引用本文： 樊茂霞, 戴国华, 高武霖, 管慧, 李润民, 任丽丽. 芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭的系统评价再评价. 中国循证医学杂志, 2023, 23(9): 1060-1065. doi: 10.7507/1672-2531.202301078 复制
心力衰竭是由多种原因引起心脏结构和/或功能发生异常改变，导致心室收缩和/或舒张功能发生障碍，以呼吸困难、疲乏、液体潴留等为主要表现的一组临床综合征，其病情复杂，致死率高[1-2]。心力衰竭为各种心脏病的严重和终末阶段，是21世纪最重要的慢性心血管病症[3]。随着我国老龄化加剧、社会经济发展、医疗水平提升及冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、糖尿病等基础疾病患病率的增高，心力衰竭的发病率也不断攀升[1]，对慢性心力衰竭的防治已成为重大的公共卫生问题。慢性心力衰竭的病机复杂多样，虽然在治疗方面取得了显著进展，但是仍然具有诸多不足。当前循证医学证据表明，中医治疗慢性心力衰竭具有一定的优势。
中医学没有关于心力衰竭的记载，根据其临床表现可归属于心悸、水肿、喘证、痰饮及胸痹等范畴，认为本病的主要病机是本虚标实，病位涉及心、肾、肺、脾诸脏，病理因素多为痰饮、水停、瘀血等[4]。心力衰竭主要是以虚为本，其病机主要是阳虚水泛、气虚血瘀以及水血同病[5]。芪参益气滴丸由黄芪、丹参、三七、降香等中药组成[6]，该方君药黄芪味甘，性微温，益气固表；臣药丹参味微苦，性微寒，养血安神，活血调经；佐药三七味甘，微苦，性温，具有活血化瘀止痛的功效；使药降香味辛，性温，有行气活血止痛之功。诸药合用，以达到温通心阳，益气通脉，活血利水之功效[7]。现代药理研究结果显示，芪参益气滴丸具有显著增加心肌收缩力，减少心肌纤维化，改善心肌能量代谢的作用，对心肌缺血、心肌缺血再灌注损伤有良好的治疗效果，并且具有一定的抑制血小板聚集，抗炎，抑制心肌细胞凋亡等作用[8-9]。
近年来已发表了多项基于随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭的系统评价/Meta分析（systematic reviews/meta-analyses，SRs/MAs）。但由于纳入研究在纳入人群、中医诊断标准、药物疗程和剂量等方面存在临床异质性，证据质量不一，故本研究通过对公开发表的芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭的SRs/MAs进行再评价，评估其方法学质量、报告质量及证据质量分级情况，以期为临床工作者提供芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭的证据参考。
1 资料与方法
本研究的方法遵循Cochrane手册，报告符合PRISMA 2020清单[10]。本系统评价再评价已在PROSPERO网站注册（注册号：CRD42022377321）。
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
基于RCT的SRs/MAs，语种限定为中文和英文。
1.1.2 研究对象
符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[1]诊断标准的患者，性别、年龄、种族、病程及疗程等不限。
1.1.3 干预措施
治疗组干预措施为芪参益气滴丸联合常规治疗；对照组为常规治疗或常规治疗联合安慰剂，根据心衰诊疗指南给予西医常规治疗包括利尿剂、血管转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、β受体阻滞剂、洋地黄制剂、醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类等药物。
1.1.4 结局指标
① 有效性：临床综合疗效有效率、NYHA心功能分级、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、N末端B型钠尿肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、B型钠尿肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心输出量（cardiac output，CO）、舒张早期二尖瓣血流峰值/舒张晚期二尖瓣血流峰值（filling peak of rapid filling in early diastolic phase of left ventricle/filling peak in late diastolic phase，E/A）、6分钟步行距离测试（6-minute walk test，6MWT）、再住院率、收缩压（systolic blood pressure，SBP）；② 安全性：不良反应发生率。
