引用本文： 韩璇, 元香南. 体外冲击波疗法治疗肩袖肌腱病的 Meta 分析. 中国循证医学杂志, 2021, 21(10): 1126-1132. doi: 10.7507/1672-2531.202104149 复制
肩痛是一种极为常见的肌肉骨骼疾病，据报道高达 1/3 的人群在一生中经历过肩痛[1]。其中，大约 2/3 的肩痛患者被诊断为肩袖肌腱病[2]，其标志性特征是疼痛和无力，在肩关节上抬和外旋时最为常见[3]，对患者的肩关节功能、生活质量和工作产生严重影响[4, 5]。肩袖肌腱病的致病因素主要包括外源性机械压迫导致的肩峰下缝隙变小及内源性的肌腱过度使用[6, 7]。目前，肩袖肌腱病常见的治疗方法是保守治疗，包括皮质类固醇注射、非甾体抗炎药、镇痛药和物理疗法等[8-11]。当保守治疗无法解决问题时，最终往往需要手术治疗。
体外冲击波是兼具了光学、生学及力学特征的一种机械波，可在短时间内将能量和压强传播到体内深层组织，起到缓解患者疼痛、减少肌肉粘连等效果[12]。近年来，体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）因其显著的疗效和简便低耗的操作，作为一种替代性保守治疗方法，被广泛应用于肌肉骨骼疾病治疗[13]。目前，针对肩袖肌腱病的 ESWT 临床研究较多，但仍缺乏严谨规范的系统评价。因此，本研究采用 Meta 分析方法分析 ESWT 治疗肩袖肌腱病的有效性和安全性，以期为临床实践提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
纳入肩袖肌腱病成年患者（年龄 18 岁及以上），符合临床或影像学表现，其种族、国籍、病程不限。肩袖肌腱病这一概括性术语包括影响肩胛下结构的多种肩部疾病，例如肩袖肌腱炎、肩胛下滑囊炎、肩袖部分撕裂和肩峰下撞击综合征[7, 9]。
1.1.3 干预措施
试验组采用 ESWT 治疗，对照组采用假 ESWT 治疗或其他治疗。综合疗法如试验组在应用 ESWT 方法外，还与对照组使用相同的干预也予以纳入，如 ESWT 加药物治疗与单纯某药物治疗比较。排除不同能量或模式（例如：高能量 vs. 低能量，聚焦式 vs. 发散式）ESWT 之间比较的临床试验；排除有混杂因素的试验，如 ESWT 加药物治疗及 ESWT 加其他治疗。
1.1.4 结局指标
① 疼痛评分；② 肩关节功能评定；③ 生活质量评定；④ 安全性。
1.1.5 排除标准
① 排除既往肩部手术史、严重肩关节外伤、全身性炎症反应（例如类风湿性关节炎）、钙化性肌腱病、肩袖全层撕裂，及粘连性关节囊炎等其他肩部软组织疾病的患者；② 无法获取必要数据进行分析；③ 重复发表的文献；④ 非中、英文文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 CENTRAL、MEDLINE、EMbase、CINAHL Plus、PEDro、CNKI、CBM、WanFang Data 和 VIP 数据库，搜集国内外有关 ESWT 治疗肩袖肌腱病的随机对照试验，检索时限均从建库至 2021 年 1 月 11 日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括：肩袖、撞击综合征肌腱病、肌腱炎、肌腱、冲击波、体外冲击波疗法、发散性体外冲击波疗法等；英文检索词包括：rotator cuff、shoulder impingement syndrome、extracorporeal shockwave therapy、ESWT 等。以 MEDLINE 为例，其具体检索策略见框 1。
图1
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则协商判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括题目、第一作者、发表时间、发表语言、研究地点等；② 研究方法，包括随机方法、分配隐藏及方法、盲法等；③ 试验对象，包括诊断标准、纳入标准、排除标准、样本量、病程、性别、年龄等；④ 干预措施，包括干预措施、对照措施、治疗频次、疗程等；⑤ 结局指标，包括主要指标、次要指标、其他事件、随访时间等。
1.4 纳入研究的方法学质量评价
