引用本文： 王娅, 刘艳飞, 王哲, 刘玥, 李立志. 2015～2019 年中药治疗原发性高血压的系统评价再评价. 中国循证医学杂志, 2019, 19(12): 1460-1469. doi: 10.7507/1672-2531.201907136 复制
原发性高血压是心脑血管疾病的危险因素之一，可引起心、脑、肾等靶器官损伤，具有极高的致残率和致死率。随着经济社会的发展，中国高血压患病率从 20 世纪 80 年代的 9.8% 快速增长到 21 世纪的 30% 以上[1]，根据《中国心血管病报告 2018》发布的数据显示，中国目前高血压患者达 2.45 亿[2]，高血压的综合防治已成为中国重大的公共卫生问题之一。高血压的发病机制复杂，目前尚不能根治，但合理有效的治疗措施可以控制血压，减少高血压的并发症，改善高血压患者的生活质量。中医药防治高血压的临床实践与理论创新已有数十年，在改善高血压相关症状、提高患者生活质量、保护高血压靶器官等方面做出了重要贡献。
近年来，循证医学通过推广系统性证据的生产和使用方法，成功地指导了宏观和微观的医疗卫生决策活动[3]，随着中药临床试验的发展，中医药治疗原发性高血压的循证证据不断涌现，多个系统评价[4-6]均表明中医药治疗高血压具有良好的临床疗效。然而目前部分研究者对循证医学研究的报告规范及方法学理解不够深入，导致中医药治疗原发性高血压的循证医学证据质量不高，容易对临床决策者造成一定的误导。系统评价再评价是全面收集同一疾病或同一健康问题的治疗、病因、诊断和预后等方面的相关系统评价进行再评价的一种综合研究方法，能为证据使用者提供更为集中的高质量证据[7]。因前期已有学者对 2015 年以前中药治疗原发性高血压的系统评价进行了再评价[8]，故本研究对 2015～2019 年中药治疗原发性高血压的系统评价进行再评价，以具体了解近 5 年中药治疗原发性高血压的二次研究现状，以期为规范化的循证医学研究提供参考，为临床工作者治疗高血压提供更好的治疗思路。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
基于随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的系统评价/Meta 分析。
1.1.2 研究对象
符合原发性高血压诊断标准，患者性别、年龄、种族、发病时间和病例来源不限。
1.1.3 干预措施
治疗组应用中药（如中药汤剂、中成药、中药单体等）或中药联合西药常规治疗，对照组应用常规西药、安慰剂或空白对照疗法。
1.1.4 结局指标
总有效率、总体降压疗效、治疗后收缩压、治疗后舒张压、收缩压变化值、舒张压变化值、中医证候疗效、不良反应等。
1.1.5 排除标准
① 重复发表文献；② 会议论文及评论等；③ 数据无法提取的文献；④ 治疗组干预措施为针灸、推拿、太极等中医外治疗法或对照组包含其他中药疗法的文献；⑤ 系统评价研究对象为其他基础疾病合并高血压或高血压并发症；⑥ 非中、英文文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CNKI、VIP 和 WanFang Data 等数据库，搜集中药治疗原发性高血压的系统评价，检索时限均为 2015 年 1 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日。检索策略采用主题词与自由词结合的方式。中文检索词包括：中药、中医药、高血压、系统综述、系统评价、荟萃分析、Meta 分析等，英文检索词包括：Chinese medicine、traditional Chinese medicine、hypertension、meta-analysis、meta analysis、meta analyses、systematic review、systematic reviews 等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 位研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对；如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 基本信息：包括作者、发表（或更新）年份、研究对象和疾病、试验组和对照组干预措施、质量评价工具、结局指标等；② 系统评价的方法学及报告规范的条目符合情况；③ 统计分析结果：主要是对各个结局指标的定性或定量分析结果。