1.1.5 排除标准
① 网状Meta分析、重复发表文献；② 数据不全或无法获取原文的文献；③ 研究对象为慢性心力衰竭合并其他疾病，或纳入其他心脏病患者的研究，如急性心衰、阻塞性心肌病、肥厚性心肌病和心房颤动；④ 干预措施包含其他中医疗法，如其他中药制剂、针灸、穴位贴敷等。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data和CBM数据库，检索时限均为建库至2022年12月31日。手工检索及追溯参考文献以补充相关文献。检索采用主题词和自由词结合的方式。中文检索词包括：芪参益气滴丸、心力衰竭、系统评价、Meta分析等；英文检索词包括：Qishen Yiqi dripping pil、heart failure、systematic review、meta-analysis等；根据每个数据库的特定需求进行调整。此外，我们还检索了会议论文集和学位论文，以确定相关的灰色文献。以PubMed为例，其具体检索策略见附件框1。
1.3 文献筛选与资料提取
由两名研究员独立进行文献筛选及提取，并交叉核对，如有异议则通过讨论协商或第三名专家裁决。提取内容包括：作者、发表年份、样本量、干预措施、质量评价相关指标、结局指标及主要结果等。
1.4 纳入研究评价
两名研究人员独立采用AMSTAR-2量表[11]、ROBIS工具[12]、PRISMA 2020清单[10]、GRADE分级系统[13]评估纳入SRs/MAs的方法学质量、偏倚风险水平、报告质量和证据质量分级。如有争议，与第三名研究者协商决定。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出43篇相关文献，包括：PubMed（n=4）、Web of Science（n=3）、EMbase（n=3）、Cochrane Library（n=0）、CNKI（n=18）、WanFang Data（n=8）和CBM（n=7）。经逐层筛选后，最终纳入文献17篇[14-30]。文献筛选流程及结果见附件图１。
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究的基本特征见表1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的评价结果
2.3.1 方法学质量
AMSTAR-2评估结果显示，纳入的1篇SRs/MAs[29]为低级质量，16篇SRs/MAs为极低级质量。AMSTAR-2评价结果见附件表2。
2.3.2 偏倚风险评估
ROBIS评价结果见附件表3。
2.3.3 报告质量评估
27个项目中有17个项目的“是或部分是”的回复率达100%，这表明进行了完整报告；7个项目的“是或部分是”的回复率大于50%，这表明报告相对完整；然而，在其他项目中也有一些报告中的缺陷，第5项（方法：方案和注册）、第8项（方法：检索）、第24项（讨论：证据总结）报告不完整，“是或部分是”的回复率低于50%。PRISMA清单评价结果见附件表4。
2.3.4 证据质量分级
对研究中84个结局指标进行了Meta分析，用GRADE系统对SR/Mas的每个结局指标进行质量分析，发现所有结局指标均无高质量证据，其中5个为中级质量证据，26个为低级质量证据，53个极低级质量证据，纳入研究因存在偏倚风险而致的局限性降级较常见（n=84），降级的原因其次是发表偏倚（n=59）、不一致性（n=50）和不精确性（n=43）。GRADE证据质量等级评价结果见附件表5。
2.3.5 结局指标结果汇总
纳入的研究中提取的主要结局指标结果显示：5篇SRs/MAs[14,19,22,25,30]报告了芪参益气滴丸能够改善慢性心力衰竭，11篇[14,16,19,21,23-28,30]报告了改善LVEF，2篇[15,22]报告了改善EF，12篇[14-15,17-18,21-24,26-29]报告了改善心功能分级，3篇[14,17,26]报告了降低再住院率，3篇[21,26-27]报告了改善中医证候积分，3篇[24,27-28]报告了降低NT-proBNP，13篇[14-16,19,21-23,25-30]报告了降低BNP，7篇[15,17,20,22,26,28,30]报告了改善LVEDD，6篇[15,17,20,25,28,30]报告了改善LVESD，14篇[14-16,19,21-30]报告了增加了6MWT距离，2篇[25,29]报告了改善 E/A，1篇[29]报告了改善E/e’，1篇[17]报告了改善CO，1篇[25]报告了改善SBP。所有研究结论均得出芪参益气滴丸联合常规治疗的疗效优于单纯常规治疗。
