引用本文： 王圆圆, 刘洪园, 陈颖, 余晓萍, 张艳, 孔祥. 剖宫产术后慢性疼痛患病率及危险因素的系统评价. 中国循证医学杂志, 2021, 21(10): 1195-1202. doi: 10.7507/1672-2531.202106062 复制
术后慢性疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP）是指术后发生的至少持续 2 个月，并排除如术后慢性感染、恶性肿瘤等情况产生的疼痛，是常见的术后并发症[1]。女性是 CPSP 的高发人群[2]。剖宫产（cesarean section，CS）是产妇常见手术术式，近年来在全球 CS 数量明显增加[3]。随着我国“全面三胎”政策的开放，高危妊娠比例增加，急危重产妇更易发生 CS CPSP（chronic post-cesarean section pain，CPCSP）[4, 5]。CPCSP 会影响产妇生活质量、干扰亲子关系、增加社会保健费用负担，是不容忽视的公共卫生保健问题之一[6-8]。但国内外研究报道的 CPCSP 患病率在 0～55.6%[9, 10]之间，患病率范围大，危险因素多，未形成统一定论。因此，本研究对 CPCSP 患病率和危险因素进行系统评价，以期为临床实践提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
可提取 CPCSP 患病率数据的临床研究，包括队列研究、病例-对照研究、横断面研究、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
CS 术后产妇。
1.1.3 结局指标
CPCSP 患病率和（或）危险因素。
1.1.4 排除标准
① 重复发表的文献；② 无法获取全文；③ 非中英文文献；④ 无法提取数据；⑤ 纳入对象为部分 CS 女性。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CINAHL、PsycInfo、CBM、WanFang Data、VIP 和 CNKI 数据库，搜集报道了 CPCSP 患病率或危险因素的临床研究，检索时限均为建库至 2021 年 8 月。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，并根据各数据库特点进行调整。同时检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关资料。中文检索词包括：剖宫产、剖腹产、剖宫产术、剖腹产术、术后疼痛、慢性疼痛、慢性痛、患病率、流行病学、危险因素、相关因素、影响因素等；英文检索词包括：cesarean section*、cesarean deliver*、caesarean section*、caesarean deliver*、persistent pain、chronic pain、pain、postoperative、prevalence、epidemiology、risk factor 等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
图1
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：第一作者、发表日期、研究地区、调查人数、患病例数、危险因素、评估工具和随访时间等。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。病例-对照研究和队列研究的偏倚风险采用纽卡斯尔-渥太华量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）进行评价[11]。RCT 的偏倚风险采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具进行评价[12]。
1.5 统计分析
