乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer related lymphedema，BCRL）是乳腺癌治疗后常见的并发症[1]，发生率为21.9%[2]。BCRL患者会有患肢肿胀、沉重和麻木等症状，严重影响患者生活质量[3]。同时也会因为相关症状、身体外形改变以及生活自理能力下降而产生焦虑、抑郁、沮丧等负面情绪[4]。有研究表明，淋巴水肿患者通过学习相关知识、运动锻炼和心理调节等各种自我管理的方法[5,6]，可以预防和控制水肿症状，促使患者更好回归正常生活。可见，自我管理是预防和管理淋巴水肿的关键。然而，一项横断面研究表明，BCRL患者自我管理效果并不理想，且其自我管理行为受多种因素影响，社会支持是影响患者自我管理效果的重要因素之一[7]。临床医务人员为改善患者的自我管理效果，采取多种不同的自我管理干预措施[8-10]。但不同研究采取自我管理的方案各不相同，结局指标不完全一致，干预形式、内容等存在差异，干预效果亦不统一，缺乏对其综合的评价。且终生的淋巴水肿自我管理在防止淋巴水肿的发生和进展中显得尤为重要，目前自我管理干预的整体现状和措施的有效性尚不完全明晰。故本研究通过Meta分析，探讨自我管理干预措施对乳腺癌患者预防和管理淋巴水肿的效果，旨在为临床应用自我管理干预措施提供可靠的循证依据。
1 资料与方法
本研究已在PROSPERO上注册，并按照系统评价和Meta分析优先报告条目（preferred reporting items for systematic reviews and analyses，PRISMA）进行报告[11]。
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和临床对照试验（controlled clinical trials，CCT）。
1.1.2 研究对象
乳腺癌术后患者。
1.1.3 干预措施
为患者提供针对预防和管理淋巴水肿措施，使其掌握预防和管理淋巴水肿的知识和提高自身能力，并采取一系列行为来预防和管理淋巴水肿。
1.1.4 结局指标
① 淋巴水肿自我管理相关行为；② 淋巴水肿相关症状；③ 淋巴水肿发生情况；④ 上肢功能；⑤ 生活质量。
1.1.5 排除标准
① 仅针对某一种淋巴水肿的治疗或护理用品的效果评价研究（如手法引流、抗阻运动、压力治疗、中医、推拿、瑜伽、锻炼等）；② 干预性研究的研究计划，会议摘要；③ 干预内容描述不具体的研究；④ 重复发表的研究，同一作者且数据可能重叠（来源和干预措施一致且时间重叠）的研究；⑤ 非中、英文文献；⑥ 无法获取全文，无法获取数据。
1.2 文献检索策略
计算机检索Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、CINAHL、PsyclNFO、SinoMed、CNKI、WanFang Data和VIP数据库，搜集相关干预性研究，检索时限均为建库至2023年6月16日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：breast cancer、breast cancer related lymphedema、self-management、controlled trial等；中文检索词包括：乳腺癌、淋巴水肿、自我管理干预、干预性研究等。以PubMed为例，检索策略见附件框1。
1.3 文献筛选及资料提取
由两名经过培训的研究者依据预先制定的文献纳入与排除标准独立进行筛选、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：纳入研究的基本信息（作者、发表年份、研究地区、研究样本含量），研究对象的基线资料，干预措施及持续时间，结局指标。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由两名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，对不一致结果进行讨论。意见无法达成一致时，由第三位研究者进行判断。偏倚风险评价采用Cochrane手册针对RCT的风险偏倚评估工具[12]以及JBI循证卫生保健中心对CCT的真实性评价[13]。