引用本文： 郑旭, 张远, 杜娟, 罗婧洁, 刘雅莉, 黑明燕. 脐静脉置管尖端X线定位准确性的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2023, 23(12): 1387-1392. doi: 10.7507/1672-2531.202303054 复制
脐静脉置管（umbilical venous catheterization，UVC）是新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）常见的临床有创操作，用于对危重新生儿建立静脉通路或进行中心静脉压监测[1-2]。UVC的理想位置是指其尖端位于下腔静脉或下腔静脉与右心房交界区[3-4]。不良的UVC尖端位置易导致严重并发症（如心包积液、胸腔积液、肝脏并发症等）的发生[5-6]，因此准确评估导管尖端位置十分重要。UVC置管操作是一个盲插的过程，需在操作前进行导管置入深度的估算，完成操作后利用影像学进行定位，并根据影像定位的结果决定是否要立即进行尖端位置的调整。临床中常用的影像学定位方法主要是X线和床边超声。超声检查因能直观监测到导管尖端在血管中的位置而作为UVC尖端定位的金标准[7]。由于床旁超声在临床中普及程度有限，因此目前临床上仍常用床旁X线判断UVC尖端位置。国内外目前对应用X线进行UVC尖端定位准确性尚无统一定论[1,8-18]。本文拟对国内外UVC尖端定位的诊断性研究结果进行Meta分析，探讨应用X线进行UVC尖端定位的准确性及诊断价值。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
诊断性试验，文种限定为中文和英文。
1.1.2 研究对象
接受UVC置管的新生儿。
1.1.3 待诊断试验
X线进行UVC尖端定位。诊断金标准为超声定位。
1.1.4 结局指标
合并敏感度、合并特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断优势比、累积受试者工作曲线（synthesized receiver operation curve，SROC）曲线下面积（area under the curve，AUC）。
1.1.5 排除标准
① 重复发表的文献；② 经检索全文数据库、文献求助等途径均无法获得全文的文献；③ 数据缺失或无法提取数据。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data数据库，检索时限均为建库至2023年5月1日，采用自由词与主题词相结合的方式进行检索。以PubMed为例，中英文检索词及检索策略见附件表1。
1.3 文献筛选与资料提取
由两名研究者根据纳入与排除标准独立进行文献初筛和复筛，并进行交叉核对，分别采用自制的资料提取表独立进行资料提取，提取内容包括第一作者、发表年份、研究国家、研究类型、样本量、研究对象的胎龄、出生体重、X线判定方法、真阳性、假阳性、假阴性和真阴性。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
两名研究者分别独立应用诊断准确性研究的质量评价工具2（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2，QUADAS-2）进行纳入研究的偏倚风险评价[19]，并进行交叉核对。
1.5 统计分析
Meta分析时，以一次操作即可将UVC尖端位置放置到理想位置为阳性结果，否则为阴性结果。采用Stata 16.0软件汇总各个研究的真/假阳性值及真/假阴性值，并分析各研究结果间的统计学异质性。当各研究结果间存在统计学异质性时，采用亚组分析探讨异质性的来源。得到相应的合并灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比及诊断分。并绘制SROC，计算AUC，该面积值越接近1，则说明诊断的效能越高。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
共获得相关文献1 241篇，经逐层筛选后，最终纳入12篇研究[1,8-18]，总样本量共1 055例。文献筛选流程及结果见附件图1。由于其中1篇研究[1]报告X线定位的敏感度和特异度均为100%，故进行Meta分析时只合并了11个研究的数据，样本量为951例。9篇文献[8-9,11-13,15-18]均可以直接获取真/假阳性值及真/假阴性值，其中有3篇文献[1,10,14]报告了X线UVC尖端的椎体位置和超声检查比较结果，可间接提取真/假阳性值及真/假阴性值。
