引用本文： 黄依杰, 金荣疆, 钟冬灵, 李涓, 李雨谿, 石丽红. 太极拳对中老年人跌倒及平衡功能影响的 Meta 分析. 中国循证医学杂志, 2020, 20(3): 281-288. doi: 10.7507/1672-2531.201908090 复制
跌倒指人失去正常姿势平衡，意外跌落在地面/较低平面上的过程[1]。中老年人受骨质疏松、退行性疾病的影响，出现平衡能力减退，更易跌倒[2, 3]。跌倒常导致外伤、骨折，严重者如髋部骨折可造成功能障碍甚至死亡[4]，威胁中老年人群健康，已是世界性的公共卫生问题。国外相关研究表明，居住在社区[5]及医院、疗养院[6]的老年人群每年的跌倒率均为 25% 以上。可预测的是随着人口及老龄化速度的快速增长，因跌倒造成的全球死伤人数将大幅增加，不仅造成患者的身心痛苦，还给国家、社会、家庭带来巨大的经济负担[7]。我国人口基数大且正处于逐步进入严重人口老龄化的特殊阶段[8, 9]，虚弱老年人的数量也将猛增，基于此，积极寻求中老年人跌倒的防治措施尤为重要。
太极拳是我国传统功法之一[10, 11]。现有大量研究表明，太极拳不仅具有提高健康中老年人肌肉力量和平衡能力，预防跌倒的作用[12, 13]；在脑卒中、帕金森病等多种慢性病康复中也被广泛应用，能有效提高脑卒中及帕金森患者的肢体功能和平衡能力[14, 15]。因此，评价太极拳对中老年人跌倒及平衡功能的影响，对跌倒的一级预防有重要意义。
有系统评价（systematic review，SR）/Meta 分析[16, 17]证实太极拳具有预防跌倒、提高平衡能力的作用。但我们采用 AMSTAR 2.0 及 PRISMA 对其进行评价发现，其方法学质量较低，报告质量也存在不同程度缺陷。因此，本研究参考 AMSTAR 2.0 条目要求[18]进行系统评价/Meta 分析，并按照 PRISMA 要求进行报告，分析太极拳对中老年人跌倒及平衡的影响，为太极拳对老年人跌倒及平衡影响提供更高方法学质量、更严谨报告质量的证据。本系统评价方案已在 PROSPERO（http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO）上注册，注册号：CRD42019127810。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），无论是否采用分配隐藏或盲法。
1.1.2 研究对象
① 中老年人（参考世界卫生组织定义为年龄>45 岁）；② 研究中明确报告受试者为健康、虚弱或者处于虚弱过渡期、存在一定跌倒风险。由于目前尚无国际公认的虚弱标准，多采用虚弱指数（即个体某时点潜在的不健康测量指标占所有健康测量指标的比例）为评定依据[19]，本研究以纳入的原始研究对受试者的分类为准；③ 研究对象的性别、种族或国籍不限；④ 研究对象居住环境不限。
1.1.3 干预措施
试验组：使用太极拳改善平衡功能或减少跌倒，太极拳的干预持续时间、频率或流派不限；对照组：包括低强度运动、认知教育训练、其他锻炼形式等。其他干预措施要求在试验组及对照组之间一致。
1.1.4 结局指标
主要结局指标：跌倒率；次要结局指标包括：① 单腿站立时间（single-leg standing test，SLS）；② Berg 平衡量表评分（Berg balance scale，BBS）；③ 起立步行测试（timed up and go，TUG）；④ 椅子站立测试。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 无法获取全文；③ 重复发表文献；④ 原始研究数据缺失或数据不能提取的研究。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI 和 WanFang Data 数据库，搜集太极拳对中老年人平衡功能及跌倒影响的 RCT，检索时限均为建库至 2019 年 8 月。同时检索临床试验注册网站（http://www.Clinical Trial.gov 和 http://www.chictr.org.cn）及手工检索纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词结合自由词的方式进行。