-19]，如子痫前期/子痫、HEELP 综合征或妊娠期急性脂肪肝（AFLP）；⑥ 失访或数据不完整。
1.2 队列研究方法
1.2.1 研究设计
对纳入人群在首次产前检查前填写调查问卷，收集社会人口学资料和病史。在随后产检时完成临床查体和实验室检测。所有纳入人群均要进行基线肝功能测试和至少一次随访测试，产科医生可根据临床需要要求其进行额外的肝功能测试或其它辅助检查如超声、MRI、其它肝炎病毒抗体及自身免疫抗体等。
1.2.2 暴露因素
分别按是否存在 HBV 感染和肝功能异常分为暴露组和非暴露组。
1.2.3 HBV 感染标准
HBsAg 阳性持续 6 个月以上者被定义为慢性 HBV 感染者。
1.2.4 肝功能异常标准
根据国外文献建议，将肝功能异常定义为 4 项肝功能指标［天冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBIL）、总胆汁酸（TBA）］中至少有 1 项指标高于正常值范围上限：AST>40 U/L、GGT>50 U/L、TBIL>17.1 μmol/L 或 TBA≥10 μmol/L[17]。
1.2.5 实验室检测方法
抗 HCV、抗 HIV、抗弓形虫 IgM、抗风疹病毒、抗 CMV IgM、抗 HSV1/2、快速血浆反应素试验及 HBsAg 通过酶联免疫吸附法检测；AST、GGT、TBIL、TBA 采用 AU2700 自动生化分析仪（Olympus，日本）检测。
1.3 结局指标
采用早产作为不良妊娠结局指标。根据 WHO 指南定义，早产、极早早产及超早早产定义为自发性或治疗性分娩早于妊娠 37 周、32 周和 28 周[20]。所有研究对象随访至妊娠结束或 2017 年 4 月。
1.4 统计方法
采用 Stata 14.0（Stata Corp，TX，USA）软件进行统计分析。计量资料采用 t 检验，计数资料采用卡方检验或 Fisher 检验。采用单因素 Poisson 回归分析计算早产发生风险的 RR 值，再采用多因素稳健 Poisson 回归分析计算调整后的 RR 值[21]。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
考虑到年龄、产前 BMI、受教育水平、妊娠史等均是早产可能的混杂因素，在稳健 Poisson 回归模型逐步排除以上混杂因素。在模型 1 中，我们对纳入年龄进行分段（18～24 岁、25～29 岁、30～34 岁、35～39 岁和 40～50 岁）。在模型 2 中，在模型 1 的基础上加入孕前体重指数（BMI，<18.5 kg/m2、18.5～24.9 kg/m2、25.0～29.9 kg/m2、>30.0 kg/m2）[22]，受教育水平（高中或以下、大学或以上），妊娠史（初孕、流产史、早产史等）。在模型 3 中，除考虑模型 2 的混杂因素外，我们把 HBV 感染情况（HBsAg 阴性、HBsAg 阳性）和肝功能异常分类同时纳入模型。
2 结果
2.1 纳入的研究对象招募及流程
初筛纳入 44 763 例孕早期汉族妇女，按纳入排除标准剔除 7 642 例。大部分研究对象接受了至少 3 次产前检查且被随访至分娩，因为失访、数据不完整或妊娠期严重合并症排除 1 669 例，最终纳入35 452 例，包括 1 073 例 HBV 感染者和 34 379 例对照人群（图 1）。
图1
研究对象招募及流程图
2.2 纳入研究对象的基本特征
纳入研究对象的基本特征见表 1。所有研究对象中，6.21% 年龄在 35 岁及以上，62.04% 受教育水平在大专及以上，61.35% 为首次妊娠。与对照组相比，HBV 感染组年龄略大（28.26±4.24 vs. 27.17±4.03，P<0.001），有流产史者比例较高（10.25% vs. 7.55%，P<0.001），首次妊娠比例较低（53.40% vs. 61.60%，P<0.001）。两组孕前 BMI、受教育程度、早产史、死胎史等差异无统计学意义。
