中医药临床实践指南在制订过程中常面临证据缺乏的困境，指南制订小组往往倾向于基于专家经验或专家意见做出最终的决策，但是受到认知偏倚局限性的限制使得指南的可信度和透明性降低。本文通过厘清专家经验、专家意见与专家证据之间的区别，提出专家证据在中医药临床实践指南制订中的学科优势和必要性，并提供推荐意见形成环节使用专家证据的方法学设计和实施细节，保留中医药经验性特色的同时一定程度上改善证据缺乏的困境，具有一定的实际应用价值。
引用本文： 高一城, 王建新, 孙媛媛, 李磊, 王桂华, 夏如玉, 刘芷含, 陶立元, 曹蕊, 冯玉婷, 高学敏, 费宇彤. 专家证据在中医药临床实践指南中的应用思考及建议. 中国循证医学杂志, 2023, 23(11): 1360-1364. doi: 10.7507/1672-2531.202305124 复制
临床实践指南针对临床医生在实践中产生的临床困惑，通过形成的证据支撑对各干预措施做出综合的判断，从而形成指导临床的最佳推荐意见[1]。对证据的系统评价和质量评估是可信赖指南的基本要求之一，但在实际的临床实践指南制订过程中，较多指南推荐意见的证据支撑往往不充分，证据的不足使指南制订共识组专家做出决策判断时处于左右为难的窘境，导致临床实践指南制订的可信赖度受到影响。
通过系统检索CNKI、VIP、CBM、WanFang Data、PubMed和Embase数据库，以及38个国内外权威学会及指南制订机构的官方网站，共收集70部指南手册，发现提及指南中证据不足情况的仅有36部，而对证据不足有一定指导的手册有18部，仅有1部手册提及使用专家证据但并无进一步细节指导[2]，17部推荐使用专家意见[3-8]，而专家意见普遍被认为不能作为一种证据形式[9]，其使用仍存在争议和局限性。如何在一定程度上改善指南制订过程中证据不足的困境是一个方法学挑战，国内外对此也在不断进行相应的探索。一方面，通过对目前已经存在的证据进行进一步检索汇总以提高证据的综合效用。当发现证据不足时，可总结间接证据、背景和实施证据、未发表的卫生系统证据等作为证据补充为共识组专家提供决策支持[10]，此种形式较为适用于存在研究证据的情况；另一方面，国内外指南制订方法学家也在不断探索新的证据来源或证据形式，在罕见病指南制订中普遍存在缺乏证据的情况，指南制订小组收集客观的专家观察结果而不是基于主观判断的专家意见作为推荐意见证据基础的一部分[11-13]；Schünemann等[14-15]提出指南制订中“专家证据”的概念及运用，作为一种新的证据来源形式对推荐意见形成证据不足情况有一定改善，对于证据极少甚至没有的情况，“专家证据”不失为一种非常有效的证据来源形式和决策支撑手段。
中医药临床实践指南的制订时常面临缺乏证据的困境，指南制订组常采用专家经验或意见做出决策，并且其固有的学科特色使得临床医生的经验和技能具有非常重要的价值，有一定从业年限和资历的中医医生尤其是名老中医，其临床经验可进一步深化并具有相对成熟的诊疗思路或体系，目前对于这种宝贵的临床医生专业技能的挖掘也多采用专家经验或意见的形式，而经验或意见的主观性限制了其支持专家做出决策的可信度和透明性。如何更为客观、结构化、清晰地将专家的临床经验和技能更有效、快速的呈现，专家证据作为一种新的证据来源形式为中医药临床实践指南的特色化制订提供了有力的技术支持。
1 专家经验、专家意见与专家证据
专家是指在特定的专业领域具有特殊技能和知识储备的人[16]。从这个意义上讲，在临床实践指南制订中，临床医生、方法学专家、护理人员、患者或其他利益相关者由于在各自领域有相关知识均可作为专家。
经验的定义是通过直接观察/参与实践或活动而获得的实用知识、技能[16]。专家经验可以被理解为利益相关者在各自的领域实践中所获的知识，在中医药领域，经验依赖性的学科特点使得临床专家的经验和技能具有特殊价值。目前国内已经进行了较多的关于专家经验的研究和探索，尤其是名老中医专家经验的研究[17-24]，但是严格意义上专家经验不能算做一种证据形式，将其运用到中医药指南制订中仍存在较多方法学限制。