中文检索词包括：太极拳、平衡、跌倒、随机对照试验等；英文检索词包括：Tai Chi、balance、postural balance、musculoskeletal equilibrium、fall、accidental falls、RCT 等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表杂志等；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行统计分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应分析统计量，二分类变量采用风险比（risk ratio，RR）为效应分析统计量，各效应量均提供其 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta 分析的水准设为 α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文章 823 篇，经过逐层筛选，最终纳入 20 个 RCT[20-39]，包括 3 842 例中老年人。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 跌倒率
共纳入 12 个 RCT[22, 26-28, 30-33, 35-37, 39]，包括 2 790 例中老年人。固定效应模型 Meta 分析结果显示，太极组跌倒率低于对照组［RR=0.82，95%CI（0.75，0.90），P<0.000 1］（图 2）。
图2
太极组与对照组跌倒率比较的 Meta 分析
2.3.2 SLS
共纳入 8 个 RCT[20-23, 29, 32, 34, 35]，包括 858 例中老年人。随机效应模型 Meta 分析结果显示，太极组 SLS 时间更持久［MD=5.76，95%CI（0.62，10.90），P=0.03］（表 3）。
表3
部分结局指标的 Meta 分析结果
2.3.3 BBS
共纳入 4 个 RCT[30-32, 35]，包括 627 例中老年人。固定效应模型 Meta 分析结果显示，太极组 Berg 得分较高［MD=1.04，95%CI（0.23，1.85），P=0.01］（表 3）。
2.3.4 TUG
共纳入 5 个 RCT[22, 23, 27, 29, 35, 38]，包括 643 例中老年人。固定效应模型 Meta 分析结果表明，受试者平衡功能有较好改善［MD=−0.71，95%CI（−0.88，−0.54），P<0.000 01］（表 3）。
2.3.5 椅子站立测试
共纳入 4 个 RCT[23, 31, 37, 38]，包括 393 例中老年人。固定效应模型 Meta 分析结果提示，太极组在干预结束时椅子站立测试结果优于对照组［MD=0.87，95%CI（0.05，1.70），P=0.04］（表 3）。
2.3.6 亚组分析
对报告了跌倒率的 12 个 RCT[22, 26-28, 30-33, 35-37, 39]按受试者类型及太极拳干预时间进行亚组分析，结果显示：① 健康中老年人［RR=0.73，95%CI（0.59，0.91），P=0.005］、虚弱或处于虚弱过渡期中老年人［RR=0.82，95%CI（0.74，0.92），P=0.000 3］中，太极拳组的跌倒率均较低（图 3）；② 太极拳组无论干预时间小于 6 个月［RR=0.88，95%CI（0.78，1.00），P=0.04］和大于 6 个月［RR=0.74，95%CI（0.65，0.85），P<0.000 1］，其跌倒率均更低（图 4）。
图3
太极组与对照组跌倒率比较的亚组分析（按受试者类型）
图4
太极组与对照组跌倒率比较的亚组分析（按干预时间）
2.4 发表偏倚结果检验
对跌倒率这一结局指标绘制漏斗图进行发表偏倚检验，结果显示各研究点左右分布基本对称，提示存在发表偏倚的可能性较小（图 5）。
图5
针对跌倒率的漏斗图
3 讨论