采用 Stata 15.1 软件进行统计分析。采用患病率为效应分析统计量，并提供其 95% 可信区间（confidence interval，CI）。对可能的危险因素进行描述性分析。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析[13]；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta 分析的水准设为 α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 1 682 篇，经逐层筛选后，最终纳入 43 个研究[7-10, 14-52]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果见表 1。
表1
纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果
2.3 Meta 分析结果
随机效应模型 Meta 分析结果显示：2～5 个月、6～11 个月、12 个月及以上 CPCSP 患病率分别为 19%［95%CI（15%，23%）］、13%［95%CI（9%，17%）］、8%［95%CI（6%，10%）］（表 2）。
表2
CPCSP 患病率的 Meta 分析结果
2.4 敏感性分析及发表偏倚检验
采用逐一剔除单个研究的方法进行敏感性分析，结果未发生明显改变，提示 Meta 分析结果较稳定。针对不同随访时间 CPCSP 患病率采用 Egger’s 检验进行发表偏倚检验，结果分别为（t=0.03，P=0.974）、（t=0.41，P=0.690）、（t=−1.56，P=0.158），提示存在发表偏倚的可能性较小。
2.5 危险因素评价
共有 27 个研究[7, 8, 15, 18-21, 24, 26, 32-40, 42-47, 49, 50, 52]报道了 CPCSP 的危险因素，由于研究设计不一、针对同一危险因素纳入研究数量少等原因，无法进行合并分析。纳入研究报道的危险因素包括：低体重[42]、产前产后抑郁[38, 43]、无私人保险[19]、经济贫困[43]、无指征 CS[8]、C3435T 多态性 T 等位基因[21]、中国汉族女性的 CCL2 基因 rs4586、CALCA 基因 rs3781719、CX3CL1 基因 rs614230 多态性[46]、吸烟[49]、术前其他部位疼[7, 19, 20, 32, 37]、术后急性疼痛[7, 8, 15, 18-20, 26, 32, 34, 38, 39, 43, 49]、全麻[52]、非鞘内注射吗啡麻醉[42]、镇痛药物使用史[44]、局麻浸润疼痛[26, 50]、麻醉穿刺次数多[45]、未使用非甾体类消炎镇痛药[26]、未进行利多卡因腹膜腔灌注[24]、未使用布比卡因和硫酸镁伤口灌注[33]、术后 48 小时高镇痛药物消耗[47]、手术者年资≤3 年[52]、低位腹壁横切口[36, 40]、切口长度>17 cm[52]、腹膜关闭[18]、手术时间长[38, 52]、术后并发症[32, 37, 52]、未使用可吸收聚乳酸 910（PDS）筋膜闭合[35]、流产史[37]、非母乳喂养[40]。
3 讨论
本研究结果显示，术后 2～5 个月、6～11 个月、12 个月及以上 CPCSP 患病率分别 19%、13%、8%，整体低于开胸、乳房切除等 CPSP 患病率[53, 54]，这可能与催产素等内源性阿片类激素分泌有关[55]，亦可能与大部分 CS 是在椎管内麻醉下进行有关，椎管内麻醉特别是鞘内注射吗啡对 CPCSP 有保护作用[42]。已有 Meta 分析[56]报道，3～5 个月、6～12 个月及 12 个月以上的 CPCSP 患病率分别为 15.4%、11.5% 和 11.2%，但其随访时间为术后 3 个月后，且仅限定疼痛部位为手术伤口，导致 CPCSP 患病率被低估。Yimer 等[56]发现，2～6 个月的 CPCSP 患病率为 4%～41.8%，范围较宽的可能原因包括：① 缺乏统一的 CPCSP 诊断标准及评估工具[4]；② 回顾性研究存在回忆偏倚[38]；③ 对早期未报告疼痛产妇的不再随访可能会遗漏后期出现 CPCSP 的病例[38]；④ 基因种族、文化背景、疼痛相关态度等多方面差异影响 CPCSP 的报告率[21, 42, 46, 47]。
