引用本文： 王鑫瑶, 龙囿霖, 曾雅婷, 张娜, 王心怡, 郭琼, 黄进, 杜亮, 李正赤. 医学人文素养对岗位胜任力的影响研究. 中国循证医学杂志, 2023, 23(3): 286-291. doi: 10.7507/1672-2531.202302075 复制
医疗卫生事业是经济社会发展的重要组成，是人民群众密切关联的重大民生，在我国社会主义现代化建设中扮演着不可或缺的重要作用[1]。经济社会的发展促进了患者自我意识、法制意识的不断增强[2]，但同时也对医疗事业产生了异化作用，造成了医患关系的物化[3-4]。在此情况下，医患关系的“剪刀差”持续扩大。因此在医疗纠纷发生时，双方难以相互体谅从而使矛盾激化，影响社会稳定[5]。故而在医疗事业中贯彻以人为本的价值观念，重拾医学人文精神方向，建设和谐的新型医患关系，是时代的呼唤，也必然是未来发展的新趋向[5-6]。
随着医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转化，国际医学教育界于21世纪初提出了以“岗位胜任力”为基础的医学教育改革方向和目标。我国于2008年及2012年相继颁发的医学教育标准及医生教育培养计划，突显出岗位胜任力教育日益受到我国医学高校教育界的重视[7–9]。在未来的医疗卫生实践中，医学人才要胜任新的工作挑战，不仅要具备过硬的业务技术能力，还必须具备良好的医德师风、职业修养等多种人文能力素质。
要推动医疗实践向生物-心理-社会医学模式的转变，医学教育就必须培养出能适应岗位需求变化的新医生[10]。2001年，由国际医学教育制定的《全球医学教育最低基本要求》将最低的基本要求限制在7个领域共60条标准[7]，其中5个领域被归纳到医学人文素养范畴。目前，已有研究并未提出可供直接使用的量化模型来研究两者的作用机理，并且多数研究仅探讨了医学人文素养或岗位胜任力的某些因素[11-17]。本研究旨在通过结构方程模型的方法，探究医学人文素养对岗位胜任力的影响机制，并为提高医学人才的人文素养和岗位胜任力提供科学依据和指导。
1 资料与方法
1.1 概念模型构建
本研究通过文献分析的方法，遴选相关指标体系。基于文献分析结果，采用邬晓薇[18]提出的医学人文素养三级指标体系作为基础，选出医学人文素养的潜变量与解释变量；采用陈林华[19]提出的指标体系作为研究基础，选出岗位胜任力的潜变量与解释变量。在确定相关指标体系的基础上，基于陈明华等[16]对医学人文素养与岗位胜任力关系相关文献的分析，构建医学人文素养对岗位胜任力作用关系的概念模型。所构建的概念模型中，医学人文素养指标体系包含医学人文知识、医学人文能力及医学人文精神3个潜变量，岗位胜任力指标体系包含成就特征、服务特征、影响特征、认知特征、管理特征和个人特征6个潜变量。
1.2 调查对象
1.2.1 探索性因子分析数据采集
为反映不同年资职级、不同岗位对医学人文素养和岗位胜任力的影响和作用，本次调查采用分层随机抽样法，将四川大学华西医院全部在岗人员作为抽样总体，按管理岗、辅助岗、临床岗2∶3∶5的比例，正高、副高、中初级1∶2∶3的比例进行抽样。问卷内容包括临床医师胜任力自测、临床医师医学人文素养自测及个人基本情况调查（性别、年龄、学历、职称、所在岗位、工作年限、所在部门）三部分。
1.2.2 验证性因子分析数据采集
验证性因子分析要求样本量大于探索性因子分析，且两者的样本来源不能完全一致。基于此，本次调查将样本量扩大至600例。考虑到样本代表性，选择在四川大学华西医院、成都市第一人民医院、成都市第二人民医院和成都市第三人民医院进行数据采集。以医院全部在岗人员作为抽样总体，在四川大学华西医院采集样本300份，其他3个医院各100份。各医院采用与第一次问卷调查相同比例的分层随机抽样方案。
1.3 统计分析
