引用本文： 孙阳, 李彬, 彭广操, 朱明军. 60岁以上亚洲老年高血压患者强化降压与标准降压比较的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2023, 23(2): 147-152. doi: 10.7507/1672-2531.202208120 复制
高血压作为四大慢病之一，是导致城乡居民致残致死的重要原因[1]。有数据显示我国60岁以上老年人群高血压患病率达55%，且随着人口老龄化的到来高血压的患病率不断攀升[2-3]。越来越多的临床证据表明，通过强化血压干预可以减少心血管事件的发生，降低患者住院费用[4-5]。然而，老年患者是否应该接受强化降压治疗目前还存在广泛争议。2017年，美国心脏病学会发布指南推荐65岁以上老年患者将目标血压控制在130/80 mmHg以下[6]。同年，美国医师协会发布指南建议60岁以上老年患者将目标收缩压（systolic blood pressure，SBP）控制在150 mmHg以下[7]。国际高血压协会2020年发布指南，推荐65岁以上老年高血压患者将目标血压控制在140/90 mmHg以下[8]。老年患者合适的降压目标值到底为多少，目前指南推荐出现明显的不一致性。随着新的临床证据不断出现，已有学者对此进行系统评价，评估老年患者强化降压治疗的获益与风险[9-13]。但是目前还存在以下问题：由于不同人种高血压预后存在差异，例如：与欧美人群相比，亚洲高血压患者对盐敏感并伴有轻度肥胖的可能性更大，更易罹患脑卒中和非缺血性心力衰竭[14]。但是目前还没有专门针对亚洲老年人群接受强化降压治疗获益与风险的证据评估；亚洲老年高血压患者接受强化降压治疗的获益与风险证据还存在不一致性。因此，本研究系统评价60岁以上亚洲老年高血压患者强化降压治疗和标准降压治疗比较的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），评估患者的获益与风险。同时针对老年患者不同的SBP目标值进行亚组分析，为亚洲老年患者选择合适的降压目标值提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
RCT，随访周期大于6个月，语言不限。
1.1.2 研究对象
原发性高血压或单纯收缩期高血压患者，年龄大于60岁，性别不限。
1.1.3 干预措施
研究比较不同目标降压值对老年患者的获益与风险，且随访结束时，强化降压组和标准降压组的SBP差值大于5 mmHg。强化降压组为增强血压控制组，或药物治疗组。标准降压组为一般血压控制组（与强化血压控制组比，其目标血压值更高），或安慰剂治疗组。
1.1.4 结局指标
疗效评价指标：① 全因死亡；② 心血管死亡；③ 脑卒中（致命或非致命）；④ 心力衰竭（致命或非致命）；⑤ 心肌梗死（致命或非致命）。安全性评价指标：① 不良事件包括低血压、眩晕、骨折、心律失常等情况的发生；② 肾功能不全包括肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的下降，血清肌酐水平升高等情况的发生。
1.1.5 排除标准
① 特殊情形下的血压干预，例如：脑出血与脑梗急性期、高血压急症、围手术期血压的干预治疗；② 研究者预先没有设定降压目标值或者阐述患者基线血压特征；③ 无重要结局指标数据或不全。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM数据库，搜集有关亚洲老年高血压患者强化降压治疗与标准降压治疗比较的RCT，检索时限均从建库至2022年8月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：target blood pressure、goal blood pressure、intensive blood pressure、tight blood pressure、elder*等；中文检索词包括：高血压、老年、强化降压、目标血压等。
1.3 文献筛选与资料提取