年龄和女性已是公认的 CPSP 危险因素，低龄和高龄均易致 CPSP[2]。行 CS 术多为年轻女性，是 CPSP 易感人群。但 Moriyama 等[42]对东京 225 例平均年龄为 35.4 岁的产妇调查发现，3 个月 CPCSP 患病率高达 30.7%，明显高于平均年龄只有 28.5 岁的新加坡产妇（9.2%）[19]，推测高龄 CS 产妇可能合并更多并发症，从而增加 CPCSP 患病风险。另外，研究显示肥胖是 CPSP 独立预测因素[2]，但 Moriyama 等[42]研究却发现低体重是 CPCSP 决定性因素，体重与 CPCSP 关系尚不明确。
疼痛受情绪、期望等多种心理社会因素影响。研究显示 CPSP 流行程度与社会经济状况呈负相关，感知到收入不平等和贫困程度高的人更有可能患 CPSP[2]。Daly 等[43]研究发现，CPCSP 受经济贫困和产后抑郁的影响。Sng 等[19]研究发现，无私人保险是 CPCSP 危险因素。Jin 等[38]研究认为，产前抑郁是 CPCSP 危险因素。Niklasson 等[8]发现无指征 CS（产妇要求的 CS）是 CPCSP 危险因素。而产前焦虑是否为 CPCSP 的危险因素尚存在争议[43, 45, 49]。目前普遍共识，应重视孕产妇围产期心理健康，加强 CS 相关知识普及教育，降低无指征 CS 率，维护孕产妇身心健康。
基因遗传学和 CPSP 关系复杂，基因在情感、行为、生物等多层面上影响 CPSP，且基因影响对疼痛刺激的敏感性和耐受性[2]。Ma 等[46]发现 CCL2 基因 rs4586、CALCA 基因 rs3781719、CX3CL1 基因 rs614230 多态性与中国汉族女性 CPCSP 的发生有关。Sia 等[21]发现 C3435T 多态性 T 等位基因是华裔女性 CPCSP 发生的危险因素。Wang 等[47]研究则显示 COMT rs4860 和 OPRM1 rs1799971 可能与 CPCSP 发生无关。确定哪些基因与 CPCSP 发生相关，将有助于准确识别易患人群，从而较早地提出干预措施预防其发生。吸烟是 CPSP 的病因之一[2]。有研究显示吸烟与下肢骨折术后慢性神经性疼痛相关[57]。Borges 等[49]发现吸烟产妇患 CPCSP 风险是不吸烟产妇的 2.2 倍。尽管我国孕产妇吸烟人数较少，但应注意二手烟等污染。
术前存在其他部位疼痛和术后严重急性疼痛已是公认的 CPCSP 危险因素。Moriyama 等[42]研究显示鞘内给药 0.1 mg 吗啡和 12 mg 布比卡因可显著降低 3 个月 CPCSP 患病率（降低 50%）。夏苗静等[52]认为全麻增加 CPCSP 风险。麻醉穿刺次数多[45]、脊髓麻醉前局麻疼痛剧烈[50]的产妇更易发生 CPCSP。de Brito Cançado 等[26]研究发现高剂量局麻药和非甾体类消炎镇痛药可降低 CPCSP 发生率。镇痛药物使用史[44]、术后 48 小时较高镇痛消耗[47]、未进行腹膜腔内利多卡因灌注[24]、术后未使用布比卡因和硫酸镁混合物伤口灌注[33]均可增加 CPCSP 患病风险。以上结果提示我们应根据产妇情况选择合适的麻醉方式，提高麻醉穿刺技术，加强术后多模式镇痛，减少术后急性疼痛向慢性疼痛转变。
Belci 等[36]比较了传统低位腹壁横切口与 Misgav Ladach 术式，结果发现后者 CPCSP 患病率更低，可能与不缝合壁层腹膜和膀胱腹膜反折、不损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经有关。另外，有研究发现手术切口长度>17 cm[52]、腹膜关闭[18, 52]、手术时间较长[38, 52]、手术者年资≤3 年[52]、未使用 PDS 缝合[35]、术后伤口感染[32, 52]、术后并发症[37, 52]等均是 CPCSP 的危险因素，可能与较多的生理损伤有关，也可能与感知到不公正、焦虑、抑郁等心理因素作用相关。有关流产史、CS 分娩次数与 CPCSP 风险的相关性尚无统一结论。Brotons 等[40]认为母乳喂养是 CPCSP 的保护因素，可能由于哺乳过程中机体分泌、释放如催产素等内源性阿片类激素可抑制疼痛传播。
本研究的局限性：① 由于单个率 Meta 分析研究局限及各研究使用的评估工具、随访时间、诊断标准等不同，各研究间存在较大异质性；② 为检验 CPCSP 患病率是否随时间改变，我们将发表时间作为研究时间，可能存在研究完成到发表的延迟；③ 本研究得出的危险因素，均来自单个研究报道，结论的把握度不高。
