引用本文： 徐智科, 王玲, 魏欣. 180°小梁切开术治疗原发性开角型青光眼合并白内障的临床疗效与安全性. 中国循证医学杂志, 2024, 24(7): 762-766. doi: 10.7507/1672-2531.202405171 复制
青光眼是全球不可逆性致盲的首要原因，预估到2040年，全球青光眼患者将增加至1.118亿[1]。原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）是常见的青光眼类型，其发病机制和病因尚不清楚，目前倾向于小梁途径的房水外流排出系统发生病变，房水流出阻力增加、眼压（intraocular pressure，IOP）升高导致。IOP升高是青光眼发生和进展的主要危险因素，降低IOP是目前唯一被广泛接受的、能有效延缓青光眼进展的方法[2]。小梁切除术（glaucoma filtration surgery，GFS）仍然是目前药物不能控制的青光眼的首选术式[3]，然而术后伤口的快速愈合及滤过通道瘢痕化往往导致手术失败，且可能导致严重并发症，如浅前房、低IOP、切口渗漏、脉络膜脱离及眼内炎等[4]。其他术式如选择性激光小梁成形术，降低IOP的效果较弱，无法满足高IOP患者的治疗需求。引流装置植入术则因有较高的严重并发症发生率也未能得到广泛应用。微创青光眼手术（minimally invasive glaucoma surgery，MIGS）发展迅速，具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、术后并发症少的特点[5]。房角镜辅助下的小梁切开术（gonioscopy-assisted trabeculotomy，GT）于2014年由Grover及其同事首次提出[6]，是一种保留了结膜组织的新型MIGS，可以切开小梁网和Schlemm’s管内壁，通过生理流出通道增加房水引流，从而降低不同类型青光眼的IOP。研究表明，GT在多种类型的青光眼（如原发性和继发性开角型青光眼、闭角型青光眼以及儿童和青少年型青光眼）中均显示出良好的临床效果，患者青光眼药物使用数量减少，IOP得到良好控制[7-11]。本研究通过对合并白内障的POAG患者进行超声乳化白内障摘除联合GT与超声乳化白内障摘除联合GFS的疗效对比，探讨GT在POAG中的安全性及有效性，以求寻找更微创、安全、有效、经济的手术治疗方法。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
回顾性纳入2021年6月至2022年3月就诊于乐山市人民医院眼科中心，明确诊断合并白内障的POAG患者53例（共77只眼），按手术方式分为GT组和GFS组。本研究获得乐山市人民医院伦理委员会审核批准（伦理审批号：乐市医院伦委〔2021〕182号）。所有患者术前均签署手术知情同意书。所有手术均由同一手术医生完成。
纳入标准：① POAG诊断参照《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识（2014年）》的标准[12]；② 患者年龄大于45岁；③ 晶体混浊，最佳矫正视力小于0.5；④ 具有青光眼滤过手术指征：尽管进行了最大耐受药物治疗，但未达靶IOP或对青光眼药物治疗不耐受（依从性差、不能坚持治疗或存在严重眼部不适）而需要手术干预者，或患者有手术要求；⑤ 既往未进行过任何眼内手术；⑥ 随访时间至少1年。
排除标准：① 既往存在眼部手术史、外伤史及激光治疗史；② 眼部合并其它疾病；③ 合并全身感染性、自身免疫性或免疫抑制性等疾病；④ 合并严重心肺疾病和晚期癌症等；⑤ 有精神疾病史。
1.2 资料收集
收集并记录患者的年龄、性别、眼别以及手术前后使用抗青光眼药物种类等一般资料。手术前所有患者均进行了完整的眼科检查，包括最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、超声生物显微镜、人工晶体度数测定、角膜内皮细胞计数、前房角镜、IOP、平均视野缺损（mean deviation，MD）和模式标准差（pattern standard deviation，PSD）、视网膜神经纤维层厚度（retinal nerve fiber layer thickness，RNFLT）及杯盘比（cup-disc ratio，CDR）。根据IOP情况局部给予1～3种降压药物控制在25mmHg内，术前1天滴用左氧氟沙星眼滴眼液预防感染。
