大面积脑梗死伴恶性脑水肿患者临床预后差，即使经过积极的内科治疗，仍有较高病死率。目前国内外指南均推荐对符合指征的大面积脑梗死患者行外科减压术治疗，但缺乏操作性强的规范化诊治流程和方案。重症脑梗死研究协作组在循证医学原则指导下，根据本协作组近年研究和试用的诊治规范，提出大面积脑梗死恶性脑水肿外科减压术规范化治疗建议草案。
引用本文： 郭睿, 于志渊, 吴思缈, 任宇涛, 郭富强, 段劲峰, 李作孝, 杨东东, 吴碧华, 王淳, 凌天金, 张浩, 张世洪, 郝子龙, 刘翼, 游潮, 刘鸣, 代表重症脑梗死研究协作组. 大面积脑梗死恶性脑水肿外科减压术规范化循证治疗建议草案. 中国循证医学杂志, 2021, 21(5): 503-513. doi: 10.7507/1672-2531.202012011 复制
1 背景
缺血性脑卒中（即脑梗死）是最常见的脑卒中类型，约占所有脑卒中的 80%[1]，其中大面积脑梗死伴恶性脑水肿预后最差，即使经过积极的内科治疗，其病死率仍可高达 60%～80%[2]，给患者家庭和社会带来沉重负担。近年来脑梗死内科治疗研究发展迅速，而针对大面积脑梗死的临床研究却相对滞后，且脑梗死治疗性研究常把包括大面积脑梗死在内的重症患者排除在外[3]。大面积脑梗死患者并发恶性脑水肿时，颅内压会进行性升高，导致脑组织灌注压进行性下降，进而导致脑组织缺血加重，形成恶性循环，最终引起脑疝，威胁患者生命。已有随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）结果提示，若能及时行外科减压，阻止颅内压进行性增高，可改善患者预后[4, 5]。目前国内外指南均推荐对符合指征的大面积脑梗死患者行去骨瓣减压术治疗[6-9]，然而临床实践中尚缺乏操作性强的规范化诊治流程和方案，从而导致目前各医学中心对大面积脑梗死后恶性脑水肿的外科减压术明显使用不足[10]，且适应症及手术方法差异显著[11]。
本重症脑梗死研究协作组通过系统检索 PubMed 和 CNKI 数据库（检索日期截至 2020 年 8 月），查阅国内外重症/大面积脑梗死和恶性脑水肿相关研究、专家共识和临床指南，在循证医学原则指导下，结合国情及可操作性，并根据本项目组近年研究和试用的诊治规范，提出大面积脑梗死恶性脑水肿外科减压术规范化治疗建议草案。本建议草案参考中国急性缺血性脑卒中诊治指南制订及推荐强度和证据等级原则[8, 12]，由于操作性方面的内容缺乏高质量 RCT 证据，相关推荐意见主要基于现有研究证据和专家共识意见。本草案主要目的是规范大面积脑梗死恶性脑水肿外科减压手术的实施流程（图 1）及提高医疗服务质量，并为进一步研究提供指导，本建议草案将根据今后临床实践和高质量研究证据不断修正、完善和更新。关于急性脑梗死一般诊治原则、出血转化和涉及神经重症监护、护理和康复等具体问题可参考相关指南或共识[6, 8, 9, 13]。
图1
大面积脑梗死恶性脑水肿外科减压术处理流程
2 大面积脑梗死恶性脑水肿的定义和诊断
关于大面积脑梗死及恶性脑水肿的定义种类繁多、尚不统一。为临床和研究的可操作性，本协作组系统查询国内外文献形成共识，推荐使用大面积脑梗死、重症脑梗死和恶性脑水肿等三大类定义[11]：① 大面积脑梗死：根据影像学显示梗死范围定义，包括“大脑半球大面积梗死”（发病 6 小时内 CT 平扫显示梗死区>1/3 大脑中动脉供血区，或发病 6 小时后至 7 天内 CT 平扫显示梗死区>1/2 大脑中动脉供血区；或发病 6 小时内 MRI-DWI 显示梗死体积>80 mL，或发病 14 小时内 MRI-DWI 显示梗死体积>145 mL）和“小脑大面积脑梗死”（采用影像学标准，将梗死直径>3 cm 作为定义标准可能是合理的）；② 重症脑梗死：根据临床病情严重程度定义，指发病早期即出现严重的神经功能缺损表现，通常采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）（非优势半球 NIHSS 评分≥15 分或优势半球≥20 分）或格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale，GCS）评分（大脑半球梗死≤8 分，或小脑梗死≤9 分）评定；③ 恶性脑水肿：指大面积脑梗死后因脑水肿所致神经功能进行性恶化，出现意识障碍、瞳孔不等大及影像学显示中线移位（幕上）或脑池/四脑室受压（幕下），导致脑疝甚至死亡的恶性状态。
建议：根据上述定义及标准进行大面积脑梗死、重症脑梗死及恶性脑水肿的诊断（Ⅱ级推荐，C 级证据）。
3 大面积脑梗死恶性脑水肿手术治疗的研究证据
大面积脑梗死及恶性脑水肿容易引起脑疝，若能及时行外科减压治疗，阻止颅内压进行性增高，可能降低患者病死率及残疾率。目前已有多个 RCT 研究对外科减压术治疗大脑半球大面积脑梗死的疗效和安全性进行了评估。一项纳入了去骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉梗死（malignant middle cerebral artery infarction，MMCAI）早期研究（DESTINY、DECIMAL 和 HAMLET）3 个 RCT 共 93 例患者的 Meta 分析显示，与单纯药物治疗组相比，发病 48 小时内给予去骨瓣减压术可提高患者 1 年生存率，且手术组改良 Rankin 评分（modified Rankin scale，mRS）≤3 分的患者比例也显著增加[14]；但对于残疾（mRS>3 分）的改善在单个试验中并未证实，且无论手术组还是对照组均无患者在发病 1 年恢复至 mRS=0～1 分[15-17]。该研究还发现，梗死侧是否为优势半球对去骨瓣减压术患者临床结局无影响[14]。对于小脑大面积梗死，目前尚缺乏高质量 RCT 研究提示外科减压术是否能够带来获益。观察性研究提示枕骨下去骨瓣减压术可改善小脑梗死伴水肿导致临床恶化患者的术后 3 个月临床结局[18-21]。若小脑梗死患者出现神经功能恶化（如出现意识障碍加重、呼吸节律改变）伴脑干受压、或小脑扁桃体疝/小脑幕切迹疝、或梗阻性脑积水等影像学征象[22]，给予枕骨下去骨瓣减压联合硬脑膜成形术可能使患者获益[23]。
尽管国内外指南均推荐对符合指征的大面积脑梗死患者行去骨瓣减压术治疗[7, 8]，但该治疗在临床实践中却严重使用不足。美国一项基于社区的研究提示，所有脑梗死患者中约 0.3% 符合去骨瓣减压术手术适应症[24]。但美国另一项研究表明 2007～2008 年实际接受去骨瓣减压术的患者仅占脑梗死患者的 0.14%[25]。国内一项队列研究纳入 219 例梗死范围超过 2/3 大脑中动脉供血区且伴脑水肿占位影像征象的患者，仅 14.2%（31 例）接受去骨瓣减压术[10]。大面积脑梗塞患者外科减压手术治疗实施率较低可能是诸多因素造成的，其中对此类患者预后的悲观、对外科手术风险的恐惧和获益的不确定性，可能是最重要的因素。因此，探索可以有效改善患者神经功能障碍、改善患者预后的外科手术策略（包括如何筛选手术治疗获益最大的患者，制定恰当规范的手术方式和技术细节，以及优化围手术期管理方案）应成为下一步研究的关键方向。
建议：① 对于大脑半球大面积脑梗死患者，RCT 证实外科减压术可降低病死率，改善残疾，但一些患者远期仍可能遗留明显的神经功能缺损（Ⅰ级推荐，A 级证据）；② 对于小脑大面积脑梗死，枕骨下去骨瓣减压联合硬脑膜成形术可能获益，目前尚缺乏高质量 RCT 证实，亟需进一步研究（Ⅱ级推荐，C 级证据）。
4 大面积脑梗死恶性脑水肿的预测
