引用本文： 刘婧, 乔馨瑶, 石磊, 胡雯. 2017～2019 年肝病营养指南的质量评价及对比解读. 中国循证医学杂志, 2020, 20(9): 1083-1091. doi: 10.7507/1672-2531.201907044 复制
营养不良是肝硬化的常见并发症，营养不良与肝衰竭的进展相关，会增加感染、肝性脑病及腹水的发生风险[1]。近年来，肥胖的发病率上升，使得由非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）引起的肝硬化人数增加。合并营养不良、肥胖或肌萎缩性肥胖会使肝硬化患者的不良预后增加，降低生存率。因此营养监测和干预对慢性肝病患者预后具有重要意义。国内外肝病相关指南的相继发布，为临床医生、护士、临床营养师实施肝病患者营养筛查、评估、营养治疗及后续随访管理提供了证据参考。为此，本研究对国内外相关研究结果进行质量评价，对各指南在营养筛查、营养评定、营养干预和管理等方面的观点进行了对比及解读。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 文献类型：循证指南及共识，并且推荐意见有明确证据等级和/或推荐强度的指南/共识；② 目标疾病为肝病；③ 目标人群为成年人。
1.1.2 排除标准
① 关于儿童、青少年（0～18 岁）的指南及共识；② 重复发表的指南；③ 同一机构制定的该疾病指南的旧版本；④ 非中、英文文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 CNKI、VIP、WanFang Data、Medline（Ovid）、The Cochrane Library、PubMed 和医脉通数据库，搜集肝病营养指南，检索时限均从 2017 年 1 月至 2019 年 7 月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：liver disease、nutrition、guideline、consensus 等；中文检索词包括：肝病、营养、指南和共识等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入指南的基本信息，包括国家/地区、发布时间、发布组织、作者数、页数；② 指南方法学质量评价的关键要素；③ 指南制定方法及诊疗情况的推荐意见等相关内容。
1.4 纳入指南的质量评价
采用 AGREE II 评价工具对纳入的指南进行方法学质量评价。AGREE II 评价工具包括 6 个领域共 23 个条目。由 2 名研究者对指南进行独立评分，若遇到分歧则讨论商议决定，并填写备注。以标准化百分比作为各领域最终得分，标准化百分比=（实际得分−最小可能得分）/（最大可能得分−最小可能得分）×100%，标准化百分比得分越高，表示指南质量越高（下文中标准化百分比得分均以“得分”简称）。结合指南各领域的得分及研究者的最后判断，将指南的推荐分为 3 级：A 级（推荐）：指南 6 个领域得分均≥60.00%，可不更改直接推荐；B 级（不同程度修改完善后推荐）：≥3 个领域的得分≥30.00%，有的领域得分<60.00%，需不同程度修改完善；C 级（不推荐）：≥3 个领域的得分<30.00%，由于指南制定方法较差或证据质量差暂不推荐。2 名研究者采用组内相关系数（ICC）对每个指南的 6 个领域（23 个条目）及指南总体得分进行一致性评价。采用 SPSS 22.0 计算 ICC。ICC 在 0～1.00 之间，ICC<0.40 时，一致性差；ICC 为 0.40～0.75 时，一致性一般；ICC>0.75 时，一致性好。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献 286 篇，经逐层筛选后，最终纳入 4 个指南和共识。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献具体如下：CNKI（
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究的基本特征见表 1。本次纳入的指南及共识包括：北京医学会（Beijing Medical Association，BMA）肠外肠内营养学专业委员会发布的《慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识》[2]，欧洲肝病学会发布的《EASL 临床实践指南：慢性肝病的营养》[3]、欧洲临床营养和代谢学会（European Society For Clinical Nutrition And Metabolism，ESPEN）发布的《2019 ESPEN 指南：肝病临床营养》[4]和中华医学会肝病学分会（Chinese Society of Hepatology，CMA）联合中华医学会消化病学分会（Chinese Society of Gastroenterology，CSGE）发布的《2019 终末期肝病临床营养指南》[5]。