使用Access软件录入调查问卷数据，并进行数据清洗。采用构成比、频数对问卷中的数据进行描述性统计分析。使用Cronbach α信度系数评定问卷信度，效度分析使用KMO和Bartlett检验。
使用探索性因子分析，根据概念模型，对医学人文素养及岗位胜任力问卷数据进行主成分抽取，旋转成分矩阵。基于探索性因子分析结果对概念模型进行调整后，采用结构方程模型进行验证性因子分析。选用卡方自由度比（chi-square degree of freedom ratio，CMIN/df）、近似均方根误差（root mean square error of approximation，RMSEA）、比较拟合指数（comparative fit index，CFI）、规范拟合指数（normed fit index，NFI）和增值适配指数（incremental fit index，IFI）作为指标评价模型的适配度。采用SPSS 26.0和AMOS 22.0进行统计分析，检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 探索性因子分析结果
2.1.1 问卷信度和效度
医学人文素养量表各测量维度和总体的Cronbach α系数=0.969，大于0.9；岗位胜任力量表在各维度的Cronbach α系数均>0.7，总体Cronbach α系数=0.971，大于0.9，表明两个量表的信度均较好。医学人文素养问卷的KMO=0.955，大于0.8，且Bartlett’s球形检验P<0.01；岗位胜任力问卷的KMO=0.945，大于0.8，且Bartlett’s球形检验P<0.01，表明两个量表的效度均达到要求。
2.1.2 基本信息描述
调查过程实际发放问卷400份，回收400份，获得有效问卷369份。结果显示，调查对象男女比例为1.09∶1。年龄分布以青、中年为主，30～49岁的调查对象占所有被调查者的65.5%。90.2%调查对象具有中级及以上职称，且半数调查对象的工作年限在10年以上，其中工作年限大于5年者占约96.4%。临床医疗岗位的被调查者占比最高，为81.8%。医学人文素养中，各测量维度的平均得分最高是“个人品德”（9.23分），最低是“心理干预与患者心理”（7.94分）和“医师及医疗机构管理责任规范”（7.94分）。岗位胜任力中，各测量维度的平均得分最高是“职业道德”（9.28分），最低是“创新能力”（8.11分）。
2.1.3 医学人文素养指标体系
将医学人文素养问卷指标按照删除因子载荷小于0.5和删除分布不合理题项的优化原则进行处理后，解释的总方差为73.284%，超过70%，说明提取合理。三个主成分因子所包含的可测变量分别来源于人文精神潜变量、人文知识潜变量及人文精神潜变量，且因子载荷均大于0.5。表明原概念模型所设计的3个潜变量逻辑正确，对相应指标进行删减调整后，保留了33项可测变量得到的新指标体系。
2.1.4 岗位胜任力指标体系
在对原指标体系进行调整后，解释的总方差为70.261%，超过了70%，说明提取合理。4个主成分因子所包含的可测变量分别来源于管理特征潜变量、个人特征潜变量、认知特征潜变量和成就特征潜变量，且所有题项因子载荷均大于0.5。说明探索性因子分析结果较好，调整后的指标体系调整为4个潜变量，可测变量调整为21项。
2.2 概念模型及假设
根据上述探索性因子分析结果，本文将医学人文素养对岗位胜任力作用关系的概念模型进行了调整（图1）。并将研究假设进行了汇总（表1）。
图1
医学人文素养对岗位胜任力作用关系的概念模型
表1
研究假设
2.3 结构方程模型结果
2.3.1 问卷信度和效度
医学人文素养-岗位胜任力关系量表7个维度的Cronbach α系数均>0.8，总体Cronbach α系数=0.966，大于0.9，具有较好的信度。医学人文素养部分的KMO=0.963，大于0.8，且Bartlett’s球形检验P<0.01，差异具有统计学意义，表明量表效度达到要求。胜任力部分的KMO=0.951，大于0.8，且Bartlett’s球形检验P<0.01，差异具有统计学意义，表明量表效度达到要求。