关于单个预测因素：3 个评价大脑半球大面积梗死患者去骨瓣减压治疗的 RCTs（DESTINY、DECIMAL、HAMLET）分别将入院时 NIHSS>15 分，或非优势半球梗死 NIHSS>15 或 18 分和优势半球>20 分作为恶性大脑中动脉梗死的预测指标[15-17]。一项纳入 140 例患者的多中心前瞻队列研究显示：入院时 NIHSS 评分>18 分伴意识障碍及发病 6 小时内弥散加权成像梗死体积>82 cm3是恶性大脑中动脉梗死的独立预测指标[26]。而 2000 年法国的一项针对大脑中动脉或颈内动脉颅内段闭塞患者（28 例）的回顾性病例-对照研究显示：发病 14 小时内弥散加权成像梗死体积>145 cm3是预测恶性大脑中动脉梗死的最佳指标[27]。2008 年 Hofmeijer 等开展的一项纳入 23 项研究 1 042 例大脑半球大面积梗死患者神经影像检查的系统评价进一步显示：发病 6 小时内梗死体积>2/3 大脑中动脉供血区域、伴大脑前动脉或大脑后动脉供血区域受累、颈内动脉闭塞均是恶性大脑中动脉梗死的预测指标[28]。
关于综合因素及预测模型：2018 年一项纳入 38 项研究 3 278 例脑梗死患者的系统评价，通过评估 24 个临床因素、7 个领域的影像标志物和 13 个血生化标志物，发现年龄偏轻、入院 NIHSS 评分高和基线头部 CT 受累范围>1/2 大脑中动脉供血区是恶性脑水肿发生的危险因素；该研究认为现有恶性脑水肿预测模型存在建立队列样本量偏小、指标临床使用不方便等局限性[29]。后续有学者对 EDEMA 模型[30]进行了改良，在基线血糖水平、既往无脑卒中史、未接受急诊再灌注治疗、影像学显示中线移位或基底池受压的基础上，加入了基线 NIHSS 评分（>15 分赋予 1 分，≤15 分赋予 0 分），改良模型较原始 EDEMA 模型的预测效能更高（AUC 0.80 vs. 0.72）[31]。
建议：临床实践中应通过多种指标尽早识别可能出现恶性脑水肿的患者，目前可参考的预测因素包括：① 临床指标：发病早期 NIHSS 评分>15 分（非优势半球）或>20 分（优势半球）伴意识障碍和/或瞳孔不等大（Ⅱ级推荐，B 级证据）；② CT 指标：脑梗死受累范围>1/2 大脑中动脉供血区、中线移位或脑池/脑室/脑干受压（Ⅱ级推荐，B 级证据）；③ 现有预测模型因衍生队列样本量小、涉及指标临床操作性有限等原因，有待进一步研究优化（Ⅰ级推荐，C 级证据）。
5 手术患者的选择
早期 RCT 研究多针对 60 岁以下患者，在发病 48 小时内进行手术，另一些研究对超适应症患者进行了探索。我国一项 RCT 研究纳入 47 例 18～80 岁恶性大脑中动脉梗死患者，对 29 例老年患者（年龄 60～80 岁）进行亚组分析发现，发病 48 小时内行去骨瓣减压术可降低患者 6 个月严重不良结局（mRS=5～6 分）风险[32]。DESTINY-Ⅱ研究也提示发病 48 小时内去骨瓣减压术能显著提高 60 岁以上恶性大脑中动脉梗死患者 6 个月不伴严重残疾生存率（mRS=0～4 分）[33]。美国神经重症协会建议对于大面积脑梗死患者评估去骨瓣减压术适应症时无需顾虑年龄[34]。但美国心脏学会/美国卒中学会指南强调，尽管去骨瓣减压术可降低恶性大脑中动脉梗死患者近一半的病死率，但 60 岁及以下存活者预后更好，其中 55% 的患者可在术后 1 年达到轻中度残疾（mRS=2～3 分），而 60 岁以上存活者仅 11% 可达到中度残疾（mRS=3 分）但无患者达到更好预后（mRS=0～2 分）[7]。
去骨瓣减压术的最佳适应症仍不明确，美国神经重症协会建议大面积脑梗死患者可在发病 24～48 小时内脑疝征象尚未形成时行去骨瓣减压术[34]。《大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识》建议大面积脑梗死患者手术适应症包括：伴意识障碍、NIHSS>15 分、梗死范围超过 2/3 大脑中动脉供血区[6]。超早期手术可能给部分患者带来不必要的创伤和并发症风险，但延迟至脑疝征象出现可能会增加术后预后不良风险[35-37]。例如，HAMLET 研究中纳入了 25 例发病超过 48 小时的恶性大脑中动脉梗死患者，手术组和对照组患者的结局在该亚组中未达统计学差异[15]。
而对于急性脑梗死后出血转化的患者，目前缺乏足够证据提示恰当的外科手术干预时机和手术术式[38-40]。对于出血转化患者，手术的主要目的在于解除血肿的占位效应及脑水肿等引起的机械压迫，具体术式可参考脑出血指南[41]。但出血转化患者常伴有溶栓相关的凝血障碍，因此围手术期风险较高。对这类患者手术治疗前，应充分评估围术期出血并发症的发生风险，并及时纠正患者的凝血障碍。
建议：① 对于 18～80 岁、发病 48 小时以内的大面积脑梗死患者，如经积极内科治疗，仍出现病情明显进展（进行性神经功能恶化、进行性颅内压升高的临床表现和影像学证据），应及时请神经外科会诊评估减压手术指征（Ⅰ级推荐，B 级证据）。对于发病超过 48 小时的大面积脑梗死患者是否可以从手术中获益，尚缺乏足够证据支持，但患者有早期脑疝表现时，也推荐及时请神经外科会诊评估减压手术指征（Ⅱ级推荐，B 级证据）。② 大脑半球大面积脑梗死患者，应根据患者病情，严格按照表 1 适应症、禁忌症和相对禁忌症决定患者是否适合接受去骨瓣减压术（Ⅱ级推荐，B 级证据）。③ 小脑梗死伴神经功能恶化或影像学改变（如意识障碍加重、呼吸节律改变、瞳孔改变等脑疝征象及影像学出现脑池/四脑室/脑干受压或脑积水等征象）的患者也应请神经外科会诊评估减压手术指征，可参考表 2 适应症和禁忌症标准进行选择。但小脑梗死患者的外科减压术仍需更多高质量研究证据（Ⅱ级推荐，C 级证据）。④ 术前应与患方充分沟通手术风险、并发症、费用以及术后遗留残疾的可能性。对于 60 岁以上患者，应充分沟通术后可能遗留严重残疾的不良预后（Ⅰ级推荐，C 级证据）。⑤ 对于急性脑梗死后出血转化患者，外科治疗的时机和指征参考脑出血指南，但术前应充分纠正患者的凝血障碍（Ⅰ级推荐，C 级证据）。
表1
大脑半球大面积脑梗死患者外科减压术的适应症、禁忌症及相对禁忌症
表2
小脑大面积脑梗死患者外科减压术的适应症、禁忌症及相对禁忌症
6 手术前的准备工作
患者一旦确诊大面积脑梗死，应尽早由神经外科、神经重症医学科等科室会诊，进行多学科联合诊疗。在内科药物治疗同时，积极完善相关术前检查、并向患方及内科医师详细说明手术可能方案以及潜在风险，并讨论可能预后，做好外科手术治疗准备。
6.1 术前一般神经内科治疗
对于拟行手术治疗的大面积脑梗死患者，术前应进行积极的内科治疗，具体可参考相关指南/共识[6, 8, 9, 13]及后续的内科治疗部分。
6.2 术前手术相关准备工作
平扫 CT 作为脑卒中患者入院后超早期的首选影像学检查，可鉴别脑出血、排除颅内占位等非血管病变，其方便、快捷、可及性好，适用于重症患者急性期复查及监测脑水肿变化。在外科减压术前应完善必要的急诊常规检查，主要包括：① 血常规、血糖、肝肾功能和电解质；② 凝血酶原时间、国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间等；③ 普通心电图和心肌标志物；④ 血型，输血前全套；⑤ 胸片或者胸部 CT；⑥ 完善术前交叉配血试验。
6.3 术前沟通（见前述）
建议：① 大面积脑梗死患者行外科减压术前应进行积极的内科治疗（Ⅰ级推荐，B 级证据）；② 一旦确诊大面积脑梗塞，即应考虑多学科联合诊疗，讨论手术可能方案以及潜在风险，并按表 3 进行术前准备（Ⅱ级推荐，B 级证据）；③ 术前应充分与患者家属沟通，详尽告知手术风险、并发症、术后预后不良、费用及替代方案等问题（Ⅰ级推荐，C 级证据）。
表3
大面积脑梗死外科减压术前准备工作
7 手术方式选择
7.1 幕上大面积脑梗死
如前所述，已有一系列研究探讨了去骨瓣减压术在幕上大面积脑梗死治疗中的作用。最新 1 项纳入了 8 个 RCT（共 365 例患者）的 Meta 分析结果提示，去骨瓣减压术可以降低死亡率，延长质量调整生命年，进而改善患者预后[42, 43]。