目前我国人口老龄化形势严峻，预计到 2022 年老年人口数量将从 1.31 亿增至 2.68 亿，人口老龄化水平从 10.3% 升至 18.5%[40]。史无前例的老龄化规模将给国家、社会和个人带来巨大负担。除积极提高养老服务水平之外，充分发挥传统医学在应对老龄化中的特殊作用，也是我国积极应对老龄化的重要举措。结合中医治未病手段形成一种“医养结合、全程健康照护”的新模式，可能成为我国老年医学新的研究方向[41]。属于有氧运动的太极拳作为传统功法之一，对锻炼者自身体能要求不高，在锻炼过程中既可“外炼筋骨，内炼五脏”，又能够改善锻炼者的平衡及协调功能，对于易跌倒、平衡协调能力存在一定问题的中老年人来说，是较为理想的运动方式之一。积极普及太极拳这一传统功法，符合中医“医养结合”理念，对于预防中老年人群跌倒及其进一步损伤有重要意义。
2013 年赵媛等[42]的系统评价结果显示，传统功法太极拳在改善受试者平衡功能、预防跌倒方面效果较好，但未包括 45～60 岁的中年人，且之后近 6 年发表的 RCT 未被纳入。此后国外发表的系统评价[16, 17]未检索中文数据库且方法学质量不高，影响结论的可靠性和准确性。本研究严格按照 AMSTAR 2.0 条目进行系统评价，并按照 PRISMA 要求进行报告，为太极拳对中老年人跌倒及平衡影响提供了更高方法学质量、更严谨报告质量的证据。
跌倒发生是评估太极拳对平衡及跌倒影响的终点指标，故本研究以其为主要结局指标，跌倒率越低表明受试者平衡性越好，越不易跌倒。本研究分析结果显示，太极组跌倒率明显低于对照组，亚组分析结果一致。结合 SLS、BBS、TUG 和椅子站立测试等次要结局指标结果，提示太极拳能有效改善患者平衡能力，从而减少跌倒的发生。
本研究局限性：① 纳入研究评估平衡功能及跌倒的指标不尽相同，无法分析更多的共有指标；② 未对其他语言文献进行检索，可能存在一定的语言偏倚；③ 未限制中老年人的居住地、基础疾病等，可能影响结果的准确性；④ 跌倒及平衡能力受年龄增龄影响很大，但由于研究数量不足以及纳入研究受试者年龄范围大等因素，未能以年龄进行亚组分析，可能导致太极拳在偏低年龄人群的效用被夸大。
综上所述，当前证据表明，太极拳可改善中老年人平衡功能，降低跌倒率，对跌倒有一定的防治作用。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
声明：本研究不存在任何利益冲突。
跌倒指人失去正常姿势平衡，意外跌落在地面/较低平面上的过程[1]。中老年人受骨质疏松、退行性疾病的影响，出现平衡能力减退，更易跌倒[2, 3]。跌倒常导致外伤、骨折，严重者如髋部骨折可造成功能障碍甚至死亡[4]，威胁中老年人群健康，已是世界性的公共卫生问题。国外相关研究表明，居住在社区[5]及医院、疗养院[6]的老年人群每年的跌倒率均为 25% 以上。可预测的是随着人口及老龄化速度的快速增长，因跌倒造成的全球死伤人数将大幅增加，不仅造成患者的身心痛苦，还给国家、社会、家庭带来巨大的经济负担[7]。我国人口基数大且正处于逐步进入严重人口老龄化的特殊阶段[8, 9]，虚弱老年人的数量也将猛增，基于此，积极寻求中老年人跌倒的防治措施尤为重要。
太极拳是我国传统功法之一[10, 11]。现有大量研究表明，太极拳不仅具有提高健康中老年人肌肉力量和平衡能力，预防跌倒的作用[12, 13]；在脑卒中、帕金森病等多种慢性病康复中也被广泛应用，能有效提高脑卒中及帕金森患者的肢体功能和平衡能力[14, 15]。因此，评价太极拳对中老年人跌倒及平衡功能的影响，对跌倒的一级预防有重要意义。
有系统评价（systematic review，SR）/Meta 分析[16, 17]证实太极拳具有预防跌倒、提高平衡能力的作用。但我们采用 AMSTAR 2.0 及 PRISMA 对其进行评价发现，其方法学质量较低，报告质量也存在不同程度缺陷。因此，本研究参考 AMSTAR 2.0 条目要求[18]进行系统评价/Meta 分析，并按照 PRISMA 要求进行报告，分析太极拳对中老年人跌倒及平衡的影响，为太极拳对老年人跌倒及平衡影响提供更高方法学质量、更严谨报告质量的证据。本系统评价方案已在 PROSPERO（http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO）上注册，注册号：CRD42019127810。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），无论是否采用分配隐藏或盲法。