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.4软件对数据资料进行定量综合分析。二分类变量使用比值比（odds ratio，OR）以及95%可信区间（confidence interval，CI）作为结果的效应尺度进行计算；连续性变量则采用标准均数差以及95%CI。通过Q检验和I2统计量分析来进行研究之间的异质性检验。若无统计学异质性，采用固定效应模型；若存在统计学异质性，则分析异质性来源，排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析的检验水准为α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献2 775篇，包括Cochrane Library（n=168）、Embase（n=400）、PubMed（n=250）、Web of Science（n=265）、CINAHL（n=49）、PsycINFO（n=7）、SinoMed（n=492）、CNKI（n=465）、WanFang Data（n=661）、VIP（n=19）。经逐层筛选后，最终纳入37篇文献，共3 697例乳腺癌患者，25篇RCT，12篇CCT。但由于各研究异质性较大，因此仅对其中26篇进行Meta分析。
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表1和表2，纳入研究的偏倚风险评价结果见附件表1和表2。
表1
纳入RCT的基本特征
表2
纳入CCT的基本特征
2.3 Meta分析结果
Meta分析结果见表3。
表3
Meta分析结果
2.3.1 自我管理干预措施内容与方式
纳入37篇研究的自我管理干预措施可分为：① 信息支持：即提供自我管理相关教育等，包括健康教育24篇、皮肤保护指导13篇、饮食指导和/或体重管理17篇、经验分享或交流7篇；② 物质支持：即提供自我管理的实质性帮助，包括促进淋巴液回流指导27篇、自我监测指导（周径测量、症状识别等）8篇、指导压力治疗（佩戴压力袖套、缠绷带）5篇、淋巴水肿管理的相关资料（教育手册、指导视频等）23篇、搭建交流平台2篇；③ 情绪支持：即提供管理情绪的策略和心理支持，包括情绪管理指导和心理护理16篇；④ 决策支持：即协助制定自我管理的计划和目标，包括制定和/或调整个性化计划10篇、定期提醒和鼓励自我管理（微信群管理、电话随访）23篇、组建管理小组8篇、评估淋巴水肿发生风险分组管理1篇；干预提供者主要是病房护士、淋巴水肿专科护士、个案护理师以及多学科的管理团队；干预地点主要是医院病房、门诊；有12篇研究在干预阶段涉及家属参与。
2.3.2 淋巴水肿管理相关行为
14项研究[16,19-23,25,28,31,32,37,38,44,48]以淋巴水肿管理相关行为作为结局指标之一，但各项研究报告的结果呈现方式多样，其中5项研究[28,32,37,44,48]结果报告各自所用量表总分（均数±标准差），因此仅纳入5项研究进行Meta分析，随机效应模型结果显示，淋巴水肿管理相关行为更好［SMD=2.65，95%CI（1.53，3.78），P<0.01］。
2.3.3 淋巴水肿相关症状
12项研究[20,22,25,29,32-34,41,42,44,50]测量了淋巴水肿症状，其中6项研究[20,32,33,41,42,45]采用基于互联网形式的干预或在干预措施中强调互联网途径。因此将12项研究按照是否基于互联网途径干预进行亚组分析。报告的结果呈现方式包括均值标准差、均值（最小值~最大值）、中位数（四分位数距）、各个症状的发生率等，因此对使用了乳腺癌淋巴水肿症状指数量表（breast cancer lymphedema symptom experience index，BCLE-SEI）[51]的5项研究[25,29,41,42,44]进行Meta分析，随机效应模型结果显示，干预组的淋巴水肿相关症状改善［SMD=−2.01，95%CI（−3.66，−0.37），P<0.05］。然而在亚组分析中，基于互联网途径干预后干预组的淋巴水肿症状得分与对照组相比，差异无统计学意义。
2.3.4 淋巴水肿发生情况