由2位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 研究的基本特征，包括研究类型、名称、发表时间、样本量、纳入与排除标准、研究实施地点等；② 研究对象的基本特征，包括基线血压值、随访期结束时血压值、平均年龄等；③ 研究所采用的干预措施、对照措施、随访时间等具体细节；④ 评价偏倚风险的关键要素；⑤ 研究涉及的心血管事件结局指标和安全性指标。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者根据Cochrane风险偏倚评估工具[15]对纳入研究进行系统评价。
1.5 统计分析
运用RevMan 5.3软件和Stata 15.1软件进行Meta分析。二分类变量采用Mantel-Haenszel法进行统计，并计算相对危险度（relative risk，RR）和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。发表偏倚使用Begg’s检验，设定P<0.05为差异有统计学意义。同时，根据纳入研究的降压目标值不同，按照降压目标值为SBP>140 mmHg和SBP≤140 mmHg进行亚组分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献2 413篇。所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（n=395）、EMbase（n=311)、Cochrane Library（n=1693）、CNKI（n=12）、VIP（n=1）、WanFang Data（n=1）、CBM（n=0）。经逐层筛选后，最终纳入6个RCT[16-21]，包括20 701例患者。
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表1，纳入研究的偏倚风险评价结果见表2。
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.3 Meta分析结果
2.3.1 全因死亡
共纳入6个研究[16-21]，包括20 690例患者。随机效应模型Meta分析结果显示：与标准降压相比，强化降压治疗不能降低亚洲老年患者的全因死亡率［RR=0.88，95%CI（0.61，1.26），P=0.48］（表3）。SBP≤140 mmHg亚组共纳入4个研究[16-17,20-21]，随机效应模型Meta分析结果提示强化降压治疗SBP≤140 mmHg不能降低亚洲老年患者的全因死亡率［RR=0.81，95%CI（0.57，1.15），P=0.24］（表3）。
表3
Meta分析结果汇总表
2.3.2 心血管死亡
共纳入6个研究[16-21]，包括20 676例患者。固定效应模型Meta分析结果显示：与标准降压相比，强化降压治疗可以降低亚洲老年患者的心血管死亡率［RR=0.69，95%CI（0.53，0.90），P=0.01］（表3）。SBP≤140 mmHg亚组共纳入4个研究[16-17,20-21]，固定效应模型Meta分析结果提示强化降压治疗SBP≤140 mmHg可以降低亚洲老年患者的心血管死亡率［RR=0.67，95%CI（0.48，0.91），P=0.01］。SBP>140 mmHg亚组纳入2个[18-19]研究，固定效应模型Meta分析结果提示SBP>140 mmHg不能降低心血管死亡发生［RR=0.75，95%CI（0.46，1.21），P=0.24］（表3）。
2.3.3 脑卒中
共纳入6个研究[16-21]，包括20 701例患者。固定效应模型Meta分析结果显示：与标准降压相比，强化降压治疗可以降低亚洲老年患者的脑卒中事件发生［RR=0.70，95%CI（0.59，0.84），P=0.00］（表3）。SBP≤140 mmHg亚组共纳入4个研究[16-17,20-21]，固定效应模型Meta分析结果提示强化降压治疗SBP≤140 mmHg可以降低亚洲老年患者脑卒中发生率［RR=0.76，95%CI（0.61，0.95），P=0.02］。SBP>140 mmHg亚组纳入2个[18-19]研究，固定效应模型Meta分析结果同样提示强化降压可以降低脑卒中事件的发生［RR=0.60，95%CI（0.43，0.82），P=0.00］（表3）。