1.4 评价方法
1.4.1 报告质量评价
采用 PRISMA 声明[9]对纳入的系统评价进行文献质量报告评价，每一条目根据作者是否报告做出判断并记录。
1.4.2 方法学质量评价
采用 AMSTAR 2 量表对纳入的系统评价进行方法学质量评价[10]。AMSTAR 2 量表含有 16 个条目，其中条目 2、4、7、9、11、13、15 为关键条目，方法学质量等级评价标准见表 1。
表1
AMSTAR 2 方法学质量等级评价标准
1.4.3 证据质量评价
采用 GRADE 方法对纳入的研究进行证据质量等级评价[11]，影响 GRADE 证据质量的降级因素包括以下 5 个方面：局限性、不直接性、不一致性、不精确性和发表偏倚。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 293 篇，经逐层筛选，最终纳入 25 个系统评价[12-36]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究包括中文 16 篇[12-27]，英文 9 篇[28-36]；期刊公开发表文献 19 篇[12-14, 18, 19, 21-24, 27-36]，硕士论文 6 篇[15-17, 20, 25, 26]。系统评价对于纳入 RCT 的方法学质量评价标准，有 16 篇[12, 17, 19, 21, 23, 26-36]采用 Cochrane 推荐的偏倚风险评价表、6 篇[13, 15, 16, 18, 24, 25]采用 Jadad 量表或改良 Jadad 量表，3 篇[14, 20, 22]同时采用上述两种工具。纳入研究的基本特征见表 2。
表2
纳入研究的基本特征
2.3 主要结局指标
2.3.1 总有效率和总体降压疗效
8 篇[12, 13, 18, 19, 22, 23, 28, 30]系统评价合并分析了中药治疗原发性高血压的总有效率，结果均显示中药联合西药总体降压有效率优于西药；11 篇[14-17, 20, 25-27, 29, 32, 34]合并分析了中医治疗原发性高血压的总体降压疗效，结果均显示中药联合西药降压疗效优于单纯西药。
2.3.2 收缩压和舒张压
9 篇[13, 17, 21, 23, 25, 31, 34-36]系统评价合并分析了中药治疗后收缩压及治疗后舒张压，7 篇[15, 16, 19, 24, 26, 29, 30]合并分析了中药治疗后收缩压及舒张压变化值，结果均显示中药联合西药组比常规西药组降低收缩压或舒张压幅度更大，其中 2 篇[16, 35]显示单纯中药与常规西药相比降低收缩压及舒张压效果无差异，2 篇[19, 29]显示单纯中药降低收缩压及舒张压效果优于常规西药，1 篇[17]显示单纯中药比常规西药降低舒张压效果好，1 篇[26]显示单纯中药与常规西药降低收缩压没有统计学差异，1 篇[30]显示单纯中药与常规西药降低舒张压没有统计学差异。
2.3.3 中医证候疗效
8 篇[14, 15, 17, 20, 23, 26, 29, 32]系统评价合并分析了中药治疗原发性高血压的中医证候疗效，结果均表明单纯中药或中药联合西药改善中医证候的疗效优于常规西药。
2.3.4 不良反应
20 篇[13-20, 22-26, 28-31, 33-36]系统评价描述了中药治疗原发性高血压的不良反应，治疗组不良反应主要包括面色潮红、干咳、便秘、心悸、恶心、头晕、水肿等，对照组主要包括咳嗽、腹泻、低血压等。其中 4 篇[13, 23, 26, 29]对中药治疗原发性高血压的不良反应进行了 Meta 分析，2 篇[23, 26]显示中药组与单纯西药组相比无明显不良反应，2 篇[13, 29]显示中药组比单纯西药组不良反应少。
2.4 纳入系统评价的质量评价
2.4.1 文献报告质量评价
参照 PRISMA 声明对纳入系统评价进行报告质量评价。结果显示，25 篇系统评价均报道了标题、结构式摘要、理论基础、研究目的、纳排标准、单个研究的偏倚、单个研究的结果、证据的总结、局限性和结论等条目，然而在研究选择、资料条目、研究偏倚、其他分析、资金等条目描述不够全面，条目 5 方案和注册则均未报道。见表 3。
