下颌骨作为颅颌面部唯一的可动性骨，也是外形的主要支撑结构。严重创伤或肿瘤切除术后引起的下颌骨缺损将直接影响患者颌面部形态及口腔功能。因此，下颌骨缺损重建修复治疗的原则应首先恢复下颌骨外形，在此基础上再进行义齿修复及咬合功能重建，以维持口颌系统平衡，利于维持上呼吸道通畅，实现下颌骨功能的真正恢复[1,2]。
吻合微血管的游离组织移植技术的发展使下颌骨缺损的修复重建受益匪浅，其中血管化自体骨移植被广泛认为是最佳方法，是恢复下颌骨的连续性、生理凸度、垂直高度等三维解剖关系的有效手段[3,4]。目前已知用于重建下颌骨缺损的血管化游离骨瓣的供区包括腓骨、髂骨、肩胛骨和桡骨[5,6]。由于各骨瓣携带的骨量及其类型、血管蒂长度和直径大小、相关软组织特性、供区并发症、实施截骨术的可能性、重塑下颌曲线的可行性以及种植体的适用性均有所不同而又各具优势[6-8]，故亟需探究不同骨瓣修复重建下颌骨缺损术后的存活率。因此，本研究基于贝叶斯网状Meta分析方法，对各种血管化骨瓣在下颌骨缺损修复重建术后存活率进行网状Meta分析，以期为临床实践提供证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
横断面研究、队列研究、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）或非随机对照试验。
1.1.2 研究对象
接受下颌肿瘤根治同期血管化骨瓣修复术的患者，其种族、国籍、病程不限。
1.1.3 结局指标
术后血管化骨肌（皮）瓣的存活率。
1.1.4 排除标准
① 骨瓣用于下颌骨以外部位的重建；② 非中、英文文献；③ 重复发表的文献；④ 无法获取全文或无法获取数据的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、EBSCO、Scopus、Web of Science、Cochrane Library、WanFang Data和CNKI数据库，搜集与研究目的相关的临床研究，检索时限均从建库至2024年2月。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，并根据各数据库特点进行调整。同时检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关资料。以PubMed为例，其具体检索策略见附件框1。
1.3 文献筛选及资料提取
由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。资料提取内容包括：第一作者、发表年份、国家、研究设计、样本量、患者年龄、下颌骨重建方式、有无术前放疗、随访持续时间、组织瓣是否失败等。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。纳入的RCT和队列研究分别采用Cochrane协作网RCT偏倚风险评价工具[9]和纽卡斯尔-渥太华量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[10]进行评价。
1.5 统计分析
纳入研究结果间的异质性采用Q检验和I2进行分析（检验水准为α=0.1），若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行分析[11]。使用对数比值比Log（odds ratio，OR）及其95%可信区间（confidence interval，CI）为效应分析统计量。采用R 4.2.2软件进行直接Meta分析和贝叶斯网状Meta分析。通过构建马尔科夫链-蒙特卡罗框架进行数据分析及处理，每条链迭代20 000次，其中前5 000次为退火以消除初始值的影响。绘制网状关系图用于展示所有重建方式的直接比较。绘制排序概率图，对各个干预措施的结局指标效果优劣进行排序。采用节点分析法讨论直接比较与间接比较的一致性，若P>0.05，提示直接比较与间接比较的结果较为一致；反之则说明结果存在争议。杠杆图用于分析网状Meta分析的异质性，并指导模型选择[12]。Egger’s检验用于分析潜在发表偏倚[10]。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献912篇，包括：PubMed（n=87）、EBSCO（n=157）、Scopus（n=83）、Web of Science（n=85)、Cochrane Library（n=9）、CNKI（n=117）和WanFang Data（n=374），经逐层筛选后，最终纳入文献24篇[13-36]，包括1 615名患者。文献筛选流程及结果见附件图1。