综上所述，当前证据表明，CPCSP 整体患病率较高。术前其他部位疼痛、术后严重急性疼痛、低位腹壁横切口、非鞘内注射吗啡、术前焦虑、产后抑郁等可能增加 CPCSP 患病风险。
术后慢性疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP）是指术后发生的至少持续 2 个月，并排除如术后慢性感染、恶性肿瘤等情况产生的疼痛，是常见的术后并发症[1]。女性是 CPSP 的高发人群[2]。剖宫产（cesarean section，CS）是产妇常见手术术式，近年来在全球 CS 数量明显增加[3]。随着我国“全面三胎”政策的开放，高危妊娠比例增加，急危重产妇更易发生 CS CPSP（chronic post-cesarean section pain，CPCSP）[4, 5]。CPCSP 会影响产妇生活质量、干扰亲子关系、增加社会保健费用负担，是不容忽视的公共卫生保健问题之一[6-8]。但国内外研究报道的 CPCSP 患病率在 0～55.6%[9, 10]之间，患病率范围大，危险因素多，未形成统一定论。因此，本研究对 CPCSP 患病率和危险因素进行系统评价，以期为临床实践提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
可提取 CPCSP 患病率数据的临床研究，包括队列研究、病例-对照研究、横断面研究、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
CS 术后产妇。
1.1.3 结局指标
CPCSP 患病率和（或）危险因素。
1.1.4 排除标准
① 重复发表的文献；② 无法获取全文；③ 非中英文文献；④ 无法提取数据；⑤ 纳入对象为部分 CS 女性。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CINAHL、PsycInfo、CBM、WanFang Data、VIP 和 CNKI 数据库，搜集报道了 CPCSP 患病率或危险因素的临床研究，检索时限均为建库至 2021 年 8 月。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，并根据各数据库特点进行调整。同时检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关资料。中文检索词包括：剖宫产、剖腹产、剖宫产术、剖腹产术、术后疼痛、慢性疼痛、慢性痛、患病率、流行病学、危险因素、相关因素、影响因素等；英文检索词包括：cesarean section*、cesarean deliver*、caesarean section*、caesarean deliver*、persistent pain、chronic pain、pain、postoperative、prevalence、epidemiology、risk factor 等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
图1
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：第一作者、发表日期、研究地区、调查人数、患病例数、危险因素、评估工具和随访时间等。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。病例-对照研究和队列研究的偏倚风险采用纽卡斯尔-渥太华量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）进行评价[11]。RCT 的偏倚风险采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具进行评价[12]。
1.5 统计分析
采用 Stata 15.1 软件进行统计分析。采用患病率为效应分析统计量，并提供其 95% 可信区间（confidence interval，CI）。对可能的危险因素进行描述性分析。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析[13]；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta 分析的水准设为 α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 1 682 篇，经逐层筛选后，最终纳入 43 个研究[7-10, 14-52]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果见表 1。