表1
纳入指南的基本特征
2.3 指南质量评价结果
2.3.1 一致性检验
2 名研究者的各条目 ICC≥0.75，评分结果的一致性较好。
2.3.2 AGREE II 评价结果
① 范围和目的：该领域涉及描述指南的总目的、涵盖的卫生问题和应用患者人群。该领域平均得分为 79.17%，中国 2017 年 BMA 发布的共识因未详细指出目标人群及目的，故得分最低，为 41.67%，其余各指南均能较好地描述该领域内容。② 利益相关方的报告：该领域平均得分为 71.53%；欧洲 2019 年 1 月 ESPEN 发布的《2019 ESPEN 指南：肝病临床营养》得分最高，为 94.44%；中国 2017 年 BMA 发布的共识只列出了专家组成员名单，得分最低，为 58.33%。③ 严谨性：该领域平均得分为 78.13%，中国共识仅采用了 PICO 原则确定临床问题外，其他指南均采用正式的 GRADE 系统进行证据体质量等级评估、制定与评价。其中欧洲 2019 年 1 月 ESPEN 发布的《2019 ESPEN 指南：肝病临床营养》得分最高，为 92.71%。④ 清晰性：该领域平均得分最高为 85.42%，除中国共识采用没有明确建议得分较低（52.78%）外，其他指南均有明确推荐意见，可清楚呈现处理不同情况或健康问题的不同选项。⑤ 应用性：该领域平均得分为 61.98%，中国共识没有呈现监测标准且没有描述应用时助力及障碍，得分为 37.5%，欧洲 2018 年发布的《EASL 临床实践指南：慢性肝病的营养》指南和 2019 年 ESPEN 指南均缺乏对应用过程中的处境和阻碍因素，中国 2019 年（CMA/CSGE）发布的《2019 终末期肝病临床营养指南》得分最高，为 75.11%。⑥ 编辑独立性：该领域平均得分最低，为 43.75%，中国共识记录和公开指南制定小组成员的利益冲突，但欧洲两篇指南未陈述是否存在利益冲突。⑦ 总体评价：4 篇指南在范围和目的、参与人员、制定的严谨性、清晰性、应用性和独立性的 6 个领域平均标化得分率分别为 79.17%、71.53%、78.13%、85.42%、61.98%，43.75%。欧洲发布的两个指南得分率较高，范围和目的、参与人员及严谨性领域较国内的共识及指南更好。
2.4 指南的对比分析
2.4.1 营养筛查
不同指南营养风险筛查推荐对比详见表 2。2017 年 BMA 共识建议采用有效性已得到证实，在临床上被广泛推广应用的 NRS2002 量表对慢性肝脏疾病患者进行营养风险筛查。
表2
各指南营养风险筛查推荐对比
2018 年的 EASL 指南提出：可根据两个简单的标准来识别营养不良高风险患者，即体重低下，BMI<18.5 kg/m2 或晚期失代偿性肝硬化（Child-Pugh C 级），二者有其一即可不进行营养筛查。指南中提到由于肝病患者常伴随体液潴留、腹水，使用 NRS2002 量表实施营养筛查容易造成偏倚，存在假阴性，因此不是最合适的筛查工具。EASL 新提出了一种肝脏疾病筛查工具：伦敦皇家自由医院营养优先工具（The Royal Free Hospital-nutritional prioritizing tool，RFH-NPT）（图 2）[6]。该量表首先指出应判断患者是否存在急性肝炎或已经开始管喂，若已经存在此类情况，直接请营养科会诊对患者进行详细的营养评估和诊疗。该量表考虑了肝病患者存在腹水及液体潴留的情况，若有腹水，建议从进食情况和体重丢失情况来判断是否需要进行营养支持。EASL 指南提出，PFH-NPT 量表相较于其他筛查评估工具，与临床评估结果的一致性更高（如 Child-Pugh 评分、终末期肝硬化模型 MELD 评分及临床并发症发生率等），识别营养不良风险的敏感性更高。但是否适用于临床，还需进一步验证。
图2
RFH-NPT 筛查量表
2019 年的 ESPEN 指南推荐应采用经过验证的工具对肝病患者进行营养不良筛查。但目前尚未找到一种严格验证的筛查工具。指南认为 PFH-NPT 对肝病患者营养不良筛查的敏感性可能高于 NRS2002 量表，特别是存在潴留或有腹水的患者，阴性预测价值较低。可作为目前最佳的选择，但仍需更多临床试验验证其可行度。