30项研究[14-16,19-23,25,26,28-30,32,34-36,38-50]测量了淋巴水肿发生情况相关指标。有22项研究研究对象是尚未确诊淋巴水肿的术后患者，虽然不同研究采用了不同的测量方式以及评价淋巴水肿的标准不一，不考虑评价标准，有17项研究[14-16,19,21,22,25, 26,28,29,32,34,38,45-47,50]报告了淋巴水肿的发生率。Meta分析结果显示，干预组经过10天、1个月、3个月、6个月和12个月干预后，淋巴水肿的发生率均低于对照组［RR=0.37，95%CI（0.32，0.45），P<0.01］。有3项研究虽然没有报告淋巴水肿的发生率，但是分别通过周径差和体积变化描述了淋巴水肿的发生情况：Temur等[35]和王颖等[39]的研究显示，干预6个月后，两组的周径差有统计学差异（P<0.05）；Fu等[49]的类实验研究显示12个月随访结束时，没有患者的患肢体积增加≥10%，说明干预可以有效控制患肢体积的增加。
2.3.5 上肢功能
15项研究[17,21,23,24,26,27,29,30,33,35,39,40,43,46,48]测量了上肢功能，但报告的结果呈现方式使用不同量表，其中6项研究[17,24,26,27,40,48]使用DASH量表，报告了DASH值或总分，对其进行随机效应模型的Meta分析，结果显示干预组的上肢功能均优于对照组［SMD=−1.88，95%CI（−2.83，−0.92），P<0.01］。
2.3.6 生活质量
15项研究[14,17,18,20,22,23,26,27,32,35,37-39,46,47]测量了生活质量，9项研究[14,17,22,23,27,32,37,46,47]结果报告了生活质量总分（均数±标准差），因此仅纳入9项研究进行Meta分析。由于不同研究的测量结局指标的时间不一样，按照时间进行亚组分析，结果显示干预组经过1、3、6和12个月干预后，比对照组的生活质量好［SMD=2.79，95%CI（2.05，3.54），P<0.01］。
2.3.7 发表偏倚
对结局指标为淋巴水肿发生情况的研究和结局指标为生活质量的研究进行发表偏倚检验，结果显示漏斗图分布对称性不佳，提示纳入文献可能存在一定的发表偏倚。
3 讨论
本研究对自我管理干预对乳腺癌患者预防和管理淋巴水肿的效果的相关性研究进行系统评价，最终纳入37个研究。文献质量评价结果显示，本研究纳入文献质量中等。纳入RCT中，大多数研究没有具体描述随机分组、分配隐藏、盲法的实施情况；有8篇研究只有阳性结果且没有研究注册的信息，不清楚是否有选择性报告的可能性。纳入CCT中，有3篇存在失访且没有具体说明失访的原因，不利于读者了解失访的真实情况。Meta分析结果显示，自我管理干预措施有助于提高BCRL管理相关行为，改善BCRL相关症状；同时也能够改善BCRL发生情况，改善患者上肢功能，提高患者生活质量。
目前关于BCRL患者自我管理干预措施内容多样，但仍需进一步完善。对纳入研究的干预措施进行分析，可归为信息支持、物质支持、情绪支持及决策支持四类。信息支持侧重于告知BCRL的表现和危害、自我管理的重要性、BCRL高危因素和保护性行为、缓解BCRL的相关技能。但其有效性、持续性有待进一步改进。物质支持侧重于为患者自我管理提供各种实际的支持，从医护人员的专业角度出发提供各类，如促进淋巴液回流、自我检测及压力治疗的指导。但大部分研究局限于提供鼓励及指导患者进行功能锻炼的物质支持，没有更近一步的物质支持。情绪支持的研究中，强调了医务人员、家属、同伴之间的交流、倾听与鼓励，但仅有两篇[15, 42]提到给予患者专业的心理咨询。对于决策支持，通过为患者设立个性化的目标和计划，帮助患者树立正确的目标和构建适合个人情况的自我管理计划。与此同时，研究多倾向于基于互联网，如微信、电子网页和手机应用APP等途径，进行干预，未来可进一步探索自我管理与互联网相结合的干预措施。总之，未来针对淋巴水肿自我管理的干预措施仍需进一步完善。