1.1.2 研究对象
① 中老年人（参考世界卫生组织定义为年龄>45 岁）；② 研究中明确报告受试者为健康、虚弱或者处于虚弱过渡期、存在一定跌倒风险。由于目前尚无国际公认的虚弱标准，多采用虚弱指数（即个体某时点潜在的不健康测量指标占所有健康测量指标的比例）为评定依据[19]，本研究以纳入的原始研究对受试者的分类为准；③ 研究对象的性别、种族或国籍不限；④ 研究对象居住环境不限。
1.1.3 干预措施
试验组：使用太极拳改善平衡功能或减少跌倒，太极拳的干预持续时间、频率或流派不限；对照组：包括低强度运动、认知教育训练、其他锻炼形式等。其他干预措施要求在试验组及对照组之间一致。
1.1.4 结局指标
主要结局指标：跌倒率；次要结局指标包括：① 单腿站立时间（single-leg standing test，SLS）；② Berg 平衡量表评分（Berg balance scale，BBS）；③ 起立步行测试（timed up and go，TUG）；④ 椅子站立测试。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 无法获取全文；③ 重复发表文献；④ 原始研究数据缺失或数据不能提取的研究。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI 和 WanFang Data 数据库，搜集太极拳对中老年人平衡功能及跌倒影响的 RCT，检索时限均为建库至 2019 年 8 月。同时检索临床试验注册网站（http://www.Clinical Trial.gov 和 http://www.chictr.org.cn）及手工检索纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词结合自由词的方式进行。中文检索词包括：太极拳、平衡、跌倒、随机对照试验等；英文检索词包括：Tai Chi、balance、postural balance、musculoskeletal equilibrium、fall、accidental falls、RCT 等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表杂志等；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行统计分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应分析统计量，二分类变量采用风险比（risk ratio，RR）为效应分析统计量，各效应量均提供其 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta 分析的水准设为 α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文章 823 篇，经过逐层筛选，最终纳入 20 个 RCT[20-39]，包括 3 842 例中老年人。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 跌倒率
共纳入 12 个 RCT[22, 26-28, 30-33, 35-37, 39]，包括 2 790 例中老年人。固定效应模型 Meta 分析结果显示，太极组跌倒率低于对照组［RR=0.82，95%CI（0.75，0.90），P<0.000 1］（图 2）。
图2
太极组与对照组跌倒率比较的 Meta 分析
2.3.2 SLS
共纳入 8 个 RCT[20-23, 29, 32, 34, 35]，包括 858 例中老年人。随机效应模型 Meta 分析结果显示，太极组 SLS 时间更持久［MD=5.76，95%CI（0.62，10.90），P=0.03］（表 3）。
表3
部分结局指标的 Meta 分析结果
2.3.3 BBS
共纳入 4 个 RCT[30-32, 35]，包括 627 例中老年人。固定效应模型 Meta 分析结果显示，太极组 Berg 得分较高［MD=1.04，95%CI（0.23，1.85），P=0.01］（表 3）。