1.3 手术方法
GFS组：行标准复合式小梁切除术联合白内障超声乳化手术。
GT组：完成超声乳化白内障摘除，术中植入人工晶状体后显微镜倾斜30°，嘱患者眼球下转，放置手术房角镜，由术眼的白内障透明角膜切口进入小梁切开刀，切开下方3个钟点位小梁网。嘱患者头转向术眼对侧约15°，术者在患者颞侧做周边部透明角膜切口约1.5 mm，放置手术房角镜，再切开鼻侧3个钟点位小梁网，使全部切开范围达180°。
1.4 结局指标
术后随访1年。为了分析BCVA将Snellen视力转换为最小分辨率角（minimum angle of resolution，logMAR）的对数。分析两组患者年龄、性别、眼别、IOP、BCVA logMAR、使用抗青光眼药物种类、角膜内皮细胞计数、平均CDR、MD、PSD和RNFLT差异、总有效率、并发症发生率。总有效率评价标准：① 手术完全成功：手术完成后，无需任何降压药物的辅助，IOP控制在6～21 mmHg；② 手术条件成功：手术完成后，需要降压药物的辅助，IOP控制在6～21 mmHg；③ 手术失败：手术完成后，IOP持续<6 mmHg，或者在辅助降压药物IOP持续>21 mmHg，需要再次行手术治疗；总有效率=（完全成功数+条件成功数）/本组总病例数×100%。
1.5 统计分析
采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验。不符合正态分布的资料采用Wilcoxon符号秩检验。P<0.05被认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入GT组27例（43只眼），CFS组26例（34只眼）。两组患者的一般情况差异无统计学意义，见表1。
表1
纳入患者的一般资料
2.2 患者BCVA logMAR、使用抗青光眼药物种类和IOP
两组患者术后1年BCVA logMAR、使用抗青光眼药物种类和IOP均低于术前。GT组BCVA logMAR低于GFS组，差异有统计学意义（P<0.01）。两组使用抗青光眼药物种类的差异无统计学意义（P>0.05）。GT组IOP较GFS组更低，差异有统计学意义（P=0.03）。见表2。
表2
术后1年两组BCVA logMAR、使用抗青光眼药物种类、IOP的比较结果
2.3 总有效率
GT组总有效率90.70%，GFS组总有效率91.18%，两组总有效率的差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
表3
两组总有效率比较结果（例）
2.4 术后并发症发生率
两组术后并发症发生情况见表4，均未见严重并发症发生，两组并发症发生率的差异无统计学意义（P>0.05）。
表4
两组术后并发症发生情况（例）
3 讨论
近年来MIGS因其具有手术时间短、手术切口小、术后恢复快、良好的安全性及有效性的特点发展迅速。作为MIGS家族的重要成员，其特点是比传统滤过手术更安全且侵入性更小。GT在治疗严重青光眼时也具有良好的术后效果，其安全性及有效性已经在多项研究中得到证实[13-16]。GT切开范围对术后IOP的影响，既往研究有对比120°、240°、360°切开的降压效果短期研究。认为120°切开降压效果与360°全周切开降压效果相当[17]。切开范围越大，创伤及前房出血比例增大，120°切开并发症更少，手术快捷简单。180°范围切开的研究鲜有报道，故我们采用180°范围局部小梁切开与传统小梁切除手术进行比较。
本研究比较了GT与GFS在治疗合并白内障的POAG中的疗效和安全性。两组患者的基线特征，包括年龄、性别、术前IOP、术前BCVA logMAR、术前使用抗青光眼药物种类、角膜内皮细胞计数、CDR、MD、PSD和RNFLT均没有统计学差异。两组患者术后1年BCVA logMAR、使用抗青光眼药物种类和IOP均低于术前，且GT组视力改善和IOP均优于GFS组，但两组使用抗青光眼药物种类差异无统计学意义。既往研究[18]显示GT后IOP较基线水平显著下降，与本研究结果类似。有研究[17]显示白内障摘出联合120°小梁切开末次随访平均IOP低于本研究，考虑本研究观察时间更长，后期观察到在切开范围内房角有少许不连续周边虹膜前粘连阻塞小梁网，导致房水引流下降所致。也可能因为小梁切开后房水引流更畅，房水引流的虹吸作用吸引周边虹膜前粘连，或切开小梁网的创伤炎症导致。