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
研究对象接受了包括运用腓骨游离瓣（fibula free flap，FFF）、旋髂深动脉（deep circumflex iliac artery，DCIA）髂骨瓣、肩胛骨瓣及携带桡骨的前臂桡侧皮瓣（osteocutaneous radial free flap，ORFF）的下颌骨重建。纳入研究的基本特征见表1，纳入队列研究和RCT的偏倚风险评价结果分别见附件表1、附件表2。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 配对Meta分析结果
2.3.1 FFF与DCIA髂骨瓣比较
共16篇文献包含814名患者，对比分析了FFF与DCIA髂骨瓣的重建效果。固定效应模型Meta分析结果显示，两组重建术后瓣存活率的差异无统计学意义［OR=0.79，95%CI（0.46，1.34），P=0.76］。
2.3.2 DCIA髂骨瓣与ORFF比较
共2篇文献包含79名患者，对比分析了DCIA髂骨瓣与ORFF的重建效果。固定效应模型Meta分析结果显示，两组重建术后瓣存活率的差异无统计学意义［OR=0.55，95%CI（0.05，5.62），P=0.91］。
2.3.3 DCIA髂骨瓣与肩胛骨瓣比较
共5篇文献包含251名患者，对比分析了DCIA髂骨瓣与肩胛骨瓣的重建效果。固定效应模型Meta分析结果显示，两组重建术后瓣存活率的差异无统计学意义［OR=1.02，95%CI（0.45，2.32），P=0.60］。
2.3.4 FFF与ORFF比较
共4篇文献包含349名患者，对比分析了FFF与ORFF的重建效果。固定效应模型Meta分析结果显示，两组重建术后瓣存活率的差异无统计学意义［OR=0.95，95%CI（0.32，2.84），P=0.84］。
2.4 网状Meta分析结果
24项研究均报告了皮瓣存活率，其中2项研究报告的失败例数为0例[18,28]，因此被排除在网状Meta分析之外。纳入研究的网络关系图见图1，线条越粗代表涉及2种方法进行对比分析的研究越多。拟合统计杠杆图展示所有i次试验和k个臂中的每一个的杠杆率（leverageik）与贝叶斯偏差残差（Wik）之间的比较，能够发现拟合模型时突出潜在的异常值。若数据点位于紫色弧线（x2+y=3）之外，则说明该研究可能导致模型拟合不佳。在本研究中，固定效应模型组有多个数据点在紫色弧线外，而随机效应模型的所有数据点均位于紫色弧线之内，因此本研究采用随机效应模型进行拟合（图2）。网状Meta分析结果显示，各组织瓣术后存活率之间的差异均无统计学意义（附件表3）。排序概率图见图3，由图3可知，肩胛骨瓣可能是下颌骨修复重建中最有效的血管化骨瓣。
图1
不同组织瓣下颌骨重建术的网络关系图
Fibula：腓骨游离瓣；DCIA：旋髂深动脉髂骨瓣；Scapula：肩胛骨瓣；ORFF：携带桡骨的前臂桡侧皮瓣。
图2
不同组织瓣下颌骨重建术的拟合统计杠杆图
图3
不同组织瓣下颌骨重建术的排序概率图
Fibula：腓骨游离瓣；DCIA：旋髂深动脉髂骨瓣；Scapula：肩胛骨瓣；ORFF：携带桡骨的前臂桡侧皮瓣。
2.5 发表偏倚
Egger’s检验结果显示在汇集估计线附近的研究分布均匀，表明存在小规模效应和发表偏倚的可能性较小（P=0.776）（图4）。
图4
不同组织瓣下颌骨重建术的发表偏倚检验
3 讨论
血管化自体骨移植是目前下颌骨重建的金标准，较非血管化自体骨移植愈合快、抗感染能力强、骨吸收少，适用于各种条件的下颌骨重建治疗，并可即刻植入口腔种植体，供区通常选择髂骨、腓骨、肩胛骨[1]。本研究基于贝叶斯网状Meta分析方法[40]，系统评价了目前临床推荐使用的4种血管化骨瓣在下颌骨缺损修复重建中的存活率，结果显示4种组织瓣存活率的差异无统计学意义，与Markiewicz等[41]及Lonie等[42]传统Meta分析结果一致。另外，本研究还通过比较后验概率，进行网状Meta分析结果的排序比较，显示肩胛骨瓣可能是下颌骨修复重建的最优选择，与Wilkman等[19]研究结果一致。