表3
纳入系统评价的 PRISMA 报告质量评价
2.4.2 方法学质量评价
应用 AMSTAR 2 量表对纳入系统评价进行方法学质量评价，结合关键条目得分，对总体质量进行分级。结果显示，纳入的 25 篇系统评价均为极低质量。纳入的文献均在研究的问题及纳入标准中对 PICO（P：patient/population 即患者或人群；I：intervention 即干预措施；C：comparison/control 即对照措施；O：outcome 即干预措施的诊疗效果）内容进行了说明。有 19 篇[13, 14, 16, 19-21, 23-26, 28-36]系统评价采用双人重复式文献筛选，17 篇[13, 14, 16, 19, 20, 23-25, 28-36]采用双人重复式数据提取，10 篇[16, 21, 22, 24, 26, 28, 32-34, 36]对纳入文献特征进行了详细描述，24 篇[12-26, 28-36]评估了纳入研究的偏倚风险，12 篇[12, 15, 17, 18, 20, 24, 26-28, 31, 32, 36]采用了合适的统计方法合并结果，16 篇[12, 14-17, 20, 22-26, 29, 30, 32-36]在讨论中说明了纳入研究的偏倚风险对研究结果的影响，15 篇[12, 15, 17, 18, 20, 21, 24, 26-28, 30-33, 36]在讨论中对系统评价的异质性给予了合理的解释，14 篇[12, 14-16, 18, 20-23, 25-27, 30, 34]对发表偏倚进行了分析，9 篇[28-36]文献报告了潜在的利益冲突，只有 2 篇[30, 36]文献提供了全面的文献检索策略。
但在关键条目中，条目 2、4、7 均存在极大缺陷，条目 11、13、15 均存在较大缺陷；在非关键条目中，条目 3、10、12、16 的缺陷较大（表 4）。
表4
纳入系统评价的方法学质量评价结果
2.4.3 证据质量评价结果
对总有效率、总体降压疗效、中医症候疗效、不良反应等 65 个结局指标进行证据质量评价，结果表明结局指标证据等级多为低或极低。主要原因包括：① 研究局限性：纳入研究在随机、分配隐藏和盲法方面存在较大偏倚；② 不一致性：不同研究可信区间的重叠程度较差，异质性大；③ 不精确性：纳入研究样本量太小，可信区间较宽；④ 发表偏倚：纳入研究漏斗图不对称，或纳入研究数量少且结果为阳性，存在较大的发表偏倚的可能（表 5）。
表5
纳入系统评价的 GRADE 证据质量评价
3 讨论
近年来高血压患者数量不断增加，预计到 2025 年全球高血压患者人数将持续增加到 15.6 亿[37]，因此高血压的防控至关重要。虽然目前有多种降压西药及其联用方案，但对血压的控制及高血压相关症状的改善仍不理想。中医药作为我国的传统医学，源远流传数千年，其特有的整体思想、辨证论治理念，以及多环节、多靶点、多途径的作用特点，为临床决策者科学有效的治疗原发性高血压提供了新的思路。本研究对近 5 年中药治疗原发性高血压的系统评价进行再评价，以了解目前中药治疗原发性高血压的近况，为中药治疗原发性高血压提供更可靠的循证医学证据。
循证实践要求临床医师在临床工作中自觉应用科学研究的证据进行临床决策，而来源于多个随机对照试验的系统评价是公认最好的研究证据[38]，但只有高质量的系统评价才可为临床工作者、患者及决策者提供科学的依据和指导。本研究纳入了 25 篇系统评价，运用 AMSTRA 2 工具进行方法学质量评价，结果显示 25 篇文献均未提前注册，这可能会影响系统评价制定的规范性和严谨性。23 篇[12-29, 31, 33-36]均未检索灰色文献及相关注册平台，而文献检索的不全面，会造成一定的发表偏倚。有 6 篇[12, 15, 17, 18, 22, 27]文献未采用双人重复式文献筛选，8 篇[12, 15, 17, 18, 21, 22, 26, 27]未采用双人重复式数据提取，无法保证文献的查全率、查准率及数据提取的准确率，会影响使用者对其结果的信心。25 篇文献均未提供排除文献的清单及每篇文献排除的具体理由，可能存在一定的选择性偏倚。16 篇[12-27]文献未报告潜在的利益冲突，使得使用者无法判断该系统评价结果是否存在潜在的利益关系及被人为影响。