表1
35 452 例孕妇基线特征（例）
2.3 肝功能异常与早产的风险
肝功能异常者早产的发生率高于肝功能正常者。同时，HBV 感染组中早产的发生率高于对照组（8.85% vs. 7.12%，P=0.031）。肝功能异常者更易出现早产（AST>40 U/L、GGT>50 U/L、TBIL>34.2 μmol/L、TBA≥10 μmol/L）。将肝功能指标异常结果进行分层分析，结果显示 AST 值在≤40 U/L，41～80 U/L、81～200 U/L、≥201 U/L 等不同范围者，早产发生率分别为 7.00%、9.30%、16.73% 和 31.03%（P<0.05）。TBIL>2×ULN、GGT>1×ULN 或 TBA>1×ULN 的孕妇早产发生风险要高于 TBIL≤2×ULN、GGT 或 TBA 正常者。结果见表 2。
表2
HbsAg 阳性和肝功能异常孕妇的早产情况
2.4 早产影响因素分析
2.4.1 单因素 Poisson 回归分析
单因素 Poisson 回归分析提示肝功能异常（AST>40 U/L、GGT>50 U/L、TBIL>34.2 μmol/L 或 TBA≥ 40 μmol/L）、HBsAg 阳性均与早产发生风险相关。见表 3。
表3
早产影响因素的多因素 Poisson 回归分析
2.4.2 多因素 Poisson 回归分析
以年龄、孕前 BMI、受教育程度、妊娠史等因素作为协变量，进行多因素稳健 Poisson 回归分析。结果显示：① 肝功能异常与早产有明确的相关性。经调整的 3 个模型中，AST> 1×ULN，TBIL> 2×ULN 和 TBA≥4×ULN 均稳定地显示为早产的独立危险因素。在模型 3 中，AST 范围在正常 1 倍～正常 2 倍、正常 2 倍～正常 5 倍、>正常 5 倍的孕妇早产发生风险分别增加 22%［RR=1.22，95%CI（1.003，1.49）］、69%［RR=1.69，95%CI（1.28，2.22）］和 102%［RR=2.02，95%CI（1.25，3.26）］；② HBV 阳性可能与早产无关。模型 1 仅根据年龄进行调整，结果显示 HBsAg 阳性的孕妇发生早产风险略有升高；但模型 2 和模型 3 调整了孕前 BMI､受教育程度、妊娠史、肝功能指标等混杂因素后，提示 HBV 感染本身可能并不是早产的独立危险因素，而是因 HBV 感染导致的肝功能损害从而升高早产风险。
3 讨论
妊娠合并特有或非特有肝病在临床上常见[23]，约有 3%～5% 的孕妇会出现肝功能异常[24]。因妊娠加重了肝脏负担，使得原先处于亚临床状态的肝脏疾病得以显现或加速病程。肝脏通过局部炎症和各种分子机制在全身炎症反应中起着重要作用[25]。目前，早产的病理生理机制至今尚未完全揭晓，局部和全身炎症可能是早产的独立病理机制，有研究显示大部分早产的发生与机体过度分泌促炎细胞因子有关[26]。
本研究结果显示，肝功能异常与早产有明确的相关性。经调整的 3 个模型中，AST> 1×ULN，TBIL> 2×ULN 和 TBA≥4×ULN 稳定地显示为早产的独立危险因素。模型 2 和模型 3 调整了孕前 BMI、受教育程度、妊娠史、肝功能指标等混杂因素后，提示 HBV 感染本身可能并不是早产的独立危险因素。AST、GGT、TBIL、TBA 是反映肝脏炎症的共同分子标志物，故肝功能异常是慢性 HBV 感染本身或其它原因引起的并不容易鉴别。我们认为 HBV 感染者更容易出现肝功能异常从而导致早产风险升高。就妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）这种妊娠特有肝病而言，其以高胆汁酸为特征，胆汁酸可通过胎盘屏障影响胎儿类固醇物质代谢，刺激胎膜、子宫蜕膜释放前列腺素及影响子宫平滑肌细胞的稳定性诱发早产。我们研究提示不伴有 ICP 症状的总胆汁酸升高也是早产的独立危险因素，这个结果与先前研究结果相符合[17, 27, 28]。