以BCRL相关管理行为为结局指标的研究中，均涉及为患者提供自我管理教育。通过提供健康教育手册、线上公众号推送、定期健康讲座等相关自我管理教育，让患者意识到淋巴水肿的危害，自我管理行为的重要性，同时更加了解自我管理支持干预内容，从而形成良好的淋巴水肿管理行为。目前BCRL患者缺乏自我管理知识，针对患者自我管理过程中存在的薄弱环节进行健康教育，可逐步提高患者自我管理意识[52]。陈静等[52,53]的质性研究指出，对患者进行淋巴水肿教育计划的干预是患者进行长期淋巴水肿自我管理的有效方法，与本研究的结果一致。有研究表明医护人员应重视BCRL相关健康教育，以满足患者对淋巴水肿相关信息的需求[54]；也有证据总结指出，学习和掌握BCRL相关健康知识是患者实施自我管理的基础，且该条证据质量较高[55]。因此，为提高BCRL相关管理行为，应该重视淋巴水肿自我管理教育，从而进一步改善患者行为。
以BCRL相关症状为结局指标的研究中，有6项研究[20,32,33,41,42,45]都提到了基于互联网给予支持，进行相关干预。综合分析，总体差异具有显著性，但在以互联网途径进行亚组分析时，差异无统计学意义。可能与纳入研究的干预强度以及研究质量有关，徐海萍[41]的研究中提到干预组使用电子宣教书和网络课程，由于电子宣教书关联的二维码放置在BCRL护理门诊，可能会使对照组患者也能够接触到相关资料，导致组间沾染。同时贾智慧[42]的研究提到对干预组进行微信群每周两次的干预，但并没有反馈干预的执行质量。此外，该结果可能仅仅意味着在当前的数据和条件下，无法检测到显著的差异。以互联网为基础的干预模式可打破传统干预对时间和空间的限制，为BCRL康复管理提供新思路。有研究表明，对互联网的接触及使用可提高健康素养[56]。同时，国内外多项研究将互联网运用到自我管理的干预研究中，结果显示，通过基于互联网平台开展的干预方式，可有效提高患者的自我管理能力[57-60]。提示后续研究可将“互联网”与方案构建与应用相结合，也许是改善BCRL相关症状的良策之一。
对于减轻BCRL发生情况方面，由于纳入文献较多，各研究干预措施多样，且干预措施多为各种支持相结合，提示自我管理干预措施应全面多样。同时由于干预时长不一，按照干预时间划分亚组，淋巴水肿的发生率均低于对照组。Gebruer等[61]研究显示，术后6～12个月淋巴水肿的发生率较高，因此，术后一年的持续自我管理干预非常重要。目前纳入的研究中，有5项研究[19,29,34,38,45]报告了干预后12个月时淋巴水肿的发生情况，但样本量较小，研究干预组的样本量范围为23～147名。今后需尽可能的聚焦在大样本、随访时间至少为12个月的干预性研究，以进一步确定自我管理干预对减少淋巴水肿发生情况的效果。
对于改善BCRL患者上肢功能及提高患者生活质量方面，乳腺癌治疗后，患者患侧上肢功能受限。而当淋巴水肿发生后，肢体肿胀、疼痛甚至纤维化，患肢功能进一步受限，上肢功能的改善对于患者来说非常重要[62]；但现有的干预措施，多聚焦在对上肢的康复功能锻炼的指导上，与此同时对于上肢的自我监测关注较少，及时进行自我监测是预防上肢功能受限的重要部分。而乳腺癌患者的生存期较长，生活质量对于患者来说至关重要。现有研究在关注BCRL时，大多都聚集在淋巴水肿是否发生以及发生后的症状特点。对BCRL患者来讲，长期生活质量也是一个重要的评价指标。有研究指出BCRL的管理对患者生活质量改善有影响，但淋巴水肿大小变化与患者生活质量的变化无关。与此同时本研究发现，仅一项研究在12月测量了患者生活质量，今后的干预措施应加强对患者生活质量的长期关注，并且可以更进一步探究淋巴水肿与生活质量的关系。
研究的局限性：① 各研究纳入患者状态不一，26项研究纳入的是乳腺癌患者，11项研究纳入的是BCRL患者或BCRL亚临床期患者，可能对结果造成一定影响；② 尽管采取了广泛检索，但仍无法排除潜在的发表偏倚；③ 各研究未采用统一的纳入、排除标准和统一的量表判定标准；④ 研究间异质性较大，但因为纳入研究间测量标准不同，部分结局指标无法进行亚组分析，可能影响结果的准确性；⑤ 纳入文献均未报告进行自我管理干预措施的不良事件，因此本文缺乏安全性指标评价。
综上所述，当前证据表明，淋巴水肿自我管理干预效果较好，能够改善乳腺癌患者淋巴水肿自我管理的行为以及降低淋巴水肿对于患者的影响。但当前对于BCRL患者减轻和预防淋巴水肿的干预措施仍需进一步完善，并且后续研究进行BCRL自我管理干预方案构建时应考虑更加全面；受纳入研究质量的限制，上述结论尚还需要多中心、大样本、高质量的干预性研究予以证实。
乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer related lymphedema，BCRL）是乳腺癌治疗后常见的并发症[1]，发生率为21.9%[2]。BCRL患者会有患肢肿胀、沉重和麻木等症状，严重影响患者生活质量[3]。同时也会因为相关症状、身体外形改变以及生活自理能力下降而产生焦虑、抑郁、沮丧等负面情绪[4]。有研究表明，淋巴水肿患者通过学习相关知识、运动锻炼和心理调节等各种自我管理的方法[5,6]，可以预防和控制水肿症状，促使患者更好回归正常生活。可见，自我管理是预防和管理淋巴水肿的关键。然而，一项横断面研究表明，BCRL患者自我管理效果并不理想，且其自我管理行为受多种因素影响，社会支持是影响患者自我管理效果的重要因素之一[7]。临床医务人员为改善患者的自我管理效果，采取多种不同的自我管理干预措施[8-10]。但不同研究采取自我管理的方案各不相同，结局指标不完全一致，干预形式、内容等存在差异，干预效果亦不统一，缺乏对其综合的评价。且终生的淋巴水肿自我管理在防止淋巴水肿的发生和进展中显得尤为重要，目前自我管理干预的整体现状和措施的有效性尚不完全明晰。故本研究通过Meta分析，探讨自我管理干预措施对乳腺癌患者预防和管理淋巴水肿的效果，旨在为临床应用自我管理干预措施提供可靠的循证依据。
1 资料与方法
本研究已在PROSPERO上注册，并按照系统评价和Meta分析优先报告条目（preferred reporting items for systematic reviews and analyses，PRISMA）进行报告[11]。
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和临床对照试验（controlled clinical trials，CCT）。
1.1.2 研究对象
乳腺癌术后患者。
1.1.3 干预措施
为患者提供针对预防和管理淋巴水肿措施，使其掌握预防和管理淋巴水肿的知识和提高自身能力，并采取一系列行为来预防和管理淋巴水肿。
1.1.4 结局指标
① 淋巴水肿自我管理相关行为；② 淋巴水肿相关症状；③ 淋巴水肿发生情况；④ 上肢功能；⑤ 生活质量。
1.1.5 排除标准
① 仅针对某一种淋巴水肿的治疗或护理用品的效果评价研究（如手法引流、抗阻运动、压力治疗、中医、推拿、瑜伽、锻炼等）；② 干预性研究的研究计划，会议摘要；③ 干预内容描述不具体的研究；④ 重复发表的研究，同一作者且数据可能重叠（来源和干预措施一致且时间重叠）的研究；⑤ 非中、英文文献；⑥ 无法获取全文，无法获取数据。
1.2 文献检索策略
计算机检索Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、CINAHL、PsyclNFO、SinoMed、CNKI、WanFang Data和VIP数据库，搜集相关干预性研究，检索时限均为建库至2023年6月16日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：breast cancer、breast cancer related lymphedema、self-management、controlled trial等；中文检索词包括：乳腺癌、淋巴水肿、自我管理干预、干预性研究等。以PubMed为例，检索策略见附件框1。
1.3 文献筛选及资料提取
由两名经过培训的研究者依据预先制定的文献纳入与排除标准独立进行筛选、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：纳入研究的基本信息（作者、发表年份、研究地区、研究样本含量），研究对象的基线资料，干预措施及持续时间，结局指标。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由两名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，对不一致结果进行讨论。意见无法达成一致时，由第三位研究者进行判断。偏倚风险评价采用Cochrane手册针对RCT的风险偏倚评估工具[12]以及JBI循证卫生保健中心对CCT的真实性评价[13]。