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究的基本特征见表1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 偏倚风险评价结果
QUADAS-2偏倚风险评价结果见附件图2，各诊断性试验在偏倚风险的病例选择、金标准方面存在较低风险，且临床适用性的病例选择、待评价试验、金标准方面与本研究评价问题的匹配程度较高。
2.4 Meta分析结果
Meta分析结果显示，与超声相比，X线定位的合并敏感度和特异度分别为0.7［95%CI（0.6，0.8）］和0.8［95%CI（0.7，0.9）］；AUC为0.8［95%CI（0.8，0.9）］（图1和图2）。纳入研究有3篇文献[1,11-12]报告了X线UVC尖端的不同椎体位置和超声检查对比，可提取真/假阳性值及真/假阴性值进行亚组分析。以X线显示UVC尖端位于第8～9胸椎（n=473）、第9～10胸椎（n=592）、以膈面+椎体+心影（n=497）为正确位置进行判断，敏感度分别为0.8［95%CI（0.5，0.9）］、0.5［95%CI（0.4，0.7）］、0.79［95%CI（0.6，0.9）］，特异度分别为0.8［95%CI（0.6，0.9）］、0.8［95%CI（0.6，0.9）］、0.91［95%CI（0.79，0.96）］，AUC分别为0.9［95%CI（0.8，0.9）］、0.7［95%CI（0.6，0.7）］、0.92［95%CI（0.89，0.94）］（表2）。
图1
X线定位的敏感度、特异度的Meta分析结果
图2
X线定位的SROC曲线
表2
不同UVC尖端位置判断标准的亚组分析
3 讨论
UVC初次放置时未达标准位置和尖端异位在临床中较常见[20]，且心包积液、胸腔积液、肝脏并发症多与导管尖端位置异常有关[5]。由此可见，置管后的准确定位对UVC安全应用至关重要，目前国内UVC相关并发症防控指南仍推荐以床边X线作为判断UVC尖端位置的主要手段[21]。而本系统评价以评估UVC尖端达到标准位置为阳性结果，以超声定位为金标准进行Meta分析，发现X线定位的合并敏感度和特异度分别为0.7［95%CI（0.6，0.8）］和0.8［95%CI（0.7，0.9）］。该结果提示X线判断导管位置时，误诊率相对较低，但漏诊率较高。从临床角度分析：UVC尖端的理想位置在下腔静脉胸段到右心房交界处，但X线定位是借助膈面、椎体影像等间接征象对导管尖端位置、由阅片者进行读片评估，因此X线定位的方法在一定程度上受到拍摄X线时投照角度和阅片者的主观判断能力的双重影响，导致最终结果存在偏差。
虽然本研究中将纳入研究类型和诊断标准进行了限制，进行数据分析的11篇研究文献异质性仍较高，分析其原因：① 研究的类型不同，11篇文献中8篇为前瞻性研究，2篇为回顾性研究，1篇为横断面研究；② 各文献的研究对象存在差异：6篇研究的研究对象平均胎龄<32周，4篇≥32周，2篇研究未对研究对象的孕周进行报告，并未对纳入对象的胎龄进行限制。有研究发现腹腔内脐静脉、静脉导管及门静脉分支的直径与胎龄正相关（P<0.05）[22]，且椎体、膈面与下腔静脉与右房交界区的对应关系受到X线拍摄时投照角度、呼吸时心肺及膈面位置变化的影响，所以可能导致X线定位的判定存在一定偏差；③ 各文献的影像定位标志存在差异：在NICU的临床实践中，根据X线影像判定UVC尖端位置的标准并不统一，这些标准包括第8～9胸椎水平、第9～10胸椎水平、略高于膈面/平膈面及综合椎体、膈面及心影进行判断[1,8-18]
对X线的不同判定方法进行亚组分析，发现以膈面+椎体+心影综合判断的合并敏感度、合并特异度、AUC均高于单纯通过椎体判断。该判定方法是导管尖端位于右心房内侧缘的延长线与椎体右缘的交接点至膈面，此方法可减少解剖变异和X线投照角度引起的误差，可以更好地评估下腔静脉与右心房交界区的位置。与2021年美国的《静脉输液护理实践标准》中的建议一致[4]。
在本研究中对超声评估导管尖端定位的数据中，发现超声对UVC尖端定位亦存在一定的局限性。本研究纳入的12篇文献中，99.4%（1049/1055例）的患儿可通过超声对UVC尖端准确定位，与近年来报道相近（95%～100%）[23-25]，但其中不能通过超声定位的病例中，66.7%通过X线定位发现UVC尖端位于肝脏血管内。当导管尖端位置位于肝脏血管心脏彩超对其评估可能存在局限性，如遇到超声未能探查其位置时，应高度怀疑导管尖端异位，并借助腹部超声或胸腹X线综合判断。
本研究仍存在一定局限性：① 纳入研究样本量较小，均为单中心研究；② 纳入研究存在一定的异质性，研究中的研究设计存在差异，包括样本量、前瞻性或回顾性设计，X线评估尖端定位的方法不同，导致Meta分析中不同研究的结果差异较大。