关于目前手术采用的方式尚无统一规范，需进一步研究。对某些患者仅行去骨瓣减压术仍不足以缓解颅内压升高。有研究结果提示切除部分脑组织可以进一步降低颅内压，预防脑疝[44]。也有研究显示，如果去骨瓣减压术中或术后颅内压大于 30 mmHg 或者经过治疗后脑灌注压不能稳定在 65 mmHg 以上，颞叶前分切除术可以降低颅内压，进而降低患者（尤其是多个动脉区域梗塞患者）的病死率[45]。总体来看，对于去骨瓣减压术后颅内压仍高并且其它治疗方法无效的患者，行卒中病灶切除术切除梗死的脑组织（必要时切除部分额极/颞极），可以降低颅内压，可能改善特定患者的预后[46]。
幕上大面积脑梗死常影响相应的大脑半球，去骨瓣减压术的重点在于减压窗范围足够充分，以有效缓解脑水肿的占位效应。不同医疗机构和医师的手术方案及细节不尽相同，额颞顶去骨瓣减压术是最广泛采用的术式。患者取仰卧位，头部偏向对侧约 45 度。头皮切口一般为问号形，起于颧弓上方耳屏前并绕过耳廓，绕顶结节后至矢状线中点沿中线向前至前发际线。翻转皮瓣与颞肌，颅骨钻孔，骨瓣前后直径至少到达 12 cm，并暴露颅中窝底部。最近，有学者提出了改良的术式，头皮切口起于耳后 2 cm、横窦上方 1 cm 处，向后包绕靠近中线，中线旁 1～2 cm 向前延伸，研究者认为这种切口设计可以减少颞浅动脉损伤与皮瓣坏死[47]。在去骨瓣减压术中，合适的骨瓣大小对减压效果至关重要。不恰当的骨瓣设计可能导致脑组织嵌顿，在骨缘处造成脑组织挫伤。在完成去骨瓣后，一般还需要行硬膜扩大减张及修补术[48]。有时为了取得良好的减压效果，除切除部分“无功能”脑组织外，切除部分颞肌亦是一种颇为有效的手术选项。当前的“标准”大骨瓣的前后径一般为 12 cm。一些研究发现，将前后径从 12 cm 扩大到 14 cm 能增加 76% 减压体积，可以提供更多的减压空间。但近期有研究，提示当骨瓣前后径增加到 15～18 cm 时，并不能显著改善患者预后[47]。
7.2 幕下大面积脑梗死
对于小脑大面积梗死引起明显水肿或占位效应、进而发生梗阻性脑积水的患者，脑室外引流术通常可以有效地缓解症状，但是也存在着一定的风险[7]。虽缺乏高质量的循证医学研究证据，但一般认为幕下大面积小脑梗死患者可能从去骨瓣减压手术中获益。Ayling 等的研究报道，如果没有外科干预，小脑梗死患者如果发生脑干受压，病死率高达 80%。一项纳入 11 项观察性研究（283 例患者）的 Meta 分析显示，小脑梗死去骨瓣减压术后死亡率约 20%，中重度残疾率约 28%[49]。Jauss 等报道，相较于接受保守治疗的患者，接受去骨瓣减压术的小脑梗死患者病情更重，有 50% 的患者昏迷，临床恶化最常见于发病后第 3 天，有 35% 的患者预后较差[21]。Kim 等报道，接受预防性去骨瓣减压术的小脑梗死患者有 33% 预后不良（mRS=3～6 分），而在保守治疗患者则是 49%，提示小脑梗死患者可能从去骨瓣减压术中获益，尚需更多研究证实[50, 51]。
幕下大面积脑梗死减压术的基本目的同样是降低梗死处的局部压力，改善局部脑组织灌注压，其技术细节在不同医疗机构和医师中也并不完全相同。通常患者取俯卧位，行后正中切口，暴露枕下颅骨、寰枕膜以及寰椎后弓，去除骨瓣，骨瓣延伸至枕骨大孔。骨瓣大小以及是否切除寰椎后弓等手术细节仍有争议。切除寰椎后弓可以减少小脑扁桃体疝发生的风险。完成去骨瓣后，行硬膜成形术[48]。Kim 等则认为，即使是单侧小脑梗死，也应该行双侧去骨瓣减压术，骨瓣上缘和侧缘尽可能向横窦延伸；采用 Y 字形剪开硬脑膜，若梗塞的小脑向外膨出，可切除部分梗塞小脑[50]。
建议：① 对于幕上大面积脑梗死，根据患者病情可以考虑采用去骨瓣减压术。手术过程中，患者取仰卧位，头部偏向对侧约 45 度。头皮切口一般为问号形，起于颧弓上方耳屏前并绕过耳廓，绕顶结节后至矢状线中点沿中线向前至前发际线。翻转皮瓣与颞肌，颅骨钻孔，骨瓣前后直径至少到达 12 cm，并暴露颅中窝底部。完成去骨瓣后，一般还需要行硬膜扩大减张修补术。必要时可以考虑切除部分脑组织或颞肌（Ⅰ级推荐，B 级证据）。② 对于幕下大面积脑梗死，可以考虑采用去骨瓣减压术联合硬脑膜成形术，但需要更多高质量研究证据。手术过程中，通常患者取俯卧位，行后正中切口，暴露枕下颅骨、寰枕膜以及寰椎后弓，去除骨瓣，骨瓣延伸至枕骨大孔。骨瓣大小以及是否切除寰椎后弓等手术细节仍有争议。完成去骨瓣后，行硬膜成形术（Ⅰ级推荐，C 级证据）。③ 对于小脑大面积梗死引起明显水肿或占位效应、进而发生梗阻性脑积水的患者，可以考虑行脑室外引流术（Ⅰ级推荐，C 级证据）。
8 围手术期管理
8.1 大面积脑梗死常规内科治疗
对于有条件的医疗机构，应将患者收治入重症监护病房或卒中单元进行管理，主要包括吸氧、心电监护、血压和血糖控制等一般治疗和改善脑血循环等特异性治疗。具体内容可参考相关指南[8, 13, 34]及《重症脑梗死优化诊治方案及流程建议草案》[11]，下文仅就与外科减压术紧密相关的围手术期管理进行简述。
8.2 抗血小板治疗
有 RCT 研究显示，急性缺血性卒中发病后 48 小时内使用阿司匹林虽轻度增加颅内出血的风险，但可以显著降低脑梗死患者病死率[52, 53]。此外，有研究表明早期短期使用双联抗血小板治疗可以减少轻型脑梗死患者（NIHSS≤3）复发风险[54, 55]。然而，在大面积脑梗死患者中，抗血小板治疗能否改善患者预后、抗血小板时机及具体方案尚缺乏研究证据。此外，有研究报道了在接受去骨瓣减压术的大面积脑梗死患者中，术前是否使用阿司匹林是术后出血的独立预测因素[56]。
建议：接受去骨瓣减压术的大面积脑梗死患者，需要充分评估个体情况后制定个体化的抗血小板治疗策略，出血风险大的患者可暂缓抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，C 级证据）。
8.3 抗凝治疗
8.3.1 术前服用抗凝药物的患者
和其它神经外科手术一样，外科医师在对大面积脑梗死患者行外科减压术前，需要充分意识到抗凝治疗导致的凝血功能异常可能对外科治疗带来灾难性的后果，需要根据患者接受的抗凝治疗方案，选择合适的评估指标，充分评估患者的出血风险，以确定外科减压术的可行性[57]。对于长期口服华法林的患者，应密切监测患者的国际标准化比值（international normalized ratio，INR），对于 INR 异常又确有手术必要的患者，可采用维生素 K、新鲜冰冻血浆以及凝血酶原复合物等逆转治疗措施，待凝血功能正常后再考虑外科减压术。对于长期口服达比加群等新型抗凝剂的患者，应密切监测患者凝血酶时间（thrombin time，TT），对于 TT 异常又确有手术必要的患者，有条件的单位可采用 Idarucizumab 逆转，待凝血功能正常后再考虑外科减压术。对于使用了低分子肝素的患者，应充分评估患者抗Ⅹa 因子试验结果，若有异常，对于有条件的患者可采用 Andexanet alfa、鱼精蛋白等逆转，待凝血功能正常后再考虑外科减压术[58, 59]。
8.3.2 术后抗凝的选择和时机
对于心源性的脑梗死患者，抗凝治疗可有效预防复发，但是具体策略及抗凝时机仍有争议。有指南建议对于脑梗死患者可在出现症状的 14 天内开始抗凝治疗，但如果患者伴有较高的出血风险，则应该延后抗凝治疗开始的时间[7]。对于伴有栓塞风险的大面积脑梗死患者，有指南建议在发病后 2～4 周启用抗凝药物，如果不适合使用抗凝药物可以用抗血小板药物代替[34]。但是，目前尚无针对接受去骨瓣减压术的大面积脑梗死患者抗凝治疗方案的研究证据。
建议：对于接受抗凝治疗的大面积脑梗死患者，应评估患者的凝血功能，平衡手术获益及出血风险后，个体化决策能否接受外科减压术；术后重启抗凝的时机及方案尚不明确，需个体化评估（Ⅰ级推荐，C 级证据）。
8.4 术后颅内压管理