意见指的是在思维逻辑中形成的对固定事件的看法、观点、态度及相关的判断和评价[16]，由此我们可将指南中专家意见理解为专家通过对临床经验技能、方法学知识等进行信息加工后所形成的带有判断性、评价性的认识型观点。本质上其属于一种无意识的、带有较大偏倚的认知型证据，在缺乏证据时，指南制订组常借助于专家意见达成共识做出最终决策，中医药临床实践指南对于专家意见的依赖似乎符合临床实践的决策逻辑，但是无论共识形式如何正式，这种无研究证据支撑的决策仍容易形成偏离真实结果的推荐意见[25]，因此多个权威机构和组织将其定位为等级最低的证据类型[26-28]。
专家证据被定义为在特定的专业领域具有特殊技能和知识储备的人所提供的观察结果，这种观察结果是客观的、实际存在的、未经主观认知加工的事实存在，既可以是专家基于干预措施和对照措施治疗的病例数或结局发生/好转的病例数，也可以是其他客观的数据形式。专家证据可以避免在缺乏证据时，专家在共识会议中非客观的、基于自身经验和意见的即兴发言，而即兴发言往往是当时情境下更多的强调专家本身某一方面的认识，具有较大的主观认知偏倚。
专家经验、专家意见与专家证据三者之间既有联系又有区别。专家经验更多强调专家参与实践获得的知识和技能，带有实践特性；专家意见是在专家经验或其他证据及经验的基础上形成的观点、态度、判断和评价，带有融入了专家自身价值取向的推断特性，是经验进一步精炼、深化的结果。专家证据是专家在实践中观察到的客观数据和结果，是带有描述特性的客观事实。其中，专家证据的客观事实可以作为实践的数据基础转化为专家经验，而专家的实践经验进行数据收集做进一步的证据化处理可以转化为专家证据，同时，通过总结、归纳和认知深化可以将专家经验和专家证据转化为专家意见（图1）。
图1
专家经验、专家意见与专家证据的关系
2 专家证据的建议
2.1 专家证据的收集
在中医药临床实践指南制订中缺乏证据时，可以将专家经验证据化形成专家证据来为推荐意见提供决策支持。需要注意的是要提醒专家，专家证据收集的是客观的观察结果而不是专家的主观观点。证据的收集形式主要分为四步（表1）。
表1
专家证据收集步骤
专家证据的收集应注意以下几点：① 关于病例数，若不能确定具体数值，可提供大致的范围，最后取中间数值。收集病例数的时间跨度可由指南制订组根据疾病具体情况而定，常见疾病的病例数目巨大，可回溯时间稍短，如收集近半年或1年病例数，非常见疾病病例数目较少可回溯时间稍长，如收集近3年或5年病例数；② 针对临床问题的证据收集应面向指南共识组具有投票权且治疗过本疾病的临床专家，并且其不存在利益冲突；③ 针对一个临床问题所设置的证据收集问题的数目我们建议不超过20个，防止专家答题疲劳导致证据收集的质量下降，这就相应的对于结局的选择数目有一定要求，我们建议选取最关键的结局且不超过3个，建议参考核心指标集进行综合考虑确定。
2.2 专家证据的呈现
专家证据收集完成之后，需要将其呈现给共识专家组辅助决策，若存在研究证据或其他证据，应同时呈现，使专家在看到其他证据之前对专家证据有独立、深入的思考和判断。同时，我们不建议对收集的数据进行进一步数据处理，原因在于呈现的数据全凭记忆，数据并不准确，若将不准确的数据进一步处理呈现给共识专家组，无论如何解释数据的偏倚较大，专家都倾向于相信所呈现数据的准确性，而如实的呈现，旨在避免这种情况的发生，让专家根据自己的认知去自我思考、加工信息从而做出决策，会使得专家组的异质性优势发挥更大的作用。另外，建议明确告知专家，在共识会议中收集专家证据可能导致共识会议时间过长，且容易与其他证据混淆，所以在共识会议中不再进行新的专家证据的收集。呈现方式详见表2。