随着显微外科技术的发展，自体血管化骨组织瓣重建下颌骨缺损的水平得到了长足的进步。在数字化技术的辅助下，获得理想的下颌骨外形已成为可能。髂骨因其骨量丰富，有利于口腔种植体植入，同时携带由DCIA供血的腹内斜肌岛状瓣，可作为骨-肌复合组织瓣进行修复，但仅能提供9～10 cm长的骨组织，若缺损超过此长度，则无法选用。尽管游离血管化腓骨瓣被视作下颌骨功能性重建的主力皮瓣，且腓骨是目前应用最广泛的供区，可提供长达25 cm的移植骨长度，血管蒂恒定，其携带的小腿外侧穿支皮岛软组织量薄，适用于复合口底及颊部软组织缺损的下颌骨修复，但其主要缺点是垂直高度（12～15 mm）不足，与正常下颌骨差距较大，尤其在亚洲人群中较难直接进行种植治疗。相较于FFF，肩胛骨瓣的优势在于可携带大组织量的软组织皮岛，可修复下颌骨-咽侧-舌根的三维复合组织缺损和伴大面积皮肤缺损的下颌骨缺损，但肩胛骨菲薄，无法进行口腔种植修复。而DCIA髂骨瓣可提供的骨高度达2～5 cm，且髂嵴的弯曲外形也适合下颌骨轮廓（尤其是下颌角区域），完美匹配下颌骨缺损重建的需求。以终为始的重建理念，是指在肿瘤切除、下颌骨重建的一期手术前，就考虑最终种植义齿修复的选择[4,6]。故在确定治疗计划的最早期就需确定修复方案，并反推种植体植入的位置和下颌骨重建的设计。Laverty等[43]报道了肩胛骨游离瓣中12个植入物的存活率为100%，FFF中64枚种植体种植成功率为83.1%，DCIA髂骨瓣中25枚种植体种植成功率为76%，ORFF中15枚种植体种植成功率为80%。因此，应根据患者和缺损因素谨慎做出种植修复的临床决定。
本研究的局限性：① 由于设计关于口腔外科技术治疗效果的RCT难度较大，本研究纳入研究类型以回顾性队列研究为主，仅纳入1项RCT，故受其所限多种偏倚无法避免；② 纳入患者的肿瘤类型、病程存在差异，肿瘤性质是否会影响皮瓣的存活率尚不清楚。
总之，当前证据显示FFF、DCIA髂骨瓣、肩胛骨瓣和ORFF用于下颌骨缺损重建的瓣存活率均较高，且没有显著差异。尽管肩胛骨瓣的存活率可能最高，但临床决策使用哪种骨瓣进行下颌重建应基于除皮瓣存活率之外的其他因素，如外科医生技术、患者年龄、全身情况、缺损程度和位置，以及种植体修复意图。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
声明 本研究不存在任何利益冲突。
下颌骨作为颅颌面部唯一的可动性骨，也是外形的主要支撑结构。严重创伤或肿瘤切除术后引起的下颌骨缺损将直接影响患者颌面部形态及口腔功能。因此，下颌骨缺损重建修复治疗的原则应首先恢复下颌骨外形，在此基础上再进行义齿修复及咬合功能重建，以维持口颌系统平衡，利于维持上呼吸道通畅，实现下颌骨功能的真正恢复[1,2]。
吻合微血管的游离组织移植技术的发展使下颌骨缺损的修复重建受益匪浅，其中血管化自体骨移植被广泛认为是最佳方法，是恢复下颌骨的连续性、生理凸度、垂直高度等三维解剖关系的有效手段[3,4]。目前已知用于重建下颌骨缺损的血管化游离骨瓣的供区包括腓骨、髂骨、肩胛骨和桡骨[5,6]。由于各骨瓣携带的骨量及其类型、血管蒂长度和直径大小、相关软组织特性、供区并发症、实施截骨术的可能性、重塑下颌曲线的可行性以及种植体的适用性均有所不同而又各具优势[6-8]，故亟需探究不同骨瓣修复重建下颌骨缺损术后的存活率。因此，本研究基于贝叶斯网状Meta分析方法，对各种血管化骨瓣在下颌骨缺损修复重建术后存活率进行网状Meta分析，以期为临床实践提供证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
横断面研究、队列研究、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）或非随机对照试验。
1.1.2 研究对象
接受下颌肿瘤根治同期血管化骨瓣修复术的患者，其种族、国籍、病程不限。
1.1.3 结局指标
术后血管化骨肌（皮）瓣的存活率。
1.1.4 排除标准
① 骨瓣用于下颌骨以外部位的重建；② 非中、英文文献；③ 重复发表的文献；④ 无法获取全文或无法获取数据的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、EBSCO、Scopus、Web of Science、Cochrane Library、WanFang Data和CNKI数据库，搜集与研究目的相关的临床研究，检索时限均从建库至2024年2月。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，并根据各数据库特点进行调整。同时检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关资料。以PubMed为例，其具体检索策略见附件框1。
