我国新型冠状病毒感染肺炎（COVID-19）疫情严峻，老年人群和有慢病基础的感染者易成为 COVID-19 重症高危患者，是防控的重点人群。本指南收集现有研究证据，基于 2001 年牛津证据分级与推荐意见强度，为居家老年人和合并慢性基础疾病老年人在 COVID-19 流行期间的营养膳食提供紧急推荐意见，旨在为医疗和社区相关机构工作人员指导广大老年居民在此特殊时期合理安排膳食提供依据。
引用本文： 中国老年医学学会营养与食品安全分会. 新型冠状病毒感染肺炎流行时期居家老年人群营养膳食紧急推荐. 中国循证医学杂志, 2020, 20(5): 515-524. doi: 10.7507/1672-2531.202002101 复制
2020 年 2 月 4 日国家卫生健康委发布数据显示，新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染肺炎（coronavirus disease，COVID-19）80% 以上的死亡病例年龄大于 60 岁；75% 合并有 1 种或 1 种以上基础疾病，以呼吸系统疾病、心脑血管疾病、糖尿病等为主。国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》及相关研究表明，老年人和有慢病基础的患者 COVID-19 预后较差[1-4]。合理膳食是营养良好的基础，也是抵抗疾病、降低心理压力，保持生活、工作能力的生理基础[5]，合理膳食可减少因膳食摄入不当致营养代谢紊乱甚至基础疾病进一步发展的风险，提高老年人群对 SARS-CoV-2 的抵抗力，降低被感染风险。
本紧急推荐采用紧急指南制定方法，在最短时间内参考国内外最佳相关证据，结合临床与实践经验，分别针对普通健康老人和患有呼吸系统疾病、糖尿病、心脑血管疾病和慢性肾病 4 种常见慢病的老年人在 COVID-19 流行期间的饮食营养策略制定推荐意见，旨在为医疗和社区相关机构工作人员指导广大老年居民在此特殊时期合理安排膳食提供科学依据。
1 制订方法
1.1 成立专家委员会
本研究由中国老年医学学会会长、国家老年疾病临床医学研究中心主任范利教授牵头，由中国老年医学学会副会长、中国老年医学学会营养与食品安全分会会长胡雯教授带领其团队，联合四川大学华西医院、中国循证医学中心、华中科技大学同济医院、解放军总医院、北京协和医院等医疗机构的相关专家共同组成紧急推荐制订专家委员会。
1.2 证据检索与评估
基于具体问题，选择 PubMed、CNKI、WanFang Data 和 VIP 等数据库，结合政府或机构官方网站，同时查阅医脉通、NGC（www.guideline.gov）和 NICE（guidance.nice.org.uk/CG/Published）、EBM Guidelines、梅斯医学（MedSci）等网站。文献检索和筛选由 2 名经过循证医学系统培训的研究生，在 1 名临床专家和 1 名方法学专家指导下完成。因疫情紧迫，本指南优先保证推荐意见的时效性，其次考虑相关性、证据质量等级，综合专家委员会意见后对证据体和推荐意见强度达成一致。工作组基于 2001 年牛津证据分级与推荐意见强度（以防治与病因部分为例）[6]进行证据水平和推荐级别判定（表 1）。
表1
2001 年牛津证据分级与推荐意见强度（以防治与病因部分为例）
1.3 适用范围和使用者
经专家委员会讨论，本指南适用于医疗和社区相关机构工作人员，为指导广大老年居民在防控 COVID-19 流行时期合理安排膳食提供科学依据，减少因饮食摄入不当导致营养代谢紊乱甚至疾病进一步发展，提高老年人群自身免疫力，降低感染风险。
2 推荐内容
本紧急推荐的主要推荐内容、推荐级别和证据等级见表 2。
表2
COVID-19 流行时期居家老年人群营养膳食紧急推荐
2.1 问题 1：对于普通居家老人，在 COVID-19 流行时期，有哪些营养膳食建议?
2.1.1 证据检索
采用关键词（中文：老年人、营养不良、营养、膳食、饮食、食物、新型冠状病毒；英文：elderly、malnutrition、nutrition、food、2019-nCoV、SARS-CoV-2）检索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 数据库，重点查阅指南、共识类指导性内容，同时查阅中国营养学会、医脉通、梅斯医学（MedSci）等网站。检索时限均从 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 3 日。
2.1.2 推荐意见 1：拒绝野味，充分烹饪食物，保证饮食安全与卫生
意见解读：当前研究显示，新型冠状病毒可能来源于野生动物，蝙蝠极大可能是此病毒的宿主，病毒由其扩散到其它野生动物中，但目前尚未完全确定[7-9]。此次 COVID-19 的发生可能与进食野生动物有关，所以应避免直接接触（包括加工处理）和食用野生动物。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》内容[10]，新型冠状病毒对热敏感，56℃ 加热 30 分钟即可杀灭，故食物制备应生熟分开，烹调时充分加热，多选用蒸、炖、煮、炒等方式达到高温消毒灭菌的效果。同时采用分餐制，注意就餐前和便后的手卫生，疫情期间杜绝在外就餐，减少群体性聚餐，降低感染风险。
2.1.3 推荐意见 2：做到均衡饮食，少量多餐，食物细软
意见解读：COVID-19 流行期间，老年人仍需做到均衡饮食，国内外各指南皆提倡食物多样化且保证摄入量充足，强调混合饮食而不是限制性饮食可以维护老年人健康状况并改善生活质量[11-13]。居家老年人可参考《中国老年居民膳食指南（2016 版）》[14]及《健康每一天，最美夕阳红》[15]中有关均衡饮食的要求安排每日膳食。推荐老年人使用“十个拳头”膳食法辅助判断每日各类食物摄入量是否充足。具体操作如下：保证 1 个拳头大小的肉类（约 100～150 g/天，包括鱼虾贝、禽、蛋、瘦肉）；相当于 2 个拳头大小的谷类（粗细粮搭配，约 250～400 g/天，包括精细米面、各类杂豆和薯类，粗细粮比例约为 1∶3）；2 个拳头大小的奶制品（约 250～300 mL/天）和大豆坚果类（25～35 g/天）；不少于 3 个拳头大小的新鲜蔬菜（300～500 g/天）；不少于 2 个拳头大小的新鲜水果（约 200～300 g/天）。老年人存在牙齿缺损、消化道和胃肠蠕动减弱，加上疫情期间由于身体活动量减少，更需注意：少食多餐，食物细软，每顿膳食摄入不宜过饱，以饭前有饥饿感、饭后无饱胀感为宜。同时注意增加餐次，以预防因进食不足、消化吸收不良导致的营养缺乏。