2.3.2 验证性因子分析结果
总量表抽取7个主成分因子的特征值为0.933，接近1，抽取方式合理。抽取累计方差达75.994%，大于70%。保留下的41个题项分布规律，提取出的7个因子亦满足前文对人文素养和岗位胜任力部分进行因子分析而得到的3个潜变量+4个潜变量的组合，且每个题项因子载荷均大于0.5。说明因子分析结果良好，可按照该因子分析结果进行下一步的结构方程模型建模。
2.3.3 模型拟合及模型修正
对潜变量中各个可观测变量命名（表2）。初次模型拟合结果显示，模型并未适配，但各个指标都较为接近临界值，总体上拟合优度欠佳。进行模型修正时，对不合适的路径进行删减，使用M.I.（模型修正指数）修正模型。修正后得到模型标准化路径系数（图2）。结果显示，CMIN/df和RMSEA两绝对适配度指标已达要求，而CFI、NFI和IFI接近0.9的临界值，因此认为模型基本合理适配（表3）。
表2
观测变量缩写对应表
图2
结构方程模型验证性因子分析结果
表3
修正后模型拟合情况
2.3.4 参数估计结果
根据上述结果做出统计推断，结果见表4。医学人文知识对认知特征和个人特征正向作用显著（P<0.05）；医学人文能力对成就特征和认知特征正向作用显著（P<0.05）；医学人文精神对成就特征、管理特征和个人特征正向作用显著（P<0.05）。
表4
参数估计与假设检验
3 讨论
本文在经探索性因子分析调整后的医学人文素养指标体系和岗位胜任力指标体系的基础上，运用验证性因子分析（结构方程模型）方法分析并验证了医学人文素养对胜任力的作用机理。医学人文知识对胜任力中的认知特征和个人特征正向作用显著，医学人文精神对胜任力中的成就特征、管理特征和个人特征正向作用显著。本研究将医学人文素养研究与岗位胜任力研究相结合，在一定程度上推动和丰富了医学人文素养及岗位胜任力教育相关理论的研究。
医学具有人文科学、社会科学和自然科学的多重属性[20-21]，进行医学人文素养的培育既是现代医学模式转换的关键，也是医学教育发展的内在要求，在培养合格医生的过程中具有重要的作用。国内外的文献研究关于医学人文素养、医学生和医务工作者的考核指标与评价体系已经趋于完善。但大多数研究仅仅以某一个单独的问题为切入点，例如医学卫生教育[22]、医患关系处理[23]、医学人文素养评价方式的改进[24]等。国内关于岗位胜任力的研究中，针对胜任力的要素指标与发达国家胜任力框架相比更加全面、覆盖维度更大。我国岗位胜任力模型具有中国特色，于我国社会和医疗行业实际情况而言更加具有参考价值[25-27]。
本文的研究主题突出医学人文素养对岗位胜任力的作用机理，国内外已有不同学者对两者的关系进行了研究。崔清华等[15]探索了以提高医学生岗位胜任力为目标的人文素质培养模式，认为把人文精神与医学知识技能结合起来，能达到提高医学生岗位胜任力的培养目标。陈明华等[16]提出了临床医师岗位人文胜任力这一概念，并进行了临床医师岗位人文胜任力的构成要素研究，认为医学人文教育有利于提升医师岗位胜任力。以上研究结果都与本研究的观点相符。
本研究呼吁提高师生对医学人文素养教育重要性的认识，建立健全医学人文素养培育教学组织架构，重视医学生人文素养教育改革与持续优化，完善面向胜任力的医学生人文素养课程体系。本研究揭示了医学人文素养培育对临床医师胜任力培养提升的重要作用，对医学院校医学生胜任力培养和医疗机构临床医师胜任力提升都有一定的启示作用，启示各类医学相关组织应加强医学人文环境的打造，倡导医学人文素养的持续修炼，促进医学人才胜任力的持续提升。
本研究的局限性：实证数据主要来源于以四川大学华西医院为主的成都市4所三级甲等医院，研究结果的外推性受到一定限制。