大面积脑梗死去骨瓣减压术后颅内压监测的价值尚存争议。DESTINY 研究建议去骨瓣减压术后应行有创颅内压监测，而 DECIMAL 研究则不建议。Sauvigny 等报道，大面积脑梗死去骨瓣减压术后，预后良好患者的平均颅内压低于预后不佳者[60]。Jeon 等报道，去骨瓣减压术后不久出现的颅内压升高，与中线移位、神经功能不良以及高病死率相关，去骨瓣减压术后的颅内压监测可能帮助临床评估和及时干预[61]。若患者术前已出现意识瞳孔明显变化、Cushing 反应等颅内高压临床征象，术中发现脑组织压力高，可考虑术后有创监测颅内压。对于没有采用有创监测颅内压的患者，意识状态改变、瞳孔改变、Cushing 反应等临床征象可作为脑疝早期监测指标。针对大面积脑梗死颅内压升高可采用的治疗策略包括：低温治疗、抬高头位、脱水剂、糖皮质激素等，但研究证据均有限[62, 63]。常用降低颅内压的措施如下。
8.4.1 低温治疗
目前对脑梗死患者低温治疗的目标温度在 33～35℃，最佳目标温度尚不清楚[64]。Els 等开展的一项小样本 RCT 研究（共 25 例患者）提示，与单纯去骨瓣减压术相比，轻度低温（35℃）联合去骨瓣减压术治疗恶性脑梗死不增加不良反应，并且可能有改善神经功能的趋势[65]。然而，Neugebauer 等开展的多中心 RCT 研究（50 例患者）结果显示，大面积脑梗死患者去骨瓣减压术后早期进行中度低温（33℃）治疗，并未改善患者死亡率和功能结局，却显著增加了严重不良事件发生率[66]。
8.4.2 头位
平卧位可以维持脑梗死患者的灌注压，但是也会增加患者的颅内压，并增加误吸风险[67]。一项针对所有脑卒中患者的 RCT 研究结果显示，与平卧位相比，早期头位抬高（>30 度）的脑卒中患者的 90 天死亡、残疾及肺炎发生风险并无显著差异[68]。目前的指南建议大面积脑梗死患者可采用平卧位，对于颅内压升高的患者则可以采用头位抬高 30 度[8, 34]。但是，头位抬高在大面积脑梗死去骨瓣减压术后颅内压管理中的价值尚缺乏高质量证据。
8.4.3 脱水剂
甘露醇是临床上广泛使用的降颅压药物，但疗效缺乏高质量的研究证据证实。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》推荐甘露醇可用于减轻脑水肿、降低颅内压、减少脑疝风险，此外也可选择甘油果糖、呋塞米、白蛋白等[8]。对于甘露醇治疗无效的患者，可以使用高张盐水降低颅内压，但存在升高渗透压和高血钠浓度的风险[69]。
8.4.4 糖皮质激素
早年的一项 RCT 研究提示，在中重度脑梗死患者中使用地塞米松不能改善患者死亡与功能结局[70]。一项纳入 466 例脑梗死患者的系统评价结果也提示，糖皮质激素并没有降低脑梗死后脑水肿程度、死亡或残疾率[71]。当前指南不推荐患者常规使用糖皮质激素治疗[7, 8]。糖皮质激素在大面积脑梗死去骨瓣减压术后颅内压管理中的价值，尚缺乏相应证据，其个体化使用的方法有待进一步研究验证。
8.4.5 过度通气
过度通气可以引起低碳酸血症和脑血管收缩，迅速降低颅内压，但是持续时间短，会加重脑缺血，在恢复正常通气后颅内压迅速反弹性升高[72]。对于大面积脑梗死患者，只有颅内压明显升高又暂时无法行去骨瓣减压术的情况下，可考虑采用过度通气作为应急措施。
建议：① 接受减压术的大面积脑梗死患者，应密切监测临床症状与体征，及时发现与处理引起颅内压增高的因素，如脑水肿、术后出血等（Ⅰ级推荐，C 级证据）；② 低温治疗在接受减压术的大面积脑梗死患者中的价值仍有争议，应谨慎采用（Ⅲ级推荐，B 级证据）；存在颅内高压风险的患者，可考虑采用头位抬高 30 度（Ⅱ级推荐，B 级证据）；如果出现高颅内压，可选用甘露醇（Ⅰ级推荐，C 级证据）、甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高张盐水等降颅压（Ⅱ级推荐，C 级证据）；接受减压术的脑梗死患者，不推荐患者常规使用糖皮质激素和过度通气治疗，但其个体化使用有待进一步研究（Ⅲ级推荐，B 级证据）。
9 术后并发症管理
大面积脑梗死患者常出现肺部感染、消化道出血、深静脉血栓形成等并发症，相关内容可参考《重症脑梗死优化诊治方案及流程建议草案》，这里仅就与去骨瓣减压术相关的术后并发症管理进行简述[11]。
9.1 出血
由于多数大面积脑梗死患者在术前曾使用抗血小板药物或接受静脉溶栓治疗，因此这些患者在外科减压术后可能存在较高的出血风险[56]。有文献报道约 10% 的患者在去骨瓣减压术后出现了硬膜外出血[73]。而在接受去骨瓣减压术的脑梗死患者中，出血转化发生率在 30%～60% 左右，很多患者在术前已经出现了出血转化[56, 74]。抗血小板治疗可能是去骨瓣减压术围手术期出血的危险因素，对于存在接受抗血小板治疗等危险因素的患者应充分评估出血风险和手术获益[56, 75]。如果患者因术后出血出现明显的神经功能恶化，或影像学提示颅内高压，在排除手术禁忌症后，可考虑行手术清除血肿。
9.2 感染
去骨瓣减压术后约 10% 的患者可能出现手术相关感染，包括手术切口感染、积脓、脑脓肿等[58]。为降低患者手术相关感染风险，减压术应严格无菌操作、术后监测患者手术切口，及时无菌换药。一旦怀疑手术相关感染，应及时进行病原学检测，经验性使用抗菌药物，获得药敏结果后及时调整抗菌药物，必要时手术清除伤口的坏死组织或脓肿[76]。如果放置脑室外引流管，发生脑室炎的风险会随时间增加而增加，特别是超过 1 周后[77]。脑室外引流管要注意可能的医源性污染，在病情允许的情况下及时拔除，放置时间不宜超过 2～3 周，如果病情需要长时间放置，需及时更换新管[76]。早期行颅骨成形术可能导致更高的感染风险[78]。
9.3 脑积水
约 30%～40% 的患者在去骨瓣减压术后出现交通性脑积水，GCS 评分低、出现蛛网膜下腔出血是去骨瓣减压术后出现脑积水的危险因素[79]。Takeuchi 等[80]的研究显示，骨瓣上缘距中线小于 25 mm 的患者发生脑积水的风险增加。约三分之一的脑积水可自行或在颅骨成形术后缓解，其它患者可能需要行分流术以避免神经功能进一步恶化[81-83]。
9.4 癫痫
由于前循环卒中和卒中严重程度是卒中后癫痫的危险因素，接受去骨瓣减压术的大面积脑梗死患者往往是癫痫发作的高危人群，去骨瓣减压术本身并非癫痫发作的危险因素，而颅骨成形术是癫痫发作的危险因素[84]。对于病程中无痫性发作患者，不推荐术后常规预防性使用抗癫痫药物。如术后出现痫性发作，应根据发作特征按相应指南使用抗癫痫药物，急性期痫性发作控制后不建议长期使用抗癫痫药物。术后 2～3 个月再次出现痫样发作则按指南进行长期药物治疗。术后癫痫持续状态按指南治疗原则处理[11]。
9.5 凹陷皮瓣综合征
凹陷皮瓣综合征常发生于去骨瓣减压术后数周至数月，以患者神经功能改善后再次出现恶化并与原有病损无关，和颅骨缺损区域严重凹陷的皮瓣为特征。约 24% 的患者在接受去骨瓣减压术后会出现凹陷皮瓣综合征[85]。凹陷皮瓣综合征可能与大气压和颅内压之间不平衡相关，导致了脑灌注、静脉引流及脑脊液动力学损害。去骨瓣减压术后行腰穿持续引流可导致凹陷皮瓣综合征[86]。出现凹陷皮瓣综合征的患者可采用 CT 灌注扫描、位相磁共振或脑电图等多种方式进行评估。这些患者往往在颅骨成形术后症状得到明显改善[87]。
建议：① 外科医师在术中应充分止血，对于存在接受抗血小板或抗凝治疗等危险因素的患者应充分评估出血风险和手术获益（Ⅰ级推荐，C 级证据）；② 严格无菌操作，避免长期放置脑室外引流管，不宜超过 2～3 周，如果病情需要长时间放置，需及时更换新管，充分评估颅骨成形术的时机（Ⅰ级推荐，C 级证据）；③ 评估患者出现脑积水的风险，必要时考虑行脑室-腹腔分流术（Ⅱ级推荐，C 级证据）；④ 术后患者出现不明原因昏迷或意识状态改变时，排除颅内出血及感染后，脑电图或持续脑电监测有助于发现非惊厥癫痫持续状态，颅骨成形术时应充分考虑癫痫的相关风险，不推荐术后预防性使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，C 级证据）；⑤ 去骨瓣减压术后患者神经功能改善后再次出现恶化时，应考虑凹陷皮瓣综合征的可能，必要时行颅骨成形术（Ⅱ级推荐，C 级证据）。