本研究结果显示，两组在总有效率上差异无统计学意义。既往研究120°切开条件成功率为85.5%，360°切开条件成功率为88.9%[17]，总有效率与本研究接近。说明GT切开范围对成功率影响不明显，而GT创伤更小，手术更快捷简单。
本研究结果显示，两组均未见严重并发症发生，且两组并发症发生率的差异无统计学意义，提示两种术式均较安全。GT最常见的术后并发症是前房积血和IOP峰值。前房积血考虑为切开小梁后巩膜静脉回流所致[19,20]，有研究[21]认为术后少量前房积血是术后IOP控制的良好信号，因为血液从集液管流出暗示房水外流通道畅通[22]。既往研究[17]报道360°切开前房出血比例高达60%，120°切开出血比例2.3%。本研究前房出血比例27.90%，也证实切开范围越大，前房积血比例越高。少量前房积血通常在两周内自行消退[23]，较多的积血吸收困难可行前房冲洗清除。本研究中GT组出现12例前房积血，均给予随访观察，在两周内吸收。GFS组出现2例前房积血，考虑为虹膜周边切除损伤虹膜根部血管所致，均保守治疗，两周内吸收。GT后IOP峰值常见，有研究显示其发生率高达37.3%[24]，GT组IOP峰值具体原因不明，可能与糖皮质激素局部应用[25]，或小梁网微血栓形成有关，IOP升高会导致青光眼视神经损害的进展。本研究GT组术后出现4例IOP峰值，给予局部降压药物控制IOP，停用局部糖皮质激素滴眼液，给予非甾体抗炎药物抗炎缓解；GFS组出现5例IOP峰值，考虑为巩膜瓣缝合过紧或前房出血阻塞滤过通道房水引流不畅所致，给予拆除调整缝线及眼球按摩等处理加强滤过，得到缓解。
本研究的局限性：① 纳入患者数量有限，且为回顾性研究，各种偏倚无法避免；② 患者均来自同一医院，且手术操作均由同一医生完成，虽增加了结果可比性，但影响结果的外推性；③ 随访时间仅为1年，对于手术疗效及安全性的长期结果仍需进一步观察。
综上所述，超声乳化白内障摘除联合GT治疗合并白内障的POAG，是一种安全、有效的手术方式，可显著降低患者IOP，总有效率、并发症发生率与超声乳化联合复合式GFS相当。且其创伤小，手术简单快捷，值得推广。
青光眼是全球不可逆性致盲的首要原因，预估到2040年，全球青光眼患者将增加至1.118亿[1]。原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）是常见的青光眼类型，其发病机制和病因尚不清楚，目前倾向于小梁途径的房水外流排出系统发生病变，房水流出阻力增加、眼压（intraocular pressure，IOP）升高导致。IOP升高是青光眼发生和进展的主要危险因素，降低IOP是目前唯一被广泛接受的、能有效延缓青光眼进展的方法[2]。小梁切除术（glaucoma filtration surgery，GFS）仍然是目前药物不能控制的青光眼的首选术式[3]，然而术后伤口的快速愈合及滤过通道瘢痕化往往导致手术失败，且可能导致严重并发症，如浅前房、低IOP、切口渗漏、脉络膜脱离及眼内炎等[4]。其他术式如选择性激光小梁成形术，降低IOP的效果较弱，无法满足高IOP患者的治疗需求。引流装置植入术则因有较高的严重并发症发生率也未能得到广泛应用。微创青光眼手术（minimally invasive glaucoma surgery，MIGS）发展迅速，具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、术后并发症少的特点[5]。房角镜辅助下的小梁切开术（gonioscopy-assisted trabeculotomy，GT）于2014年由Grover及其同事首次提出[6]，是一种保留了结膜组织的新型MIGS，可以切开小梁网和Schlemm’s管内壁，通过生理流出通道增加房水引流，从而降低不同类型青光眼的IOP。研究表明，GT在多种类型的青光眼（如原发性和继发性开角型青光眼、闭角型青光眼以及儿童和青少年型青光眼）中均显示出良好的临床效果，患者青光眼药物使用数量减少，IOP得到良好控制[7-11]。本研究通过对合并白内障的POAG患者进行超声乳化白内障摘除联合GT与超声乳化白内障摘除联合GFS的疗效对比，探讨GT在POAG中的安全性及有效性，以求寻找更微创、安全、有效、经济的手术治疗方法。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