本次再评价结果显示，中西药联合治疗高血压具有协同增效作用，且相比单纯西药，单纯中药或二者联合在改善血脂、血液流变学等指标以及中医证候方面具有一定优势。但由于中药系统评价自身方法学质量不高，每个系统评价纳入的原始研究方法学也存在一定的缺陷，降低了结局指标的论证强度。再评价结果显示影响证据强度的最主要因素为研究的局限性，说明目前中药治疗原发性高血压的 RCT 在随机、盲法及分配隐藏等方面的设计存在较大缺陷，缺乏科学规范的临床研究方法学指导，急需改进。
结局指标评价是目前国际医学界的研究热点，恰当的疗效评定指标是临床试验的重要环节，采用不同的判效指标可能会得出截然不同的结论[39]。纳入的 25 篇文献中，仅有 4 篇评价了中医药对高血压靶器官损害的改善[22, 34-36]，其余均以总体降压疗效、治疗前后血压值的变化、血脂水平的下降等作为疗效评价标准。高血压是心脑血管疾病的主要危险因素，其最大的危害是造成心、脑、肾等重要脏器的损伤甚至衰竭，严重威胁着人类的生活质量和生命健康。因此，要证实中药治疗高血压的有效性，不仅要观察中药治疗前后血压值的变化等替代指标，未来的临床试验还应关注重要脏器损害和心脑血管疾病的发生率，甚至高血压患者死亡率等终点指标，才能科学地评价中医药对高血压患者的最终益处。
中药具有多层次、多靶点、多环节的作用特点，使用单一的替代指标或中医证候等模糊的软指标来评价中药治疗效果[40]，其合理性必然会受到质疑。因此，未来需要遵循科学的方法，有针对性地、合理地选择合适的指标，并对指标进行筛选，赋予不同的权重，形成一套科学、合理的中医综合结局指标体系。
本研究的局限性：① 由于语言的限制，本研究仅纳入了中、英文的系统评价，也未对相关灰色文献进行检索，可能存在漏检风险；② 纳入的文献数量有限，质量偏低，可能影响结果的准确性。
综上，目前中药治疗原发性高血压的系统评价整体方法学质量水平不高，证据强度偏低，降低了中药临床研究的可靠性和真实性。在以后的科研过程中，建议临床试验实施者加强顶层设计，严格遵循临床试验相关规范进行设计、实施及报告，系统评价分析也应严格遵循科学范式，从而为临床决策者提供更高级别的质量依据。
原发性高血压是心脑血管疾病的危险因素之一，可引起心、脑、肾等靶器官损伤，具有极高的致残率和致死率。随着经济社会的发展，中国高血压患病率从 20 世纪 80 年代的 9.8% 快速增长到 21 世纪的 30% 以上[1]，根据《中国心血管病报告 2018》发布的数据显示，中国目前高血压患者达 2.45 亿[2]，高血压的综合防治已成为中国重大的公共卫生问题之一。高血压的发病机制复杂，目前尚不能根治，但合理有效的治疗措施可以控制血压，减少高血压的并发症，改善高血压患者的生活质量。中医药防治高血压的临床实践与理论创新已有数十年，在改善高血压相关症状、提高患者生活质量、保护高血压靶器官等方面做出了重要贡献。
近年来，循证医学通过推广系统性证据的生产和使用方法，成功地指导了宏观和微观的医疗卫生决策活动[3]，随着中药临床试验的发展，中医药治疗原发性高血压的循证证据不断涌现，多个系统评价[4-6]均表明中医药治疗高血压具有良好的临床疗效。然而目前部分研究者对循证医学研究的报告规范及方法学理解不够深入，导致中医药治疗原发性高血压的循证医学证据质量不高，容易对临床决策者造成一定的误导。系统评价再评价是全面收集同一疾病或同一健康问题的治疗、病因、诊断和预后等方面的相关系统评价进行再评价的一种综合研究方法，能为证据使用者提供更为集中的高质量证据[7]。因前期已有学者对 2015 年以前中药治疗原发性高血压的系统评价进行了再评价[8]，故本研究对 2015～2019 年中药治疗原发性高血压的系统评价进行再评价，以具体了解近 5 年中药治疗原发性高血压的二次研究现状，以期为规范化的循证医学研究提供参考，为临床工作者治疗高血压提供更好的治疗思路。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
基于随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的系统评价/Meta 分析。