1 背景
缺血性脑卒中（即脑梗死）是最常见的脑卒中类型，约占所有脑卒中的 80%[1]，其中大面积脑梗死伴恶性脑水肿预后最差，即使经过积极的内科治疗，其病死率仍可高达 60%～80%[2]，给患者家庭和社会带来沉重负担。近年来脑梗死内科治疗研究发展迅速，而针对大面积脑梗死的临床研究却相对滞后，且脑梗死治疗性研究常把包括大面积脑梗死在内的重症患者排除在外[3]。大面积脑梗死患者并发恶性脑水肿时，颅内压会进行性升高，导致脑组织灌注压进行性下降，进而导致脑组织缺血加重，形成恶性循环，最终引起脑疝，威胁患者生命。已有随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）结果提示，若能及时行外科减压，阻止颅内压进行性增高，可改善患者预后[4, 5]。目前国内外指南均推荐对符合指征的大面积脑梗死患者行去骨瓣减压术治疗[6-9]，然而临床实践中尚缺乏操作性强的规范化诊治流程和方案，从而导致目前各医学中心对大面积脑梗死后恶性脑水肿的外科减压术明显使用不足[10]，且适应症及手术方法差异显著[11]。
本重症脑梗死研究协作组通过系统检索 PubMed 和 CNKI 数据库（检索日期截至 2020 年 8 月），查阅国内外重症/大面积脑梗死和恶性脑水肿相关研究、专家共识和临床指南，在循证医学原则指导下，结合国情及可操作性，并根据本项目组近年研究和试用的诊治规范，提出大面积脑梗死恶性脑水肿外科减压术规范化治疗建议草案。本建议草案参考中国急性缺血性脑卒中诊治指南制订及推荐强度和证据等级原则[8, 12]，由于操作性方面的内容缺乏高质量 RCT 证据，相关推荐意见主要基于现有研究证据和专家共识意见。本草案主要目的是规范大面积脑梗死恶性脑水肿外科减压手术的实施流程（图 1）及提高医疗服务质量，并为进一步研究提供指导，本建议草案将根据今后临床实践和高质量研究证据不断修正、完善和更新。关于急性脑梗死一般诊治原则、出血转化和涉及神经重症监护、护理和康复等具体问题可参考相关指南或共识[6, 8, 9, 13]。
图1
大面积脑梗死恶性脑水肿外科减压术处理流程
2 大面积脑梗死恶性脑水肿的定义和诊断
关于大面积脑梗死及恶性脑水肿的定义种类繁多、尚不统一。为临床和研究的可操作性，本协作组系统查询国内外文献形成共识，推荐使用大面积脑梗死、重症脑梗死和恶性脑水肿等三大类定义[11]：① 大面积脑梗死：根据影像学显示梗死范围定义，包括“大脑半球大面积梗死”（发病 6 小时内 CT 平扫显示梗死区>1/3 大脑中动脉供血区，或发病 6 小时后至 7 天内 CT 平扫显示梗死区>1/2 大脑中动脉供血区；或发病 6 小时内 MRI-DWI 显示梗死体积>80 mL，或发病 14 小时内 MRI-DWI 显示梗死体积>145 mL）和“小脑大面积脑梗死”（采用影像学标准，将梗死直径>3 cm 作为定义标准可能是合理的）；② 重症脑梗死：根据临床病情严重程度定义，指发病早期即出现严重的神经功能缺损表现，通常采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）（非优势半球 NIHSS 评分≥15 分或优势半球≥20 分）或格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale，GCS）评分（大脑半球梗死≤8 分，或小脑梗死≤9 分）评定；③ 恶性脑水肿：指大面积脑梗死后因脑水肿所致神经功能进行性恶化，出现意识障碍、瞳孔不等大及影像学显示中线移位（幕上）或脑池/四脑室受压（幕下），导致脑疝甚至死亡的恶性状态。
建议：根据上述定义及标准进行大面积脑梗死、重症脑梗死及恶性脑水肿的诊断（Ⅱ级推荐，C 级证据）。
3 大面积脑梗死恶性脑水肿手术治疗的研究证据
大面积脑梗死及恶性脑水肿容易引起脑疝，若能及时行外科减压治疗，阻止颅内压进行性增高，可能降低患者病死率及残疾率。目前已有多个 RCT 研究对外科减压术治疗大脑半球大面积脑梗死的疗效和安全性进行了评估。一项纳入了去骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉梗死（malignant middle cerebral artery infarction，MMCAI）早期研究（DESTINY、DECIMAL 和 HAMLET）3 个 RCT 共 93 例患者的 Meta 分析显示，与单纯药物治疗组相比，发病 48 小时内给予去骨瓣减压术可提高患者 1 年生存率，且手术组改良 Rankin 评分（modified Rankin scale，mRS）≤3 分的患者比例也显著增加[14]；但对于残疾（mRS>3 分）的改善在单个试验中并未证实，且无论手术组还是对照组均无患者在发病 1 年恢复至 mRS=0～1 分[15-17]。该研究还发现，梗死侧是否为优势半球对去骨瓣减压术患者临床结局无影响[14]。对于小脑大面积梗死，目前尚缺乏高质量 RCT 研究提示外科减压术是否能够带来获益。观察性研究提示枕骨下去骨瓣减压术可改善小脑梗死伴水肿导致临床恶化患者的术后 3 个月临床结局[18-21]。若小脑梗死患者出现神经功能恶化（如出现意识障碍加重、呼吸节律改变）伴脑干受压、或小脑扁桃体疝/小脑幕切迹疝、或梗阻性脑积水等影像学征象[22]，给予枕骨下去骨瓣减压联合硬脑膜成形术可能使患者获益[23]。
尽管国内外指南均推荐对符合指征的大面积脑梗死患者行去骨瓣减压术治疗[7, 8]，但该治疗在临床实践中却严重使用不足。美国一项基于社区的研究提示，所有脑梗死患者中约 0.3% 符合去骨瓣减压术手术适应症[24]。但美国另一项研究表明 2007～2008 年实际接受去骨瓣减压术的患者仅占脑梗死患者的 0.14%[25]。国内一项队列研究纳入 219 例梗死范围超过 2/3 大脑中动脉供血区且伴脑水肿占位影像征象的患者，仅 14.2%（31 例）接受去骨瓣减压术[10]。大面积脑梗塞患者外科减压手术治疗实施率较低可能是诸多因素造成的，其中对此类患者预后的悲观、对外科手术风险的恐惧和获益的不确定性，可能是最重要的因素。因此，探索可以有效改善患者神经功能障碍、改善患者预后的外科手术策略（包括如何筛选手术治疗获益最大的患者，制定恰当规范的手术方式和技术细节，以及优化围手术期管理方案）应成为下一步研究的关键方向。
建议：① 对于大脑半球大面积脑梗死患者，RCT 证实外科减压术可降低病死率，改善残疾，但一些患者远期仍可能遗留明显的神经功能缺损（Ⅰ级推荐，A 级证据）；② 对于小脑大面积脑梗死，枕骨下去骨瓣减压联合硬脑膜成形术可能获益，目前尚缺乏高质量 RCT 证实，亟需进一步研究（Ⅱ级推荐，C 级证据）。
4 大面积脑梗死恶性脑水肿的预测
关于单个预测因素：3 个评价大脑半球大面积梗死患者去骨瓣减压治疗的 RCTs（DESTINY、DECIMAL、HAMLET）分别将入院时 NIHSS>15 分，或非优势半球梗死 NIHSS>15 或 18 分和优势半球>20 分作为恶性大脑中动脉梗死的预测指标[15-17]。一项纳入 140 例患者的多中心前瞻队列研究显示：入院时 NIHSS 评分>18 分伴意识障碍及发病 6 小时内弥散加权成像梗死体积>82 cm3是恶性大脑中动脉梗死的独立预测指标[26]。而 2000 年法国的一项针对大脑中动脉或颈内动脉颅内段闭塞患者（28 例）的回顾性病例-对照研究显示：发病 14 小时内弥散加权成像梗死体积>145 cm3是预测恶性大脑中动脉梗死的最佳指标[27]。2008 年 Hofmeijer 等开展的一项纳入 23 项研究 1 042 例大脑半球大面积梗死患者神经影像检查的系统评价进一步显示：发病 6 小时内梗死体积>2/3 大脑中动脉供血区域、伴大脑前动脉或大脑后动脉供血区域受累、颈内动脉闭塞均是恶性大脑中动脉梗死的预测指标[28]。