2.1.4 推荐意见 3：保证充足优质蛋白质摄入，配合适量室内运动
意见解读：疫情期间居家老人活动受限，瘦体质势必会减少，甚至可能发展为衰弱综合征，导致独立生活能力下降，对应激的抵抗力降低，不利于预防 COVID-19 感染。有 Meta 分析结果表明，高蛋白饮食与老年人的虚弱程度成反比，膳食中应保证充足蛋白质摄入[16, 17]。居家老人特别是存在消瘦、衰弱的老年人在 COVID-19 流行期间应参考《中国老年居民膳食指南（2016 版）》[14]的推荐，适量增加鸡蛋、牛奶/酸奶[18-20]、瘦肉、大豆及其制品等富含优质蛋白质的食物，推荐蛋白质的摄入量 1.0～1.5 g/（kg·d），优质蛋白质比例达 50%，均衡分配到一日三餐中。动物蛋白（如乳清蛋白）比优质植物蛋白（如大豆蛋白）促机体肌肉蛋白质合成作用更强[21]，在经口摄入不足时可优先选择乳清蛋白粉进行补充。推荐配合原地小跑、双臂绕肩、双臂上举等轻度有氧运动（在看电视的同时做）；坐姿举腿、依墙壁俯卧撑、半身俯卧撑等抗阻运动（利用椅子、沙发和床）；第九套广播体操、五禽戏、太极拳等传统综合型运动（在客厅）[22-28]。其中抗阻运动有助于维持体重和瘦体质[29]，延缓肌肉减少，增强抵御病毒的能力[30, 31]。
2.1.5 推荐意见 4：摄入充足膳食纤维和水分，预防便秘
意见解读：居家休养期间，因活动量减少，胃肠蠕动减慢，老年人群应注意预防便秘发生，推荐每日摄入膳食纤维 25～35 g。每日饮水量宜保证 1 500～2 000 mL，促进新陈代谢，饮水宜少量多次，以温开水、淡茶水为主[13]。Meta 分析结果表明，膳食纤维对肠道运动有促进作用[32]，可降低包括心血管疾病、糖尿病等在内的多种慢性病风险[33]。中国营养学会推荐居民每天摄入 25 g 膳食纤维，《中国慢性便秘诊治指南 2013》[34]建议每日膳食纤维摄入量 25～35 g。主食应注意粗细搭配，增加蔬菜水果摄入，将膳食纤维含量高的食物（全麸谷物、各种豆类、即食燕麦片、带皮苹果、香蕉、熟玉米等）增加到膳食中。日常饮食中杂粮、蔬菜、水果摄入不足时，可选择补充可溶性膳食纤维。
2.1.6 推荐意见 5：在医生和营养（医）师的指导下适量服用膳食补充剂和益生菌
意见解读：COVID-19 流行期间，因外出活动减少，晒太阳时间大大减少，居家老人易出现维生素 D 缺乏，可适当增加海鱼、动物肝脏和蛋黄等富含维生素 D 的食物摄入（每周至少 2 次），若此类食物摄入较少也可额外补充维生素 D 制剂[14]。长期不出门的老年人群肌少症发生率较高，《老年人肌少症口服营养补充中国专家共识（2019）》[35]指出：口服补充含维生素 D 的营养制剂有助于改善其肌肉力量与质量。鉴于现阶段实际情况，居家老人获取食材受限，膳食多样化较难实现，可在医生和营养（医）师指导下选择单一或复合维生素和矿物质补充剂进行补充。澳大利亚和新西兰老年医学会（Australian and New Zealand Society for Geriatric Medicine，ANZSGM）也声明，维生素及矿物质有益于降低感染风险[12]。有研究表明，补充摄入含益生菌的酸奶可降低上呼吸道感染发生率[36-40]。
2.1.7 推荐意见 6：老年人若经口进食不足，或存在营养不良/营养风险，可在日常饮食基础上适当补充特殊医学用途配方食品或肠内营养制剂
意见解读：若因长期居家食欲下降或其他影响进食的因素致老年人经口进食不足，不推荐在疫情期间减重，必要时可使用全营养配方的肠内营养制剂/特殊医学用途配方食品作为加餐，以保证特殊时期老年人群营养需要。有 Meta 分析结果表明，口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）防治老年人群营养不良经济有效[41]。尤其对消瘦老年人，可降低其入院率、增加体重、增强肌力。国内外多部老年人群营养指南均指出 ONS 的重要性[11, 13, 42, 43]，但居家老人在实际操作中需注意：① 正常饮食不足以满足营养需求时，才使用 ONS，而不推荐其替代普通食物满足日常营养需求；② 鼓励老人根据自己意愿选择最想服用的时间，可以是两餐之间，也可以是早上起床或晚上睡前；③ ONS 也可以掺入日常食物中，例如粥品等流质食物中。ONS 不仅增加总能量和蛋白质摄入量，还增加微量营养素的摄入量。
2.1.8 推荐意见 7：保证充足睡眠，每日睡够 7 小时
意见解读：有研究指出睡眠和免疫力双向关联，免疫系统的激活会影响睡眠，而睡眠又会影响机体防御系统[44]。微生物攻击免疫系统触发全身炎症反应，感染期间睡眠的质量和时长或是对免疫系统的反馈，以促进宿主防御。充足的睡眠会降低感染风险，并改善感染结果和疫苗接种反应；睡眠不足对人体免疫功能存在负面影响，熬夜晚睡人群的淋巴细胞对有丝分裂刺激的增殖反应降低，导致免疫细胞活性下降，机体抵抗力受损[45]。长期睡眠不足（如睡眠时间短、睡眠障碍等）将导致慢性全身性低度炎症，并与多种疾病如糖尿病、动脉粥样硬化和神经退行性病变有关。所以早睡（建议 10 点前入睡）、睡够（建议 7～8 小时/天），对维持老年人群免疫力必不可少。
2.1.9 推荐意见 8：疫情期间可合理选择药食同源食物进行食疗调养
意见解读：药食同源理论指出，许多食物既是食物也是药物，食物和药物一样同样能够防治疾病[46, 47]。药膳是中国传统医学知识与烹调经验相结合的产物，将药食同源食物烹饪加工制成的一种兼有药物功效和食品美味的特殊膳食。居家老人食疗举例如下：① 连肉粥，养神益脾；② 奇鼻（荷叶蒂）粥，生发元气，助脾胃；③ 芡实粥，益精强志，聪耳明目；④ 薏仁粥，补脾益胃；⑤ 扁豆粥，中补五脏；⑥ 姜粥，温补脾胃，驱散邪气；⑦ 山药粥（淮山药炒熟，加糯米、胡椒煮），补肾精，固肠胃；⑧ 大枣粥，补益脾胃；⑨ 枸杞子粥，补精血，益肾气[48]。经现代研究发现，芡实、薏仁、扁豆、生姜、淮山药、大枣、枸杞子等均含有调节免疫的生物活性成分[49]。以上食材也可以用其他适宜的烹饪方法，比如将扁豆、薏仁或者大枣、芡实等加入黄豆一起打磨成豆浆。
2.2 问题 2：对于合并有呼吸系统基础疾病的居家老人，在 COVID-19 流行时期，有哪些营养膳食建议?