另外，3篇SRs/MAs[14,17,27]各自提到仅1篇研究报道了慢性心力衰竭的死亡率，未进行Meta分析，但其中1篇[14]研究结果显示常规西药加用芪参益气滴丸较常规西药组亦可显著降低死亡率（P<0.05）；2篇[17,27]显示两组差异无统计学意义（P>0.05）。1篇[27]共纳入638例慢性心力衰竭患者的Meta分析结果显示，治疗组明尼苏达质量评分低于对照组，2组生活质量的差异有统计学意义（P<0.05）。
安全性分析：10篇SRs/MAs[14-18,23-24,26-27,30]提到了不良反应。2篇[14,18]提到治疗期间2组前后未出现不良反应；其他研究提到的不良反应主要有：头痛、头晕、低血压、烦躁、口干、恶心、干咳、肝肾功能异常、加重再住院，均在采取积极应对措施后，症状得以缓解。纳入的所有SRs/MAs均未提到严重不良反应的发生。因此，芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭有一定的安全性。
3 讨论
近年来许多临床试验证明芪参益气滴丸在慢性心力衰竭的治疗中取得了较好的效果。随着循证医学的发展，越来越多的SRs/MAs对芪参益气滴丸的价值进行了肯定。但由于SRs/MAs受个人影响因素较大，且质量参差不齐，本研究全面对芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭的SRs/MAs进行再评价，以期为临床应用提供参考。现阶段国外发表的系统评价再评价的评估过程大多采用AMSTAR-2、ROBIS、PRISMA和GRADE来进行，BMJ等高质量期刊中发表了关于上述评价标准的相关细则，使评估过程更加科学和透明化，增加了二次研究的可信度；而国内发表的系统评价的评估过程大多缺少对于偏倚风险的详细评估，即未严格按照ROBIS要求，一定程度降低了研究结论的可靠性[31-32]。本文首次使用AMSTAR-2、ROBIS、PRISMA和GRADE来评估关于益气复脉注射液治疗慢性心衰的SRs/MAs，评价更加全面，通过评估现有临床和二次研究在设计和实施过程中的缺陷，有助于指导未来高质量的临床研究的设计和实施。为减少选择性、实施性、测量性等各种偏倚[33-34]，未来临床研究应注意正确合理实施随机、分配方案隐藏及盲法等并保持全程透明化。对于二次研究，也应注意研究设计、实施、报告的规范化，如提前注册研究方案，以确保其程序的严密性；在文献检索和选择方面，应列出和详细阐述有关被排除文献的信息和所有数据库的完整检索策略，以确保检索透明度；在效应量的定量计算时，应注意逐个排除单个研究的结果，以确保结果的稳定性。此外，也应注意发表偏倚对结果的影响[35]。
本研究的局限性：① 未进行前期方案的制定，可能导致报告偏倚；② 所有的文献均未提供排除文献，从而导致证据使用者不易判断纳入文献的质量；③ 在纳入标准中，绝大多数的文献未对文献发表情况进行考虑，且文献检索不全，大多没有进行补充检索及未发表的灰色文献的检索，从而导致发表偏倚；④ 少数文献未对研究的资助来源进行描述，可能导致潜在的偏倚。上述4项为导致纳入文献方法学质量降低的主要因素。在ROBIS评估中，各种偏倚评估不足是最终结果评价为高风险的主要原因，这与AMSTAR-2量表一致。此外，缺乏敏感性分析也是导致偏倚高风险的重要因素，这会影响SRs/MAs结果的稳定性。关于PRISMA清单的评价结果，在SRs/MAs中缺乏方案注册和潜在的利益冲突来源未详细描述是报告不充分的主要原因。然而，没有一个SRs/MAs提供全面的搜索策略，这降低了研究的可重复性和可信度；由于对发表偏倚和其他分析未进行详细报道，可能是异质性显著的重要原因。GRADE评价结果显示，目前芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭的SRs/MAs的结局指标证据质量以低级和极低级为主。由于纳入的原始研究对于随机分配方法、分组隐藏，是否使用盲法和随访未进行明确描述，所以产生较大的局限性，导致证据的降低。另外，由于语言限制，本研究仅纳入了中、英文发表的系统评价；目前芪参益气滴丸临床治疗慢性心力衰竭的SRs/MAs文献研究数量较少，研究报告完整性及规范性不高，可能对研究结果产生影响，降低可信度；本次评价过程中的质量评价均由研究人员依据评价标准对文献质量进行评估，可能会由于评价者的主观差异导致偏倚；现阶段对于系统评价的评估方法未形成明确的标准，研究质量受研究者水平影响较大。
综上所述，本研究表明芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭有效。但是由于纳入的文献质量普遍较低，导致本次评价结论可靠性有待进一步加强。因此提高芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭相关临床研究的质量，是提高二次研究和推荐意见证据等级的关键。未来需要进行大样本、多中心的前瞻性临床研究，从而提高原始文献质量，从而为临床工作者应用芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭，提供更高质量的循证依据。