关于综合因素及预测模型：2018 年一项纳入 38 项研究 3 278 例脑梗死患者的系统评价，通过评估 24 个临床因素、7 个领域的影像标志物和 13 个血生化标志物，发现年龄偏轻、入院 NIHSS 评分高和基线头部 CT 受累范围>1/2 大脑中动脉供血区是恶性脑水肿发生的危险因素；该研究认为现有恶性脑水肿预测模型存在建立队列样本量偏小、指标临床使用不方便等局限性[29]。后续有学者对 EDEMA 模型[30]进行了改良，在基线血糖水平、既往无脑卒中史、未接受急诊再灌注治疗、影像学显示中线移位或基底池受压的基础上，加入了基线 NIHSS 评分（>15 分赋予 1 分，≤15 分赋予 0 分），改良模型较原始 EDEMA 模型的预测效能更高（AUC 0.80 vs. 0.72）[31]。
建议：临床实践中应通过多种指标尽早识别可能出现恶性脑水肿的患者，目前可参考的预测因素包括：① 临床指标：发病早期 NIHSS 评分>15 分（非优势半球）或>20 分（优势半球）伴意识障碍和/或瞳孔不等大（Ⅱ级推荐，B 级证据）；② CT 指标：脑梗死受累范围>1/2 大脑中动脉供血区、中线移位或脑池/脑室/脑干受压（Ⅱ级推荐，B 级证据）；③ 现有预测模型因衍生队列样本量小、涉及指标临床操作性有限等原因，有待进一步研究优化（Ⅰ级推荐，C 级证据）。
5 手术患者的选择
早期 RCT 研究多针对 60 岁以下患者，在发病 48 小时内进行手术，另一些研究对超适应症患者进行了探索。我国一项 RCT 研究纳入 47 例 18～80 岁恶性大脑中动脉梗死患者，对 29 例老年患者（年龄 60～80 岁）进行亚组分析发现，发病 48 小时内行去骨瓣减压术可降低患者 6 个月严重不良结局（mRS=5～6 分）风险[32]。DESTINY-Ⅱ研究也提示发病 48 小时内去骨瓣减压术能显著提高 60 岁以上恶性大脑中动脉梗死患者 6 个月不伴严重残疾生存率（mRS=0～4 分）[33]。美国神经重症协会建议对于大面积脑梗死患者评估去骨瓣减压术适应症时无需顾虑年龄[34]。但美国心脏学会/美国卒中学会指南强调，尽管去骨瓣减压术可降低恶性大脑中动脉梗死患者近一半的病死率，但 60 岁及以下存活者预后更好，其中 55% 的患者可在术后 1 年达到轻中度残疾（mRS=2～3 分），而 60 岁以上存活者仅 11% 可达到中度残疾（mRS=3 分）但无患者达到更好预后（mRS=0～2 分）[7]。
去骨瓣减压术的最佳适应症仍不明确，美国神经重症协会建议大面积脑梗死患者可在发病 24～48 小时内脑疝征象尚未形成时行去骨瓣减压术[34]。《大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识》建议大面积脑梗死患者手术适应症包括：伴意识障碍、NIHSS>15 分、梗死范围超过 2/3 大脑中动脉供血区[6]。超早期手术可能给部分患者带来不必要的创伤和并发症风险，但延迟至脑疝征象出现可能会增加术后预后不良风险[35-37]。例如，HAMLET 研究中纳入了 25 例发病超过 48 小时的恶性大脑中动脉梗死患者，手术组和对照组患者的结局在该亚组中未达统计学差异[15]。
而对于急性脑梗死后出血转化的患者，目前缺乏足够证据提示恰当的外科手术干预时机和手术术式[38-40]。对于出血转化患者，手术的主要目的在于解除血肿的占位效应及脑水肿等引起的机械压迫，具体术式可参考脑出血指南[41]。但出血转化患者常伴有溶栓相关的凝血障碍，因此围手术期风险较高。对这类患者手术治疗前，应充分评估围术期出血并发症的发生风险，并及时纠正患者的凝血障碍。
建议：① 对于 18～80 岁、发病 48 小时以内的大面积脑梗死患者，如经积极内科治疗，仍出现病情明显进展（进行性神经功能恶化、进行性颅内压升高的临床表现和影像学证据），应及时请神经外科会诊评估减压手术指征（Ⅰ级推荐，B 级证据）。对于发病超过 48 小时的大面积脑梗死患者是否可以从手术中获益，尚缺乏足够证据支持，但患者有早期脑疝表现时，也推荐及时请神经外科会诊评估减压手术指征（Ⅱ级推荐，B 级证据）。② 大脑半球大面积脑梗死患者，应根据患者病情，严格按照表 1 适应症、禁忌症和相对禁忌症决定患者是否适合接受去骨瓣减压术（Ⅱ级推荐，B 级证据）。③ 小脑梗死伴神经功能恶化或影像学改变（如意识障碍加重、呼吸节律改变、瞳孔改变等脑疝征象及影像学出现脑池/四脑室/脑干受压或脑积水等征象）的患者也应请神经外科会诊评估减压手术指征，可参考表 2 适应症和禁忌症标准进行选择。但小脑梗死患者的外科减压术仍需更多高质量研究证据（Ⅱ级推荐，C 级证据）。④ 术前应与患方充分沟通手术风险、并发症、费用以及术后遗留残疾的可能性。对于 60 岁以上患者，应充分沟通术后可能遗留严重残疾的不良预后（Ⅰ级推荐，C 级证据）。⑤ 对于急性脑梗死后出血转化患者，外科治疗的时机和指征参考脑出血指南，但术前应充分纠正患者的凝血障碍（Ⅰ级推荐，C 级证据）。
表1
大脑半球大面积脑梗死患者外科减压术的适应症、禁忌症及相对禁忌症
表2
小脑大面积脑梗死患者外科减压术的适应症、禁忌症及相对禁忌症
6 手术前的准备工作
患者一旦确诊大面积脑梗死，应尽早由神经外科、神经重症医学科等科室会诊，进行多学科联合诊疗。在内科药物治疗同时，积极完善相关术前检查、并向患方及内科医师详细说明手术可能方案以及潜在风险，并讨论可能预后，做好外科手术治疗准备。
6.1 术前一般神经内科治疗
对于拟行手术治疗的大面积脑梗死患者，术前应进行积极的内科治疗，具体可参考相关指南/共识[6, 8, 9, 13]及后续的内科治疗部分。
6.2 术前手术相关准备工作
平扫 CT 作为脑卒中患者入院后超早期的首选影像学检查，可鉴别脑出血、排除颅内占位等非血管病变，其方便、快捷、可及性好，适用于重症患者急性期复查及监测脑水肿变化。在外科减压术前应完善必要的急诊常规检查，主要包括：① 血常规、血糖、肝肾功能和电解质；② 凝血酶原时间、国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间等；③ 普通心电图和心肌标志物；④ 血型，输血前全套；⑤ 胸片或者胸部 CT；⑥ 完善术前交叉配血试验。
6.3 术前沟通（见前述）
建议：① 大面积脑梗死患者行外科减压术前应进行积极的内科治疗（Ⅰ级推荐，B 级证据）；② 一旦确诊大面积脑梗塞，即应考虑多学科联合诊疗，讨论手术可能方案以及潜在风险，并按表 3 进行术前准备（Ⅱ级推荐，B 级证据）；③ 术前应充分与患者家属沟通，详尽告知手术风险、并发症、术后预后不良、费用及替代方案等问题（Ⅰ级推荐，C 级证据）。
表3
大面积脑梗死外科减压术前准备工作
7 手术方式选择
7.1 幕上大面积脑梗死
如前所述，已有一系列研究探讨了去骨瓣减压术在幕上大面积脑梗死治疗中的作用。最新 1 项纳入了 8 个 RCT（共 365 例患者）的 Meta 分析结果提示，去骨瓣减压术可以降低死亡率，延长质量调整生命年，进而改善患者预后[42, 43]。
关于目前手术采用的方式尚无统一规范，需进一步研究。对某些患者仅行去骨瓣减压术仍不足以缓解颅内压升高。有研究结果提示切除部分脑组织可以进一步降低颅内压，预防脑疝[44]。也有研究显示，如果去骨瓣减压术中或术后颅内压大于 30 mmHg 或者经过治疗后脑灌注压不能稳定在 65 mmHg 以上，颞叶前分切除术可以降低颅内压，进而降低患者（尤其是多个动脉区域梗塞患者）的病死率[45]。总体来看，对于去骨瓣减压术后颅内压仍高并且其它治疗方法无效的患者，行卒中病灶切除术切除梗死的脑组织（必要时切除部分额极/颞极），可以降低颅内压，可能改善特定患者的预后[46]。