2.2.1 证据检索
采用关键词（中文：呼吸系统疾病、慢阻肺、结核、肺移植；营养、膳食、生活方式、健康教育；英文：COPD、respiratory、nutrition、food）检索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 数据库，同时查阅医脉通、NICE、NGC、EBM Guidelines 等网站。检索时限均从 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 3 日。
2.2.2 推荐意见 9：患有 COPD 等呼吸系统疾病的居家老人若合并有营养不良，感染的风险可能增加
意见解读：有研究显示，COPD 患者营养状况下降时，肺功能相关指标也明显下降[50]，感染并发症的发生率显著高于普通患者[51]。营养不良可导致支气管纤毛运动功能减弱，影响细胞、体液免疫功能及补体系统活性和吞噬功能，使呼吸道感染发生率增加[51, 52]。营养不良是导致 COPD 患者发生呼吸衰竭和死亡的危险因素之一。故在 COVID-19 流行期间维持机体营养状况和提高免疫力，对有呼吸系统基础疾病的居家老人尤为重要，应高度重视该人群营养风险筛查、营养不良治疗及监测。
2.2.3 推荐意见 10：患有 COPD 等呼吸系统疾病的居家老人，疫情期间应保证摄入充足的能量、碳水化合物和蛋白质
意见解读：患有呼吸系统疾病患者常伴有高代谢、高消耗、负氮平衡、体质量进行性下降的特点，易发生营养不良。有研究表明，充足的碳水化合物和蛋白质的摄入对改善 COPD 患者体质、提高身体活动能力有重要意义[53]。营养支持可增加老年患者的体重和瘦体质，改善营养状况，提高免疫力[54-56]。包括营养支持在内的综合干预能降低再入院率，提高生活质量[57, 58]。在 COVID-19 流行期，COPD 患者比普通人宜增加 15%～20% 总能量摄入，蛋白质摄入量增至 1.5～2.0 g/（kg·d）。
2.2.4 推荐意见 11：保持均衡饮食，每日摄入充足的新鲜蔬菜和水果，保证膳食纤维和维生素的摄入量
意见解读：有研究显示，COPD 患者存在维生素 D 和维生素 A、C、E 等抗氧化营养素的缺乏。充足的维生素 A、胡萝卜素、视黄醇、维生素 C、维生素 D 及钾等微量营养素的摄入能降低 COPD 急性期发作的发生率，改善患者预后[59, 60]；充足的膳食纤维摄入可降低 COPD 发生风险，提高肺功能，减少呼吸道症状[61]。
2.2.5 推荐意见 12：对患有呼吸系统疾病的居家老人，若存在营养不良、饮食摄入不足或体重进行性下降，可考虑进行口服营养补充
意见解读：对合并营养不良的老年 COPD 患者，给予适宜的口服肠内营养补充能增加患者体重、BMI 和血清白蛋白水平，改善其营养状况、肺功能和活动耐量，提高免疫力，改善生活质量[62, 63]，这不仅可以改善居家患者的临床预后，还对提高患者机体抵抗力、减少其他疾病或并发症的发生风险有重要意义。
2.2.6 推荐意见 13：可在医生和营养（医）师指导下口服维生素 D 膳食补充剂
意见解读：有资料显示，在一般人群中，维生素 D 水平是上呼吸道感染的独立危险因素。维生素 D 等微量营养素的充足摄入能减少 COPD 急性期发生率，改善患者预后[60]。在 COVID-19 流行期，因户外活动时间大大减少，晒太阳获取维生素 D 的途径受限，更易出现维生素 D 缺乏，建议合并呼吸系统疾病的老年人可适当口服维生素 D 制剂进行补充。
2.3 问题 3：对于合并有心脑血管基础疾病的居家老人，在 COVID-19 流行时期，有哪些营养膳食建议?
2.3.1 证据检索
采用关键词（中文：营养、脑血管、心血管等；英文：nutrition therapy、cerebrovascular disorders、cardiovascular diseases 等）检索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 等数据库，同时查阅医脉通、NGC 和 NICE 等网站。文献检索时限均从 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 3 日。
2.3.2 推荐意见 14：坚持地中海饮食、得舒饮食等可显著降低心血管疾病风险的膳食模式，保证膳食能量充足，蛋白质、碳水化合物和脂肪摄入比例适宜
意见解读：膳食中摄入的能量三大供能营养素比例和（或）结构不合理均可增加心脑血管疾病发生风险。PREDIMED 试验结果表明：长期使用地中海饮食可显著降低心脏疾病风险[64-66]。得舒（dietary approaches to stop hypertension，DASH）饮食被美国心脏协会（American Heart Association，AHA）等多个权威学术团体推荐为可辅助控制血压并降低心脑血管疾病患病风险的膳食模式[67]。新型冠状肺炎期间，健康的膳食模式对心脑血管高风险居家老人尤为重要，地中海饮食和 DASH 饮食要求多摄入水果、蔬菜、全谷物、低脂或脱脂乳制品、瘦肉、鱼或植物蛋白、坚果/种子和液态植物油（玉米油、大豆油等），其全因死亡率风险比其他膳食模式更低[68]。
2.3.3 推荐意见 15：心脑血管疾病居家老人经口进食不足，或存在营养不良/营养风险时，建议在日常饮食基础上进行口服营养补充
意见解读：心脑血管疾病老年人出现营养不良或营养不良风险的可能性较大，及时有效的营养治疗对维持老年患者的机体免疫力，降低感染发生率和死亡率具有重要意义。有研究对 307 例心脑血管老年患者进行营养风险筛查和营养状况评定，发现用 BMI 和白蛋白检测营养不良发生率为 10.42%；采用 MNA-SF 筛查营养不良发生率为 14.98%；营养不良风险发生率为 28.01%[69]。一个纳入 63 个研究、10 287 例老年人的系统评价显示：口服营养补充可为存在营养不良风险老人提供少量且持续的体重增加效益并降低其死亡率[70]。澳大利亚和新西兰老年医学会声明口服营养补充可帮助营养不良老人满足蛋白质需求并改善营养状况[12, 71]。
2.3.4 推荐意见 16：适当增加富含 n-3 多不饱和脂肪酸食物摄入以降低心脑血管事件风险
意见解读：多不饱和脂肪酸在橄榄油、菜籽油、鱼油、坚果等食物中含量丰富，可显著降低心脑血管事件风险，即可间接减少因需急性心脑血管事件救治而感染 COVID-19 的几率。n-3 与 n-6 多不饱和脂肪酸比例宜介于 4∶1～6∶1，超过此比例区间可能会增加心血管疾病风险[72-75]。一项纳入 18 645 例患者的大型随机临床试验显示：长期（随访 5 年）每日口服 600～1 800 mg 二十碳五烯酸能显著降低心脑血管事件风险，尤其可预防高胆固醇血症患者发生非致命性冠状动脉事件的风险[76]。
2.4 问题 4：对于合并糖尿病的居家老人，在 COVID-19 流行时期，有哪些营养膳食建议?