由 2 位作者根据 PEDro 量表[14]独立地对纳入研究的方法学质量进行评估。PEDro 量表是物理治疗临床试验的方法学质量评估工具，该量表有 11 项，总分 10 分（第 1 项不包括在总分中），得分越高表明试验的方法学质量越好（9～10 分为优秀，6～8 分为良好，4～5 分为一般，<4 分为差）。评分内容包括随机化、分配隐藏、基线可比性、盲法（受试者、治疗师或评定者）、受试者随访（至少 85%）、意向性（intention-to-treat，ITT）分析、组间统计结果比较、点测量值和变异测量值报告。存在疑问或分歧时，通过讨论协商解决或请第三位作者评价。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行 Meta 分析。计数资料采用相对危险度（RR）为效应指标，计量资料因评分系统不同采用标准化均数差（SMD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析[15, 16]。如果 Meta 分析纳入≥10 个研究，则通过绘制漏斗图来评估潜在的发表偏倚。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献 563 篇，经逐层筛选后，最终纳入 11 篇文献共 12 个 RCT[17-27]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：CENTRAL（
2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 疼痛评分
8 篇文献[18, 19, 21-23, 25-27]的 9 个 RCT 报道了疼痛评分，其中 7 篇文献[18, 21-23, 25, 26]采用目测类比评分法（visual analogue scale，VAS），1 篇[19]采用数字评分法（numerical rating scale，NRS）。纳入研究间异质性大（P<0.000 01，I2=96%），根据干预/对照方式不同进行亚组分析，结果显示：5 个 RCT[18, 19, 21-23]比较了 ESWT 与假 ESWT 的疼痛评分，结果表明试验组与对照组对疼痛的改善无统计学差异［SMD=−1.08，95%CI（−2.45，0.29），P=0.12］；2 个 RCT[25, 26]比较 ESWT 与电针对疼痛强度的影响，结果表明 ESWT 改善疼痛优于电针［SMD=−7.15，95%CI（−8.50，−5.80），P<0.000 01］；2 个 RCT[25, 27]比较 ESWT 作为辅助治疗与针灸疗法单用对疼痛强度的影响，结果表明 ESWT 作为辅助治疗与单用针灸疗法相比，差异无统计学意义［SMD=−4.32，95%CI（−11.93，3.29），P=0.27］（表 3）。
表3
Meta 分析结果汇总表
2.3.2 功能评分
8 篇文献[17-21, 24, 25, 27]的 9 个 RCT 报道了 Constant-Murley 肩关节功能评分（constant and murley score，CMS）。根据干预/对照方式不同的亚组分析结果显示：5 个 RCT[18-21, 24]比较 ESWT 与假 ESWT 对 CMS 的影响，结果表明 ESWT 改善肩关节功能优于假 ESWT［SMD=1.31，95%CI（0.08，2.53），P=0.04］；2 个 RCT[17, 25]比较 ESWT 与其他疗法对 CMS 的影响，结果表明两组对 CMS 的改善无统计学差异［SMD=0.13，95%CI（−2.07，2.33），P=0.91］；2 个 RCT[25, 27]比较 ESWT 作为辅助治疗与针灸疗法单用对 CMS 的影响，结果表明两组对 CMS 的改善无统计学差异［SMD=1.68，95%CI（−0.69，4.05），P=0.16］。（表 3）。
2.3.3 安全性
6 篇文献[18-20, 21, 22, 24]对不良反应进行了报道，除 1 篇文献报道轻微疼痛[20]、1 篇文献报道试验组 1 例患者因“无法耐受治疗”退出试验[22]以外，均未发现严重不良反应，总体说来 ESWT 安全性良好。
3 讨论
ESWT 作为一种非手术治疗方法，被推荐应用于钙化性肩袖肌腱炎[28]，既往研究显示，与安慰剂相比，ESWT 能显著减轻疼痛、改善功能，其机理涉及利用声波分割肩袖内的钙化沉积物[29, 30]。而针对非钙化性的肩袖肌腱病，ESWT 的临床研究较多，但仍缺乏系统化的临床证据，这也是进行本研究的原因。本研究结果显示，ESWT 与安慰剂比较对肩袖肌腱病疼痛的改善无明显区别，该结果与既往的一些研究结果一致[31, 32]。肩袖肌腱病组织学检查显示出现胶原蛋白结构变性、脂肪和血管及炎性细胞因子浸润[33]。促进新生血管形成可有助于 ESWT 治疗后疼痛和功能的改善[31]，而对于外源性机械压迫导致的肩袖肌腱病，无法期望其产生减压效果，这也可能导致电针对疼痛改善不理想。此外，冲击波的靶点选择也是需要考虑到的因素，对于钙化性肩袖肌腱炎，靶点是钙化沉积物，而对于非钙化性的肩袖肌腱病，靶点是最大压痛部位[32]。Kolk 等[18]采用肩峰前外侧，Schmitt 等[21]和 Turgay 等[23]采用冈上肌，而不是像 Speed 等[22]那样采用最大压痛部位作为治疗靶点，这也可能是止痛效果不佳的原因。ESWT 对非钙化性的肩袖肌腱病患者疼痛的改善效果有待进一步研究，临床研究要考虑到的 ESWT 相关因素包括但不限于治疗靶点、剂量、疗程或模式等。