回顾性纳入2021年6月至2022年3月就诊于乐山市人民医院眼科中心，明确诊断合并白内障的POAG患者53例（共77只眼），按手术方式分为GT组和GFS组。本研究获得乐山市人民医院伦理委员会审核批准（伦理审批号：乐市医院伦委〔2021〕182号）。所有患者术前均签署手术知情同意书。所有手术均由同一手术医生完成。
纳入标准：① POAG诊断参照《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识（2014年）》的标准[12]；② 患者年龄大于45岁；③ 晶体混浊，最佳矫正视力小于0.5；④ 具有青光眼滤过手术指征：尽管进行了最大耐受药物治疗，但未达靶IOP或对青光眼药物治疗不耐受（依从性差、不能坚持治疗或存在严重眼部不适）而需要手术干预者，或患者有手术要求；⑤ 既往未进行过任何眼内手术；⑥ 随访时间至少1年。
排除标准：① 既往存在眼部手术史、外伤史及激光治疗史；② 眼部合并其它疾病；③ 合并全身感染性、自身免疫性或免疫抑制性等疾病；④ 合并严重心肺疾病和晚期癌症等；⑤ 有精神疾病史。
1.2 资料收集
收集并记录患者的年龄、性别、眼别以及手术前后使用抗青光眼药物种类等一般资料。手术前所有患者均进行了完整的眼科检查，包括最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、超声生物显微镜、人工晶体度数测定、角膜内皮细胞计数、前房角镜、IOP、平均视野缺损（mean deviation，MD）和模式标准差（pattern standard deviation，PSD）、视网膜神经纤维层厚度（retinal nerve fiber layer thickness，RNFLT）及杯盘比（cup-disc ratio，CDR）。根据IOP情况局部给予1～3种降压药物控制在25mmHg内，术前1天滴用左氧氟沙星眼滴眼液预防感染。
1.3 手术方法
GFS组：行标准复合式小梁切除术联合白内障超声乳化手术。
GT组：完成超声乳化白内障摘除，术中植入人工晶状体后显微镜倾斜30°，嘱患者眼球下转，放置手术房角镜，由术眼的白内障透明角膜切口进入小梁切开刀，切开下方3个钟点位小梁网。嘱患者头转向术眼对侧约15°，术者在患者颞侧做周边部透明角膜切口约1.5 mm，放置手术房角镜，再切开鼻侧3个钟点位小梁网，使全部切开范围达180°。
1.4 结局指标
术后随访1年。为了分析BCVA将Snellen视力转换为最小分辨率角（minimum angle of resolution，logMAR）的对数。分析两组患者年龄、性别、眼别、IOP、BCVA logMAR、使用抗青光眼药物种类、角膜内皮细胞计数、平均CDR、MD、PSD和RNFLT差异、总有效率、并发症发生率。总有效率评价标准：① 手术完全成功：手术完成后，无需任何降压药物的辅助，IOP控制在6～21 mmHg；② 手术条件成功：手术完成后，需要降压药物的辅助，IOP控制在6～21 mmHg；③ 手术失败：手术完成后，IOP持续<6 mmHg，或者在辅助降压药物IOP持续>21 mmHg，需要再次行手术治疗；总有效率=（完全成功数+条件成功数）/本组总病例数×100%。
1.5 统计分析
采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验。不符合正态分布的资料采用Wilcoxon符号秩检验。P<0.05被认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入GT组27例（43只眼），CFS组26例（34只眼）。两组患者的一般情况差异无统计学意义，见表1。
表1
纳入患者的一般资料
2.2 患者BCVA logMAR、使用抗青光眼药物种类和IOP