2.4.1 证据检索
采用关键词（中文：营养、糖尿病、血糖等；英文：nutrition therapy、diabetes、glucose 等）检索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 等数据库，同时查阅医脉通、NGC 和 NICE 等网站。文献检索时限均从 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 3 日。
2.4.2 推荐意见 17：保证充足能量，碳水化合物、蛋白质和脂肪摄入比例适宜
意见解读：在疫情期间，老年糖尿病患者不必过度限制能量摄入减轻体重以避免去脂体重丢失；超重和肥胖者可保持体重稳定[77-79]。推荐总能量摄入约为每日 25～30 kCal/（kg·d）；老年糖尿病患者的供能应以碳水化合物为主，占总能量的 45%～60%。老年糖尿病患者蛋白摄入建议为 1.0～1.3 g/（kg·d），以优质蛋白为主，可改善胰岛素分泌、减轻年龄相关的肌肉减少等[77-79]。脂肪占总能量摄入不宜超过 30%，其中饱和脂肪酸占每日总能量比不超过 10%，单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到 10%～20%。日常应坚持血糖监测，警惕低血糖及高血糖事件发生。
2.4.3 推荐意见 18：平衡膳食，三餐定时定量，选择富含膳食纤维、低血糖生成指数的食物
意见解读：按照中国居民膳食指南推荐，老年人每天应至少摄入包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果等 12 种及以上的食物[80]。其中，碳水化合物的种类可选择低血糖生成指数（glycemic index，GI）食物（GI 值≤55），与高血糖指数饮食相比，低血糖指数饮食对血糖控制更有益[81]。稳定的血糖水平可减少 COVID-19 流行期间非必要的就医行为，避免交叉感染。同时，老年糖尿病患者需多摄入豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5 g 纤维）、水果、蔬菜和全麦等富含膳食纤维的食物[82]。
2.4.4 推荐意见 19：存在营养不良/营养风险的糖尿病居家老人，建议进行口服营养补充
意见解读：口服营养补充能够增加老年患者营养摄入，维持体重并改善其日常活动能力，减少并发症并降低死亡率，是经济有益的营养支持方式[77-79]。糖尿病专用肠内营养制剂有助于接受管饲或口服营养支持的糖尿病患者血糖控制，可能对临床结局有益[81]。在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，非糖尿病专用整蛋白型肠内营养配方也可用于糖尿病患者[77-79]。
2.4.5 推荐意见 20：长期食物或营养素摄入不足的糖尿病居家老人可每天补充复合维生素和矿物质
意见解读：维生素作为机体物质代谢的辅酶和/或抗氧化剂，其缺乏及失衡在糖尿病及其并发症的发生发展中有重要作用。老年人因摄食减少及消化、吸收能力减弱等机体生理功能改变，疫情期间食物素材采购可能不足，存在不能从自然食物中摄取足量维生素的可能。多个指南和共识推荐老年糖尿病患者可每日补充复合无机盐和维生素[77-79, 83]。因居家隔离期间减少了户外活动时间，需更加注意补充维生素 D。维生素 D 不仅与钙的合成有关，还具有血糖调节作用[83, 84]。
2.5 问题 5：对于合并慢性肾病的居家老人，在 COVID-19 流行时期，有哪些营养膳食建议?
2.5.1 证据检索
采用关键词（中文：慢性肾脏病、糖尿病肾病、老年、营养、膳食等；英文：CKD、DKD、diet therapy、enteral nutrition 等）检索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 等数据库，同时查阅医脉通、NGC 和 NICE 等网站。文献检索时限均从 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 4 日。
2.5.2 推荐意见 21：营养不良不利于慢性肾脏病居家老人预防 COVID-19
意见解读：有研究表明，有慢性肾病老年患者比无肾脏基础疾病者更易因肺部感染而住院，且住院时间更长[85]，营养不良是其潜在危险因素之一。观察性研究也表明，营养不良是接受血液透析的糖尿病肾病患者发生肺部感染的独立危险因素[86]。需重视合并肾脏基础疾病患者的营养干预，保持充足营养有利于其控制病情，减少包括肺部感染在内的多种并发症的发生概率和非必要就诊行为，从而减少交叉感染。
2.5.3 推荐意见 22：慢性肾脏病居家老人应保证充足能量摄入，根据肾功能情况及营养状况适当放宽蛋白质限制，疫情期不推荐极低蛋白质饮食
意见解读：国内外指南和共识均推荐：慢性肾病患者能量摄入量为 30～35 kCal/（kg·d）[87-89]。新型冠状病毒流行期间，因长期处于室内活动量下降，影响老年患者食欲及消化道功能。合并肾脏基础疾病的老年患者更应强调摄入充足能量，避免出现蛋白质能量营养不良。综合各指南及共识推荐意见，CKD1 期～2 期患者，不论是否患有糖尿病，蛋白质摄入推荐量为 0.8～1.0 g/（kg·d）。CKD3 期～5 期没有进行透析治疗的患者，蛋白质摄入推荐量为 0.6～0.8 g/（kg·d）。血液透析及腹膜透析患者，蛋白质摄入推荐量为 1.0～1.2 g/（kg·d），其中至少 50% 来自优质蛋白质。系统评价结果也显示，当前限制蛋白饮食证据仍不足[90]。因生理及病理原因，老年 CKD 人群营养状况较差，为提高免疫力以预防 COVID-19 感染，在肺炎流行期间，除 CKD3 期～5 期且未接受透析的患者外，老年 CKD 患者应适当增加蛋白质摄入，不推荐极低蛋白质饮食。
2.5.4 推荐意见 23：可选用富含淀粉的食物替代普通主食（大米、面食等），降低非优质蛋白的摄入，有利于改善慢性肾脏病居家老人营养状况和肾功能
意见解读：根据《中华人民共和国卫生行业标准慢性肾脏病患者膳食指导》[89]推荐，可选用包括马铃薯、白薯、藕、荸荠、澄粉、山药、芋头、南瓜、粉条、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通传统主食。一项近期发布的 RCT 结果显示：纯淀粉类主食因蛋白质含量极低，有利于实现低蛋白饮食、提高优质蛋白比例，利于改善患者营养状况和肾功能[91]。在 COVID-19 流行期，食物可及性降低，选用多种来源食物作为主食对实现食物多样化同样有益。
2.5.5 推荐意见 24：存在营养不良/营养风险的慢性肾脏病居家老人，建议在医生或营养（医）师指导下使用口服营养补充剂
意见解读：CKD 患者营养状况与免疫水平存在相关性，肺炎流行期应重视营养摄入是否充足[92]。根据《2019 英国肾脏病协会临床实践指南：慢性肾病营养不良》[93]，针对慢性肾病患者在给予了营养建议后，如营养摄入量的增加仍不能满足能量和蛋白质需求时，建议使用口服营养补充剂。Meta 分析结果表明：针对透析的肾病患者基于口服营养补充能有效增加其血清白蛋白和体质指数水平，改善营养状况[94]。