功能障碍的改善是肩袖肌腱病患者治疗的重点。CMS 是推荐评估肩关节整体功能的工具[34, 35]，得到了欧洲肩肘外科学会的推荐[36]，其评估内容包括疼痛、日常生活活动、活动度和力量 4 个方面。本研究结果显示，ESWT 与安慰剂相比，可改善肩袖肌腱病患者的肩关节整体功能，这与既往 ESWT 在肢体肌腱病中应用的研究结果一致[37, 38]。活动功能受限主要是由于肌腱损伤所致，冲击波对软组织的确切生物学效应尚不清楚，其中新生血管、组织再生和过度刺激被认为是在组织愈合中起作用的机制；理论上，其是由冲击波造成的直接组织损伤引起的一系列复杂分子事件的结果[39, 40]。尽管研究结果提示 ESWT 是一种有效且有希望改善肩袖肌腱病患者肩关节功能的选择，这些结果的有效性受到试验规模小、异质性大的限制，未来的研究不仅需要对其在功能改善中的作用进行深入评估，还需探讨 ESWT 治疗肩袖肌腱病的作用机理。
基于现有研究，在疼痛和功能的改善方面，我们尚不能确定 ESWT 是否比针灸疗法或不治疗更优，或作为辅助治疗比单一治疗更优，因为只有来自少数小型研究的极低质量证据。
本研究存在一定的局限性：① 由于语言限制为中文和英文，且纳入研究文献数量较少，可能存在发表偏倚；② 纳入的研究多为小样本 RCT，并且在 ESWT 靶点、剂量、疗程或模式方面，没有标准的方法，对照组在试验中也有所不同，这导致了不同研究间存在广泛的临床异质性。
综上所述，本研究结果表明，ESWT 可能会改善肩袖肌腱病患者的肩关节功能，对肩袖肌腱病患者疼痛的改善尚不明确，安全性良好。未来需要进一步开展多中心、高质量的随机对照试验，为 ESWT 治疗肩袖肌腱病提供更可靠的依据。此外，未来的研究应尝试在 ESWT 效果与靶点、剂量、疗程或模式之间建立更精确的关系，结局指标除了聚焦疼痛和功能指标，还应关注日常生活能力评定。
肩痛是一种极为常见的肌肉骨骼疾病，据报道高达 1/3 的人群在一生中经历过肩痛[1]。其中，大约 2/3 的肩痛患者被诊断为肩袖肌腱病[2]，其标志性特征是疼痛和无力，在肩关节上抬和外旋时最为常见[3]，对患者的肩关节功能、生活质量和工作产生严重影响[4, 5]。肩袖肌腱病的致病因素主要包括外源性机械压迫导致的肩峰下缝隙变小及内源性的肌腱过度使用[6, 7]。目前，肩袖肌腱病常见的治疗方法是保守治疗，包括皮质类固醇注射、非甾体抗炎药、镇痛药和物理疗法等[8-11]。当保守治疗无法解决问题时，最终往往需要手术治疗。
体外冲击波是兼具了光学、生学及力学特征的一种机械波，可在短时间内将能量和压强传播到体内深层组织，起到缓解患者疼痛、减少肌肉粘连等效果[12]。近年来，体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）因其显著的疗效和简便低耗的操作，作为一种替代性保守治疗方法，被广泛应用于肌肉骨骼疾病治疗[13]。目前，针对肩袖肌腱病的 ESWT 临床研究较多，但仍缺乏严谨规范的系统评价。因此，本研究采用 Meta 分析方法分析 ESWT 治疗肩袖肌腱病的有效性和安全性，以期为临床实践提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
纳入肩袖肌腱病成年患者（年龄 18 岁及以上），符合临床或影像学表现，其种族、国籍、病程不限。肩袖肌腱病这一概括性术语包括影响肩胛下结构的多种肩部疾病，例如肩袖肌腱炎、肩胛下滑囊炎、肩袖部分撕裂和肩峰下撞击综合征[7, 9]。
1.1.3 干预措施
试验组采用 ESWT 治疗，对照组采用假 ESWT 治疗或其他治疗。综合疗法如试验组在应用 ESWT 方法外，还与对照组使用相同的干预也予以纳入，如 ESWT 加药物治疗与单纯某药物治疗比较。排除不同能量或模式（例如：高能量 vs. 低能量，聚焦式 vs. 发散式）ESWT 之间比较的临床试验；排除有混杂因素的试验，如 ESWT 加药物治疗及 ESWT 加其他治疗。
1.1.4 结局指标
① 疼痛评分；② 肩关节功能评定；③ 生活质量评定；④ 安全性。