表1
纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果
2.3 Meta 分析结果
随机效应模型 Meta 分析结果显示：2～5 个月、6～11 个月、12 个月及以上 CPCSP 患病率分别为 19%［95%CI（15%，23%）］、13%［95%CI（9%，17%）］、8%［95%CI（6%，10%）］（表 2）。
表2
CPCSP 患病率的 Meta 分析结果
2.4 敏感性分析及发表偏倚检验
采用逐一剔除单个研究的方法进行敏感性分析，结果未发生明显改变，提示 Meta 分析结果较稳定。针对不同随访时间 CPCSP 患病率采用 Egger’s 检验进行发表偏倚检验，结果分别为（t=0.03，P=0.974）、（t=0.41，P=0.690）、（t=−1.56，P=0.158），提示存在发表偏倚的可能性较小。
2.5 危险因素评价
共有 27 个研究[7, 8, 15, 18-21, 24, 26, 32-40, 42-47, 49, 50, 52]报道了 CPCSP 的危险因素，由于研究设计不一、针对同一危险因素纳入研究数量少等原因，无法进行合并分析。纳入研究报道的危险因素包括：低体重[42]、产前产后抑郁[38, 43]、无私人保险[19]、经济贫困[43]、无指征 CS[8]、C3435T 多态性 T 等位基因[21]、中国汉族女性的 CCL2 基因 rs4586、CALCA 基因 rs3781719、CX3CL1 基因 rs614230 多态性[46]、吸烟[49]、术前其他部位疼[7, 19, 20, 32, 37]、术后急性疼痛[7, 8, 15, 18-20, 26, 32, 34, 38, 39, 43, 49]、全麻[52]、非鞘内注射吗啡麻醉[42]、镇痛药物使用史[44]、局麻浸润疼痛[26, 50]、麻醉穿刺次数多[45]、未使用非甾体类消炎镇痛药[26]、未进行利多卡因腹膜腔灌注[24]、未使用布比卡因和硫酸镁伤口灌注[33]、术后 48 小时高镇痛药物消耗[47]、手术者年资≤3 年[52]、低位腹壁横切口[36, 40]、切口长度>17 cm[52]、腹膜关闭[18]、手术时间长[38, 52]、术后并发症[32, 37, 52]、未使用可吸收聚乳酸 910（PDS）筋膜闭合[35]、流产史[37]、非母乳喂养[40]。
3 讨论
本研究结果显示，术后 2～5 个月、6～11 个月、12 个月及以上 CPCSP 患病率分别 19%、13%、8%，整体低于开胸、乳房切除等 CPSP 患病率[53, 54]，这可能与催产素等内源性阿片类激素分泌有关[55]，亦可能与大部分 CS 是在椎管内麻醉下进行有关，椎管内麻醉特别是鞘内注射吗啡对 CPCSP 有保护作用[42]。已有 Meta 分析[56]报道，3～5 个月、6～12 个月及 12 个月以上的 CPCSP 患病率分别为 15.4%、11.5% 和 11.2%，但其随访时间为术后 3 个月后，且仅限定疼痛部位为手术伤口，导致 CPCSP 患病率被低估。Yimer 等[56]发现，2～6 个月的 CPCSP 患病率为 4%～41.8%，范围较宽的可能原因包括：① 缺乏统一的 CPCSP 诊断标准及评估工具[4]；② 回顾性研究存在回忆偏倚[38]；③ 对早期未报告疼痛产妇的不再随访可能会遗漏后期出现 CPCSP 的病例[38]；④ 基因种族、文化背景、疼痛相关态度等多方面差异影响 CPCSP 的报告率[21, 42, 46, 47]。
年龄和女性已是公认的 CPSP 危险因素，低龄和高龄均易致 CPSP[2]。行 CS 术多为年轻女性，是 CPSP 易感人群。但 Moriyama 等[42]对东京 225 例平均年龄为 35.4 岁的产妇调查发现，3 个月 CPCSP 患病率高达 30.7%，明显高于平均年龄只有 28.5 岁的新加坡产妇（9.2%）[19]，推测高龄 CS 产妇可能合并更多并发症，从而增加 CPCSP 患病风险。另外，研究显示肥胖是 CPSP 独立预测因素[2]，但 Moriyama 等[42]研究却发现低体重是 CPCSP 决定性因素，体重与 CPCSP 关系尚不明确。