2019 我国发布的 CMA/CSGE 指南综合了前面 3 个指南的意见。首先提出 3 类患者为高营养不良风险人群：BMI<18.5 kg/m2 的终末期肝病患者、Child-Pugh C 级的肝硬化患者和肝衰竭患者，可直接进行详细的营养评定以确定营养不良类型和程度。其他终末期肝病患者需进行营养筛查，推荐使用 RFH-NPT 量表或 NRS2002 量表进行筛查。
2017 年人力资源和社会保障部发布了《国家基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录》，该目录明确规定了临床使用胃肠外营养液或丙氨酰谷氨酰胺注射剂及肠内营养剂，需经营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用[7]。而 NRS2002 量表则是判定患者是否存在营养风险的“金标准”。但存在某些疾病如肝病、肾病及低蛋白血症的患者在临床上会出现腹水、体液潴留、水肿等情况。使用 NRS2002 量表无法准确判定患者 BMI，可能会高估其体重，因此可能存在“假阴性”的情况。
目前也有文献指出，RFH-NPT 评分与 Child-Pugh 分级具有更为显著的相关性。尤其是在 Child-Pugh C 级，RFH-NPT 筛选出的营养风险率显著高于 NRS2002，因此 RFH-NPT 在肝硬化患者，尤其是 Child-Pugh C 级的患者中，对营养风险的识别高于 NRS2002，这可能与液体超负荷是 RFH-NPT 营养评估的关键环节相关[8]。临床上判定患者是否存在营养不良，仅仅靠 NRS2002 量表还是有失偏驳。建议在 NRS2002 筛查量表的基础上，对不同疾病的患者进行有针对性的筛查，且更为详细地对患者进行营养评估，包括疾病情况、生化指标、整体评估及摄入量调查来综合评判患者的营养不良风险。综合以上 4 个指南来看，肝病患者营养不良筛查工具推荐使用 NRS2002 量表或 RFH-NPT 量表进行筛查，后者需要进一步的临床验证。关于不同指南营养风险筛查推荐对比见表 2。
2.4.2 营养评定
不同指南营养评估方式见表 3。① BMA 共识对有营养风险的患者（NRS2002 量表得分≥3 分）、或已经有营养不足的患者，应进行营养评定，制定适宜的营养支持方案。复合型营养评定工具包括主观整体评价（subjective global assessment，SGA）量表和伦敦皇家自由医院整体评价量表（The Royal Free Hospital-global assessment，RFH-GA）（图 3）[9]。② EASL 指南应对筛选出有营养不良风险的患者进行详细的营养评估，包括肌肉质量评估、整体评估和膳食摄入量评估。指南推荐了 2 种肝硬化整体评估工具，一是在临床常规使用的 SGA，一种是 RFH-GA。此外，指南还推荐对膳食摄入量进行了详细评估。③ ESPEN 指南同 EASL 一样，ESPEN 指南也推荐采用双能 X 线吸收测定法（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）或 CT/MRI 测定是否存在肌肉衰减症，以此评估患者的营养状况。此外 ESPEN 还提出应根据患者病情、膳食摄入水平、实验室检测、人体成分测定及代谢检测结果等综合评估患者的营养代谢状况。④ CMA/CSGE 指南指出终末期肝病患者常伴随液体潴留，必要时可通过干体重进行评估。终末期肝病患者若存在体液潴留，进行代谢检测时需考虑使用干体重进行基础代谢的计算。综合评分工具包括主观全面评定 SGA 量表以及 EASL 指南推荐的 RFH-GA 量表。CMA/CSGE 指南认为相较于 SGA 量表，RFH-GA 量表评价结果更客观，更能评估终末期肝病患者的预后。
表3
各指南营养评估方式对比
图3
RFH-GA 评估量表
2.4.3 营养干预和管理
2.4.3.1 能量
除 EASL 指南推荐能量应按实际体重不低于 35 Kcal/（kg·d）供给外。其他指南均认为若有条件应当按照基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）的 1.3 倍计算能量供给。所有指南都推荐若患者存在肥胖应适当减少能量摄入（表 4）。但在临床实践过程发现住院患者很难达到推荐的能量摄入目标，尤其是终末期肝病患者。
表4
各指南能量推荐意见对比
2.4.3.2 蛋白质