1.1.2 研究对象
符合原发性高血压诊断标准，患者性别、年龄、种族、发病时间和病例来源不限。
1.1.3 干预措施
治疗组应用中药（如中药汤剂、中成药、中药单体等）或中药联合西药常规治疗，对照组应用常规西药、安慰剂或空白对照疗法。
1.1.4 结局指标
总有效率、总体降压疗效、治疗后收缩压、治疗后舒张压、收缩压变化值、舒张压变化值、中医证候疗效、不良反应等。
1.1.5 排除标准
① 重复发表文献；② 会议论文及评论等；③ 数据无法提取的文献；④ 治疗组干预措施为针灸、推拿、太极等中医外治疗法或对照组包含其他中药疗法的文献；⑤ 系统评价研究对象为其他基础疾病合并高血压或高血压并发症；⑥ 非中、英文文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CNKI、VIP 和 WanFang Data 等数据库，搜集中药治疗原发性高血压的系统评价，检索时限均为 2015 年 1 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日。检索策略采用主题词与自由词结合的方式。中文检索词包括：中药、中医药、高血压、系统综述、系统评价、荟萃分析、Meta 分析等，英文检索词包括：Chinese medicine、traditional Chinese medicine、hypertension、meta-analysis、meta analysis、meta analyses、systematic review、systematic reviews 等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 位研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对；如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 基本信息：包括作者、发表（或更新）年份、研究对象和疾病、试验组和对照组干预措施、质量评价工具、结局指标等；② 系统评价的方法学及报告规范的条目符合情况；③ 统计分析结果：主要是对各个结局指标的定性或定量分析结果。
1.4 评价方法
1.4.1 报告质量评价
采用 PRISMA 声明[9]对纳入的系统评价进行文献质量报告评价，每一条目根据作者是否报告做出判断并记录。
1.4.2 方法学质量评价
采用 AMSTAR 2 量表对纳入的系统评价进行方法学质量评价[10]。AMSTAR 2 量表含有 16 个条目，其中条目 2、4、7、9、11、13、15 为关键条目，方法学质量等级评价标准见表 1。
表1
AMSTAR 2 方法学质量等级评价标准
1.4.3 证据质量评价
采用 GRADE 方法对纳入的研究进行证据质量等级评价[11]，影响 GRADE 证据质量的降级因素包括以下 5 个方面：局限性、不直接性、不一致性、不精确性和发表偏倚。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 293 篇，经逐层筛选，最终纳入 25 个系统评价[12-36]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究包括中文 16 篇[12-27]，英文 9 篇[28-36]；期刊公开发表文献 19 篇[12-14, 18, 19, 21-24, 27-36]，硕士论文 6 篇[15-17, 20, 25, 26]。系统评价对于纳入 RCT 的方法学质量评价标准，有 16 篇[12, 17, 19, 21, 23, 26-36]采用 Cochrane 推荐的偏倚风险评价表、6 篇[13, 15, 16, 18, 24, 25]采用 Jadad 量表或改良 Jadad 量表，3 篇[14, 20, 22]同时采用上述两种工具。纳入研究的基本特征见表 2。
表2
纳入研究的基本特征
2.3 主要结局指标
2.3.1 总有效率和总体降压疗效
8 篇[12, 13, 18, 19, 22, 23, 28, 30]系统评价合并分析了中药治疗原发性高血压的总有效率，结果均显示中药联合西药总体降压有效率优于西药；11 篇[14-17, 20, 25-27, 29, 32, 34]合并分析了中医治疗原发性高血压的总体降压疗效，结果均显示中药联合西药降压疗效优于单纯西药。