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.4软件对数据资料进行定量综合分析。二分类变量使用比值比（odds ratio，OR）以及95%可信区间（confidence interval，CI）作为结果的效应尺度进行计算；连续性变量则采用标准均数差以及95%CI。通过Q检验和I2统计量分析来进行研究之间的异质性检验。若无统计学异质性，采用固定效应模型；若存在统计学异质性，则分析异质性来源，排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析的检验水准为α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献2 775篇，包括Cochrane Library（n=168）、Embase（n=400）、PubMed（n=250）、Web of Science（n=265）、CINAHL（n=49）、PsycINFO（n=7）、SinoMed（n=492）、CNKI（n=465）、WanFang Data（n=661）、VIP（n=19）。经逐层筛选后，最终纳入37篇文献，共3 697例乳腺癌患者，25篇RCT，12篇CCT。但由于各研究异质性较大，因此仅对其中26篇进行Meta分析。
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表1和表2，纳入研究的偏倚风险评价结果见附件表1和表2。
表1
纳入RCT的基本特征
表2
纳入CCT的基本特征
2.3 Meta分析结果
Meta分析结果见表3。
表3
Meta分析结果
2.3.1 自我管理干预措施内容与方式
纳入37篇研究的自我管理干预措施可分为：① 信息支持：即提供自我管理相关教育等，包括健康教育24篇、皮肤保护指导13篇、饮食指导和/或体重管理17篇、经验分享或交流7篇；② 物质支持：即提供自我管理的实质性帮助，包括促进淋巴液回流指导27篇、自我监测指导（周径测量、症状识别等）8篇、指导压力治疗（佩戴压力袖套、缠绷带）5篇、淋巴水肿管理的相关资料（教育手册、指导视频等）23篇、搭建交流平台2篇；③ 情绪支持：即提供管理情绪的策略和心理支持，包括情绪管理指导和心理护理16篇；④ 决策支持：即协助制定自我管理的计划和目标，包括制定和/或调整个性化计划10篇、定期提醒和鼓励自我管理（微信群管理、电话随访）23篇、组建管理小组8篇、评估淋巴水肿发生风险分组管理1篇；干预提供者主要是病房护士、淋巴水肿专科护士、个案护理师以及多学科的管理团队；干预地点主要是医院病房、门诊；有12篇研究在干预阶段涉及家属参与。
2.3.2 淋巴水肿管理相关行为
14项研究[16,19-23,25,28,31,32,37,38,44,48]以淋巴水肿管理相关行为作为结局指标之一，但各项研究报告的结果呈现方式多样，其中5项研究[28,32,37,44,48]结果报告各自所用量表总分（均数±标准差），因此仅纳入5项研究进行Meta分析，随机效应模型结果显示，淋巴水肿管理相关行为更好［SMD=2.65，95%CI（1.53，3.78），P<0.01］。
2.3.3 淋巴水肿相关症状
12项研究[20,22,25,29,32-34,41,42,44,50]测量了淋巴水肿症状，其中6项研究[20,32,33,41,42,45]采用基于互联网形式的干预或在干预措施中强调互联网途径。因此将12项研究按照是否基于互联网途径干预进行亚组分析。报告的结果呈现方式包括均值标准差、均值（最小值~最大值）、中位数（四分位数距）、各个症状的发生率等，因此对使用了乳腺癌淋巴水肿症状指数量表（breast cancer lymphedema symptom experience index，BCLE-SEI）[51]的5项研究[25,29,41,42,44]进行Meta分析，随机效应模型结果显示，干预组的淋巴水肿相关症状改善［SMD=−2.01，95%CI（−3.66，−0.37），P<0.05］。然而在亚组分析中，基于互联网途径干预后干预组的淋巴水肿症状得分与对照组相比，差异无统计学意义。
2.3.4 淋巴水肿发生情况