综上所述，本研究结果表明岗位胜任力中个人特征的提升主要受医学人文知识和医学人文精神影响，认知特征受医学人文知识和医学人文能力影响，成就特征受医学人文能力和医学人文精神影响，管理特征受医学人文精神影响。
医疗卫生事业是经济社会发展的重要组成，是人民群众密切关联的重大民生，在我国社会主义现代化建设中扮演着不可或缺的重要作用[1]。经济社会的发展促进了患者自我意识、法制意识的不断增强[2]，但同时也对医疗事业产生了异化作用，造成了医患关系的物化[3-4]。在此情况下，医患关系的“剪刀差”持续扩大。因此在医疗纠纷发生时，双方难以相互体谅从而使矛盾激化，影响社会稳定[5]。故而在医疗事业中贯彻以人为本的价值观念，重拾医学人文精神方向，建设和谐的新型医患关系，是时代的呼唤，也必然是未来发展的新趋向[5-6]。
随着医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转化，国际医学教育界于21世纪初提出了以“岗位胜任力”为基础的医学教育改革方向和目标。我国于2008年及2012年相继颁发的医学教育标准及医生教育培养计划，突显出岗位胜任力教育日益受到我国医学高校教育界的重视[7–9]。在未来的医疗卫生实践中，医学人才要胜任新的工作挑战，不仅要具备过硬的业务技术能力，还必须具备良好的医德师风、职业修养等多种人文能力素质。
要推动医疗实践向生物-心理-社会医学模式的转变，医学教育就必须培养出能适应岗位需求变化的新医生[10]。2001年，由国际医学教育制定的《全球医学教育最低基本要求》将最低的基本要求限制在7个领域共60条标准[7]，其中5个领域被归纳到医学人文素养范畴。目前，已有研究并未提出可供直接使用的量化模型来研究两者的作用机理，并且多数研究仅探讨了医学人文素养或岗位胜任力的某些因素[11-17]。本研究旨在通过结构方程模型的方法，探究医学人文素养对岗位胜任力的影响机制，并为提高医学人才的人文素养和岗位胜任力提供科学依据和指导。
1 资料与方法
1.1 概念模型构建
本研究通过文献分析的方法，遴选相关指标体系。基于文献分析结果，采用邬晓薇[18]提出的医学人文素养三级指标体系作为基础，选出医学人文素养的潜变量与解释变量；采用陈林华[19]提出的指标体系作为研究基础，选出岗位胜任力的潜变量与解释变量。在确定相关指标体系的基础上，基于陈明华等[16]对医学人文素养与岗位胜任力关系相关文献的分析，构建医学人文素养对岗位胜任力作用关系的概念模型。所构建的概念模型中，医学人文素养指标体系包含医学人文知识、医学人文能力及医学人文精神3个潜变量，岗位胜任力指标体系包含成就特征、服务特征、影响特征、认知特征、管理特征和个人特征6个潜变量。
1.2 调查对象
1.2.1 探索性因子分析数据采集
为反映不同年资职级、不同岗位对医学人文素养和岗位胜任力的影响和作用，本次调查采用分层随机抽样法，将四川大学华西医院全部在岗人员作为抽样总体，按管理岗、辅助岗、临床岗2∶3∶5的比例，正高、副高、中初级1∶2∶3的比例进行抽样。问卷内容包括临床医师胜任力自测、临床医师医学人文素养自测及个人基本情况调查（性别、年龄、学历、职称、所在岗位、工作年限、所在部门）三部分。
1.2.2 验证性因子分析数据采集
验证性因子分析要求样本量大于探索性因子分析，且两者的样本来源不能完全一致。基于此，本次调查将样本量扩大至600例。考虑到样本代表性，选择在四川大学华西医院、成都市第一人民医院、成都市第二人民医院和成都市第三人民医院进行数据采集。以医院全部在岗人员作为抽样总体，在四川大学华西医院采集样本300份，其他3个医院各100份。各医院采用与第一次问卷调查相同比例的分层随机抽样方案。
1.3 统计分析
使用Access软件录入调查问卷数据，并进行数据清洗。采用构成比、频数对问卷中的数据进行描述性统计分析。使用Cronbach α信度系数评定问卷信度，效度分析使用KMO和Bartlett检验。