1.1.5 排除标准
① 排除既往肩部手术史、严重肩关节外伤、全身性炎症反应（例如类风湿性关节炎）、钙化性肌腱病、肩袖全层撕裂，及粘连性关节囊炎等其他肩部软组织疾病的患者；② 无法获取必要数据进行分析；③ 重复发表的文献；④ 非中、英文文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 CENTRAL、MEDLINE、EMbase、CINAHL Plus、PEDro、CNKI、CBM、WanFang Data 和 VIP 数据库，搜集国内外有关 ESWT 治疗肩袖肌腱病的随机对照试验，检索时限均从建库至 2021 年 1 月 11 日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括：肩袖、撞击综合征肌腱病、肌腱炎、肌腱、冲击波、体外冲击波疗法、发散性体外冲击波疗法等；英文检索词包括：rotator cuff、shoulder impingement syndrome、extracorporeal shockwave therapy、ESWT 等。以 MEDLINE 为例，其具体检索策略见框 1。
图1
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则协商判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括题目、第一作者、发表时间、发表语言、研究地点等；② 研究方法，包括随机方法、分配隐藏及方法、盲法等；③ 试验对象，包括诊断标准、纳入标准、排除标准、样本量、病程、性别、年龄等；④ 干预措施，包括干预措施、对照措施、治疗频次、疗程等；⑤ 结局指标，包括主要指标、次要指标、其他事件、随访时间等。
1.4 纳入研究的方法学质量评价
由 2 位作者根据 PEDro 量表[14]独立地对纳入研究的方法学质量进行评估。PEDro 量表是物理治疗临床试验的方法学质量评估工具，该量表有 11 项，总分 10 分（第 1 项不包括在总分中），得分越高表明试验的方法学质量越好（9～10 分为优秀，6～8 分为良好，4～5 分为一般，<4 分为差）。评分内容包括随机化、分配隐藏、基线可比性、盲法（受试者、治疗师或评定者）、受试者随访（至少 85%）、意向性（intention-to-treat，ITT）分析、组间统计结果比较、点测量值和变异测量值报告。存在疑问或分歧时，通过讨论协商解决或请第三位作者评价。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行 Meta 分析。计数资料采用相对危险度（RR）为效应指标，计量资料因评分系统不同采用标准化均数差（SMD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析[15, 16]。如果 Meta 分析纳入≥10 个研究，则通过绘制漏斗图来评估潜在的发表偏倚。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献 563 篇，经逐层筛选后，最终纳入 11 篇文献共 12 个 RCT[17-27]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：CENTRAL（
2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 疼痛评分
8 篇文献[18, 19, 21-23, 25-27]的 9 个 RCT 报道了疼痛评分，其中 7 篇文献[18, 21-23, 25, 26]采用目测类比评分法（visual analogue scale，VAS），1 篇[19]采用数字评分法（numerical rating scale，NRS）。纳入研究间异质性大（P<0.000 01，I2=96%），根据干预/对照方式不同进行亚组分析，结果显示：5 个 RCT[18, 19, 21-23]比较了 ESWT 与假 ESWT 的疼痛评分，结果表明试验组与对照组对疼痛的改善无统计学差异［SMD=−1.08，95%CI（−2.45，0.29），P=0.12］；2 个 RCT[25, 26]比较 ESWT 与电针对疼痛强度的影响，结果表明 ESWT 改善疼痛优于电针［SMD=−7.15，95%CI（−8.50，−5.80），P<0.000 01］；2 个 RCT[25, 27]比较 ESWT 作为辅助治疗与针灸疗法单用对疼痛强度的影响，结果表明 ESWT 作为辅助治疗与单用针灸疗法相比，差异无统计学意义［SMD=−4.32，95%CI（−11.93，3.29），P=0.27］（表 3）。