本研究局限性：首先，本研究仅在 1 家医院进行，虽然该医院诊治量占到本地区约一半的孕妇，但代表性受限。第二，我们并没有检测所有 HBV 感染者的病毒载量（HBV-DNA），无法分析病毒复制与早产的可能关系。第三，肝功能异常是与不良妊娠结局可能相关的变量之一，且肝功能指标结果可能随时间改变，有必要在今后的研究进一步探讨肝功能各指标之间关系及指标变化（如改善）与早产风险关系。
综上所述，本研究提示伴有肝功能异常的孕妇可能是早产的高风险群体。建议对合并 HBV 感染的孕妇进行肝功能监测。
妊娠满 28 周不足 37 周分娩，临床称之为早产。早产儿与足月产儿相比，各器官发育尚不够成熟，会显著增加新生儿发病率和死亡率。从世界范围来看，每年约有 1 500 万例早产儿，且每年仍以 5%～18% 的比例增长[1]。因此了解早产相关风险，对于提高新生儿存活率具有很大意义。
慢性乙肝病毒感染（HBV）在中国人群中普遍流行。2006 年全国乙肝流行病学调查结果显示，我国 1～59 岁人群 HBV 感染率高达 7.18%[2]。江苏省孕妇的乙肝表面抗原阳性率也高达 6.71%[3]。许多学者认为 HBV 感染会威胁母婴健康，且妊娠本身会加重孕妇肝脏负担，若乙肝病毒活跃导致妊娠期重型肝炎易出现肝衰竭，妊娠期肝病的临床表现复杂、进展快、病死率高[4]。不少研究都在探索 HBV 感染孕妇的早产发生风险，但结果尚存争议[5-11]。2017 年 1 项基于大规模人群的研究表明，HBV 感染可能增加早产的风险[12]。另 3 个研究也认为 HBV 感染会增加妇女早产的风险[11, 13, 14]。有研究显示慢性 HBV 感染是除非酒精性脂肪肝外引起肝功能异常最重要的原因（如血清转氨酶、胆红素和总胆汁酸升高）[15]。而肝功能异常对早产的影响至今还没有被系统地研究。因此，我们开展基于南通大学附属妇幼保健院的前瞻性队列研究来探讨肝功能异常和慢性 HBV 感染与早产风险的关系。
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 纳入标准
2012 年 1 月至 2016 年 6 月在南通大学附属妇幼保健院进行产前检查的 18～50 岁汉族孕妇。
1.1.2 排除标准
① 多胎妊娠；② 抗 HCV、抗 HIV、抗弓形虫 IgM、抗风疹病毒、抗 CMV IgM、抗 HSV1/2、快速血浆反应素试验中至少 1 项阳性；③ 合并慢性病如糖尿病，高血压病或心脏病等；④ 自发或人工流产；⑤ 发生妊娠严重合并症[16-19]，如子痫前期/子痫、HEELP 综合征或妊娠期急性脂肪肝（AFLP）；⑥ 失访或数据不完整。
1.2 队列研究方法
1.2.1 研究设计
对纳入人群在首次产前检查前填写调查问卷，收集社会人口学资料和病史。在随后产检时完成临床查体和实验室检测。所有纳入人群均要进行基线肝功能测试和至少一次随访测试，产科医生可根据临床需要要求其进行额外的肝功能测试或其它辅助检查如超声、MRI、其它肝炎病毒抗体及自身免疫抗体等。
1.2.2 暴露因素
分别按是否存在 HBV 感染和肝功能异常分为暴露组和非暴露组。
1.2.3 HBV 感染标准
HBsAg 阳性持续 6 个月以上者被定义为慢性 HBV 感染者。
1.2.4 肝功能异常标准