心力衰竭是由多种原因引起心脏结构和/或功能发生异常改变，导致心室收缩和/或舒张功能发生障碍，以呼吸困难、疲乏、液体潴留等为主要表现的一组临床综合征，其病情复杂，致死率高[1-2]。心力衰竭为各种心脏病的严重和终末阶段，是21世纪最重要的慢性心血管病症[3]。随着我国老龄化加剧、社会经济发展、医疗水平提升及冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、糖尿病等基础疾病患病率的增高，心力衰竭的发病率也不断攀升[1]，对慢性心力衰竭的防治已成为重大的公共卫生问题。慢性心力衰竭的病机复杂多样，虽然在治疗方面取得了显著进展，但是仍然具有诸多不足。当前循证医学证据表明，中医治疗慢性心力衰竭具有一定的优势。
中医学没有关于心力衰竭的记载，根据其临床表现可归属于心悸、水肿、喘证、痰饮及胸痹等范畴，认为本病的主要病机是本虚标实，病位涉及心、肾、肺、脾诸脏，病理因素多为痰饮、水停、瘀血等[4]。心力衰竭主要是以虚为本，其病机主要是阳虚水泛、气虚血瘀以及水血同病[5]。芪参益气滴丸由黄芪、丹参、三七、降香等中药组成[6]，该方君药黄芪味甘，性微温，益气固表；臣药丹参味微苦，性微寒，养血安神，活血调经；佐药三七味甘，微苦，性温，具有活血化瘀止痛的功效；使药降香味辛，性温，有行气活血止痛之功。诸药合用，以达到温通心阳，益气通脉，活血利水之功效[7]。现代药理研究结果显示，芪参益气滴丸具有显著增加心肌收缩力，减少心肌纤维化，改善心肌能量代谢的作用，对心肌缺血、心肌缺血再灌注损伤有良好的治疗效果，并且具有一定的抑制血小板聚集，抗炎，抑制心肌细胞凋亡等作用[8-9]。
近年来已发表了多项基于随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭的系统评价/Meta分析（systematic reviews/meta-analyses，SRs/MAs）。但由于纳入研究在纳入人群、中医诊断标准、药物疗程和剂量等方面存在临床异质性，证据质量不一，故本研究通过对公开发表的芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭的SRs/MAs进行再评价，评估其方法学质量、报告质量及证据质量分级情况，以期为临床工作者提供芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭的证据参考。
1 资料与方法
本研究的方法遵循Cochrane手册，报告符合PRISMA 2020清单[10]。本系统评价再评价已在PROSPERO网站注册（注册号：CRD42022377321）。
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
基于RCT的SRs/MAs，语种限定为中文和英文。
1.1.2 研究对象
符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[1]诊断标准的患者，性别、年龄、种族、病程及疗程等不限。
1.1.3 干预措施
治疗组干预措施为芪参益气滴丸联合常规治疗；对照组为常规治疗或常规治疗联合安慰剂，根据心衰诊疗指南给予西医常规治疗包括利尿剂、血管转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、β受体阻滞剂、洋地黄制剂、醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类等药物。
1.1.4 结局指标
① 有效性：临床综合疗效有效率、NYHA心功能分级、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、N末端B型钠尿肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、B型钠尿肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心输出量（cardiac output，CO）、舒张早期二尖瓣血流峰值/舒张晚期二尖瓣血流峰值（filling peak of rapid filling in early diastolic phase of left ventricle/filling peak in late diastolic phase，E/A）、6分钟步行距离测试（6-minute walk test，6MWT）、再住院率、收缩压（systolic blood pressure，SBP）；② 安全性：不良反应发生率。
1.1.5 排除标准