4 个指南对肝硬化患者的蛋白质推荐都大致相同，但对肝性脑病患者的蛋白质推荐意见有一些不同（表 5）。BMA 共识与 CMA/CSGE 指南认为肝性脑病患者应限制蛋白质摄入，前者推荐 I 和 II 级的患者蛋白质摄入≤0.5 g/（kg·d），病情好转后可逐步增加，III 和 IV 级肝性脑病患者在 0.5～1.2 g/（kg·d）。后者认为轻微肝性脑病患者可不减少蛋白质摄入量，严重肝性脑病患者可酌情减少或短暂限制蛋白质摄入，根据患者耐受情况逐渐增加蛋白质摄入至目标量；而 EASL 和 ESPEN 指南则认为限制蛋白质摄入对肝性脑病患者不利，应保证其蛋白质供给不低于肝硬化患者的蛋白质推荐量。
表5
各指南蛋白质推荐意见对比
2.4.3.3 维生素及微量元素
对于维生素及微量元素的推荐，4 个指南均认为肝硬化患者应补充维生素，并考虑微量元素的补充（表 6）。其中 EASL 的特别之处在于，其认为应评估肝硬化患者的维生素 D 水平，对合并骨病的患者应考虑补充钙剂。
表6
各指南维生素及微量元素推荐意见对比
2.4.3.4 其他营养素
4 个指南一致推荐肝性脑病患者补充支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAA）以改善肝性脑病症状（表 7）。ESPEN 指南提出非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）患者可补充益生菌或合生元。
表7
各指南其他营养素推荐意见对比
2.4.3.5 肠内和肠外营养
不同指南均推荐对于经口摄入不足的患者进行肠内营养补充，若仍无法达到目标需要量，使用肠外营养支持（表 8）。终末期肝病临床指南特别指出，全肠外营养时应同时补充宏量和微量营养素。葡萄糖供能占非蛋白能量不低于 50%～60%，由于长链脂肪乳长期输注可能导致肝损伤和胆汁淤积，建议终末期肝病患者肠外营养应用结构脂肪乳（含有人体必需脂肪酸，且对肝功能影响小）或中/长链脂肪乳≤1 g（kg·d）。
表8
各指南肠内和肠外营养推荐对比
2.4.3.6 饮食模式
指南均推荐少量多餐，避免饥饿，睡前进行加餐或口服营养补充（表 9）。ESPEN 特别推荐了 NAFL/NASH 患者若出现超重肥胖或乳糜泻时应采用低能量或无麸质饮食以改善肝酶或组织学。
表9
各指南饮食模式推荐对比
3 讨论
本研究纳入的指南，除 2017 年 BMA 中国共识外，其余 3 篇指南均采用 GRADE 系统进行证据体推荐等级的评估、制定与评价。纳入 4 篇指南整体质量中等。6 个领域中得分较高的是范围和目的（79.17%）和清晰性（85.42%），而参与人员、严谨性、应用性和独立性领域需要加强。尤其是在独立性（43.75%）领域方面。
4 部指南的制订均依据相关循证医学规范。4 部指南着重点各不相同，存在共性，却又各有特点。2017 年 BMA 共识针对慢性肝病患者肠外肠内营养支持及膳食干预提出了推荐意见。2018 年 EASL 指南针对慢性肝病主要是肝硬化患者的营养不良风险筛查、营养评定和干预提出了推荐意见。2019 年 ESPEN 指南对肝病的各种阶段，包括肝硬化、急性肝衰竭、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、肝移植的营养评估和干预提出了推荐意见。2019 年 6 月 CMA/CSGE 指南针对终末期肝病患者临床营养不良和营养风险筛查、营养状态评定、干预和随访管理需要提出了推荐意见。
国外的相关指南给国内制定指南提供了数据和依据，但在某些方面并不完全符合我国国情。如国外指南多数认为限制蛋白质摄入对肝性脑病患者不利，应尽量避免，蛋白质不应低于肝硬化患者的一般推荐 1.2～1.5 g/（kg·d），而国内大多临床工作者及专家认为轻微肝性脑病患者可不减少蛋白质摄入量，严重肝性脑病患者可酌情减少或短暂限制蛋白质摄入，应当根据患者耐受情况逐渐增加蛋白质摄入至目标量，不能盲目按照肝硬化标准给予蛋白质补充。除此之外，目前我国尚无统一公认的肝病患者营养风险筛查的“金标准”量表。多数指南推荐的营养筛查和评定量表均为国外学者基于本国患者的身体情况制定，国外制定的筛查评定量表是否能直接应用于我国，需要更多国内的临床研究予以证实，不断更新和完善。这也是我国下一步研究的方向。
本系统评价存在的局限性：① 本研究仅纳入中、英文发表的循证指南，未纳入其他语种及未公开发布的指南，故可能存在发表偏倚；② 2 名研究者对指南质量的评价具有一定的主观性，对评价结果可能产生影响。
综上所述，2017 年 BMA 共识在国内的临床应用程度最高，但较其他国外指南的严谨性不够，随着研究进一步深入，更多新指南观点的提出也在不断丰富我们的知识储备，完善我国指南的适用性，使指南更为全面。面对肝病患者时应充分了解其疾病进展阶段，考虑患者综合情况，结合临床营养相关专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订更符合我国国情的肝病临床诊疗和管理方案。