2.3.4 心力衰竭
共纳入4个研究[16,18-20]，包括16 854例患者。固定效应模型Meta分析结果显示：与标准降压相比，强化降压治疗可以降低亚洲老年患者的心力衰竭事件发生率［RR=0.52，95%CI（0.29，0.93），P=0.03］（表3）。SBP≤140 mmHg亚组共纳入2个[16,20]研究，固定效应模型Meta分析结果提示强化降压治疗SBP≤140 mmHg不能降低亚洲老年患者的心力衰竭事件的发生［RR=0.61，95%CI（0.29，1.29），P=0.20］。SBP>140 mmHg亚组纳入2个[18-19]研究，固定效应模型Meta分析结果提示SBP>140 mmHg不能降低心力衰竭的发生［RR=0.40，95%CI（0.15，1.03），P=0.06］（表3）。
2.3.5 心肌梗死
共纳入6个研究[16-21]，包括20 653例患者。固定效应模型Meta分析结果显示：与标准降压相比，强化降压治疗不能降低亚洲老年患者心肌梗死事件发生率［RR=0.78，95%CI（0.59，1.03），P=0.08］（表3）。SBP≤140 mmHg亚组共纳入4个[16-17,20-21]研究，固定效应模型Meta分析结果提示强化降压治疗SBP≤140 mmHg不能降低亚洲老年患者的心肌梗死的发生［RR=0.75，95%CI（0.55，1.00），P=0.05］。SBP>140 mmHg亚组纳入2个[18-19]研究，固定效应模型Meta分析结果提示SBP>140 mmHg不能降低心肌梗死的发生［RR=1.12，95%CI（0.47，2.70），P=0.80］（表3）。
2.3.6 不良事件
共4个研究报告了不良事件的发生情况[16-17,20-21]，包括16 732例患者。固定效应模型Meta分析结果显示：与标准降压相比，强化降压治疗没有增加亚洲老年患者不良事件的发生率［RR=1.07，95%CI（0.96，1.18），P=0.23］（表3）。
2.3.7 对肾脏的影响
共4个研究报告了强化降压对肾脏的影响[16,19-21]，包括18 402例患者。固定效应模型Meta分析结果显示：与标准降压相比，强化降压治疗没有增加亚洲老年患者肾脏不良事件的发生率［RR=0.99，95%CI（0.91，1.09），P=0.87］（表3）。
3 讨论
本研究系统评价亚洲老年人群强化降压治疗的获益与风险，为其制定合理的降压策略提供参考。研究结果表明，强化降压治疗可以降低亚洲老年患者心血管死亡、脑卒中、心力衰竭相关事件的发生风险，但未能降低全因死亡和心肌梗死事件的发生风险，安全性评价提示强化降压没有增加不良事件发生风险。
我们对已发表有关强化降压治疗的系统评价进行梳理总结：Frey等[13]重点关注强化降压治疗是否会产生更多的不良事件。Takami等[9]虽然系统评价了70岁以上老年人SBP<140 mmHg的获益与风险，但是对患者人种没有加以限制。Reboldi等[10]开展累积Meta分析，评价了强化降压治疗与标准降压治疗对循环系统的影响，但是对患者年龄没有加以限制。Zhang等[11]评价了强化降压治疗与心衰的关系。2021年Lancet发表的个体病例数据（individual participant-level data，IPD）Meta分析将患者按照血压和年龄进行分层，以评价强化降压治疗的获益与风险，最大程度上减少了发表偏倚与临床异质性[12]。但通过对现有文献的总结，我们发现目前亚洲老年高血压患者强化降压治疗的获益和风险仍不清楚。