2.3.2 收缩压和舒张压
9 篇[13, 17, 21, 23, 25, 31, 34-36]系统评价合并分析了中药治疗后收缩压及治疗后舒张压，7 篇[15, 16, 19, 24, 26, 29, 30]合并分析了中药治疗后收缩压及舒张压变化值，结果均显示中药联合西药组比常规西药组降低收缩压或舒张压幅度更大，其中 2 篇[16, 35]显示单纯中药与常规西药相比降低收缩压及舒张压效果无差异，2 篇[19, 29]显示单纯中药降低收缩压及舒张压效果优于常规西药，1 篇[17]显示单纯中药比常规西药降低舒张压效果好，1 篇[26]显示单纯中药与常规西药降低收缩压没有统计学差异，1 篇[30]显示单纯中药与常规西药降低舒张压没有统计学差异。
2.3.3 中医证候疗效
8 篇[14, 15, 17, 20, 23, 26, 29, 32]系统评价合并分析了中药治疗原发性高血压的中医证候疗效，结果均表明单纯中药或中药联合西药改善中医证候的疗效优于常规西药。
2.3.4 不良反应
20 篇[13-20, 22-26, 28-31, 33-36]系统评价描述了中药治疗原发性高血压的不良反应，治疗组不良反应主要包括面色潮红、干咳、便秘、心悸、恶心、头晕、水肿等，对照组主要包括咳嗽、腹泻、低血压等。其中 4 篇[13, 23, 26, 29]对中药治疗原发性高血压的不良反应进行了 Meta 分析，2 篇[23, 26]显示中药组与单纯西药组相比无明显不良反应，2 篇[13, 29]显示中药组比单纯西药组不良反应少。
2.4 纳入系统评价的质量评价
2.4.1 文献报告质量评价
参照 PRISMA 声明对纳入系统评价进行报告质量评价。结果显示，25 篇系统评价均报道了标题、结构式摘要、理论基础、研究目的、纳排标准、单个研究的偏倚、单个研究的结果、证据的总结、局限性和结论等条目，然而在研究选择、资料条目、研究偏倚、其他分析、资金等条目描述不够全面，条目 5 方案和注册则均未报道。见表 3。
表3
纳入系统评价的 PRISMA 报告质量评价
2.4.2 方法学质量评价
应用 AMSTAR 2 量表对纳入系统评价进行方法学质量评价，结合关键条目得分，对总体质量进行分级。结果显示，纳入的 25 篇系统评价均为极低质量。纳入的文献均在研究的问题及纳入标准中对 PICO（P：patient/population 即患者或人群；I：intervention 即干预措施；C：comparison/control 即对照措施；O：outcome 即干预措施的诊疗效果）内容进行了说明。有 19 篇[13, 14, 16, 19-21, 23-26, 28-36]系统评价采用双人重复式文献筛选，17 篇[13, 14, 16, 19, 20, 23-25, 28-36]采用双人重复式数据提取，10 篇[16, 21, 22, 24, 26, 28, 32-34, 36]对纳入文献特征进行了详细描述，24 篇[12-26, 28-36]评估了纳入研究的偏倚风险，12 篇[12, 15, 17, 18, 20, 24, 26-28, 31, 32, 36]采用了合适的统计方法合并结果，16 篇[12, 14-17, 20, 22-26, 29, 30, 32-36]在讨论中说明了纳入研究的偏倚风险对研究结果的影响，15 篇[12, 15, 17, 18, 20, 21, 24, 26-28, 30-33, 36]在讨论中对系统评价的异质性给予了合理的解释，14 篇[12, 14-16, 18, 20-23, 25-27, 30, 34]对发表偏倚进行了分析，9 篇[28-36]文献报告了潜在的利益冲突，只有 2 篇[30, 36]文献提供了全面的文献检索策略。
但在关键条目中，条目 2、4、7 均存在极大缺陷，条目 11、13、15 均存在较大缺陷；在非关键条目中，条目 3、10、12、16 的缺陷较大（表 4）。
表4
纳入系统评价的方法学质量评价结果
2.4.3 证据质量评价结果