营养不良是肝硬化的常见并发症，营养不良与肝衰竭的进展相关，会增加感染、肝性脑病及腹水的发生风险[1]。近年来，肥胖的发病率上升，使得由非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）引起的肝硬化人数增加。合并营养不良、肥胖或肌萎缩性肥胖会使肝硬化患者的不良预后增加，降低生存率。因此营养监测和干预对慢性肝病患者预后具有重要意义。国内外肝病相关指南的相继发布，为临床医生、护士、临床营养师实施肝病患者营养筛查、评估、营养治疗及后续随访管理提供了证据参考。为此，本研究对国内外相关研究结果进行质量评价，对各指南在营养筛查、营养评定、营养干预和管理等方面的观点进行了对比及解读。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 文献类型：循证指南及共识，并且推荐意见有明确证据等级和/或推荐强度的指南/共识；② 目标疾病为肝病；③ 目标人群为成年人。
1.1.2 排除标准
① 关于儿童、青少年（0～18 岁）的指南及共识；② 重复发表的指南；③ 同一机构制定的该疾病指南的旧版本；④ 非中、英文文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 CNKI、VIP、WanFang Data、Medline（Ovid）、The Cochrane Library、PubMed 和医脉通数据库，搜集肝病营养指南，检索时限均从 2017 年 1 月至 2019 年 7 月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：liver disease、nutrition、guideline、consensus 等；中文检索词包括：肝病、营养、指南和共识等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入指南的基本信息，包括国家/地区、发布时间、发布组织、作者数、页数；② 指南方法学质量评价的关键要素；③ 指南制定方法及诊疗情况的推荐意见等相关内容。
1.4 纳入指南的质量评价
采用 AGREE II 评价工具对纳入的指南进行方法学质量评价。AGREE II 评价工具包括 6 个领域共 23 个条目。由 2 名研究者对指南进行独立评分，若遇到分歧则讨论商议决定，并填写备注。以标准化百分比作为各领域最终得分，标准化百分比=（实际得分−最小可能得分）/（最大可能得分−最小可能得分）×100%，标准化百分比得分越高，表示指南质量越高（下文中标准化百分比得分均以“得分”简称）。结合指南各领域的得分及研究者的最后判断，将指南的推荐分为 3 级：A 级（推荐）：指南 6 个领域得分均≥60.00%，可不更改直接推荐；B 级（不同程度修改完善后推荐）：≥3 个领域的得分≥30.00%，有的领域得分<60.00%，需不同程度修改完善；C 级（不推荐）：≥3 个领域的得分<30.00%，由于指南制定方法较差或证据质量差暂不推荐。2 名研究者采用组内相关系数（ICC）对每个指南的 6 个领域（23 个条目）及指南总体得分进行一致性评价。采用 SPSS 22.0 计算 ICC。ICC 在 0～1.00 之间，ICC<0.40 时，一致性差；ICC 为 0.40～0.75 时，一致性一般；ICC>0.75 时，一致性好。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献 286 篇，经逐层筛选后，最终纳入 4 个指南和共识。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献具体如下：CNKI（
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究的基本特征见表 1。本次纳入的指南及共识包括：北京医学会（Beijing Medical Association，BMA）肠外肠内营养学专业委员会发布的《慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识》[2]，欧洲肝病学会发布的《EASL 临床实践指南：慢性肝病的营养》[3]、欧洲临床营养和代谢学会（European Society For Clinical Nutrition And Metabolism，ESPEN）发布的《2019 ESPEN 指南：肝病临床营养》[4]和中华医学会肝病学分会（Chinese Society of Hepatology，CMA）联合中华医学会消化病学分会（Chinese Society of Gastroenterology，CSGE）发布的《2019 终末期肝病临床营养指南》[5]。