使用探索性因子分析，根据概念模型，对医学人文素养及岗位胜任力问卷数据进行主成分抽取，旋转成分矩阵。基于探索性因子分析结果对概念模型进行调整后，采用结构方程模型进行验证性因子分析。选用卡方自由度比（chi-square degree of freedom ratio，CMIN/df）、近似均方根误差（root mean square error of approximation，RMSEA）、比较拟合指数（comparative fit index，CFI）、规范拟合指数（normed fit index，NFI）和增值适配指数（incremental fit index，IFI）作为指标评价模型的适配度。采用SPSS 26.0和AMOS 22.0进行统计分析，检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 探索性因子分析结果
2.1.1 问卷信度和效度
医学人文素养量表各测量维度和总体的Cronbach α系数=0.969，大于0.9；岗位胜任力量表在各维度的Cronbach α系数均>0.7，总体Cronbach α系数=0.971，大于0.9，表明两个量表的信度均较好。医学人文素养问卷的KMO=0.955，大于0.8，且Bartlett’s球形检验P<0.01；岗位胜任力问卷的KMO=0.945，大于0.8，且Bartlett’s球形检验P<0.01，表明两个量表的效度均达到要求。
2.1.2 基本信息描述
调查过程实际发放问卷400份，回收400份，获得有效问卷369份。结果显示，调查对象男女比例为1.09∶1。年龄分布以青、中年为主，30～49岁的调查对象占所有被调查者的65.5%。90.2%调查对象具有中级及以上职称，且半数调查对象的工作年限在10年以上，其中工作年限大于5年者占约96.4%。临床医疗岗位的被调查者占比最高，为81.8%。医学人文素养中，各测量维度的平均得分最高是“个人品德”（9.23分），最低是“心理干预与患者心理”（7.94分）和“医师及医疗机构管理责任规范”（7.94分）。岗位胜任力中，各测量维度的平均得分最高是“职业道德”（9.28分），最低是“创新能力”（8.11分）。
2.1.3 医学人文素养指标体系
将医学人文素养问卷指标按照删除因子载荷小于0.5和删除分布不合理题项的优化原则进行处理后，解释的总方差为73.284%，超过70%，说明提取合理。三个主成分因子所包含的可测变量分别来源于人文精神潜变量、人文知识潜变量及人文精神潜变量，且因子载荷均大于0.5。表明原概念模型所设计的3个潜变量逻辑正确，对相应指标进行删减调整后，保留了33项可测变量得到的新指标体系。
2.1.4 岗位胜任力指标体系
在对原指标体系进行调整后，解释的总方差为70.261%，超过了70%，说明提取合理。4个主成分因子所包含的可测变量分别来源于管理特征潜变量、个人特征潜变量、认知特征潜变量和成就特征潜变量，且所有题项因子载荷均大于0.5。说明探索性因子分析结果较好，调整后的指标体系调整为4个潜变量，可测变量调整为21项。
2.2 概念模型及假设
根据上述探索性因子分析结果，本文将医学人文素养对岗位胜任力作用关系的概念模型进行了调整（图1）。并将研究假设进行了汇总（表1）。
图1
医学人文素养对岗位胜任力作用关系的概念模型
表1
研究假设
2.3 结构方程模型结果
2.3.1 问卷信度和效度
医学人文素养-岗位胜任力关系量表7个维度的Cronbach α系数均>0.8，总体Cronbach α系数=0.966，大于0.9，具有较好的信度。医学人文素养部分的KMO=0.963，大于0.8，且Bartlett’s球形检验P<0.01，差异具有统计学意义，表明量表效度达到要求。胜任力部分的KMO=0.951，大于0.8，且Bartlett’s球形检验P<0.01，差异具有统计学意义，表明量表效度达到要求。