表2
专家证据呈现表
3 讨论
中医药讲求整体观念和辨证论治，需要整体综合性和个体多维性并存的思维模式和专业技术要求，因此在其发展过程中专家的实践经验在中医药个性化诊疗中占有非常重要的位置。中医药临床实践指南的制订不仅需要研究证据，还需要挖掘专家的临床经验，但是将专家经验精炼并“观点化”的专家意见因其认知偏倚的局限性，在指南制订中的应用受到限制。而专家证据的形式能够一定程度上弥合中医药目前的证据差距，将中医药经验性内容证据化、个性化内容标准化、特色性内容结构化，在保留中医药特色的基础上丰富证据的来源形式，降低中医流派、专家间经验及意见的异质性程度，增强推荐意见证据支撑的可信度和透明度。
目前国内外关于专家证据的应用均为证据到推荐意见形成阶段的证据收集[11-15]，并未发现在其他指南制订环节的应用和探索，对专家证据如综合评价、质量控制、证据呈现和管理等相关方法学研究仍不够成熟，专家证据的应用存在一定的技术要求和局限性。首先，中医药流派盛行，各流派之间学术利益和观点的冲突明显[29-31]，中医药指南共识组中往往存在中医、西医或中西医医师，不同学术偏好使得中医与西医的学术利益冲突也较为严重，因此专家证据的使用对于利益冲突尤其是学术利益冲突的管理提出了更高的要求；其次，专家证据收集面向共识组专家，因此指南共识组构建的科学合理性需要一定的技术支撑；再次，专家证据收集时需要清晰明确的界定临床问题中人群、干预措施、对照措施以及结局，因此其对于临床问题的PICO格式构建的结构合理性和表述规范性均有一定方法学要求。
尽管专家证据的方法学研究和应用并不成熟，目前其仅定位为没有研究证据时的唯一证据来源或研究证据较少时的证据补充，但是我们仍然相信此种证据来源形式对于中医药临床实践指南的制订具有方法学必要性和特殊的学科价值，即使其证据质量极低，仍然比专家经验和专家意见具有相对客观的优势。未来专家证据在中医药临床实践指南中的应用也不仅仅局限于证据到推荐意见形成环节，在其他如干预措施选择、剂量、疗程、介入时机选择等环节也可以灵活运用，将临床医生尤其是名老中医的宝贵经验数据化、客观化处理以充分发扬中医药特色，将经验性的中医药特色内容证据化处理以切实解决中医药指南制订的难点。同时，未来对专家证据在中医药指南制订中的实例验证、证据质量评价等方法学研究仍需进一步探索。
临床实践指南针对临床医生在实践中产生的临床困惑，通过形成的证据支撑对各干预措施做出综合的判断，从而形成指导临床的最佳推荐意见[1]。对证据的系统评价和质量评估是可信赖指南的基本要求之一，但在实际的临床实践指南制订过程中，较多指南推荐意见的证据支撑往往不充分，证据的不足使指南制订共识组专家做出决策判断时处于左右为难的窘境，导致临床实践指南制订的可信赖度受到影响。
通过系统检索CNKI、VIP、CBM、WanFang Data、PubMed和Embase数据库，以及38个国内外权威学会及指南制订机构的官方网站，共收集70部指南手册，发现提及指南中证据不足情况的仅有36部，而对证据不足有一定指导的手册有18部，仅有1部手册提及使用专家证据但并无进一步细节指导[2]，17部推荐使用专家意见[3-8]，而专家意见普遍被认为不能作为一种证据形式[9]，其使用仍存在争议和局限性。如何在一定程度上改善指南制订过程中证据不足的困境是一个方法学挑战，国内外对此也在不断进行相应的探索。一方面，通过对目前已经存在的证据进行进一步检索汇总以提高证据的综合效用。当发现证据不足时，可总结间接证据、背景和实施证据、未发表的卫生系统证据等作为证据补充为共识组专家提供决策支持[10]，此种形式较为适用于存在研究证据的情况；另一方面，国内外指南制订方法学家也在不断探索新的证据来源或证据形式，在罕见病指南制订中普遍存在缺乏证据的情况，指南制订小组收集客观的专家观察结果而不是基于主观判断的专家意见作为推荐意见证据基础的一部分[11-13]；Schünemann等[14-15]提出指南制订中“专家证据”的概念及运用，作为一种新的证据来源形式对推荐意见形成证据不足情况有一定改善，对于证据极少甚至没有的情况，“专家证据”不失为一种非常有效的证据来源形式和决策支撑手段。