30项研究[14-16,19-23,25,26,28-30,32,34-36,38-50]测量了淋巴水肿发生情况相关指标。有22项研究研究对象是尚未确诊淋巴水肿的术后患者，虽然不同研究采用了不同的测量方式以及评价淋巴水肿的标准不一，不考虑评价标准，有17项研究[14-16,19,21,22,25, 26,28,29,32,34,38,45-47,50]报告了淋巴水肿的发生率。Meta分析结果显示，干预组经过10天、1个月、3个月、6个月和12个月干预后，淋巴水肿的发生率均低于对照组［RR=0.37，95%CI（0.32，0.45），P<0.01］。有3项研究虽然没有报告淋巴水肿的发生率，但是分别通过周径差和体积变化描述了淋巴水肿的发生情况：Temur等[35]和王颖等[39]的研究显示，干预6个月后，两组的周径差有统计学差异（P<0.05）；Fu等[49]的类实验研究显示12个月随访结束时，没有患者的患肢体积增加≥10%，说明干预可以有效控制患肢体积的增加。
2.3.5 上肢功能
15项研究[17,21,23,24,26,27,29,30,33,35,39,40,43,46,48]测量了上肢功能，但报告的结果呈现方式使用不同量表，其中6项研究[17,24,26,27,40,48]使用DASH量表，报告了DASH值或总分，对其进行随机效应模型的Meta分析，结果显示干预组的上肢功能均优于对照组［SMD=−1.88，95%CI（−2.83，−0.92），P<0.01］。
2.3.6 生活质量
15项研究[14,17,18,20,22,23,26,27,32,35,37-39,46,47]测量了生活质量，9项研究[14,17,22,23,27,32,37,46,47]结果报告了生活质量总分（均数±标准差），因此仅纳入9项研究进行Meta分析。由于不同研究的测量结局指标的时间不一样，按照时间进行亚组分析，结果显示干预组经过1、3、6和12个月干预后，比对照组的生活质量好［SMD=2.79，95%CI（2.05，3.54），P<0.01］。
2.3.7 发表偏倚
对结局指标为淋巴水肿发生情况的研究和结局指标为生活质量的研究进行发表偏倚检验，结果显示漏斗图分布对称性不佳，提示纳入文献可能存在一定的发表偏倚。
3 讨论
本研究对自我管理干预对乳腺癌患者预防和管理淋巴水肿的效果的相关性研究进行系统评价，最终纳入37个研究。文献质量评价结果显示，本研究纳入文献质量中等。纳入RCT中，大多数研究没有具体描述随机分组、分配隐藏、盲法的实施情况；有8篇研究只有阳性结果且没有研究注册的信息，不清楚是否有选择性报告的可能性。纳入CCT中，有3篇存在失访且没有具体说明失访的原因，不利于读者了解失访的真实情况。Meta分析结果显示，自我管理干预措施有助于提高BCRL管理相关行为，改善BCRL相关症状；同时也能够改善BCRL发生情况，改善患者上肢功能，提高患者生活质量。
目前关于BCRL患者自我管理干预措施内容多样，但仍需进一步完善。对纳入研究的干预措施进行分析，可归为信息支持、物质支持、情绪支持及决策支持四类。信息支持侧重于告知BCRL的表现和危害、自我管理的重要性、BCRL高危因素和保护性行为、缓解BCRL的相关技能。但其有效性、持续性有待进一步改进。物质支持侧重于为患者自我管理提供各种实际的支持，从医护人员的专业角度出发提供各类，如促进淋巴液回流、自我检测及压力治疗的指导。但大部分研究局限于提供鼓励及指导患者进行功能锻炼的物质支持，没有更近一步的物质支持。情绪支持的研究中，强调了医务人员、家属、同伴之间的交流、倾听与鼓励，但仅有两篇[15, 42]提到给予患者专业的心理咨询。对于决策支持，通过为患者设立个性化的目标和计划，帮助患者树立正确的目标和构建适合个人情况的自我管理计划。与此同时，研究多倾向于基于互联网，如微信、电子网页和手机应用APP等途径，进行干预，未来可进一步探索自我管理与互联网相结合的干预措施。总之，未来针对淋巴水肿自我管理的干预措施仍需进一步完善。