表1
纳入指南的基本特征
2.3 指南质量评价结果
2.3.1 一致性检验
2 名研究者的各条目 ICC≥0.75，评分结果的一致性较好。
2.3.2 AGREE II 评价结果
① 范围和目的：该领域涉及描述指南的总目的、涵盖的卫生问题和应用患者人群。该领域平均得分为 79.17%，中国 2017 年 BMA 发布的共识因未详细指出目标人群及目的，故得分最低，为 41.67%，其余各指南均能较好地描述该领域内容。② 利益相关方的报告：该领域平均得分为 71.53%；欧洲 2019 年 1 月 ESPEN 发布的《2019 ESPEN 指南：肝病临床营养》得分最高，为 94.44%；中国 2017 年 BMA 发布的共识只列出了专家组成员名单，得分最低，为 58.33%。③ 严谨性：该领域平均得分为 78.13%，中国共识仅采用了 PICO 原则确定临床问题外，其他指南均采用正式的 GRADE 系统进行证据体质量等级评估、制定与评价。其中欧洲 2019 年 1 月 ESPEN 发布的《2019 ESPEN 指南：肝病临床营养》得分最高，为 92.71%。④ 清晰性：该领域平均得分最高为 85.42%，除中国共识采用没有明确建议得分较低（52.78%）外，其他指南均有明确推荐意见，可清楚呈现处理不同情况或健康问题的不同选项。⑤ 应用性：该领域平均得分为 61.98%，中国共识没有呈现监测标准且没有描述应用时助力及障碍，得分为 37.5%，欧洲 2018 年发布的《EASL 临床实践指南：慢性肝病的营养》指南和 2019 年 ESPEN 指南均缺乏对应用过程中的处境和阻碍因素，中国 2019 年（CMA/CSGE）发布的《2019 终末期肝病临床营养指南》得分最高，为 75.11%。⑥ 编辑独立性：该领域平均得分最低，为 43.75%，中国共识记录和公开指南制定小组成员的利益冲突，但欧洲两篇指南未陈述是否存在利益冲突。⑦ 总体评价：4 篇指南在范围和目的、参与人员、制定的严谨性、清晰性、应用性和独立性的 6 个领域平均标化得分率分别为 79.17%、71.53%、78.13%、85.42%、61.98%，43.75%。欧洲发布的两个指南得分率较高，范围和目的、参与人员及严谨性领域较国内的共识及指南更好。
2.4 指南的对比分析
2.4.1 营养筛查
不同指南营养风险筛查推荐对比详见表 2。2017 年 BMA 共识建议采用有效性已得到证实，在临床上被广泛推广应用的 NRS2002 量表对慢性肝脏疾病患者进行营养风险筛查。
表2
各指南营养风险筛查推荐对比
2018 年的 EASL 指南提出：可根据两个简单的标准来识别营养不良高风险患者，即体重低下，BMI<18.5 kg/m2 或晚期失代偿性肝硬化（Child-Pugh C 级），二者有其一即可不进行营养筛查。指南中提到由于肝病患者常伴随体液潴留、腹水，使用 NRS2002 量表实施营养筛查容易造成偏倚，存在假阴性，因此不是最合适的筛查工具。EASL 新提出了一种肝脏疾病筛查工具：伦敦皇家自由医院营养优先工具（The Royal Free Hospital-nutritional prioritizing tool，RFH-NPT）（图 2）[6]。该量表首先指出应判断患者是否存在急性肝炎或已经开始管喂，若已经存在此类情况，直接请营养科会诊对患者进行详细的营养评估和诊疗。该量表考虑了肝病患者存在腹水及液体潴留的情况，若有腹水，建议从进食情况和体重丢失情况来判断是否需要进行营养支持。EASL 指南提出，PFH-NPT 量表相较于其他筛查评估工具，与临床评估结果的一致性更高（如 Child-Pugh 评分、终末期肝硬化模型 MELD 评分及临床并发症发生率等），识别营养不良风险的敏感性更高。但是否适用于临床，还需进一步验证。
图2
RFH-NPT 筛查量表
2019 年的 ESPEN 指南推荐应采用经过验证的工具对肝病患者进行营养不良筛查。但目前尚未找到一种严格验证的筛查工具。指南认为 PFH-NPT 对肝病患者营养不良筛查的敏感性可能高于 NRS2002 量表，特别是存在潴留或有腹水的患者，阴性预测价值较低。可作为目前最佳的选择，但仍需更多临床试验验证其可行度。