1.3 文献筛选及资料提取
由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。资料提取内容包括：第一作者、发表年份、国家、研究设计、样本量、患者年龄、下颌骨重建方式、有无术前放疗、随访持续时间、组织瓣是否失败等。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。纳入的RCT和队列研究分别采用Cochrane协作网RCT偏倚风险评价工具[9]和纽卡斯尔-渥太华量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[10]进行评价。
1.5 统计分析
纳入研究结果间的异质性采用Q检验和I2进行分析（检验水准为α=0.1），若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行分析[11]。使用对数比值比Log（odds ratio，OR）及其95%可信区间（confidence interval，CI）为效应分析统计量。采用R 4.2.2软件进行直接Meta分析和贝叶斯网状Meta分析。通过构建马尔科夫链-蒙特卡罗框架进行数据分析及处理，每条链迭代20 000次，其中前5 000次为退火以消除初始值的影响。绘制网状关系图用于展示所有重建方式的直接比较。绘制排序概率图，对各个干预措施的结局指标效果优劣进行排序。采用节点分析法讨论直接比较与间接比较的一致性，若P>0.05，提示直接比较与间接比较的结果较为一致；反之则说明结果存在争议。杠杆图用于分析网状Meta分析的异质性，并指导模型选择[12]。Egger’s检验用于分析潜在发表偏倚[10]。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献912篇，包括：PubMed（n=87）、EBSCO（n=157）、Scopus（n=83）、Web of Science（n=85)、Cochrane Library（n=9）、CNKI（n=117）和WanFang Data（n=374），经逐层筛选后，最终纳入文献24篇[13-36]，包括1 615名患者。文献筛选流程及结果见附件图1。
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
研究对象接受了包括运用腓骨游离瓣（fibula free flap，FFF）、旋髂深动脉（deep circumflex iliac artery，DCIA）髂骨瓣、肩胛骨瓣及携带桡骨的前臂桡侧皮瓣（osteocutaneous radial free flap，ORFF）的下颌骨重建。纳入研究的基本特征见表1，纳入队列研究和RCT的偏倚风险评价结果分别见附件表1、附件表2。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 配对Meta分析结果
2.3.1 FFF与DCIA髂骨瓣比较
共16篇文献包含814名患者，对比分析了FFF与DCIA髂骨瓣的重建效果。固定效应模型Meta分析结果显示，两组重建术后瓣存活率的差异无统计学意义［OR=0.79，95%CI（0.46，1.34），P=0.76］。
2.3.2 DCIA髂骨瓣与ORFF比较
共2篇文献包含79名患者，对比分析了DCIA髂骨瓣与ORFF的重建效果。固定效应模型Meta分析结果显示，两组重建术后瓣存活率的差异无统计学意义［OR=0.55，95%CI（0.05，5.62），P=0.91］。
2.3.3 DCIA髂骨瓣与肩胛骨瓣比较
共5篇文献包含251名患者，对比分析了DCIA髂骨瓣与肩胛骨瓣的重建效果。固定效应模型Meta分析结果显示，两组重建术后瓣存活率的差异无统计学意义［OR=1.02，95%CI（0.45，2.32），P=0.60］。
2.3.4 FFF与ORFF比较
共4篇文献包含349名患者，对比分析了FFF与ORFF的重建效果。固定效应模型Meta分析结果显示，两组重建术后瓣存活率的差异无统计学意义［OR=0.95，95%CI（0.32，2.84），P=0.84］。
2.4 网状Meta分析结果