表3
Meta 分析结果汇总表
2.3.2 功能评分
8 篇文献[17-21, 24, 25, 27]的 9 个 RCT 报道了 Constant-Murley 肩关节功能评分（constant and murley score，CMS）。根据干预/对照方式不同的亚组分析结果显示：5 个 RCT[18-21, 24]比较 ESWT 与假 ESWT 对 CMS 的影响，结果表明 ESWT 改善肩关节功能优于假 ESWT［SMD=1.31，95%CI（0.08，2.53），P=0.04］；2 个 RCT[17, 25]比较 ESWT 与其他疗法对 CMS 的影响，结果表明两组对 CMS 的改善无统计学差异［SMD=0.13，95%CI（−2.07，2.33），P=0.91］；2 个 RCT[25, 27]比较 ESWT 作为辅助治疗与针灸疗法单用对 CMS 的影响，结果表明两组对 CMS 的改善无统计学差异［SMD=1.68，95%CI（−0.69，4.05），P=0.16］。（表 3）。
2.3.3 安全性
6 篇文献[18-20, 21, 22, 24]对不良反应进行了报道，除 1 篇文献报道轻微疼痛[20]、1 篇文献报道试验组 1 例患者因“无法耐受治疗”退出试验[22]以外，均未发现严重不良反应，总体说来 ESWT 安全性良好。
3 讨论
ESWT 作为一种非手术治疗方法，被推荐应用于钙化性肩袖肌腱炎[28]，既往研究显示，与安慰剂相比，ESWT 能显著减轻疼痛、改善功能，其机理涉及利用声波分割肩袖内的钙化沉积物[29, 30]。而针对非钙化性的肩袖肌腱病，ESWT 的临床研究较多，但仍缺乏系统化的临床证据，这也是进行本研究的原因。本研究结果显示，ESWT 与安慰剂比较对肩袖肌腱病疼痛的改善无明显区别，该结果与既往的一些研究结果一致[31, 32]。肩袖肌腱病组织学检查显示出现胶原蛋白结构变性、脂肪和血管及炎性细胞因子浸润[33]。促进新生血管形成可有助于 ESWT 治疗后疼痛和功能的改善[31]，而对于外源性机械压迫导致的肩袖肌腱病，无法期望其产生减压效果，这也可能导致电针对疼痛改善不理想。此外，冲击波的靶点选择也是需要考虑到的因素，对于钙化性肩袖肌腱炎，靶点是钙化沉积物，而对于非钙化性的肩袖肌腱病，靶点是最大压痛部位[32]。Kolk 等[18]采用肩峰前外侧，Schmitt 等[21]和 Turgay 等[23]采用冈上肌，而不是像 Speed 等[22]那样采用最大压痛部位作为治疗靶点，这也可能是止痛效果不佳的原因。ESWT 对非钙化性的肩袖肌腱病患者疼痛的改善效果有待进一步研究，临床研究要考虑到的 ESWT 相关因素包括但不限于治疗靶点、剂量、疗程或模式等。
功能障碍的改善是肩袖肌腱病患者治疗的重点。CMS 是推荐评估肩关节整体功能的工具[34, 35]，得到了欧洲肩肘外科学会的推荐[36]，其评估内容包括疼痛、日常生活活动、活动度和力量 4 个方面。本研究结果显示，ESWT 与安慰剂相比，可改善肩袖肌腱病患者的肩关节整体功能，这与既往 ESWT 在肢体肌腱病中应用的研究结果一致[37, 38]。活动功能受限主要是由于肌腱损伤所致，冲击波对软组织的确切生物学效应尚不清楚，其中新生血管、组织再生和过度刺激被认为是在组织愈合中起作用的机制；理论上，其是由冲击波造成的直接组织损伤引起的一系列复杂分子事件的结果[39, 40]。尽管研究结果提示 ESWT 是一种有效且有希望改善肩袖肌腱病患者肩关节功能的选择，这些结果的有效性受到试验规模小、异质性大的限制，未来的研究不仅需要对其在功能改善中的作用进行深入评估，还需探讨 ESWT 治疗肩袖肌腱病的作用机理。
基于现有研究，在疼痛和功能的改善方面，我们尚不能确定 ESWT 是否比针灸疗法或不治疗更优，或作为辅助治疗比单一治疗更优，因为只有来自少数小型研究的极低质量证据。
本研究存在一定的局限性：① 由于语言限制为中文和英文，且纳入研究文献数量较少，可能存在发表偏倚；② 纳入的研究多为小样本 RCT，并且在 ESWT 靶点、剂量、疗程或模式方面，没有标准的方法，对照组在试验中也有所不同，这导致了不同研究间存在广泛的临床异质性。
综上所述，本研究结果表明，ESWT 可能会改善肩袖肌腱病患者的肩关节功能，对肩袖肌腱病患者疼痛的改善尚不明确，安全性良好。未来需要进一步开展多中心、高质量的随机对照试验，为 ESWT 治疗肩袖肌腱病提供更可靠的依据。此外，未来的研究应尝试在 ESWT 效果与靶点、剂量、疗程或模式之间建立更精确的关系，结局指标除了聚焦疼痛和功能指标，还应关注日常生活能力评定。