2.5.6 推荐意见 25：宜适当增加膳食中 n-3 脂肪酸摄入量，饮食摄入不足者，可在医生或营养（医）师指导下口服 n-3 脂肪酸膳食补充剂
意见解读：《中华人民共和国卫生行业标准慢性肾脏病患者膳食指导》[89]中提出，慢性肾脏病患者可适当提高 n-3 的摄入量。建议肾病老年人群适当增加 n-3 多不饱和脂肪酸含量高的食物如深海鱼类的摄入，若因疫情导致采购条件不允许，可根据自身情况选择服用膳食补充剂如鱼油。当前多项 RCT 结果均提示，CKD 患者每日补充 n-3 多不饱和脂肪酸对改善肾功能、降低心血管疾病发生率、减轻炎症反应有益[95, 96]。
3 小结
本紧急推荐旨在为现阶段居家老年人（包括居家健康老年人和合并慢性病的老年人）防控 COVID-19 提供了共 25 条营养膳食相关循证建议，利于医疗和社区相关机构工作人员开展营养指导与防控工作，后续随着对疾病认识的深入和新证据的出现，我们将对此指南进一步修订完善。
本紧急推荐存在一定局限性：① 出于防控的紧迫性，本研究仅基于近 5 年证据开展循证工作，优先保障时效性，证据来源可能存在遗漏；② 现阶段关于 COVID-19 研究有限，对其认识不够深入，紧急推荐存在一定间接性。随着研究的深入，后续课题组将根据 COVID-2019 最新证据、关联性更强或更高级别证据进行补充，并使用 GRADE 分级系统评价证据体和推荐意见强度。
专家委员会成员名单
首席专家：范利、李幼平
临床专家委员会：胡雯、姚颖、刘英华、于康、尤祥妹、缪明永、张勇胜、许红霞、裘耀东、吴砚荣、胡庆祥、饶志勇、景小凡、柳园、石磊、丁群芳、李晶晶、马向华、翁敏、周莉、李莉、施万英、胡怀东、朱翠凤、江华、顾中一、陈永春、张如富、杨大刚、孙萍、张文青、洪东旭、谭桂军、邵春海、叶文锋、张明、韩苏婷、张晓伟、许宏斌、吴静
协调组：母东煜、廖欣怡、周子琪、龚杰、曾小庆
2020 年 2 月 4 日国家卫生健康委发布数据显示，新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染肺炎（coronavirus disease，COVID-19）80% 以上的死亡病例年龄大于 60 岁；75% 合并有 1 种或 1 种以上基础疾病，以呼吸系统疾病、心脑血管疾病、糖尿病等为主。国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》及相关研究表明，老年人和有慢病基础的患者 COVID-19 预后较差[1-4]。合理膳食是营养良好的基础，也是抵抗疾病、降低心理压力，保持生活、工作能力的生理基础[5]，合理膳食可减少因膳食摄入不当致营养代谢紊乱甚至基础疾病进一步发展的风险，提高老年人群对 SARS-CoV-2 的抵抗力，降低被感染风险。
本紧急推荐采用紧急指南制定方法，在最短时间内参考国内外最佳相关证据，结合临床与实践经验，分别针对普通健康老人和患有呼吸系统疾病、糖尿病、心脑血管疾病和慢性肾病 4 种常见慢病的老年人在 COVID-19 流行期间的饮食营养策略制定推荐意见，旨在为医疗和社区相关机构工作人员指导广大老年居民在此特殊时期合理安排膳食提供科学依据。
1 制订方法
1.1 成立专家委员会
本研究由中国老年医学学会会长、国家老年疾病临床医学研究中心主任范利教授牵头，由中国老年医学学会副会长、中国老年医学学会营养与食品安全分会会长胡雯教授带领其团队，联合四川大学华西医院、中国循证医学中心、华中科技大学同济医院、解放军总医院、北京协和医院等医疗机构的相关专家共同组成紧急推荐制订专家委员会。
1.2 证据检索与评估
基于具体问题，选择 PubMed、CNKI、WanFang Data 和 VIP 等数据库，结合政府或机构官方网站，同时查阅医脉通、NGC（www.guideline.gov）和 NICE（guidance.nice.org.uk/CG/Published）、EBM Guidelines、梅斯医学（MedSci）等网站。文献检索和筛选由 2 名经过循证医学系统培训的研究生，在 1 名临床专家和 1 名方法学专家指导下完成。因疫情紧迫，本指南优先保证推荐意见的时效性，其次考虑相关性、证据质量等级，综合专家委员会意见后对证据体和推荐意见强度达成一致。工作组基于 2001 年牛津证据分级与推荐意见强度（以防治与病因部分为例）[6]进行证据水平和推荐级别判定（表 1）。
表1
2001 年牛津证据分级与推荐意见强度（以防治与病因部分为例）
1.3 适用范围和使用者
经专家委员会讨论，本指南适用于医疗和社区相关机构工作人员，为指导广大老年居民在防控 COVID-19 流行时期合理安排膳食提供科学依据，减少因饮食摄入不当导致营养代谢紊乱甚至疾病进一步发展，提高老年人群自身免疫力，降低感染风险。
2 推荐内容
本紧急推荐的主要推荐内容、推荐级别和证据等级见表 2。
表2
COVID-19 流行时期居家老年人群营养膳食紧急推荐
2.1 问题 1：对于普通居家老人，在 COVID-19 流行时期，有哪些营养膳食建议?
2.1.1 证据检索
采用关键词（中文：老年人、营养不良、营养、膳食、饮食、食物、新型冠状病毒；英文：elderly、malnutrition、nutrition、food、2019-nCoV、SARS-CoV-2）检索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 数据库，重点查阅指南、共识类指导性内容，同时查阅中国营养学会、医脉通、梅斯医学（MedSci）等网站。检索时限均从 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 3 日。
2.1.2 推荐意见 1：拒绝野味，充分烹饪食物，保证饮食安全与卫生
意见解读：当前研究显示，新型冠状病毒可能来源于野生动物，蝙蝠极大可能是此病毒的宿主，病毒由其扩散到其它野生动物中，但目前尚未完全确定[7-9]。此次 COVID-19 的发生可能与进食野生动物有关，所以应避免直接接触（包括加工处理）和食用野生动物。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》内容[10]，新型冠状病毒对热敏感，56℃ 加热 30 分钟即可杀灭，故食物制备应生熟分开，烹调时充分加热，多选用蒸、炖、煮、炒等方式达到高温消毒灭菌的效果。同时采用分餐制，注意就餐前和便后的手卫生，疫情期间杜绝在外就餐，减少群体性聚餐，降低感染风险。
2.1.3 推荐意见 2：做到均衡饮食，少量多餐，食物细软