根据国外文献建议，将肝功能异常定义为 4 项肝功能指标［天冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBIL）、总胆汁酸（TBA）］中至少有 1 项指标高于正常值范围上限：AST>40 U/L、GGT>50 U/L、TBIL>17.1 μmol/L 或 TBA≥10 μmol/L[17]。
1.2.5 实验室检测方法
抗 HCV、抗 HIV、抗弓形虫 IgM、抗风疹病毒、抗 CMV IgM、抗 HSV1/2、快速血浆反应素试验及 HBsAg 通过酶联免疫吸附法检测；AST、GGT、TBIL、TBA 采用 AU2700 自动生化分析仪（Olympus，日本）检测。
1.3 结局指标
采用早产作为不良妊娠结局指标。根据 WHO 指南定义，早产、极早早产及超早早产定义为自发性或治疗性分娩早于妊娠 37 周、32 周和 28 周[20]。所有研究对象随访至妊娠结束或 2017 年 4 月。
1.4 统计方法
采用 Stata 14.0（Stata Corp，TX，USA）软件进行统计分析。计量资料采用 t 检验，计数资料采用卡方检验或 Fisher 检验。采用单因素 Poisson 回归分析计算早产发生风险的 RR 值，再采用多因素稳健 Poisson 回归分析计算调整后的 RR 值[21]。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
考虑到年龄、产前 BMI、受教育水平、妊娠史等均是早产可能的混杂因素，在稳健 Poisson 回归模型逐步排除以上混杂因素。在模型 1 中，我们对纳入年龄进行分段（18～24 岁、25～29 岁、30～34 岁、35～39 岁和 40～50 岁）。在模型 2 中，在模型 1 的基础上加入孕前体重指数（BMI，<18.5 kg/m2、18.5～24.9 kg/m2、25.0～29.9 kg/m2、>30.0 kg/m2）[22]，受教育水平（高中或以下、大学或以上），妊娠史（初孕、流产史、早产史等）。在模型 3 中，除考虑模型 2 的混杂因素外，我们把 HBV 感染情况（HBsAg 阴性、HBsAg 阳性）和肝功能异常分类同时纳入模型。
2 结果
2.1 纳入的研究对象招募及流程
初筛纳入 44 763 例孕早期汉族妇女，按纳入排除标准剔除 7 642 例。大部分研究对象接受了至少 3 次产前检查且被随访至分娩，因为失访、数据不完整或妊娠期严重合并症排除 1 669 例，最终纳入35 452 例，包括 1 073 例 HBV 感染者和 34 379 例对照人群（图 1）。
图1
研究对象招募及流程图
2.2 纳入研究对象的基本特征
纳入研究对象的基本特征见表 1。所有研究对象中，6.21% 年龄在 35 岁及以上，62.04% 受教育水平在大专及以上，61.35% 为首次妊娠。与对照组相比，HBV 感染组年龄略大（28.26±4.24 vs. 27.17±4.03，P<0.001），有流产史者比例较高（10.25% vs. 7.55%，P<0.001），首次妊娠比例较低（53.40% vs. 61.60%，P<0.001）。两组孕前 BMI、受教育程度、早产史、死胎史等差异无统计学意义。
表1
35 452 例孕妇基线特征（例）
2.3 肝功能异常与早产的风险
肝功能异常者早产的发生率高于肝功能正常者。同时，HBV 感染组中早产的发生率高于对照组（8.85% vs. 7.12%，P=0.031）。肝功能异常者更易出现早产（AST>40 U/L、GGT>50 U/L、TBIL>34.2 μmol/L、TBA≥10 μmol/L）。将肝功能指标异常结果进行分层分析，结果显示 AST 值在≤40 U/L，41～80 U/L、81～200 U/L、≥201 U/L 等不同范围者，早产发生率分别为 7.00%、9.30%、16.73% 和 31.03%（P<0.05）。TBIL>2×ULN、GGT>1×ULN 或 TBA>1×ULN 的孕妇早产发生风险要高于 TBIL≤2×ULN、GGT 或 TBA 正常者。结果见表 2。