不同人种在对同一治疗措施的敏感性上存在差异[22-23]。但是当前还没有专门针对亚洲老年人口强化降压治疗的系统评价，因此迫切需要相关循证证据。本研究共纳入6个RCT，语种均为英文，除Gong等[18]和Liu等[19]研究在随机方法和分配隐藏方面处于高偏倚风险外，其余4个研究的偏倚风险评价结果均为低偏倚风险，研究结果相对可靠。Meta分析结果提示强化降压治疗未能降低老年患者的全因死亡和心肌梗死事件的发生风险。Takami等[9]将70岁以上老年患者强化降压组的收缩压目标控制在140 mmHg以下，结果发现强化降压治疗可以使患者的全因死亡率下降24%。2021年Lancet发表的研究[12]认为，大于55岁的患者接受强化降压治疗，并不能降低全因死亡事件的发生。本研究针对亚洲人群进行系统评价，结论与后者相一致，强化降压治疗未能降低亚洲老年人口的全因死亡率。Reboldi等[10]发现强化降压治疗可以降低患者心肌梗死事件的发生，但是其进行系统评价时没有年龄和种族的限制。本研究结果与其存在不一致性，可能是因为降压治疗存在种族和年龄的个体化差异。同时，本研究结果证实强化降压治疗可以降低患者的心血管死亡、脑卒中、心力衰竭事件的发生。但是，也有研究发现过度降低血压会影响冠状动脉的血流和心肌灌注[24-26]，因此老年患者不应该盲目追求过低的血压，在临床应结合患者实际情况综合考虑。
安全性评价提示强化降压治疗没有增加不良事件的发生和对肾功能造成影响，具有很好的安全性。但由于纳入研究较少，我们无法评估老年患者在合并严重疾病，如认知功能减退、多器官衰竭时的安全性，因此在临床应用时应考虑患者的个体化情况。
亚组分析结果提示将老年患者血压进一步控制在140 mmHg以下，更有利于降低老年患者的心血管死亡风险，其他心血管事件的结局指标无统计学差异。但是，亚组分析中无论患者目标血压控制目标为SBP>140 mmHg或SBP≤140 mmHg，均无法降低心力衰竭事件的发生，可能与亚组分析纳入研究数量较少，造成的统计学效能降低有关。
本研究的局限性：① 本研究纳入文献数量较少，且均为英文文献，今后需要更多高质量研究验证；② 受纳入研究的限制，我们没有评估不同性别之间强化降压治疗的获益与风险；③ 患有意识功能障碍或多脏器功能衰竭的老年患者未被纳入RCT，因此我们无法评估此类人群强化降压治疗的获益与风险；④ 纳入研究对象的合并疾病不同，由于研究资料的限制，我们不能进一步对合并不同疾病的患者进行分层分析。
综上所述，强化降压治疗可以降低亚洲老年患者心血管死亡、脑卒中、心力衰竭事件的发生，对全因死亡和心肌梗死事件的发生无统计学意义，具有很好的安全性。受纳入研究数量和质量限制，上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。
高血压作为四大慢病之一，是导致城乡居民致残致死的重要原因[1]。有数据显示我国60岁以上老年人群高血压患病率达55%，且随着人口老龄化的到来高血压的患病率不断攀升[2-3]。越来越多的临床证据表明，通过强化血压干预可以减少心血管事件的发生，降低患者住院费用[4-5]。然而，老年患者是否应该接受强化降压治疗目前还存在广泛争议。2017年，美国心脏病学会发布指南推荐65岁以上老年患者将目标血压控制在130/80 mmHg以下[6]。同年，美国医师协会发布指南建议60岁以上老年患者将目标收缩压（systolic blood pressure，SBP）控制在150 mmHg以下[7]。国际高血压协会2020年发布指南，推荐65岁以上老年高血压患者将目标血压控制在140/90 mmHg以下[8]。老年患者合适的降压目标值到底为多少，目前指南推荐出现明显的不一致性。随着新的临床证据不断出现，已有学者对此进行系统评价，评估老年患者强化降压治疗的获益与风险[9-13]。但是目前还存在以下问题：由于不同人种高血压预后存在差异，例如：与欧美人群相比，亚洲高血压患者对盐敏感并伴有轻度肥胖的可能性更大，更易罹患脑卒中和非缺血性心力衰竭[14]。但是目前还没有专门针对亚洲老年人群接受强化降压治疗获益与风险的证据评估；亚洲老年高血压患者接受强化降压治疗的获益与风险证据还存在不一致性。因此，本研究系统评价60岁以上亚洲老年高血压患者强化降压治疗和标准降压治疗比较的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），评估患者的获益与风险。同时针对老年患者不同的SBP目标值进行亚组分析，为亚洲老年患者选择合适的降压目标值提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
RCT，随访周期大于6个月，语言不限。