意见解读：COVID-19 流行期间，老年人仍需做到均衡饮食，国内外各指南皆提倡食物多样化且保证摄入量充足，强调混合饮食而不是限制性饮食可以维护老年人健康状况并改善生活质量[11-13]。居家老年人可参考《中国老年居民膳食指南（2016 版）》[14]及《健康每一天，最美夕阳红》[15]中有关均衡饮食的要求安排每日膳食。推荐老年人使用“十个拳头”膳食法辅助判断每日各类食物摄入量是否充足。具体操作如下：保证 1 个拳头大小的肉类（约 100～150 g/天，包括鱼虾贝、禽、蛋、瘦肉）；相当于 2 个拳头大小的谷类（粗细粮搭配，约 250～400 g/天，包括精细米面、各类杂豆和薯类，粗细粮比例约为 1∶3）；2 个拳头大小的奶制品（约 250～300 mL/天）和大豆坚果类（25～35 g/天）；不少于 3 个拳头大小的新鲜蔬菜（300～500 g/天）；不少于 2 个拳头大小的新鲜水果（约 200～300 g/天）。老年人存在牙齿缺损、消化道和胃肠蠕动减弱，加上疫情期间由于身体活动量减少，更需注意：少食多餐，食物细软，每顿膳食摄入不宜过饱，以饭前有饥饿感、饭后无饱胀感为宜。同时注意增加餐次，以预防因进食不足、消化吸收不良导致的营养缺乏。
2.1.4 推荐意见 3：保证充足优质蛋白质摄入，配合适量室内运动
意见解读：疫情期间居家老人活动受限，瘦体质势必会减少，甚至可能发展为衰弱综合征，导致独立生活能力下降，对应激的抵抗力降低，不利于预防 COVID-19 感染。有 Meta 分析结果表明，高蛋白饮食与老年人的虚弱程度成反比，膳食中应保证充足蛋白质摄入[16, 17]。居家老人特别是存在消瘦、衰弱的老年人在 COVID-19 流行期间应参考《中国老年居民膳食指南（2016 版）》[14]的推荐，适量增加鸡蛋、牛奶/酸奶[18-20]、瘦肉、大豆及其制品等富含优质蛋白质的食物，推荐蛋白质的摄入量 1.0～1.5 g/（kg·d），优质蛋白质比例达 50%，均衡分配到一日三餐中。动物蛋白（如乳清蛋白）比优质植物蛋白（如大豆蛋白）促机体肌肉蛋白质合成作用更强[21]，在经口摄入不足时可优先选择乳清蛋白粉进行补充。推荐配合原地小跑、双臂绕肩、双臂上举等轻度有氧运动（在看电视的同时做）；坐姿举腿、依墙壁俯卧撑、半身俯卧撑等抗阻运动（利用椅子、沙发和床）；第九套广播体操、五禽戏、太极拳等传统综合型运动（在客厅）[22-28]。其中抗阻运动有助于维持体重和瘦体质[29]，延缓肌肉减少，增强抵御病毒的能力[30, 31]。
2.1.5 推荐意见 4：摄入充足膳食纤维和水分，预防便秘
意见解读：居家休养期间，因活动量减少，胃肠蠕动减慢，老年人群应注意预防便秘发生，推荐每日摄入膳食纤维 25～35 g。每日饮水量宜保证 1 500～2 000 mL，促进新陈代谢，饮水宜少量多次，以温开水、淡茶水为主[13]。Meta 分析结果表明，膳食纤维对肠道运动有促进作用[32]，可降低包括心血管疾病、糖尿病等在内的多种慢性病风险[33]。中国营养学会推荐居民每天摄入 25 g 膳食纤维，《中国慢性便秘诊治指南 2013》[34]建议每日膳食纤维摄入量 25～35 g。主食应注意粗细搭配，增加蔬菜水果摄入，将膳食纤维含量高的食物（全麸谷物、各种豆类、即食燕麦片、带皮苹果、香蕉、熟玉米等）增加到膳食中。日常饮食中杂粮、蔬菜、水果摄入不足时，可选择补充可溶性膳食纤维。
2.1.6 推荐意见 5：在医生和营养（医）师的指导下适量服用膳食补充剂和益生菌
意见解读：COVID-19 流行期间，因外出活动减少，晒太阳时间大大减少，居家老人易出现维生素 D 缺乏，可适当增加海鱼、动物肝脏和蛋黄等富含维生素 D 的食物摄入（每周至少 2 次），若此类食物摄入较少也可额外补充维生素 D 制剂[14]。长期不出门的老年人群肌少症发生率较高，《老年人肌少症口服营养补充中国专家共识（2019）》[35]指出：口服补充含维生素 D 的营养制剂有助于改善其肌肉力量与质量。鉴于现阶段实际情况，居家老人获取食材受限，膳食多样化较难实现，可在医生和营养（医）师指导下选择单一或复合维生素和矿物质补充剂进行补充。澳大利亚和新西兰老年医学会（Australian and New Zealand Society for Geriatric Medicine，ANZSGM）也声明，维生素及矿物质有益于降低感染风险[12]。有研究表明，补充摄入含益生菌的酸奶可降低上呼吸道感染发生率[36-40]。
2.1.7 推荐意见 6：老年人若经口进食不足，或存在营养不良/营养风险，可在日常饮食基础上适当补充特殊医学用途配方食品或肠内营养制剂
意见解读：若因长期居家食欲下降或其他影响进食的因素致老年人经口进食不足，不推荐在疫情期间减重，必要时可使用全营养配方的肠内营养制剂/特殊医学用途配方食品作为加餐，以保证特殊时期老年人群营养需要。有 Meta 分析结果表明，口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）防治老年人群营养不良经济有效[41]。尤其对消瘦老年人，可降低其入院率、增加体重、增强肌力。国内外多部老年人群营养指南均指出 ONS 的重要性[11, 13, 42, 43]，但居家老人在实际操作中需注意：① 正常饮食不足以满足营养需求时，才使用 ONS，而不推荐其替代普通食物满足日常营养需求；② 鼓励老人根据自己意愿选择最想服用的时间，可以是两餐之间，也可以是早上起床或晚上睡前；③ ONS 也可以掺入日常食物中，例如粥品等流质食物中。ONS 不仅增加总能量和蛋白质摄入量，还增加微量营养素的摄入量。
2.1.8 推荐意见 7：保证充足睡眠，每日睡够 7 小时
意见解读：有研究指出睡眠和免疫力双向关联，免疫系统的激活会影响睡眠，而睡眠又会影响机体防御系统[44]。微生物攻击免疫系统触发全身炎症反应，感染期间睡眠的质量和时长或是对免疫系统的反馈，以促进宿主防御。充足的睡眠会降低感染风险，并改善感染结果和疫苗接种反应；睡眠不足对人体免疫功能存在负面影响，熬夜晚睡人群的淋巴细胞对有丝分裂刺激的增殖反应降低，导致免疫细胞活性下降，机体抵抗力受损[45]。长期睡眠不足（如睡眠时间短、睡眠障碍等）将导致慢性全身性低度炎症，并与多种疾病如糖尿病、动脉粥样硬化和神经退行性病变有关。所以早睡（建议 10 点前入睡）、睡够（建议 7～8 小时/天），对维持老年人群免疫力必不可少。
2.1.9 推荐意见 8：疫情期间可合理选择药食同源食物进行食疗调养
意见解读：药食同源理论指出，许多食物既是食物也是药物，食物和药物一样同样能够防治疾病[46, 47]。药膳是中国传统医学知识与烹调经验相结合的产物，将药食同源食物烹饪加工制成的一种兼有药物功效和食品美味的特殊膳食。居家老人食疗举例如下：① 连肉粥，养神益脾；② 奇鼻（荷叶蒂）粥，生发元气，助脾胃；③ 芡实粥，益精强志，聪耳明目；④ 薏仁粥，补脾益胃；⑤ 扁豆粥，中补五脏；⑥ 姜粥，温补脾胃，驱散邪气；⑦ 山药粥（淮山药炒熟，加糯米、胡椒煮），补肾精，固肠胃；⑧ 大枣粥，补益脾胃；⑨ 枸杞子粥，补精血，益肾气[48]。经现代研究发现，芡实、薏仁、扁豆、生姜、淮山药、大枣、枸杞子等均含有调节免疫的生物活性成分[49]。以上食材也可以用其他适宜的烹饪方法，比如将扁豆、薏仁或者大枣、芡实等加入黄豆一起打磨成豆浆。
2.2 问题 2：对于合并有呼吸系统基础疾病的居家老人，在 COVID-19 流行时期，有哪些营养膳食建议?