① 网状Meta分析、重复发表文献；② 数据不全或无法获取原文的文献；③ 研究对象为慢性心力衰竭合并其他疾病，或纳入其他心脏病患者的研究，如急性心衰、阻塞性心肌病、肥厚性心肌病和心房颤动；④ 干预措施包含其他中医疗法，如其他中药制剂、针灸、穴位贴敷等。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data和CBM数据库，检索时限均为建库至2022年12月31日。手工检索及追溯参考文献以补充相关文献。检索采用主题词和自由词结合的方式。中文检索词包括：芪参益气滴丸、心力衰竭、系统评价、Meta分析等；英文检索词包括：Qishen Yiqi dripping pil、heart failure、systematic review、meta-analysis等；根据每个数据库的特定需求进行调整。此外，我们还检索了会议论文集和学位论文，以确定相关的灰色文献。以PubMed为例，其具体检索策略见附件框1。
1.3 文献筛选与资料提取
由两名研究员独立进行文献筛选及提取，并交叉核对，如有异议则通过讨论协商或第三名专家裁决。提取内容包括：作者、发表年份、样本量、干预措施、质量评价相关指标、结局指标及主要结果等。
1.4 纳入研究评价
两名研究人员独立采用AMSTAR-2量表[11]、ROBIS工具[12]、PRISMA 2020清单[10]、GRADE分级系统[13]评估纳入SRs/MAs的方法学质量、偏倚风险水平、报告质量和证据质量分级。如有争议，与第三名研究者协商决定。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出43篇相关文献，包括：PubMed（n=4）、Web of Science（n=3）、EMbase（n=3）、Cochrane Library（n=0）、CNKI（n=18）、WanFang Data（n=8）和CBM（n=7）。经逐层筛选后，最终纳入文献17篇[14-30]。文献筛选流程及结果见附件图１。
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究的基本特征见表1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的评价结果
2.3.1 方法学质量
AMSTAR-2评估结果显示，纳入的1篇SRs/MAs[29]为低级质量，16篇SRs/MAs为极低级质量。AMSTAR-2评价结果见附件表2。
2.3.2 偏倚风险评估
ROBIS评价结果见附件表3。
2.3.3 报告质量评估
27个项目中有17个项目的“是或部分是”的回复率达100%，这表明进行了完整报告；7个项目的“是或部分是”的回复率大于50%，这表明报告相对完整；然而，在其他项目中也有一些报告中的缺陷，第5项（方法：方案和注册）、第8项（方法：检索）、第24项（讨论：证据总结）报告不完整，“是或部分是”的回复率低于50%。PRISMA清单评价结果见附件表4。
2.3.4 证据质量分级
对研究中84个结局指标进行了Meta分析，用GRADE系统对SR/Mas的每个结局指标进行质量分析，发现所有结局指标均无高质量证据，其中5个为中级质量证据，26个为低级质量证据，53个极低级质量证据，纳入研究因存在偏倚风险而致的局限性降级较常见（n=84），降级的原因其次是发表偏倚（n=59）、不一致性（n=50）和不精确性（n=43）。GRADE证据质量等级评价结果见附件表5。
2.3.5 结局指标结果汇总
纳入的研究中提取的主要结局指标结果显示：5篇SRs/MAs[14,19,22,25,30]报告了芪参益气滴丸能够改善慢性心力衰竭，11篇[14,16,19,21,23-28,30]报告了改善LVEF，2篇[15,22]报告了改善EF，12篇[14-15,17-18,21-24,26-29]报告了改善心功能分级，3篇[14,17,26]报告了降低再住院率，3篇[21,26-27]报告了改善中医证候积分，3篇[24,27-28]报告了降低NT-proBNP，13篇[14-16,19,21-23,25-30]报告了降低BNP，7篇[15,17,20,22,26,28,30]报告了改善LVEDD，6篇[15,17,20,25,28,30]报告了改善LVESD，14篇[14-16,19,21-30]报告了增加了6MWT距离，2篇[25,29]报告了改善 E/A，1篇[29]报告了改善E/e’，1篇[17]报告了改善CO，1篇[25]报告了改善SBP。所有研究结论均得出芪参益气滴丸联合常规治疗的疗效优于单纯常规治疗。
另外，3篇SRs/MAs[14,17,27]各自提到仅1篇研究报道了慢性心力衰竭的死亡率，未进行Meta分析，但其中1篇[14]研究结果显示常规西药加用芪参益气滴丸较常规西药组亦可显著降低死亡率（P<0.05）；2篇[17,27]显示两组差异无统计学意义（P>0.05）。1篇[27]共纳入638例慢性心力衰竭患者的Meta分析结果显示，治疗组明尼苏达质量评分低于对照组，2组生活质量的差异有统计学意义（P<0.05）。