综上所述，X线检查判断导管尖端定位存在一定的误差，其中通过膈面、心缘及椎体综合评估脐静脉置管尖端位置较单独评估椎体诊断效能较高。
脐静脉置管（umbilical venous catheterization，UVC）是新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）常见的临床有创操作，用于对危重新生儿建立静脉通路或进行中心静脉压监测[1-2]。UVC的理想位置是指其尖端位于下腔静脉或下腔静脉与右心房交界区[3-4]。不良的UVC尖端位置易导致严重并发症（如心包积液、胸腔积液、肝脏并发症等）的发生[5-6]，因此准确评估导管尖端位置十分重要。UVC置管操作是一个盲插的过程，需在操作前进行导管置入深度的估算，完成操作后利用影像学进行定位，并根据影像定位的结果决定是否要立即进行尖端位置的调整。临床中常用的影像学定位方法主要是X线和床边超声。超声检查因能直观监测到导管尖端在血管中的位置而作为UVC尖端定位的金标准[7]。由于床旁超声在临床中普及程度有限，因此目前临床上仍常用床旁X线判断UVC尖端位置。国内外目前对应用X线进行UVC尖端定位准确性尚无统一定论[1,8-18]。本文拟对国内外UVC尖端定位的诊断性研究结果进行Meta分析，探讨应用X线进行UVC尖端定位的准确性及诊断价值。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
诊断性试验，文种限定为中文和英文。
1.1.2 研究对象
接受UVC置管的新生儿。
1.1.3 待诊断试验
X线进行UVC尖端定位。诊断金标准为超声定位。
1.1.4 结局指标
合并敏感度、合并特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断优势比、累积受试者工作曲线（synthesized receiver operation curve，SROC）曲线下面积（area under the curve，AUC）。
1.1.5 排除标准
① 重复发表的文献；② 经检索全文数据库、文献求助等途径均无法获得全文的文献；③ 数据缺失或无法提取数据。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data数据库，检索时限均为建库至2023年5月1日，采用自由词与主题词相结合的方式进行检索。以PubMed为例，中英文检索词及检索策略见附件表1。
1.3 文献筛选与资料提取
由两名研究者根据纳入与排除标准独立进行文献初筛和复筛，并进行交叉核对，分别采用自制的资料提取表独立进行资料提取，提取内容包括第一作者、发表年份、研究国家、研究类型、样本量、研究对象的胎龄、出生体重、X线判定方法、真阳性、假阳性、假阴性和真阴性。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
两名研究者分别独立应用诊断准确性研究的质量评价工具2（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2，QUADAS-2）进行纳入研究的偏倚风险评价[19]，并进行交叉核对。
1.5 统计分析
Meta分析时，以一次操作即可将UVC尖端位置放置到理想位置为阳性结果，否则为阴性结果。采用Stata 16.0软件汇总各个研究的真/假阳性值及真/假阴性值，并分析各研究结果间的统计学异质性。当各研究结果间存在统计学异质性时，采用亚组分析探讨异质性的来源。得到相应的合并灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比及诊断分。并绘制SROC，计算AUC，该面积值越接近1，则说明诊断的效能越高。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
共获得相关文献1 241篇，经逐层筛选后，最终纳入12篇研究[1,8-18]，总样本量共1 055例。文献筛选流程及结果见附件图1。由于其中1篇研究[1]报告X线定位的敏感度和特异度均为100%，故进行Meta分析时只合并了11个研究的数据，样本量为951例。9篇文献[8-9,11-13,15-18]均可以直接获取真/假阳性值及真/假阴性值，其中有3篇文献[1,10,14]报告了X线UVC尖端的椎体位置和超声检查比较结果，可间接提取真/假阳性值及真/假阴性值。
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究的基本特征见表1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 偏倚风险评价结果