对总有效率、总体降压疗效、中医症候疗效、不良反应等 65 个结局指标进行证据质量评价，结果表明结局指标证据等级多为低或极低。主要原因包括：① 研究局限性：纳入研究在随机、分配隐藏和盲法方面存在较大偏倚；② 不一致性：不同研究可信区间的重叠程度较差，异质性大；③ 不精确性：纳入研究样本量太小，可信区间较宽；④ 发表偏倚：纳入研究漏斗图不对称，或纳入研究数量少且结果为阳性，存在较大的发表偏倚的可能（表 5）。
表5
纳入系统评价的 GRADE 证据质量评价
3 讨论
近年来高血压患者数量不断增加，预计到 2025 年全球高血压患者人数将持续增加到 15.6 亿[37]，因此高血压的防控至关重要。虽然目前有多种降压西药及其联用方案，但对血压的控制及高血压相关症状的改善仍不理想。中医药作为我国的传统医学，源远流传数千年，其特有的整体思想、辨证论治理念，以及多环节、多靶点、多途径的作用特点，为临床决策者科学有效的治疗原发性高血压提供了新的思路。本研究对近 5 年中药治疗原发性高血压的系统评价进行再评价，以了解目前中药治疗原发性高血压的近况，为中药治疗原发性高血压提供更可靠的循证医学证据。
循证实践要求临床医师在临床工作中自觉应用科学研究的证据进行临床决策，而来源于多个随机对照试验的系统评价是公认最好的研究证据[38]，但只有高质量的系统评价才可为临床工作者、患者及决策者提供科学的依据和指导。本研究纳入了 25 篇系统评价，运用 AMSTRA 2 工具进行方法学质量评价，结果显示 25 篇文献均未提前注册，这可能会影响系统评价制定的规范性和严谨性。23 篇[12-29, 31, 33-36]均未检索灰色文献及相关注册平台，而文献检索的不全面，会造成一定的发表偏倚。有 6 篇[12, 15, 17, 18, 22, 27]文献未采用双人重复式文献筛选，8 篇[12, 15, 17, 18, 21, 22, 26, 27]未采用双人重复式数据提取，无法保证文献的查全率、查准率及数据提取的准确率，会影响使用者对其结果的信心。25 篇文献均未提供排除文献的清单及每篇文献排除的具体理由，可能存在一定的选择性偏倚。16 篇[12-27]文献未报告潜在的利益冲突，使得使用者无法判断该系统评价结果是否存在潜在的利益关系及被人为影响。
本次再评价结果显示，中西药联合治疗高血压具有协同增效作用，且相比单纯西药，单纯中药或二者联合在改善血脂、血液流变学等指标以及中医证候方面具有一定优势。但由于中药系统评价自身方法学质量不高，每个系统评价纳入的原始研究方法学也存在一定的缺陷，降低了结局指标的论证强度。再评价结果显示影响证据强度的最主要因素为研究的局限性，说明目前中药治疗原发性高血压的 RCT 在随机、盲法及分配隐藏等方面的设计存在较大缺陷，缺乏科学规范的临床研究方法学指导，急需改进。
结局指标评价是目前国际医学界的研究热点，恰当的疗效评定指标是临床试验的重要环节，采用不同的判效指标可能会得出截然不同的结论[39]。纳入的 25 篇文献中，仅有 4 篇评价了中医药对高血压靶器官损害的改善[22, 34-36]，其余均以总体降压疗效、治疗前后血压值的变化、血脂水平的下降等作为疗效评价标准。高血压是心脑血管疾病的主要危险因素，其最大的危害是造成心、脑、肾等重要脏器的损伤甚至衰竭，严重威胁着人类的生活质量和生命健康。因此，要证实中药治疗高血压的有效性，不仅要观察中药治疗前后血压值的变化等替代指标，未来的临床试验还应关注重要脏器损害和心脑血管疾病的发生率，甚至高血压患者死亡率等终点指标，才能科学地评价中医药对高血压患者的最终益处。
中药具有多层次、多靶点、多环节的作用特点，使用单一的替代指标或中医证候等模糊的软指标来评价中药治疗效果[40]，其合理性必然会受到质疑。因此，未来需要遵循科学的方法，有针对性地、合理地选择合适的指标，并对指标进行筛选，赋予不同的权重，形成一套科学、合理的中医综合结局指标体系。
本研究的局限性：① 由于语言的限制，本研究仅纳入了中、英文的系统评价，也未对相关灰色文献进行检索，可能存在漏检风险；② 纳入的文献数量有限，质量偏低，可能影响结果的准确性。
综上，目前中药治疗原发性高血压的系统评价整体方法学质量水平不高，证据强度偏低，降低了中药临床研究的可靠性和真实性。在以后的科研过程中，建议临床试验实施者加强顶层设计，严格遵循临床试验相关规范进行设计、实施及报告，系统评价分析也应严格遵循科学范式，从而为临床决策者提供更高级别的质量依据。