以BCRL相关管理行为为结局指标的研究中，均涉及为患者提供自我管理教育。通过提供健康教育手册、线上公众号推送、定期健康讲座等相关自我管理教育，让患者意识到淋巴水肿的危害，自我管理行为的重要性，同时更加了解自我管理支持干预内容，从而形成良好的淋巴水肿管理行为。目前BCRL患者缺乏自我管理知识，针对患者自我管理过程中存在的薄弱环节进行健康教育，可逐步提高患者自我管理意识[52]。陈静等[52,53]的质性研究指出，对患者进行淋巴水肿教育计划的干预是患者进行长期淋巴水肿自我管理的有效方法，与本研究的结果一致。有研究表明医护人员应重视BCRL相关健康教育，以满足患者对淋巴水肿相关信息的需求[54]；也有证据总结指出，学习和掌握BCRL相关健康知识是患者实施自我管理的基础，且该条证据质量较高[55]。因此，为提高BCRL相关管理行为，应该重视淋巴水肿自我管理教育，从而进一步改善患者行为。
以BCRL相关症状为结局指标的研究中，有6项研究[20,32,33,41,42,45]都提到了基于互联网给予支持，进行相关干预。综合分析，总体差异具有显著性，但在以互联网途径进行亚组分析时，差异无统计学意义。可能与纳入研究的干预强度以及研究质量有关，徐海萍[41]的研究中提到干预组使用电子宣教书和网络课程，由于电子宣教书关联的二维码放置在BCRL护理门诊，可能会使对照组患者也能够接触到相关资料，导致组间沾染。同时贾智慧[42]的研究提到对干预组进行微信群每周两次的干预，但并没有反馈干预的执行质量。此外，该结果可能仅仅意味着在当前的数据和条件下，无法检测到显著的差异。以互联网为基础的干预模式可打破传统干预对时间和空间的限制，为BCRL康复管理提供新思路。有研究表明，对互联网的接触及使用可提高健康素养[56]。同时，国内外多项研究将互联网运用到自我管理的干预研究中，结果显示，通过基于互联网平台开展的干预方式，可有效提高患者的自我管理能力[57-60]。提示后续研究可将“互联网”与方案构建与应用相结合，也许是改善BCRL相关症状的良策之一。
对于减轻BCRL发生情况方面，由于纳入文献较多，各研究干预措施多样，且干预措施多为各种支持相结合，提示自我管理干预措施应全面多样。同时由于干预时长不一，按照干预时间划分亚组，淋巴水肿的发生率均低于对照组。Gebruer等[61]研究显示，术后6～12个月淋巴水肿的发生率较高，因此，术后一年的持续自我管理干预非常重要。目前纳入的研究中，有5项研究[19,29,34,38,45]报告了干预后12个月时淋巴水肿的发生情况，但样本量较小，研究干预组的样本量范围为23～147名。今后需尽可能的聚焦在大样本、随访时间至少为12个月的干预性研究，以进一步确定自我管理干预对减少淋巴水肿发生情况的效果。
对于改善BCRL患者上肢功能及提高患者生活质量方面，乳腺癌治疗后，患者患侧上肢功能受限。而当淋巴水肿发生后，肢体肿胀、疼痛甚至纤维化，患肢功能进一步受限，上肢功能的改善对于患者来说非常重要[62]；但现有的干预措施，多聚焦在对上肢的康复功能锻炼的指导上，与此同时对于上肢的自我监测关注较少，及时进行自我监测是预防上肢功能受限的重要部分。而乳腺癌患者的生存期较长，生活质量对于患者来说至关重要。现有研究在关注BCRL时，大多都聚集在淋巴水肿是否发生以及发生后的症状特点。对BCRL患者来讲，长期生活质量也是一个重要的评价指标。有研究指出BCRL的管理对患者生活质量改善有影响，但淋巴水肿大小变化与患者生活质量的变化无关。与此同时本研究发现，仅一项研究在12月测量了患者生活质量，今后的干预措施应加强对患者生活质量的长期关注，并且可以更进一步探究淋巴水肿与生活质量的关系。
研究的局限性：① 各研究纳入患者状态不一，26项研究纳入的是乳腺癌患者，11项研究纳入的是BCRL患者或BCRL亚临床期患者，可能对结果造成一定影响；② 尽管采取了广泛检索，但仍无法排除潜在的发表偏倚；③ 各研究未采用统一的纳入、排除标准和统一的量表判定标准；④ 研究间异质性较大，但因为纳入研究间测量标准不同，部分结局指标无法进行亚组分析，可能影响结果的准确性；⑤ 纳入文献均未报告进行自我管理干预措施的不良事件，因此本文缺乏安全性指标评价。
综上所述，当前证据表明，淋巴水肿自我管理干预效果较好，能够改善乳腺癌患者淋巴水肿自我管理的行为以及降低淋巴水肿对于患者的影响。但当前对于BCRL患者减轻和预防淋巴水肿的干预措施仍需进一步完善，并且后续研究进行BCRL自我管理干预方案构建时应考虑更加全面；受纳入研究质量的限制，上述结论尚还需要多中心、大样本、高质量的干预性研究予以证实。