24项研究均报告了皮瓣存活率，其中2项研究报告的失败例数为0例[18,28]，因此被排除在网状Meta分析之外。纳入研究的网络关系图见图1，线条越粗代表涉及2种方法进行对比分析的研究越多。拟合统计杠杆图展示所有i次试验和k个臂中的每一个的杠杆率（leverageik）与贝叶斯偏差残差（Wik）之间的比较，能够发现拟合模型时突出潜在的异常值。若数据点位于紫色弧线（x2+y=3）之外，则说明该研究可能导致模型拟合不佳。在本研究中，固定效应模型组有多个数据点在紫色弧线外，而随机效应模型的所有数据点均位于紫色弧线之内，因此本研究采用随机效应模型进行拟合（图2）。网状Meta分析结果显示，各组织瓣术后存活率之间的差异均无统计学意义（附件表3）。排序概率图见图3，由图3可知，肩胛骨瓣可能是下颌骨修复重建中最有效的血管化骨瓣。
图1
不同组织瓣下颌骨重建术的网络关系图
Fibula：腓骨游离瓣；DCIA：旋髂深动脉髂骨瓣；Scapula：肩胛骨瓣；ORFF：携带桡骨的前臂桡侧皮瓣。
图2
不同组织瓣下颌骨重建术的拟合统计杠杆图
图3
不同组织瓣下颌骨重建术的排序概率图
Fibula：腓骨游离瓣；DCIA：旋髂深动脉髂骨瓣；Scapula：肩胛骨瓣；ORFF：携带桡骨的前臂桡侧皮瓣。
2.5 发表偏倚
Egger’s检验结果显示在汇集估计线附近的研究分布均匀，表明存在小规模效应和发表偏倚的可能性较小（P=0.776）（图4）。
图4
不同组织瓣下颌骨重建术的发表偏倚检验
3 讨论
血管化自体骨移植是目前下颌骨重建的金标准，较非血管化自体骨移植愈合快、抗感染能力强、骨吸收少，适用于各种条件的下颌骨重建治疗，并可即刻植入口腔种植体，供区通常选择髂骨、腓骨、肩胛骨[1]。本研究基于贝叶斯网状Meta分析方法[40]，系统评价了目前临床推荐使用的4种血管化骨瓣在下颌骨缺损修复重建中的存活率，结果显示4种组织瓣存活率的差异无统计学意义，与Markiewicz等[41]及Lonie等[42]传统Meta分析结果一致。另外，本研究还通过比较后验概率，进行网状Meta分析结果的排序比较，显示肩胛骨瓣可能是下颌骨修复重建的最优选择，与Wilkman等[19]研究结果一致。
随着显微外科技术的发展，自体血管化骨组织瓣重建下颌骨缺损的水平得到了长足的进步。在数字化技术的辅助下，获得理想的下颌骨外形已成为可能。髂骨因其骨量丰富，有利于口腔种植体植入，同时携带由DCIA供血的腹内斜肌岛状瓣，可作为骨-肌复合组织瓣进行修复，但仅能提供9～10 cm长的骨组织，若缺损超过此长度，则无法选用。尽管游离血管化腓骨瓣被视作下颌骨功能性重建的主力皮瓣，且腓骨是目前应用最广泛的供区，可提供长达25 cm的移植骨长度，血管蒂恒定，其携带的小腿外侧穿支皮岛软组织量薄，适用于复合口底及颊部软组织缺损的下颌骨修复，但其主要缺点是垂直高度（12～15 mm）不足，与正常下颌骨差距较大，尤其在亚洲人群中较难直接进行种植治疗。相较于FFF，肩胛骨瓣的优势在于可携带大组织量的软组织皮岛，可修复下颌骨-咽侧-舌根的三维复合组织缺损和伴大面积皮肤缺损的下颌骨缺损，但肩胛骨菲薄，无法进行口腔种植修复。而DCIA髂骨瓣可提供的骨高度达2～5 cm，且髂嵴的弯曲外形也适合下颌骨轮廓（尤其是下颌角区域），完美匹配下颌骨缺损重建的需求。以终为始的重建理念，是指在肿瘤切除、下颌骨重建的一期手术前，就考虑最终种植义齿修复的选择[4,6]。故在确定治疗计划的最早期就需确定修复方案，并反推种植体植入的位置和下颌骨重建的设计。Laverty等[43]报道了肩胛骨游离瓣中12个植入物的存活率为100%，FFF中64枚种植体种植成功率为83.1%，DCIA髂骨瓣中25枚种植体种植成功率为76%，ORFF中15枚种植体种植成功率为80%。因此，应根据患者和缺损因素谨慎做出种植修复的临床决定。
本研究的局限性：① 由于设计关于口腔外科技术治疗效果的RCT难度较大，本研究纳入研究类型以回顾性队列研究为主，仅纳入1项RCT，故受其所限多种偏倚无法避免；② 纳入患者的肿瘤类型、病程存在差异，肿瘤性质是否会影响皮瓣的存活率尚不清楚。
总之，当前证据显示FFF、DCIA髂骨瓣、肩胛骨瓣和ORFF用于下颌骨缺损重建的瓣存活率均较高，且没有显著差异。尽管肩胛骨瓣的存活率可能最高，但临床决策使用哪种骨瓣进行下颌重建应基于除皮瓣存活率之外的其他因素，如外科医生技术、患者年龄、全身情况、缺损程度和位置，以及种植体修复意图。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
声明 本研究不存在任何利益冲突。