1.1.2 研究对象
原发性高血压或单纯收缩期高血压患者，年龄大于60岁，性别不限。
1.1.3 干预措施
研究比较不同目标降压值对老年患者的获益与风险，且随访结束时，强化降压组和标准降压组的SBP差值大于5 mmHg。强化降压组为增强血压控制组，或药物治疗组。标准降压组为一般血压控制组（与强化血压控制组比，其目标血压值更高），或安慰剂治疗组。
1.1.4 结局指标
疗效评价指标：① 全因死亡；② 心血管死亡；③ 脑卒中（致命或非致命）；④ 心力衰竭（致命或非致命）；⑤ 心肌梗死（致命或非致命）。安全性评价指标：① 不良事件包括低血压、眩晕、骨折、心律失常等情况的发生；② 肾功能不全包括肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的下降，血清肌酐水平升高等情况的发生。
1.1.5 排除标准
① 特殊情形下的血压干预，例如：脑出血与脑梗急性期、高血压急症、围手术期血压的干预治疗；② 研究者预先没有设定降压目标值或者阐述患者基线血压特征；③ 无重要结局指标数据或不全。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM数据库，搜集有关亚洲老年高血压患者强化降压治疗与标准降压治疗比较的RCT，检索时限均从建库至2022年8月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：target blood pressure、goal blood pressure、intensive blood pressure、tight blood pressure、elder*等；中文检索词包括：高血压、老年、强化降压、目标血压等。
1.3 文献筛选与资料提取
由2位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 研究的基本特征，包括研究类型、名称、发表时间、样本量、纳入与排除标准、研究实施地点等；② 研究对象的基本特征，包括基线血压值、随访期结束时血压值、平均年龄等；③ 研究所采用的干预措施、对照措施、随访时间等具体细节；④ 评价偏倚风险的关键要素；⑤ 研究涉及的心血管事件结局指标和安全性指标。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者根据Cochrane风险偏倚评估工具[15]对纳入研究进行系统评价。
1.5 统计分析
运用RevMan 5.3软件和Stata 15.1软件进行Meta分析。二分类变量采用Mantel-Haenszel法进行统计，并计算相对危险度（relative risk，RR）和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。发表偏倚使用Begg’s检验，设定P<0.05为差异有统计学意义。同时，根据纳入研究的降压目标值不同，按照降压目标值为SBP>140 mmHg和SBP≤140 mmHg进行亚组分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献2 413篇。所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（n=395）、EMbase（n=311)、Cochrane Library（n=1693）、CNKI（n=12）、VIP（n=1）、WanFang Data（n=1）、CBM（n=0）。经逐层筛选后，最终纳入6个RCT[16-21]，包括20 701例患者。
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表1，纳入研究的偏倚风险评价结果见表2。
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.3 Meta分析结果
2.3.1 全因死亡