安全性分析：10篇SRs/MAs[14-18,23-24,26-27,30]提到了不良反应。2篇[14,18]提到治疗期间2组前后未出现不良反应；其他研究提到的不良反应主要有：头痛、头晕、低血压、烦躁、口干、恶心、干咳、肝肾功能异常、加重再住院，均在采取积极应对措施后，症状得以缓解。纳入的所有SRs/MAs均未提到严重不良反应的发生。因此，芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭有一定的安全性。
3 讨论
近年来许多临床试验证明芪参益气滴丸在慢性心力衰竭的治疗中取得了较好的效果。随着循证医学的发展，越来越多的SRs/MAs对芪参益气滴丸的价值进行了肯定。但由于SRs/MAs受个人影响因素较大，且质量参差不齐，本研究全面对芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭的SRs/MAs进行再评价，以期为临床应用提供参考。现阶段国外发表的系统评价再评价的评估过程大多采用AMSTAR-2、ROBIS、PRISMA和GRADE来进行，BMJ等高质量期刊中发表了关于上述评价标准的相关细则，使评估过程更加科学和透明化，增加了二次研究的可信度；而国内发表的系统评价的评估过程大多缺少对于偏倚风险的详细评估，即未严格按照ROBIS要求，一定程度降低了研究结论的可靠性[31-32]。本文首次使用AMSTAR-2、ROBIS、PRISMA和GRADE来评估关于益气复脉注射液治疗慢性心衰的SRs/MAs，评价更加全面，通过评估现有临床和二次研究在设计和实施过程中的缺陷，有助于指导未来高质量的临床研究的设计和实施。为减少选择性、实施性、测量性等各种偏倚[33-34]，未来临床研究应注意正确合理实施随机、分配方案隐藏及盲法等并保持全程透明化。对于二次研究，也应注意研究设计、实施、报告的规范化，如提前注册研究方案，以确保其程序的严密性；在文献检索和选择方面，应列出和详细阐述有关被排除文献的信息和所有数据库的完整检索策略，以确保检索透明度；在效应量的定量计算时，应注意逐个排除单个研究的结果，以确保结果的稳定性。此外，也应注意发表偏倚对结果的影响[35]。
本研究的局限性：① 未进行前期方案的制定，可能导致报告偏倚；② 所有的文献均未提供排除文献，从而导致证据使用者不易判断纳入文献的质量；③ 在纳入标准中，绝大多数的文献未对文献发表情况进行考虑，且文献检索不全，大多没有进行补充检索及未发表的灰色文献的检索，从而导致发表偏倚；④ 少数文献未对研究的资助来源进行描述，可能导致潜在的偏倚。上述4项为导致纳入文献方法学质量降低的主要因素。在ROBIS评估中，各种偏倚评估不足是最终结果评价为高风险的主要原因，这与AMSTAR-2量表一致。此外，缺乏敏感性分析也是导致偏倚高风险的重要因素，这会影响SRs/MAs结果的稳定性。关于PRISMA清单的评价结果，在SRs/MAs中缺乏方案注册和潜在的利益冲突来源未详细描述是报告不充分的主要原因。然而，没有一个SRs/MAs提供全面的搜索策略，这降低了研究的可重复性和可信度；由于对发表偏倚和其他分析未进行详细报道，可能是异质性显著的重要原因。GRADE评价结果显示，目前芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭的SRs/MAs的结局指标证据质量以低级和极低级为主。由于纳入的原始研究对于随机分配方法、分组隐藏，是否使用盲法和随访未进行明确描述，所以产生较大的局限性，导致证据的降低。另外，由于语言限制，本研究仅纳入了中、英文发表的系统评价；目前芪参益气滴丸临床治疗慢性心力衰竭的SRs/MAs文献研究数量较少，研究报告完整性及规范性不高，可能对研究结果产生影响，降低可信度；本次评价过程中的质量评价均由研究人员依据评价标准对文献质量进行评估，可能会由于评价者的主观差异导致偏倚；现阶段对于系统评价的评估方法未形成明确的标准，研究质量受研究者水平影响较大。
综上所述，本研究表明芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭有效。但是由于纳入的文献质量普遍较低，导致本次评价结论可靠性有待进一步加强。因此提高芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭相关临床研究的质量，是提高二次研究和推荐意见证据等级的关键。未来需要进行大样本、多中心的前瞻性临床研究，从而提高原始文献质量，从而为临床工作者应用芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭，提供更高质量的循证依据。