2.3.4 TUG
共纳入 5 个 RCT[22, 23, 27, 29, 35, 38]，包括 643 例中老年人。固定效应模型 Meta 分析结果表明，受试者平衡功能有较好改善［MD=−0.71，95%CI（−0.88，−0.54），P<0.000 01］（表 3）。
2.3.5 椅子站立测试
共纳入 4 个 RCT[23, 31, 37, 38]，包括 393 例中老年人。固定效应模型 Meta 分析结果提示，太极组在干预结束时椅子站立测试结果优于对照组［MD=0.87，95%CI（0.05，1.70），P=0.04］（表 3）。
2.3.6 亚组分析
对报告了跌倒率的 12 个 RCT[22, 26-28, 30-33, 35-37, 39]按受试者类型及太极拳干预时间进行亚组分析，结果显示：① 健康中老年人［RR=0.73，95%CI（0.59，0.91），P=0.005］、虚弱或处于虚弱过渡期中老年人［RR=0.82，95%CI（0.74，0.92），P=0.000 3］中，太极拳组的跌倒率均较低（图 3）；② 太极拳组无论干预时间小于 6 个月［RR=0.88，95%CI（0.78，1.00），P=0.04］和大于 6 个月［RR=0.74，95%CI（0.65，0.85），P<0.000 1］，其跌倒率均更低（图 4）。
图3
太极组与对照组跌倒率比较的亚组分析（按受试者类型）
图4
太极组与对照组跌倒率比较的亚组分析（按干预时间）
2.4 发表偏倚结果检验
对跌倒率这一结局指标绘制漏斗图进行发表偏倚检验，结果显示各研究点左右分布基本对称，提示存在发表偏倚的可能性较小（图 5）。
图5
针对跌倒率的漏斗图
3 讨论
目前我国人口老龄化形势严峻，预计到 2022 年老年人口数量将从 1.31 亿增至 2.68 亿，人口老龄化水平从 10.3% 升至 18.5%[40]。史无前例的老龄化规模将给国家、社会和个人带来巨大负担。除积极提高养老服务水平之外，充分发挥传统医学在应对老龄化中的特殊作用，也是我国积极应对老龄化的重要举措。结合中医治未病手段形成一种“医养结合、全程健康照护”的新模式，可能成为我国老年医学新的研究方向[41]。属于有氧运动的太极拳作为传统功法之一，对锻炼者自身体能要求不高，在锻炼过程中既可“外炼筋骨，内炼五脏”，又能够改善锻炼者的平衡及协调功能，对于易跌倒、平衡协调能力存在一定问题的中老年人来说，是较为理想的运动方式之一。积极普及太极拳这一传统功法，符合中医“医养结合”理念，对于预防中老年人群跌倒及其进一步损伤有重要意义。
2013 年赵媛等[42]的系统评价结果显示，传统功法太极拳在改善受试者平衡功能、预防跌倒方面效果较好，但未包括 45～60 岁的中年人，且之后近 6 年发表的 RCT 未被纳入。此后国外发表的系统评价[16, 17]未检索中文数据库且方法学质量不高，影响结论的可靠性和准确性。本研究严格按照 AMSTAR 2.0 条目进行系统评价，并按照 PRISMA 要求进行报告，为太极拳对中老年人跌倒及平衡影响提供了更高方法学质量、更严谨报告质量的证据。
跌倒发生是评估太极拳对平衡及跌倒影响的终点指标，故本研究以其为主要结局指标，跌倒率越低表明受试者平衡性越好，越不易跌倒。本研究分析结果显示，太极组跌倒率明显低于对照组，亚组分析结果一致。结合 SLS、BBS、TUG 和椅子站立测试等次要结局指标结果，提示太极拳能有效改善患者平衡能力，从而减少跌倒的发生。
本研究局限性：① 纳入研究评估平衡功能及跌倒的指标不尽相同，无法分析更多的共有指标；② 未对其他语言文献进行检索，可能存在一定的语言偏倚；③ 未限制中老年人的居住地、基础疾病等，可能影响结果的准确性；④ 跌倒及平衡能力受年龄增龄影响很大，但由于研究数量不足以及纳入研究受试者年龄范围大等因素，未能以年龄进行亚组分析，可能导致太极拳在偏低年龄人群的效用被夸大。
综上所述，当前证据表明，太极拳可改善中老年人平衡功能，降低跌倒率，对跌倒有一定的防治作用。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
声明：本研究不存在任何利益冲突。