中医药临床实践指南的制订时常面临缺乏证据的困境，指南制订组常采用专家经验或意见做出决策，并且其固有的学科特色使得临床医生的经验和技能具有非常重要的价值，有一定从业年限和资历的中医医生尤其是名老中医，其临床经验可进一步深化并具有相对成熟的诊疗思路或体系，目前对于这种宝贵的临床医生专业技能的挖掘也多采用专家经验或意见的形式，而经验或意见的主观性限制了其支持专家做出决策的可信度和透明性。如何更为客观、结构化、清晰地将专家的临床经验和技能更有效、快速的呈现，专家证据作为一种新的证据来源形式为中医药临床实践指南的特色化制订提供了有力的技术支持。
1 专家经验、专家意见与专家证据
专家是指在特定的专业领域具有特殊技能和知识储备的人[16]。从这个意义上讲，在临床实践指南制订中，临床医生、方法学专家、护理人员、患者或其他利益相关者由于在各自领域有相关知识均可作为专家。
经验的定义是通过直接观察/参与实践或活动而获得的实用知识、技能[16]。专家经验可以被理解为利益相关者在各自的领域实践中所获的知识，在中医药领域，经验依赖性的学科特点使得临床专家的经验和技能具有特殊价值。目前国内已经进行了较多的关于专家经验的研究和探索，尤其是名老中医专家经验的研究[17-24]，但是严格意义上专家经验不能算做一种证据形式，将其运用到中医药指南制订中仍存在较多方法学限制。
意见指的是在思维逻辑中形成的对固定事件的看法、观点、态度及相关的判断和评价[16]，由此我们可将指南中专家意见理解为专家通过对临床经验技能、方法学知识等进行信息加工后所形成的带有判断性、评价性的认识型观点。本质上其属于一种无意识的、带有较大偏倚的认知型证据，在缺乏证据时，指南制订组常借助于专家意见达成共识做出最终决策，中医药临床实践指南对于专家意见的依赖似乎符合临床实践的决策逻辑，但是无论共识形式如何正式，这种无研究证据支撑的决策仍容易形成偏离真实结果的推荐意见[25]，因此多个权威机构和组织将其定位为等级最低的证据类型[26-28]。
专家证据被定义为在特定的专业领域具有特殊技能和知识储备的人所提供的观察结果，这种观察结果是客观的、实际存在的、未经主观认知加工的事实存在，既可以是专家基于干预措施和对照措施治疗的病例数或结局发生/好转的病例数，也可以是其他客观的数据形式。专家证据可以避免在缺乏证据时，专家在共识会议中非客观的、基于自身经验和意见的即兴发言，而即兴发言往往是当时情境下更多的强调专家本身某一方面的认识，具有较大的主观认知偏倚。
专家经验、专家意见与专家证据三者之间既有联系又有区别。专家经验更多强调专家参与实践获得的知识和技能，带有实践特性；专家意见是在专家经验或其他证据及经验的基础上形成的观点、态度、判断和评价，带有融入了专家自身价值取向的推断特性，是经验进一步精炼、深化的结果。专家证据是专家在实践中观察到的客观数据和结果，是带有描述特性的客观事实。其中，专家证据的客观事实可以作为实践的数据基础转化为专家经验，而专家的实践经验进行数据收集做进一步的证据化处理可以转化为专家证据，同时，通过总结、归纳和认知深化可以将专家经验和专家证据转化为专家意见（图1）。
图1
专家经验、专家意见与专家证据的关系
2 专家证据的建议
2.1 专家证据的收集
在中医药临床实践指南制订中缺乏证据时，可以将专家经验证据化形成专家证据来为推荐意见提供决策支持。需要注意的是要提醒专家，专家证据收集的是客观的观察结果而不是专家的主观观点。证据的收集形式主要分为四步（表1）。
表1
专家证据收集步骤