2.2.1 证据检索
采用关键词（中文：呼吸系统疾病、慢阻肺、结核、肺移植；营养、膳食、生活方式、健康教育；英文：COPD、respiratory、nutrition、food）检索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 数据库，同时查阅医脉通、NICE、NGC、EBM Guidelines 等网站。检索时限均从 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 3 日。
2.2.2 推荐意见 9：患有 COPD 等呼吸系统疾病的居家老人若合并有营养不良，感染的风险可能增加
意见解读：有研究显示，COPD 患者营养状况下降时，肺功能相关指标也明显下降[50]，感染并发症的发生率显著高于普通患者[51]。营养不良可导致支气管纤毛运动功能减弱，影响细胞、体液免疫功能及补体系统活性和吞噬功能，使呼吸道感染发生率增加[51, 52]。营养不良是导致 COPD 患者发生呼吸衰竭和死亡的危险因素之一。故在 COVID-19 流行期间维持机体营养状况和提高免疫力，对有呼吸系统基础疾病的居家老人尤为重要，应高度重视该人群营养风险筛查、营养不良治疗及监测。
2.2.3 推荐意见 10：患有 COPD 等呼吸系统疾病的居家老人，疫情期间应保证摄入充足的能量、碳水化合物和蛋白质
意见解读：患有呼吸系统疾病患者常伴有高代谢、高消耗、负氮平衡、体质量进行性下降的特点，易发生营养不良。有研究表明，充足的碳水化合物和蛋白质的摄入对改善 COPD 患者体质、提高身体活动能力有重要意义[53]。营养支持可增加老年患者的体重和瘦体质，改善营养状况，提高免疫力[54-56]。包括营养支持在内的综合干预能降低再入院率，提高生活质量[57, 58]。在 COVID-19 流行期，COPD 患者比普通人宜增加 15%～20% 总能量摄入，蛋白质摄入量增至 1.5～2.0 g/（kg·d）。
2.2.4 推荐意见 11：保持均衡饮食，每日摄入充足的新鲜蔬菜和水果，保证膳食纤维和维生素的摄入量
意见解读：有研究显示，COPD 患者存在维生素 D 和维生素 A、C、E 等抗氧化营养素的缺乏。充足的维生素 A、胡萝卜素、视黄醇、维生素 C、维生素 D 及钾等微量营养素的摄入能降低 COPD 急性期发作的发生率，改善患者预后[59, 60]；充足的膳食纤维摄入可降低 COPD 发生风险，提高肺功能，减少呼吸道症状[61]。
2.2.5 推荐意见 12：对患有呼吸系统疾病的居家老人，若存在营养不良、饮食摄入不足或体重进行性下降，可考虑进行口服营养补充
意见解读：对合并营养不良的老年 COPD 患者，给予适宜的口服肠内营养补充能增加患者体重、BMI 和血清白蛋白水平，改善其营养状况、肺功能和活动耐量，提高免疫力，改善生活质量[62, 63]，这不仅可以改善居家患者的临床预后，还对提高患者机体抵抗力、减少其他疾病或并发症的发生风险有重要意义。
2.2.6 推荐意见 13：可在医生和营养（医）师指导下口服维生素 D 膳食补充剂
意见解读：有资料显示，在一般人群中，维生素 D 水平是上呼吸道感染的独立危险因素。维生素 D 等微量营养素的充足摄入能减少 COPD 急性期发生率，改善患者预后[60]。在 COVID-19 流行期，因户外活动时间大大减少，晒太阳获取维生素 D 的途径受限，更易出现维生素 D 缺乏，建议合并呼吸系统疾病的老年人可适当口服维生素 D 制剂进行补充。
2.3 问题 3：对于合并有心脑血管基础疾病的居家老人，在 COVID-19 流行时期，有哪些营养膳食建议?
2.3.1 证据检索
采用关键词（中文：营养、脑血管、心血管等；英文：nutrition therapy、cerebrovascular disorders、cardiovascular diseases 等）检索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 等数据库，同时查阅医脉通、NGC 和 NICE 等网站。文献检索时限均从 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 3 日。
2.3.2 推荐意见 14：坚持地中海饮食、得舒饮食等可显著降低心血管疾病风险的膳食模式，保证膳食能量充足，蛋白质、碳水化合物和脂肪摄入比例适宜
意见解读：膳食中摄入的能量三大供能营养素比例和（或）结构不合理均可增加心脑血管疾病发生风险。PREDIMED 试验结果表明：长期使用地中海饮食可显著降低心脏疾病风险[64-66]。得舒（dietary approaches to stop hypertension，DASH）饮食被美国心脏协会（American Heart Association，AHA）等多个权威学术团体推荐为可辅助控制血压并降低心脑血管疾病患病风险的膳食模式[67]。新型冠状肺炎期间，健康的膳食模式对心脑血管高风险居家老人尤为重要，地中海饮食和 DASH 饮食要求多摄入水果、蔬菜、全谷物、低脂或脱脂乳制品、瘦肉、鱼或植物蛋白、坚果/种子和液态植物油（玉米油、大豆油等），其全因死亡率风险比其他膳食模式更低[68]。
2.3.3 推荐意见 15：心脑血管疾病居家老人经口进食不足，或存在营养不良/营养风险时，建议在日常饮食基础上进行口服营养补充
意见解读：心脑血管疾病老年人出现营养不良或营养不良风险的可能性较大，及时有效的营养治疗对维持老年患者的机体免疫力，降低感染发生率和死亡率具有重要意义。有研究对 307 例心脑血管老年患者进行营养风险筛查和营养状况评定，发现用 BMI 和白蛋白检测营养不良发生率为 10.42%；采用 MNA-SF 筛查营养不良发生率为 14.98%；营养不良风险发生率为 28.01%[69]。一个纳入 63 个研究、10 287 例老年人的系统评价显示：口服营养补充可为存在营养不良风险老人提供少量且持续的体重增加效益并降低其死亡率[70]。澳大利亚和新西兰老年医学会声明口服营养补充可帮助营养不良老人满足蛋白质需求并改善营养状况[12, 71]。
2.3.4 推荐意见 16：适当增加富含 n-3 多不饱和脂肪酸食物摄入以降低心脑血管事件风险
意见解读：多不饱和脂肪酸在橄榄油、菜籽油、鱼油、坚果等食物中含量丰富，可显著降低心脑血管事件风险，即可间接减少因需急性心脑血管事件救治而感染 COVID-19 的几率。n-3 与 n-6 多不饱和脂肪酸比例宜介于 4∶1～6∶1，超过此比例区间可能会增加心血管疾病风险[72-75]。一项纳入 18 645 例患者的大型随机临床试验显示：长期（随访 5 年）每日口服 600～1 800 mg 二十碳五烯酸能显著降低心脑血管事件风险，尤其可预防高胆固醇血症患者发生非致命性冠状动脉事件的风险[76]。
2.4 问题 4：对于合并糖尿病的居家老人，在 COVID-19 流行时期，有哪些营养膳食建议?
2.4.1 证据检索
采用关键词（中文：营养、糖尿病、血糖等；英文：nutrition therapy、diabetes、glucose 等）检索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 等数据库，同时查阅医脉通、NGC 和 NICE 等网站。文献检索时限均从 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 3 日。
2.4.2 推荐意见 17：保证充足能量，碳水化合物、蛋白质和脂肪摄入比例适宜
意见解读：在疫情期间，老年糖尿病患者不必过度限制能量摄入减轻体重以避免去脂体重丢失；超重和肥胖者可保持体重稳定[77-79]。推荐总能量摄入约为每日 25～30 kCal/（kg·d）；老年糖尿病患者的供能应以碳水化合物为主，占总能量的 45%～60%。老年糖尿病患者蛋白摄入建议为 1.0～1.3 g/（kg·d），以优质蛋白为主，可改善胰岛素分泌、减轻年龄相关的肌肉减少等[77-79]。脂肪占总能量摄入不宜超过 30%，其中饱和脂肪酸占每日总能量比不超过 10%，单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到 10%～20%。日常应坚持血糖监测，警惕低血糖及高血糖事件发生。
2.4.3 推荐意见 18：平衡膳食，三餐定时定量，选择富含膳食纤维、低血糖生成指数的食物
意见解读：按照中国居民膳食指南推荐，老年人每天应至少摄入包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果等 12 种及以上的食物[80]。其中，碳水化合物的种类可选择低血糖生成指数（glycemic index，GI）食物（GI 值≤55），与高血糖指数饮食相比，低血糖指数饮食对血糖控制更有益[81]。稳定的血糖水平可减少 COVID-19 流行期间非必要的就医行为，避免交叉感染。同时，老年糖尿病患者需多摄入豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5 g 纤维）、水果、蔬菜和全麦等富含膳食纤维的食物[82]。
2.4.4 推荐意见 19：存在营养不良/营养风险的糖尿病居家老人，建议进行口服营养补充
意见解读：口服营养补充能够增加老年患者营养摄入，维持体重并改善其日常活动能力，减少并发症并降低死亡率，是经济有益的营养支持方式[77-79]。糖尿病专用肠内营养制剂有助于接受管饲或口服营养支持的糖尿病患者血糖控制，可能对临床结局有益[81]。在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，非糖尿病专用整蛋白型肠内营养配方也可用于糖尿病患者[77-79]。
2.4.5 推荐意见 20：长期食物或营养素摄入不足的糖尿病居家老人可每天补充复合维生素和矿物质
意见解读：维生素作为机体物质代谢的辅酶和/或抗氧化剂，其缺乏及失衡在糖尿病及其并发症的发生发展中有重要作用。老年人因摄食减少及消化、吸收能力减弱等机体生理功能改变，疫情期间食物素材采购可能不足，存在不能从自然食物中摄取足量维生素的可能。多个指南和共识推荐老年糖尿病患者可每日补充复合无机盐和维生素[77-79, 83]。因居家隔离期间减少了户外活动时间，需更加注意补充维生素 D。维生素 D 不仅与钙的合成有关，还具有血糖调节作用[83, 84]。
2.5 问题 5：对于合并慢性肾病的居家老人，在 COVID-19 流行时期，有哪些营养膳食建议?