2.3.2 验证性因子分析结果
总量表抽取7个主成分因子的特征值为0.933，接近1，抽取方式合理。抽取累计方差达75.994%，大于70%。保留下的41个题项分布规律，提取出的7个因子亦满足前文对人文素养和岗位胜任力部分进行因子分析而得到的3个潜变量+4个潜变量的组合，且每个题项因子载荷均大于0.5。说明因子分析结果良好，可按照该因子分析结果进行下一步的结构方程模型建模。
2.3.3 模型拟合及模型修正
对潜变量中各个可观测变量命名（表2）。初次模型拟合结果显示，模型并未适配，但各个指标都较为接近临界值，总体上拟合优度欠佳。进行模型修正时，对不合适的路径进行删减，使用M.I.（模型修正指数）修正模型。修正后得到模型标准化路径系数（图2）。结果显示，CMIN/df和RMSEA两绝对适配度指标已达要求，而CFI、NFI和IFI接近0.9的临界值，因此认为模型基本合理适配（表3）。
表2
观测变量缩写对应表
图2
结构方程模型验证性因子分析结果
表3
修正后模型拟合情况
2.3.4 参数估计结果
根据上述结果做出统计推断，结果见表4。医学人文知识对认知特征和个人特征正向作用显著（P<0.05）；医学人文能力对成就特征和认知特征正向作用显著（P<0.05）；医学人文精神对成就特征、管理特征和个人特征正向作用显著（P<0.05）。
表4
参数估计与假设检验
3 讨论
本文在经探索性因子分析调整后的医学人文素养指标体系和岗位胜任力指标体系的基础上，运用验证性因子分析（结构方程模型）方法分析并验证了医学人文素养对胜任力的作用机理。医学人文知识对胜任力中的认知特征和个人特征正向作用显著，医学人文精神对胜任力中的成就特征、管理特征和个人特征正向作用显著。本研究将医学人文素养研究与岗位胜任力研究相结合，在一定程度上推动和丰富了医学人文素养及岗位胜任力教育相关理论的研究。
医学具有人文科学、社会科学和自然科学的多重属性[20-21]，进行医学人文素养的培育既是现代医学模式转换的关键，也是医学教育发展的内在要求，在培养合格医生的过程中具有重要的作用。国内外的文献研究关于医学人文素养、医学生和医务工作者的考核指标与评价体系已经趋于完善。但大多数研究仅仅以某一个单独的问题为切入点，例如医学卫生教育[22]、医患关系处理[23]、医学人文素养评价方式的改进[24]等。国内关于岗位胜任力的研究中，针对胜任力的要素指标与发达国家胜任力框架相比更加全面、覆盖维度更大。我国岗位胜任力模型具有中国特色，于我国社会和医疗行业实际情况而言更加具有参考价值[25-27]。
本文的研究主题突出医学人文素养对岗位胜任力的作用机理，国内外已有不同学者对两者的关系进行了研究。崔清华等[15]探索了以提高医学生岗位胜任力为目标的人文素质培养模式，认为把人文精神与医学知识技能结合起来，能达到提高医学生岗位胜任力的培养目标。陈明华等[16]提出了临床医师岗位人文胜任力这一概念，并进行了临床医师岗位人文胜任力的构成要素研究，认为医学人文教育有利于提升医师岗位胜任力。以上研究结果都与本研究的观点相符。
本研究呼吁提高师生对医学人文素养教育重要性的认识，建立健全医学人文素养培育教学组织架构，重视医学生人文素养教育改革与持续优化，完善面向胜任力的医学生人文素养课程体系。本研究揭示了医学人文素养培育对临床医师胜任力培养提升的重要作用，对医学院校医学生胜任力培养和医疗机构临床医师胜任力提升都有一定的启示作用，启示各类医学相关组织应加强医学人文环境的打造，倡导医学人文素养的持续修炼，促进医学人才胜任力的持续提升。
本研究的局限性：实证数据主要来源于以四川大学华西医院为主的成都市4所三级甲等医院，研究结果的外推性受到一定限制。
综上所述，本研究结果表明岗位胜任力中个人特征的提升主要受医学人文知识和医学人文精神影响，认知特征受医学人文知识和医学人文能力影响，成就特征受医学人文能力和医学人文精神影响，管理特征受医学人文精神影响。