2019 我国发布的 CMA/CSGE 指南综合了前面 3 个指南的意见。首先提出 3 类患者为高营养不良风险人群：BMI<18.5 kg/m2 的终末期肝病患者、Child-Pugh C 级的肝硬化患者和肝衰竭患者，可直接进行详细的营养评定以确定营养不良类型和程度。其他终末期肝病患者需进行营养筛查，推荐使用 RFH-NPT 量表或 NRS2002 量表进行筛查。
2017 年人力资源和社会保障部发布了《国家基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录》，该目录明确规定了临床使用胃肠外营养液或丙氨酰谷氨酰胺注射剂及肠内营养剂，需经营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用[7]。而 NRS2002 量表则是判定患者是否存在营养风险的“金标准”。但存在某些疾病如肝病、肾病及低蛋白血症的患者在临床上会出现腹水、体液潴留、水肿等情况。使用 NRS2002 量表无法准确判定患者 BMI，可能会高估其体重，因此可能存在“假阴性”的情况。
目前也有文献指出，RFH-NPT 评分与 Child-Pugh 分级具有更为显著的相关性。尤其是在 Child-Pugh C 级，RFH-NPT 筛选出的营养风险率显著高于 NRS2002，因此 RFH-NPT 在肝硬化患者，尤其是 Child-Pugh C 级的患者中，对营养风险的识别高于 NRS2002，这可能与液体超负荷是 RFH-NPT 营养评估的关键环节相关[8]。临床上判定患者是否存在营养不良，仅仅靠 NRS2002 量表还是有失偏驳。建议在 NRS2002 筛查量表的基础上，对不同疾病的患者进行有针对性的筛查，且更为详细地对患者进行营养评估，包括疾病情况、生化指标、整体评估及摄入量调查来综合评判患者的营养不良风险。综合以上 4 个指南来看，肝病患者营养不良筛查工具推荐使用 NRS2002 量表或 RFH-NPT 量表进行筛查，后者需要进一步的临床验证。关于不同指南营养风险筛查推荐对比见表 2。
2.4.2 营养评定
不同指南营养评估方式见表 3。① BMA 共识对有营养风险的患者（NRS2002 量表得分≥3 分）、或已经有营养不足的患者，应进行营养评定，制定适宜的营养支持方案。复合型营养评定工具包括主观整体评价（subjective global assessment，SGA）量表和伦敦皇家自由医院整体评价量表（The Royal Free Hospital-global assessment，RFH-GA）（图 3）[9]。② EASL 指南应对筛选出有营养不良风险的患者进行详细的营养评估，包括肌肉质量评估、整体评估和膳食摄入量评估。指南推荐了 2 种肝硬化整体评估工具，一是在临床常规使用的 SGA，一种是 RFH-GA。此外，指南还推荐对膳食摄入量进行了详细评估。③ ESPEN 指南同 EASL 一样，ESPEN 指南也推荐采用双能 X 线吸收测定法（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）或 CT/MRI 测定是否存在肌肉衰减症，以此评估患者的营养状况。此外 ESPEN 还提出应根据患者病情、膳食摄入水平、实验室检测、人体成分测定及代谢检测结果等综合评估患者的营养代谢状况。④ CMA/CSGE 指南指出终末期肝病患者常伴随液体潴留，必要时可通过干体重进行评估。终末期肝病患者若存在体液潴留，进行代谢检测时需考虑使用干体重进行基础代谢的计算。综合评分工具包括主观全面评定 SGA 量表以及 EASL 指南推荐的 RFH-GA 量表。CMA/CSGE 指南认为相较于 SGA 量表，RFH-GA 量表评价结果更客观，更能评估终末期肝病患者的预后。
表3
各指南营养评估方式对比
图3
RFH-GA 评估量表
2.4.3 营养干预和管理
2.4.3.1 能量
除 EASL 指南推荐能量应按实际体重不低于 35 Kcal/（kg·d）供给外。其他指南均认为若有条件应当按照基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）的 1.3 倍计算能量供给。所有指南都推荐若患者存在肥胖应适当减少能量摄入（表 4）。但在临床实践过程发现住院患者很难达到推荐的能量摄入目标，尤其是终末期肝病患者。
表4
各指南能量推荐意见对比
2.4.3.2 蛋白质
4 个指南对肝硬化患者的蛋白质推荐都大致相同，但对肝性脑病患者的蛋白质推荐意见有一些不同（表 5）。BMA 共识与 CMA/CSGE 指南认为肝性脑病患者应限制蛋白质摄入，前者推荐 I 和 II 级的患者蛋白质摄入≤0.5 g/（kg·d），病情好转后可逐步增加，III 和 IV 级肝性脑病患者在 0.5～1.2 g/（kg·d）。后者认为轻微肝性脑病患者可不减少蛋白质摄入量，严重肝性脑病患者可酌情减少或短暂限制蛋白质摄入，根据患者耐受情况逐渐增加蛋白质摄入至目标量；而 EASL 和 ESPEN 指南则认为限制蛋白质摄入对肝性脑病患者不利，应保证其蛋白质供给不低于肝硬化患者的蛋白质推荐量。