疼痛受情绪、期望等多种心理社会因素影响。研究显示 CPSP 流行程度与社会经济状况呈负相关，感知到收入不平等和贫困程度高的人更有可能患 CPSP[2]。Daly 等[43]研究发现，CPCSP 受经济贫困和产后抑郁的影响。Sng 等[19]研究发现，无私人保险是 CPCSP 危险因素。Jin 等[38]研究认为，产前抑郁是 CPCSP 危险因素。Niklasson 等[8]发现无指征 CS（产妇要求的 CS）是 CPCSP 危险因素。而产前焦虑是否为 CPCSP 的危险因素尚存在争议[43, 45, 49]。目前普遍共识，应重视孕产妇围产期心理健康，加强 CS 相关知识普及教育，降低无指征 CS 率，维护孕产妇身心健康。
基因遗传学和 CPSP 关系复杂，基因在情感、行为、生物等多层面上影响 CPSP，且基因影响对疼痛刺激的敏感性和耐受性[2]。Ma 等[46]发现 CCL2 基因 rs4586、CALCA 基因 rs3781719、CX3CL1 基因 rs614230 多态性与中国汉族女性 CPCSP 的发生有关。Sia 等[21]发现 C3435T 多态性 T 等位基因是华裔女性 CPCSP 发生的危险因素。Wang 等[47]研究则显示 COMT rs4860 和 OPRM1 rs1799971 可能与 CPCSP 发生无关。确定哪些基因与 CPCSP 发生相关，将有助于准确识别易患人群，从而较早地提出干预措施预防其发生。吸烟是 CPSP 的病因之一[2]。有研究显示吸烟与下肢骨折术后慢性神经性疼痛相关[57]。Borges 等[49]发现吸烟产妇患 CPCSP 风险是不吸烟产妇的 2.2 倍。尽管我国孕产妇吸烟人数较少，但应注意二手烟等污染。
术前存在其他部位疼痛和术后严重急性疼痛已是公认的 CPCSP 危险因素。Moriyama 等[42]研究显示鞘内给药 0.1 mg 吗啡和 12 mg 布比卡因可显著降低 3 个月 CPCSP 患病率（降低 50%）。夏苗静等[52]认为全麻增加 CPCSP 风险。麻醉穿刺次数多[45]、脊髓麻醉前局麻疼痛剧烈[50]的产妇更易发生 CPCSP。de Brito Cançado 等[26]研究发现高剂量局麻药和非甾体类消炎镇痛药可降低 CPCSP 发生率。镇痛药物使用史[44]、术后 48 小时较高镇痛消耗[47]、未进行腹膜腔内利多卡因灌注[24]、术后未使用布比卡因和硫酸镁混合物伤口灌注[33]均可增加 CPCSP 患病风险。以上结果提示我们应根据产妇情况选择合适的麻醉方式，提高麻醉穿刺技术，加强术后多模式镇痛，减少术后急性疼痛向慢性疼痛转变。
Belci 等[36]比较了传统低位腹壁横切口与 Misgav Ladach 术式，结果发现后者 CPCSP 患病率更低，可能与不缝合壁层腹膜和膀胱腹膜反折、不损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经有关。另外，有研究发现手术切口长度>17 cm[52]、腹膜关闭[18, 52]、手术时间较长[38, 52]、手术者年资≤3 年[52]、未使用 PDS 缝合[35]、术后伤口感染[32, 52]、术后并发症[37, 52]等均是 CPCSP 的危险因素，可能与较多的生理损伤有关，也可能与感知到不公正、焦虑、抑郁等心理因素作用相关。有关流产史、CS 分娩次数与 CPCSP 风险的相关性尚无统一结论。Brotons 等[40]认为母乳喂养是 CPCSP 的保护因素，可能由于哺乳过程中机体分泌、释放如催产素等内源性阿片类激素可抑制疼痛传播。
本研究的局限性：① 由于单个率 Meta 分析研究局限及各研究使用的评估工具、随访时间、诊断标准等不同，各研究间存在较大异质性；② 为检验 CPCSP 患病率是否随时间改变，我们将发表时间作为研究时间，可能存在研究完成到发表的延迟；③ 本研究得出的危险因素，均来自单个研究报道，结论的把握度不高。
综上所述，当前证据表明，CPCSP 整体患病率较高。术前其他部位疼痛、术后严重急性疼痛、低位腹壁横切口、非鞘内注射吗啡、术前焦虑、产后抑郁等可能增加 CPCSP 患病风险。