专家证据的收集应注意以下几点：① 关于病例数，若不能确定具体数值，可提供大致的范围，最后取中间数值。收集病例数的时间跨度可由指南制订组根据疾病具体情况而定，常见疾病的病例数目巨大，可回溯时间稍短，如收集近半年或1年病例数，非常见疾病病例数目较少可回溯时间稍长，如收集近3年或5年病例数；② 针对临床问题的证据收集应面向指南共识组具有投票权且治疗过本疾病的临床专家，并且其不存在利益冲突；③ 针对一个临床问题所设置的证据收集问题的数目我们建议不超过20个，防止专家答题疲劳导致证据收集的质量下降，这就相应的对于结局的选择数目有一定要求，我们建议选取最关键的结局且不超过3个，建议参考核心指标集进行综合考虑确定。
2.2 专家证据的呈现
专家证据收集完成之后，需要将其呈现给共识专家组辅助决策，若存在研究证据或其他证据，应同时呈现，使专家在看到其他证据之前对专家证据有独立、深入的思考和判断。同时，我们不建议对收集的数据进行进一步数据处理，原因在于呈现的数据全凭记忆，数据并不准确，若将不准确的数据进一步处理呈现给共识专家组，无论如何解释数据的偏倚较大，专家都倾向于相信所呈现数据的准确性，而如实的呈现，旨在避免这种情况的发生，让专家根据自己的认知去自我思考、加工信息从而做出决策，会使得专家组的异质性优势发挥更大的作用。另外，建议明确告知专家，在共识会议中收集专家证据可能导致共识会议时间过长，且容易与其他证据混淆，所以在共识会议中不再进行新的专家证据的收集。呈现方式详见表2。
表2
专家证据呈现表
3 讨论
中医药讲求整体观念和辨证论治，需要整体综合性和个体多维性并存的思维模式和专业技术要求，因此在其发展过程中专家的实践经验在中医药个性化诊疗中占有非常重要的位置。中医药临床实践指南的制订不仅需要研究证据，还需要挖掘专家的临床经验，但是将专家经验精炼并“观点化”的专家意见因其认知偏倚的局限性，在指南制订中的应用受到限制。而专家证据的形式能够一定程度上弥合中医药目前的证据差距，将中医药经验性内容证据化、个性化内容标准化、特色性内容结构化，在保留中医药特色的基础上丰富证据的来源形式，降低中医流派、专家间经验及意见的异质性程度，增强推荐意见证据支撑的可信度和透明度。
目前国内外关于专家证据的应用均为证据到推荐意见形成阶段的证据收集[11-15]，并未发现在其他指南制订环节的应用和探索，对专家证据如综合评价、质量控制、证据呈现和管理等相关方法学研究仍不够成熟，专家证据的应用存在一定的技术要求和局限性。首先，中医药流派盛行，各流派之间学术利益和观点的冲突明显[29-31]，中医药指南共识组中往往存在中医、西医或中西医医师，不同学术偏好使得中医与西医的学术利益冲突也较为严重，因此专家证据的使用对于利益冲突尤其是学术利益冲突的管理提出了更高的要求；其次，专家证据收集面向共识组专家，因此指南共识组构建的科学合理性需要一定的技术支撑；再次，专家证据收集时需要清晰明确的界定临床问题中人群、干预措施、对照措施以及结局，因此其对于临床问题的PICO格式构建的结构合理性和表述规范性均有一定方法学要求。
尽管专家证据的方法学研究和应用并不成熟，目前其仅定位为没有研究证据时的唯一证据来源或研究证据较少时的证据补充，但是我们仍然相信此种证据来源形式对于中医药临床实践指南的制订具有方法学必要性和特殊的学科价值，即使其证据质量极低，仍然比专家经验和专家意见具有相对客观的优势。未来专家证据在中医药临床实践指南中的应用也不仅仅局限于证据到推荐意见形成环节，在其他如干预措施选择、剂量、疗程、介入时机选择等环节也可以灵活运用，将临床医生尤其是名老中医的宝贵经验数据化、客观化处理以充分发扬中医药特色，将经验性的中医药特色内容证据化处理以切实解决中医药指南制订的难点。同时，未来对专家证据在中医药指南制订中的实例验证、证据质量评价等方法学研究仍需进一步探索。