幕上大面积脑梗死常影响相应的大脑半球，去骨瓣减压术的重点在于减压窗范围足够充分，以有效缓解脑水肿的占位效应。不同医疗机构和医师的手术方案及细节不尽相同，额颞顶去骨瓣减压术是最广泛采用的术式。患者取仰卧位，头部偏向对侧约 45 度。头皮切口一般为问号形，起于颧弓上方耳屏前并绕过耳廓，绕顶结节后至矢状线中点沿中线向前至前发际线。翻转皮瓣与颞肌，颅骨钻孔，骨瓣前后直径至少到达 12 cm，并暴露颅中窝底部。最近，有学者提出了改良的术式，头皮切口起于耳后 2 cm、横窦上方 1 cm 处，向后包绕靠近中线，中线旁 1～2 cm 向前延伸，研究者认为这种切口设计可以减少颞浅动脉损伤与皮瓣坏死[47]。在去骨瓣减压术中，合适的骨瓣大小对减压效果至关重要。不恰当的骨瓣设计可能导致脑组织嵌顿，在骨缘处造成脑组织挫伤。在完成去骨瓣后，一般还需要行硬膜扩大减张及修补术[48]。有时为了取得良好的减压效果，除切除部分“无功能”脑组织外，切除部分颞肌亦是一种颇为有效的手术选项。当前的“标准”大骨瓣的前后径一般为 12 cm。一些研究发现，将前后径从 12 cm 扩大到 14 cm 能增加 76% 减压体积，可以提供更多的减压空间。但近期有研究，提示当骨瓣前后径增加到 15～18 cm 时，并不能显著改善患者预后[47]。
7.2 幕下大面积脑梗死
对于小脑大面积梗死引起明显水肿或占位效应、进而发生梗阻性脑积水的患者，脑室外引流术通常可以有效地缓解症状，但是也存在着一定的风险[7]。虽缺乏高质量的循证医学研究证据，但一般认为幕下大面积小脑梗死患者可能从去骨瓣减压手术中获益。Ayling 等的研究报道，如果没有外科干预，小脑梗死患者如果发生脑干受压，病死率高达 80%。一项纳入 11 项观察性研究（283 例患者）的 Meta 分析显示，小脑梗死去骨瓣减压术后死亡率约 20%，中重度残疾率约 28%[49]。Jauss 等报道，相较于接受保守治疗的患者，接受去骨瓣减压术的小脑梗死患者病情更重，有 50% 的患者昏迷，临床恶化最常见于发病后第 3 天，有 35% 的患者预后较差[21]。Kim 等报道，接受预防性去骨瓣减压术的小脑梗死患者有 33% 预后不良（mRS=3～6 分），而在保守治疗患者则是 49%，提示小脑梗死患者可能从去骨瓣减压术中获益，尚需更多研究证实[50, 51]。
幕下大面积脑梗死减压术的基本目的同样是降低梗死处的局部压力，改善局部脑组织灌注压，其技术细节在不同医疗机构和医师中也并不完全相同。通常患者取俯卧位，行后正中切口，暴露枕下颅骨、寰枕膜以及寰椎后弓，去除骨瓣，骨瓣延伸至枕骨大孔。骨瓣大小以及是否切除寰椎后弓等手术细节仍有争议。切除寰椎后弓可以减少小脑扁桃体疝发生的风险。完成去骨瓣后，行硬膜成形术[48]。Kim 等则认为，即使是单侧小脑梗死，也应该行双侧去骨瓣减压术，骨瓣上缘和侧缘尽可能向横窦延伸；采用 Y 字形剪开硬脑膜，若梗塞的小脑向外膨出，可切除部分梗塞小脑[50]。
建议：① 对于幕上大面积脑梗死，根据患者病情可以考虑采用去骨瓣减压术。手术过程中，患者取仰卧位，头部偏向对侧约 45 度。头皮切口一般为问号形，起于颧弓上方耳屏前并绕过耳廓，绕顶结节后至矢状线中点沿中线向前至前发际线。翻转皮瓣与颞肌，颅骨钻孔，骨瓣前后直径至少到达 12 cm，并暴露颅中窝底部。完成去骨瓣后，一般还需要行硬膜扩大减张修补术。必要时可以考虑切除部分脑组织或颞肌（Ⅰ级推荐，B 级证据）。② 对于幕下大面积脑梗死，可以考虑采用去骨瓣减压术联合硬脑膜成形术，但需要更多高质量研究证据。手术过程中，通常患者取俯卧位，行后正中切口，暴露枕下颅骨、寰枕膜以及寰椎后弓，去除骨瓣，骨瓣延伸至枕骨大孔。骨瓣大小以及是否切除寰椎后弓等手术细节仍有争议。完成去骨瓣后，行硬膜成形术（Ⅰ级推荐，C 级证据）。③ 对于小脑大面积梗死引起明显水肿或占位效应、进而发生梗阻性脑积水的患者，可以考虑行脑室外引流术（Ⅰ级推荐，C 级证据）。
8 围手术期管理
8.1 大面积脑梗死常规内科治疗
对于有条件的医疗机构，应将患者收治入重症监护病房或卒中单元进行管理，主要包括吸氧、心电监护、血压和血糖控制等一般治疗和改善脑血循环等特异性治疗。具体内容可参考相关指南[8, 13, 34]及《重症脑梗死优化诊治方案及流程建议草案》[11]，下文仅就与外科减压术紧密相关的围手术期管理进行简述。
8.2 抗血小板治疗
有 RCT 研究显示，急性缺血性卒中发病后 48 小时内使用阿司匹林虽轻度增加颅内出血的风险，但可以显著降低脑梗死患者病死率[52, 53]。此外，有研究表明早期短期使用双联抗血小板治疗可以减少轻型脑梗死患者（NIHSS≤3）复发风险[54, 55]。然而，在大面积脑梗死患者中，抗血小板治疗能否改善患者预后、抗血小板时机及具体方案尚缺乏研究证据。此外，有研究报道了在接受去骨瓣减压术的大面积脑梗死患者中，术前是否使用阿司匹林是术后出血的独立预测因素[56]。
建议：接受去骨瓣减压术的大面积脑梗死患者，需要充分评估个体情况后制定个体化的抗血小板治疗策略，出血风险大的患者可暂缓抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，C 级证据）。
8.3 抗凝治疗
8.3.1 术前服用抗凝药物的患者
和其它神经外科手术一样，外科医师在对大面积脑梗死患者行外科减压术前，需要充分意识到抗凝治疗导致的凝血功能异常可能对外科治疗带来灾难性的后果，需要根据患者接受的抗凝治疗方案，选择合适的评估指标，充分评估患者的出血风险，以确定外科减压术的可行性[57]。对于长期口服华法林的患者，应密切监测患者的国际标准化比值（international normalized ratio，INR），对于 INR 异常又确有手术必要的患者，可采用维生素 K、新鲜冰冻血浆以及凝血酶原复合物等逆转治疗措施，待凝血功能正常后再考虑外科减压术。对于长期口服达比加群等新型抗凝剂的患者，应密切监测患者凝血酶时间（thrombin time，TT），对于 TT 异常又确有手术必要的患者，有条件的单位可采用 Idarucizumab 逆转，待凝血功能正常后再考虑外科减压术。对于使用了低分子肝素的患者，应充分评估患者抗Ⅹa 因子试验结果，若有异常，对于有条件的患者可采用 Andexanet alfa、鱼精蛋白等逆转，待凝血功能正常后再考虑外科减压术[58, 59]。
8.3.2 术后抗凝的选择和时机
对于心源性的脑梗死患者，抗凝治疗可有效预防复发，但是具体策略及抗凝时机仍有争议。有指南建议对于脑梗死患者可在出现症状的 14 天内开始抗凝治疗，但如果患者伴有较高的出血风险，则应该延后抗凝治疗开始的时间[7]。对于伴有栓塞风险的大面积脑梗死患者，有指南建议在发病后 2～4 周启用抗凝药物，如果不适合使用抗凝药物可以用抗血小板药物代替[34]。但是，目前尚无针对接受去骨瓣减压术的大面积脑梗死患者抗凝治疗方案的研究证据。
建议：对于接受抗凝治疗的大面积脑梗死患者，应评估患者的凝血功能，平衡手术获益及出血风险后，个体化决策能否接受外科减压术；术后重启抗凝的时机及方案尚不明确，需个体化评估（Ⅰ级推荐，C 级证据）。
8.4 术后颅内压管理