表2
HbsAg 阳性和肝功能异常孕妇的早产情况
2.4 早产影响因素分析
2.4.1 单因素 Poisson 回归分析
单因素 Poisson 回归分析提示肝功能异常（AST>40 U/L、GGT>50 U/L、TBIL>34.2 μmol/L 或 TBA≥ 40 μmol/L）、HBsAg 阳性均与早产发生风险相关。见表 3。
表3
早产影响因素的多因素 Poisson 回归分析
2.4.2 多因素 Poisson 回归分析
以年龄、孕前 BMI、受教育程度、妊娠史等因素作为协变量，进行多因素稳健 Poisson 回归分析。结果显示：① 肝功能异常与早产有明确的相关性。经调整的 3 个模型中，AST> 1×ULN，TBIL> 2×ULN 和 TBA≥4×ULN 均稳定地显示为早产的独立危险因素。在模型 3 中，AST 范围在正常 1 倍～正常 2 倍、正常 2 倍～正常 5 倍、>正常 5 倍的孕妇早产发生风险分别增加 22%［RR=1.22，95%CI（1.003，1.49）］、69%［RR=1.69，95%CI（1.28，2.22）］和 102%［RR=2.02，95%CI（1.25，3.26）］；② HBV 阳性可能与早产无关。模型 1 仅根据年龄进行调整，结果显示 HBsAg 阳性的孕妇发生早产风险略有升高；但模型 2 和模型 3 调整了孕前 BMI､受教育程度、妊娠史、肝功能指标等混杂因素后，提示 HBV 感染本身可能并不是早产的独立危险因素，而是因 HBV 感染导致的肝功能损害从而升高早产风险。
3 讨论
妊娠合并特有或非特有肝病在临床上常见[23]，约有 3%～5% 的孕妇会出现肝功能异常[24]。因妊娠加重了肝脏负担，使得原先处于亚临床状态的肝脏疾病得以显现或加速病程。肝脏通过局部炎症和各种分子机制在全身炎症反应中起着重要作用[25]。目前，早产的病理生理机制至今尚未完全揭晓，局部和全身炎症可能是早产的独立病理机制，有研究显示大部分早产的发生与机体过度分泌促炎细胞因子有关[26]。
本研究结果显示，肝功能异常与早产有明确的相关性。经调整的 3 个模型中，AST> 1×ULN，TBIL> 2×ULN 和 TBA≥4×ULN 稳定地显示为早产的独立危险因素。模型 2 和模型 3 调整了孕前 BMI、受教育程度、妊娠史、肝功能指标等混杂因素后，提示 HBV 感染本身可能并不是早产的独立危险因素。AST、GGT、TBIL、TBA 是反映肝脏炎症的共同分子标志物，故肝功能异常是慢性 HBV 感染本身或其它原因引起的并不容易鉴别。我们认为 HBV 感染者更容易出现肝功能异常从而导致早产风险升高。就妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）这种妊娠特有肝病而言，其以高胆汁酸为特征，胆汁酸可通过胎盘屏障影响胎儿类固醇物质代谢，刺激胎膜、子宫蜕膜释放前列腺素及影响子宫平滑肌细胞的稳定性诱发早产。我们研究提示不伴有 ICP 症状的总胆汁酸升高也是早产的独立危险因素，这个结果与先前研究结果相符合[17, 27, 28]。
本研究局限性：首先，本研究仅在 1 家医院进行，虽然该医院诊治量占到本地区约一半的孕妇，但代表性受限。第二，我们并没有检测所有 HBV 感染者的病毒载量（HBV-DNA），无法分析病毒复制与早产的可能关系。第三，肝功能异常是与不良妊娠结局可能相关的变量之一，且肝功能指标结果可能随时间改变，有必要在今后的研究进一步探讨肝功能各指标之间关系及指标变化（如改善）与早产风险关系。
综上所述，本研究提示伴有肝功能异常的孕妇可能是早产的高风险群体。建议对合并 HBV 感染的孕妇进行肝功能监测。