共纳入6个研究[16-21]，包括20 690例患者。随机效应模型Meta分析结果显示：与标准降压相比，强化降压治疗不能降低亚洲老年患者的全因死亡率［RR=0.88，95%CI（0.61，1.26），P=0.48］（表3）。SBP≤140 mmHg亚组共纳入4个研究[16-17,20-21]，随机效应模型Meta分析结果提示强化降压治疗SBP≤140 mmHg不能降低亚洲老年患者的全因死亡率［RR=0.81，95%CI（0.57，1.15），P=0.24］（表3）。
表3
Meta分析结果汇总表
2.3.2 心血管死亡
共纳入6个研究[16-21]，包括20 676例患者。固定效应模型Meta分析结果显示：与标准降压相比，强化降压治疗可以降低亚洲老年患者的心血管死亡率［RR=0.69，95%CI（0.53，0.90），P=0.01］（表3）。SBP≤140 mmHg亚组共纳入4个研究[16-17,20-21]，固定效应模型Meta分析结果提示强化降压治疗SBP≤140 mmHg可以降低亚洲老年患者的心血管死亡率［RR=0.67，95%CI（0.48，0.91），P=0.01］。SBP>140 mmHg亚组纳入2个[18-19]研究，固定效应模型Meta分析结果提示SBP>140 mmHg不能降低心血管死亡发生［RR=0.75，95%CI（0.46，1.21），P=0.24］（表3）。
2.3.3 脑卒中
共纳入6个研究[16-21]，包括20 701例患者。固定效应模型Meta分析结果显示：与标准降压相比，强化降压治疗可以降低亚洲老年患者的脑卒中事件发生［RR=0.70，95%CI（0.59，0.84），P=0.00］（表3）。SBP≤140 mmHg亚组共纳入4个研究[16-17,20-21]，固定效应模型Meta分析结果提示强化降压治疗SBP≤140 mmHg可以降低亚洲老年患者脑卒中发生率［RR=0.76，95%CI（0.61，0.95），P=0.02］。SBP>140 mmHg亚组纳入2个[18-19]研究，固定效应模型Meta分析结果同样提示强化降压可以降低脑卒中事件的发生［RR=0.60，95%CI（0.43，0.82），P=0.00］（表3）。
2.3.4 心力衰竭
共纳入4个研究[16,18-20]，包括16 854例患者。固定效应模型Meta分析结果显示：与标准降压相比，强化降压治疗可以降低亚洲老年患者的心力衰竭事件发生率［RR=0.52，95%CI（0.29，0.93），P=0.03］（表3）。SBP≤140 mmHg亚组共纳入2个[16,20]研究，固定效应模型Meta分析结果提示强化降压治疗SBP≤140 mmHg不能降低亚洲老年患者的心力衰竭事件的发生［RR=0.61，95%CI（0.29，1.29），P=0.20］。SBP>140 mmHg亚组纳入2个[18-19]研究，固定效应模型Meta分析结果提示SBP>140 mmHg不能降低心力衰竭的发生［RR=0.40，95%CI（0.15，1.03），P=0.06］（表3）。
2.3.5 心肌梗死
共纳入6个研究[16-21]，包括20 653例患者。固定效应模型Meta分析结果显示：与标准降压相比，强化降压治疗不能降低亚洲老年患者心肌梗死事件发生率［RR=0.78，95%CI（0.59，1.03），P=0.08］（表3）。SBP≤140 mmHg亚组共纳入4个[16-17,20-21]研究，固定效应模型Meta分析结果提示强化降压治疗SBP≤140 mmHg不能降低亚洲老年患者的心肌梗死的发生［RR=0.75，95%CI（0.55，1.00），P=0.05］。SBP>140 mmHg亚组纳入2个[18-19]研究，固定效应模型Meta分析结果提示SBP>140 mmHg不能降低心肌梗死的发生［RR=1.12，95%CI（0.47，2.70），P=0.80］（表3）。
2.3.6 不良事件
共4个研究报告了不良事件的发生情况[16-17,20-21]，包括16 732例患者。固定效应模型Meta分析结果显示：与标准降压相比，强化降压治疗没有增加亚洲老年患者不良事件的发生率［RR=1.07，95%CI（0.96，1.18），P=0.23］（表3）。
2.3.7 对肾脏的影响