大面积脑梗死去骨瓣减压术后颅内压监测的价值尚存争议。DESTINY 研究建议去骨瓣减压术后应行有创颅内压监测，而 DECIMAL 研究则不建议。Sauvigny 等报道，大面积脑梗死去骨瓣减压术后，预后良好患者的平均颅内压低于预后不佳者[60]。Jeon 等报道，去骨瓣减压术后不久出现的颅内压升高，与中线移位、神经功能不良以及高病死率相关，去骨瓣减压术后的颅内压监测可能帮助临床评估和及时干预[61]。若患者术前已出现意识瞳孔明显变化、Cushing 反应等颅内高压临床征象，术中发现脑组织压力高，可考虑术后有创监测颅内压。对于没有采用有创监测颅内压的患者，意识状态改变、瞳孔改变、Cushing 反应等临床征象可作为脑疝早期监测指标。针对大面积脑梗死颅内压升高可采用的治疗策略包括：低温治疗、抬高头位、脱水剂、糖皮质激素等，但研究证据均有限[62, 63]。常用降低颅内压的措施如下。
8.4.1 低温治疗
目前对脑梗死患者低温治疗的目标温度在 33～35℃，最佳目标温度尚不清楚[64]。Els 等开展的一项小样本 RCT 研究（共 25 例患者）提示，与单纯去骨瓣减压术相比，轻度低温（35℃）联合去骨瓣减压术治疗恶性脑梗死不增加不良反应，并且可能有改善神经功能的趋势[65]。然而，Neugebauer 等开展的多中心 RCT 研究（50 例患者）结果显示，大面积脑梗死患者去骨瓣减压术后早期进行中度低温（33℃）治疗，并未改善患者死亡率和功能结局，却显著增加了严重不良事件发生率[66]。
8.4.2 头位
平卧位可以维持脑梗死患者的灌注压，但是也会增加患者的颅内压，并增加误吸风险[67]。一项针对所有脑卒中患者的 RCT 研究结果显示，与平卧位相比，早期头位抬高（>30 度）的脑卒中患者的 90 天死亡、残疾及肺炎发生风险并无显著差异[68]。目前的指南建议大面积脑梗死患者可采用平卧位，对于颅内压升高的患者则可以采用头位抬高 30 度[8, 34]。但是，头位抬高在大面积脑梗死去骨瓣减压术后颅内压管理中的价值尚缺乏高质量证据。
8.4.3 脱水剂
甘露醇是临床上广泛使用的降颅压药物，但疗效缺乏高质量的研究证据证实。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》推荐甘露醇可用于减轻脑水肿、降低颅内压、减少脑疝风险，此外也可选择甘油果糖、呋塞米、白蛋白等[8]。对于甘露醇治疗无效的患者，可以使用高张盐水降低颅内压，但存在升高渗透压和高血钠浓度的风险[69]。
8.4.4 糖皮质激素
早年的一项 RCT 研究提示，在中重度脑梗死患者中使用地塞米松不能改善患者死亡与功能结局[70]。一项纳入 466 例脑梗死患者的系统评价结果也提示，糖皮质激素并没有降低脑梗死后脑水肿程度、死亡或残疾率[71]。当前指南不推荐患者常规使用糖皮质激素治疗[7, 8]。糖皮质激素在大面积脑梗死去骨瓣减压术后颅内压管理中的价值，尚缺乏相应证据，其个体化使用的方法有待进一步研究验证。
8.4.5 过度通气
过度通气可以引起低碳酸血症和脑血管收缩，迅速降低颅内压，但是持续时间短，会加重脑缺血，在恢复正常通气后颅内压迅速反弹性升高[72]。对于大面积脑梗死患者，只有颅内压明显升高又暂时无法行去骨瓣减压术的情况下，可考虑采用过度通气作为应急措施。
建议：① 接受减压术的大面积脑梗死患者，应密切监测临床症状与体征，及时发现与处理引起颅内压增高的因素，如脑水肿、术后出血等（Ⅰ级推荐，C 级证据）；② 低温治疗在接受减压术的大面积脑梗死患者中的价值仍有争议，应谨慎采用（Ⅲ级推荐，B 级证据）；存在颅内高压风险的患者，可考虑采用头位抬高 30 度（Ⅱ级推荐，B 级证据）；如果出现高颅内压，可选用甘露醇（Ⅰ级推荐，C 级证据）、甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高张盐水等降颅压（Ⅱ级推荐，C 级证据）；接受减压术的脑梗死患者，不推荐患者常规使用糖皮质激素和过度通气治疗，但其个体化使用有待进一步研究（Ⅲ级推荐，B 级证据）。
9 术后并发症管理
大面积脑梗死患者常出现肺部感染、消化道出血、深静脉血栓形成等并发症，相关内容可参考《重症脑梗死优化诊治方案及流程建议草案》，这里仅就与去骨瓣减压术相关的术后并发症管理进行简述[11]。
9.1 出血
由于多数大面积脑梗死患者在术前曾使用抗血小板药物或接受静脉溶栓治疗，因此这些患者在外科减压术后可能存在较高的出血风险[56]。有文献报道约 10% 的患者在去骨瓣减压术后出现了硬膜外出血[73]。而在接受去骨瓣减压术的脑梗死患者中，出血转化发生率在 30%～60% 左右，很多患者在术前已经出现了出血转化[56, 74]。抗血小板治疗可能是去骨瓣减压术围手术期出血的危险因素，对于存在接受抗血小板治疗等危险因素的患者应充分评估出血风险和手术获益[56, 75]。如果患者因术后出血出现明显的神经功能恶化，或影像学提示颅内高压，在排除手术禁忌症后，可考虑行手术清除血肿。
9.2 感染
去骨瓣减压术后约 10% 的患者可能出现手术相关感染，包括手术切口感染、积脓、脑脓肿等[58]。为降低患者手术相关感染风险，减压术应严格无菌操作、术后监测患者手术切口，及时无菌换药。一旦怀疑手术相关感染，应及时进行病原学检测，经验性使用抗菌药物，获得药敏结果后及时调整抗菌药物，必要时手术清除伤口的坏死组织或脓肿[76]。如果放置脑室外引流管，发生脑室炎的风险会随时间增加而增加，特别是超过 1 周后[77]。脑室外引流管要注意可能的医源性污染，在病情允许的情况下及时拔除，放置时间不宜超过 2～3 周，如果病情需要长时间放置，需及时更换新管[76]。早期行颅骨成形术可能导致更高的感染风险[78]。
9.3 脑积水
约 30%～40% 的患者在去骨瓣减压术后出现交通性脑积水，GCS 评分低、出现蛛网膜下腔出血是去骨瓣减压术后出现脑积水的危险因素[79]。Takeuchi 等[80]的研究显示，骨瓣上缘距中线小于 25 mm 的患者发生脑积水的风险增加。约三分之一的脑积水可自行或在颅骨成形术后缓解，其它患者可能需要行分流术以避免神经功能进一步恶化[81-83]。
9.4 癫痫
由于前循环卒中和卒中严重程度是卒中后癫痫的危险因素，接受去骨瓣减压术的大面积脑梗死患者往往是癫痫发作的高危人群，去骨瓣减压术本身并非癫痫发作的危险因素，而颅骨成形术是癫痫发作的危险因素[84]。对于病程中无痫性发作患者，不推荐术后常规预防性使用抗癫痫药物。如术后出现痫性发作，应根据发作特征按相应指南使用抗癫痫药物，急性期痫性发作控制后不建议长期使用抗癫痫药物。术后 2～3 个月再次出现痫样发作则按指南进行长期药物治疗。术后癫痫持续状态按指南治疗原则处理[11]。
9.5 凹陷皮瓣综合征
凹陷皮瓣综合征常发生于去骨瓣减压术后数周至数月，以患者神经功能改善后再次出现恶化并与原有病损无关，和颅骨缺损区域严重凹陷的皮瓣为特征。约 24% 的患者在接受去骨瓣减压术后会出现凹陷皮瓣综合征[85]。凹陷皮瓣综合征可能与大气压和颅内压之间不平衡相关，导致了脑灌注、静脉引流及脑脊液动力学损害。去骨瓣减压术后行腰穿持续引流可导致凹陷皮瓣综合征[86]。出现凹陷皮瓣综合征的患者可采用 CT 灌注扫描、位相磁共振或脑电图等多种方式进行评估。这些患者往往在颅骨成形术后症状得到明显改善[87]。
建议：① 外科医师在术中应充分止血，对于存在接受抗血小板或抗凝治疗等危险因素的患者应充分评估出血风险和手术获益（Ⅰ级推荐，C 级证据）；② 严格无菌操作，避免长期放置脑室外引流管，不宜超过 2～3 周，如果病情需要长时间放置，需及时更换新管，充分评估颅骨成形术的时机（Ⅰ级推荐，C 级证据）；③ 评估患者出现脑积水的风险，必要时考虑行脑室-腹腔分流术（Ⅱ级推荐，C 级证据）；④ 术后患者出现不明原因昏迷或意识状态改变时，排除颅内出血及感染后，脑电图或持续脑电监测有助于发现非惊厥癫痫持续状态，颅骨成形术时应充分考虑癫痫的相关风险，不推荐术后预防性使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，C 级证据）；⑤ 去骨瓣减压术后患者神经功能改善后再次出现恶化时，应考虑凹陷皮瓣综合征的可能，必要时行颅骨成形术（Ⅱ级推荐，C 级证据）。