2.5.1 证据检索
采用关键词（中文：慢性肾脏病、糖尿病肾病、老年、营养、膳食等；英文：CKD、DKD、diet therapy、enteral nutrition 等）检索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 等数据库，同时查阅医脉通、NGC 和 NICE 等网站。文献检索时限均从 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 4 日。
2.5.2 推荐意见 21：营养不良不利于慢性肾脏病居家老人预防 COVID-19
意见解读：有研究表明，有慢性肾病老年患者比无肾脏基础疾病者更易因肺部感染而住院，且住院时间更长[85]，营养不良是其潜在危险因素之一。观察性研究也表明，营养不良是接受血液透析的糖尿病肾病患者发生肺部感染的独立危险因素[86]。需重视合并肾脏基础疾病患者的营养干预，保持充足营养有利于其控制病情，减少包括肺部感染在内的多种并发症的发生概率和非必要就诊行为，从而减少交叉感染。
2.5.3 推荐意见 22：慢性肾脏病居家老人应保证充足能量摄入，根据肾功能情况及营养状况适当放宽蛋白质限制，疫情期不推荐极低蛋白质饮食
意见解读：国内外指南和共识均推荐：慢性肾病患者能量摄入量为 30～35 kCal/（kg·d）[87-89]。新型冠状病毒流行期间，因长期处于室内活动量下降，影响老年患者食欲及消化道功能。合并肾脏基础疾病的老年患者更应强调摄入充足能量，避免出现蛋白质能量营养不良。综合各指南及共识推荐意见，CKD1 期～2 期患者，不论是否患有糖尿病，蛋白质摄入推荐量为 0.8～1.0 g/（kg·d）。CKD3 期～5 期没有进行透析治疗的患者，蛋白质摄入推荐量为 0.6～0.8 g/（kg·d）。血液透析及腹膜透析患者，蛋白质摄入推荐量为 1.0～1.2 g/（kg·d），其中至少 50% 来自优质蛋白质。系统评价结果也显示，当前限制蛋白饮食证据仍不足[90]。因生理及病理原因，老年 CKD 人群营养状况较差，为提高免疫力以预防 COVID-19 感染，在肺炎流行期间，除 CKD3 期～5 期且未接受透析的患者外，老年 CKD 患者应适当增加蛋白质摄入，不推荐极低蛋白质饮食。
2.5.4 推荐意见 23：可选用富含淀粉的食物替代普通主食（大米、面食等），降低非优质蛋白的摄入，有利于改善慢性肾脏病居家老人营养状况和肾功能
意见解读：根据《中华人民共和国卫生行业标准慢性肾脏病患者膳食指导》[89]推荐，可选用包括马铃薯、白薯、藕、荸荠、澄粉、山药、芋头、南瓜、粉条、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通传统主食。一项近期发布的 RCT 结果显示：纯淀粉类主食因蛋白质含量极低，有利于实现低蛋白饮食、提高优质蛋白比例，利于改善患者营养状况和肾功能[91]。在 COVID-19 流行期，食物可及性降低，选用多种来源食物作为主食对实现食物多样化同样有益。
2.5.5 推荐意见 24：存在营养不良/营养风险的慢性肾脏病居家老人，建议在医生或营养（医）师指导下使用口服营养补充剂
意见解读：CKD 患者营养状况与免疫水平存在相关性，肺炎流行期应重视营养摄入是否充足[92]。根据《2019 英国肾脏病协会临床实践指南：慢性肾病营养不良》[93]，针对慢性肾病患者在给予了营养建议后，如营养摄入量的增加仍不能满足能量和蛋白质需求时，建议使用口服营养补充剂。Meta 分析结果表明：针对透析的肾病患者基于口服营养补充能有效增加其血清白蛋白和体质指数水平，改善营养状况[94]。
2.5.6 推荐意见 25：宜适当增加膳食中 n-3 脂肪酸摄入量，饮食摄入不足者，可在医生或营养（医）师指导下口服 n-3 脂肪酸膳食补充剂
意见解读：《中华人民共和国卫生行业标准慢性肾脏病患者膳食指导》[89]中提出，慢性肾脏病患者可适当提高 n-3 的摄入量。建议肾病老年人群适当增加 n-3 多不饱和脂肪酸含量高的食物如深海鱼类的摄入，若因疫情导致采购条件不允许，可根据自身情况选择服用膳食补充剂如鱼油。当前多项 RCT 结果均提示，CKD 患者每日补充 n-3 多不饱和脂肪酸对改善肾功能、降低心血管疾病发生率、减轻炎症反应有益[95, 96]。
3 小结
本紧急推荐旨在为现阶段居家老年人（包括居家健康老年人和合并慢性病的老年人）防控 COVID-19 提供了共 25 条营养膳食相关循证建议，利于医疗和社区相关机构工作人员开展营养指导与防控工作，后续随着对疾病认识的深入和新证据的出现，我们将对此指南进一步修订完善。
本紧急推荐存在一定局限性：① 出于防控的紧迫性，本研究仅基于近 5 年证据开展循证工作，优先保障时效性，证据来源可能存在遗漏；② 现阶段关于 COVID-19 研究有限，对其认识不够深入，紧急推荐存在一定间接性。随着研究的深入，后续课题组将根据 COVID-2019 最新证据、关联性更强或更高级别证据进行补充，并使用 GRADE 分级系统评价证据体和推荐意见强度。
专家委员会成员名单
首席专家：范利、李幼平
临床专家委员会：胡雯、姚颖、刘英华、于康、尤祥妹、缪明永、张勇胜、许红霞、裘耀东、吴砚荣、胡庆祥、饶志勇、景小凡、柳园、石磊、丁群芳、李晶晶、马向华、翁敏、周莉、李莉、施万英、胡怀东、朱翠凤、江华、顾中一、陈永春、张如富、杨大刚、孙萍、张文青、洪东旭、谭桂军、邵春海、叶文锋、张明、韩苏婷、张晓伟、许宏斌、吴静
协调组：母东煜、廖欣怡、周子琪、龚杰、曾小庆