共4个研究报告了强化降压对肾脏的影响[16,19-21]，包括18 402例患者。固定效应模型Meta分析结果显示：与标准降压相比，强化降压治疗没有增加亚洲老年患者肾脏不良事件的发生率［RR=0.99，95%CI（0.91，1.09），P=0.87］（表3）。
3 讨论
本研究系统评价亚洲老年人群强化降压治疗的获益与风险，为其制定合理的降压策略提供参考。研究结果表明，强化降压治疗可以降低亚洲老年患者心血管死亡、脑卒中、心力衰竭相关事件的发生风险，但未能降低全因死亡和心肌梗死事件的发生风险，安全性评价提示强化降压没有增加不良事件发生风险。
我们对已发表有关强化降压治疗的系统评价进行梳理总结：Frey等[13]重点关注强化降压治疗是否会产生更多的不良事件。Takami等[9]虽然系统评价了70岁以上老年人SBP<140 mmHg的获益与风险，但是对患者人种没有加以限制。Reboldi等[10]开展累积Meta分析，评价了强化降压治疗与标准降压治疗对循环系统的影响，但是对患者年龄没有加以限制。Zhang等[11]评价了强化降压治疗与心衰的关系。2021年Lancet发表的个体病例数据（individual participant-level data，IPD）Meta分析将患者按照血压和年龄进行分层，以评价强化降压治疗的获益与风险，最大程度上减少了发表偏倚与临床异质性[12]。但通过对现有文献的总结，我们发现目前亚洲老年高血压患者强化降压治疗的获益和风险仍不清楚。
不同人种在对同一治疗措施的敏感性上存在差异[22-23]。但是当前还没有专门针对亚洲老年人口强化降压治疗的系统评价，因此迫切需要相关循证证据。本研究共纳入6个RCT，语种均为英文，除Gong等[18]和Liu等[19]研究在随机方法和分配隐藏方面处于高偏倚风险外，其余4个研究的偏倚风险评价结果均为低偏倚风险，研究结果相对可靠。Meta分析结果提示强化降压治疗未能降低老年患者的全因死亡和心肌梗死事件的发生风险。Takami等[9]将70岁以上老年患者强化降压组的收缩压目标控制在140 mmHg以下，结果发现强化降压治疗可以使患者的全因死亡率下降24%。2021年Lancet发表的研究[12]认为，大于55岁的患者接受强化降压治疗，并不能降低全因死亡事件的发生。本研究针对亚洲人群进行系统评价，结论与后者相一致，强化降压治疗未能降低亚洲老年人口的全因死亡率。Reboldi等[10]发现强化降压治疗可以降低患者心肌梗死事件的发生，但是其进行系统评价时没有年龄和种族的限制。本研究结果与其存在不一致性，可能是因为降压治疗存在种族和年龄的个体化差异。同时，本研究结果证实强化降压治疗可以降低患者的心血管死亡、脑卒中、心力衰竭事件的发生。但是，也有研究发现过度降低血压会影响冠状动脉的血流和心肌灌注[24-26]，因此老年患者不应该盲目追求过低的血压，在临床应结合患者实际情况综合考虑。
安全性评价提示强化降压治疗没有增加不良事件的发生和对肾功能造成影响，具有很好的安全性。但由于纳入研究较少，我们无法评估老年患者在合并严重疾病，如认知功能减退、多器官衰竭时的安全性，因此在临床应用时应考虑患者的个体化情况。
亚组分析结果提示将老年患者血压进一步控制在140 mmHg以下，更有利于降低老年患者的心血管死亡风险，其他心血管事件的结局指标无统计学差异。但是，亚组分析中无论患者目标血压控制目标为SBP>140 mmHg或SBP≤140 mmHg，均无法降低心力衰竭事件的发生，可能与亚组分析纳入研究数量较少，造成的统计学效能降低有关。
本研究的局限性：① 本研究纳入文献数量较少，且均为英文文献，今后需要更多高质量研究验证；② 受纳入研究的限制，我们没有评估不同性别之间强化降压治疗的获益与风险；③ 患有意识功能障碍或多脏器功能衰竭的老年患者未被纳入RCT，因此我们无法评估此类人群强化降压治疗的获益与风险；④ 纳入研究对象的合并疾病不同，由于研究资料的限制，我们不能进一步对合并不同疾病的患者进行分层分析。
综上所述，强化降压治疗可以降低亚洲老年患者心血管死亡、脑卒中、心力衰竭事件的发生，对全因死亡和心肌梗死事件的发生无统计学意义，具有很好的安全性。受纳入研究数量和质量限制，上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。