表5
各指南蛋白质推荐意见对比
2.4.3.3 维生素及微量元素
对于维生素及微量元素的推荐，4 个指南均认为肝硬化患者应补充维生素，并考虑微量元素的补充（表 6）。其中 EASL 的特别之处在于，其认为应评估肝硬化患者的维生素 D 水平，对合并骨病的患者应考虑补充钙剂。
表6
各指南维生素及微量元素推荐意见对比
2.4.3.4 其他营养素
4 个指南一致推荐肝性脑病患者补充支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAA）以改善肝性脑病症状（表 7）。ESPEN 指南提出非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）患者可补充益生菌或合生元。
表7
各指南其他营养素推荐意见对比
2.4.3.5 肠内和肠外营养
不同指南均推荐对于经口摄入不足的患者进行肠内营养补充，若仍无法达到目标需要量，使用肠外营养支持（表 8）。终末期肝病临床指南特别指出，全肠外营养时应同时补充宏量和微量营养素。葡萄糖供能占非蛋白能量不低于 50%～60%，由于长链脂肪乳长期输注可能导致肝损伤和胆汁淤积，建议终末期肝病患者肠外营养应用结构脂肪乳（含有人体必需脂肪酸，且对肝功能影响小）或中/长链脂肪乳≤1 g（kg·d）。
表8
各指南肠内和肠外营养推荐对比
2.4.3.6 饮食模式
指南均推荐少量多餐，避免饥饿，睡前进行加餐或口服营养补充（表 9）。ESPEN 特别推荐了 NAFL/NASH 患者若出现超重肥胖或乳糜泻时应采用低能量或无麸质饮食以改善肝酶或组织学。
表9
各指南饮食模式推荐对比
3 讨论
本研究纳入的指南，除 2017 年 BMA 中国共识外，其余 3 篇指南均采用 GRADE 系统进行证据体推荐等级的评估、制定与评价。纳入 4 篇指南整体质量中等。6 个领域中得分较高的是范围和目的（79.17%）和清晰性（85.42%），而参与人员、严谨性、应用性和独立性领域需要加强。尤其是在独立性（43.75%）领域方面。
4 部指南的制订均依据相关循证医学规范。4 部指南着重点各不相同，存在共性，却又各有特点。2017 年 BMA 共识针对慢性肝病患者肠外肠内营养支持及膳食干预提出了推荐意见。2018 年 EASL 指南针对慢性肝病主要是肝硬化患者的营养不良风险筛查、营养评定和干预提出了推荐意见。2019 年 ESPEN 指南对肝病的各种阶段，包括肝硬化、急性肝衰竭、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、肝移植的营养评估和干预提出了推荐意见。2019 年 6 月 CMA/CSGE 指南针对终末期肝病患者临床营养不良和营养风险筛查、营养状态评定、干预和随访管理需要提出了推荐意见。
国外的相关指南给国内制定指南提供了数据和依据，但在某些方面并不完全符合我国国情。如国外指南多数认为限制蛋白质摄入对肝性脑病患者不利，应尽量避免，蛋白质不应低于肝硬化患者的一般推荐 1.2～1.5 g/（kg·d），而国内大多临床工作者及专家认为轻微肝性脑病患者可不减少蛋白质摄入量，严重肝性脑病患者可酌情减少或短暂限制蛋白质摄入，应当根据患者耐受情况逐渐增加蛋白质摄入至目标量，不能盲目按照肝硬化标准给予蛋白质补充。除此之外，目前我国尚无统一公认的肝病患者营养风险筛查的“金标准”量表。多数指南推荐的营养筛查和评定量表均为国外学者基于本国患者的身体情况制定，国外制定的筛查评定量表是否能直接应用于我国，需要更多国内的临床研究予以证实，不断更新和完善。这也是我国下一步研究的方向。
本系统评价存在的局限性：① 本研究仅纳入中、英文发表的循证指南，未纳入其他语种及未公开发布的指南，故可能存在发表偏倚；② 2 名研究者对指南质量的评价具有一定的主观性，对评价结果可能产生影响。
综上所述，2017 年 BMA 共识在国内的临床应用程度最高，但较其他国外指南的严谨性不够，随着研究进一步深入，更多新指南观点的提出也在不断丰富我们的知识储备，完善我国指南的适用性，使指南更为全面。面对肝病患者时应充分了解其疾病进展阶段，考虑患者综合情况，结合临床营养相关专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订更符合我国国情的肝病临床诊疗和管理方案。