QUADAS-2偏倚风险评价结果见附件图2，各诊断性试验在偏倚风险的病例选择、金标准方面存在较低风险，且临床适用性的病例选择、待评价试验、金标准方面与本研究评价问题的匹配程度较高。
2.4 Meta分析结果
Meta分析结果显示，与超声相比，X线定位的合并敏感度和特异度分别为0.7［95%CI（0.6，0.8）］和0.8［95%CI（0.7，0.9）］；AUC为0.8［95%CI（0.8，0.9）］（图1和图2）。纳入研究有3篇文献[1,11-12]报告了X线UVC尖端的不同椎体位置和超声检查对比，可提取真/假阳性值及真/假阴性值进行亚组分析。以X线显示UVC尖端位于第8～9胸椎（n=473）、第9～10胸椎（n=592）、以膈面+椎体+心影（n=497）为正确位置进行判断，敏感度分别为0.8［95%CI（0.5，0.9）］、0.5［95%CI（0.4，0.7）］、0.79［95%CI（0.6，0.9）］，特异度分别为0.8［95%CI（0.6，0.9）］、0.8［95%CI（0.6，0.9）］、0.91［95%CI（0.79，0.96）］，AUC分别为0.9［95%CI（0.8，0.9）］、0.7［95%CI（0.6，0.7）］、0.92［95%CI（0.89，0.94）］（表2）。
图1
X线定位的敏感度、特异度的Meta分析结果
图2
X线定位的SROC曲线
表2
不同UVC尖端位置判断标准的亚组分析
3 讨论
UVC初次放置时未达标准位置和尖端异位在临床中较常见[20]，且心包积液、胸腔积液、肝脏并发症多与导管尖端位置异常有关[5]。由此可见，置管后的准确定位对UVC安全应用至关重要，目前国内UVC相关并发症防控指南仍推荐以床边X线作为判断UVC尖端位置的主要手段[21]。而本系统评价以评估UVC尖端达到标准位置为阳性结果，以超声定位为金标准进行Meta分析，发现X线定位的合并敏感度和特异度分别为0.7［95%CI（0.6，0.8）］和0.8［95%CI（0.7，0.9）］。该结果提示X线判断导管位置时，误诊率相对较低，但漏诊率较高。从临床角度分析：UVC尖端的理想位置在下腔静脉胸段到右心房交界处，但X线定位是借助膈面、椎体影像等间接征象对导管尖端位置、由阅片者进行读片评估，因此X线定位的方法在一定程度上受到拍摄X线时投照角度和阅片者的主观判断能力的双重影响，导致最终结果存在偏差。
虽然本研究中将纳入研究类型和诊断标准进行了限制，进行数据分析的11篇研究文献异质性仍较高，分析其原因：① 研究的类型不同，11篇文献中8篇为前瞻性研究，2篇为回顾性研究，1篇为横断面研究；② 各文献的研究对象存在差异：6篇研究的研究对象平均胎龄<32周，4篇≥32周，2篇研究未对研究对象的孕周进行报告，并未对纳入对象的胎龄进行限制。有研究发现腹腔内脐静脉、静脉导管及门静脉分支的直径与胎龄正相关（P<0.05）[22]，且椎体、膈面与下腔静脉与右房交界区的对应关系受到X线拍摄时投照角度、呼吸时心肺及膈面位置变化的影响，所以可能导致X线定位的判定存在一定偏差；③ 各文献的影像定位标志存在差异：在NICU的临床实践中，根据X线影像判定UVC尖端位置的标准并不统一，这些标准包括第8～9胸椎水平、第9～10胸椎水平、略高于膈面/平膈面及综合椎体、膈面及心影进行判断[1,8-18]
对X线的不同判定方法进行亚组分析，发现以膈面+椎体+心影综合判断的合并敏感度、合并特异度、AUC均高于单纯通过椎体判断。该判定方法是导管尖端位于右心房内侧缘的延长线与椎体右缘的交接点至膈面，此方法可减少解剖变异和X线投照角度引起的误差，可以更好地评估下腔静脉与右心房交界区的位置。与2021年美国的《静脉输液护理实践标准》中的建议一致[4]。
在本研究中对超声评估导管尖端定位的数据中，发现超声对UVC尖端定位亦存在一定的局限性。本研究纳入的12篇文献中，99.4%（1049/1055例）的患儿可通过超声对UVC尖端准确定位，与近年来报道相近（95%～100%）[23-25]，但其中不能通过超声定位的病例中，66.7%通过X线定位发现UVC尖端位于肝脏血管内。当导管尖端位置位于肝脏血管心脏彩超对其评估可能存在局限性，如遇到超声未能探查其位置时，应高度怀疑导管尖端异位，并借助腹部超声或胸腹X线综合判断。
本研究仍存在一定局限性：① 纳入研究样本量较小，均为单中心研究；② 纳入研究存在一定的异质性，研究中的研究设计存在差异，包括样本量、前瞻性或回顾性设计，X线评估尖端定位的方法不同，导致Meta分析中不同研究的结果差异较大。
综上所述，X线检查判断导管尖端定位存在一定的误差，其中通过膈面、心缘及椎体综合评估脐静脉置管尖端位置较单独评估椎体诊断效能较高。