两组患者术后1年BCVA logMAR、使用抗青光眼药物种类和IOP均低于术前。GT组BCVA logMAR低于GFS组，差异有统计学意义（P<0.01）。两组使用抗青光眼药物种类的差异无统计学意义（P>0.05）。GT组IOP较GFS组更低，差异有统计学意义（P=0.03）。见表2。
表2
术后1年两组BCVA logMAR、使用抗青光眼药物种类、IOP的比较结果
2.3 总有效率
GT组总有效率90.70%，GFS组总有效率91.18%，两组总有效率的差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
表3
两组总有效率比较结果（例）
2.4 术后并发症发生率
两组术后并发症发生情况见表4，均未见严重并发症发生，两组并发症发生率的差异无统计学意义（P>0.05）。
表4
两组术后并发症发生情况（例）
3 讨论
近年来MIGS因其具有手术时间短、手术切口小、术后恢复快、良好的安全性及有效性的特点发展迅速。作为MIGS家族的重要成员，其特点是比传统滤过手术更安全且侵入性更小。GT在治疗严重青光眼时也具有良好的术后效果，其安全性及有效性已经在多项研究中得到证实[13-16]。GT切开范围对术后IOP的影响，既往研究有对比120°、240°、360°切开的降压效果短期研究。认为120°切开降压效果与360°全周切开降压效果相当[17]。切开范围越大，创伤及前房出血比例增大，120°切开并发症更少，手术快捷简单。180°范围切开的研究鲜有报道，故我们采用180°范围局部小梁切开与传统小梁切除手术进行比较。
本研究比较了GT与GFS在治疗合并白内障的POAG中的疗效和安全性。两组患者的基线特征，包括年龄、性别、术前IOP、术前BCVA logMAR、术前使用抗青光眼药物种类、角膜内皮细胞计数、CDR、MD、PSD和RNFLT均没有统计学差异。两组患者术后1年BCVA logMAR、使用抗青光眼药物种类和IOP均低于术前，且GT组视力改善和IOP均优于GFS组，但两组使用抗青光眼药物种类差异无统计学意义。既往研究[18]显示GT后IOP较基线水平显著下降，与本研究结果类似。有研究[17]显示白内障摘出联合120°小梁切开末次随访平均IOP低于本研究，考虑本研究观察时间更长，后期观察到在切开范围内房角有少许不连续周边虹膜前粘连阻塞小梁网，导致房水引流下降所致。也可能因为小梁切开后房水引流更畅，房水引流的虹吸作用吸引周边虹膜前粘连，或切开小梁网的创伤炎症导致。
本研究结果显示，两组在总有效率上差异无统计学意义。既往研究120°切开条件成功率为85.5%，360°切开条件成功率为88.9%[17]，总有效率与本研究接近。说明GT切开范围对成功率影响不明显，而GT创伤更小，手术更快捷简单。
本研究结果显示，两组均未见严重并发症发生，且两组并发症发生率的差异无统计学意义，提示两种术式均较安全。GT最常见的术后并发症是前房积血和IOP峰值。前房积血考虑为切开小梁后巩膜静脉回流所致[19,20]，有研究[21]认为术后少量前房积血是术后IOP控制的良好信号，因为血液从集液管流出暗示房水外流通道畅通[22]。既往研究[17]报道360°切开前房出血比例高达60%，120°切开出血比例2.3%。本研究前房出血比例27.90%，也证实切开范围越大，前房积血比例越高。少量前房积血通常在两周内自行消退[23]，较多的积血吸收困难可行前房冲洗清除。本研究中GT组出现12例前房积血，均给予随访观察，在两周内吸收。GFS组出现2例前房积血，考虑为虹膜周边切除损伤虹膜根部血管所致，均保守治疗，两周内吸收。GT后IOP峰值常见，有研究显示其发生率高达37.3%[24]，GT组IOP峰值具体原因不明，可能与糖皮质激素局部应用[25]，或小梁网微血栓形成有关，IOP升高会导致青光眼视神经损害的进展。本研究GT组术后出现4例IOP峰值，给予局部降压药物控制IOP，停用局部糖皮质激素滴眼液，给予非甾体抗炎药物抗炎缓解；GFS组出现5例IOP峰值，考虑为巩膜瓣缝合过紧或前房出血阻塞滤过通道房水引流不畅所致，给予拆除调整缝线及眼球按摩等处理加强滤过，得到缓解。
本研究的局限性：① 纳入患者数量有限，且为回顾性研究，各种偏倚无法避免；② 患者均来自同一医院，且手术操作均由同一医生完成，虽增加了结果可比性，但影响结果的外推性；③ 随访时间仅为1年，对于手术疗效及安全性的长期结果仍需进一步观察。
综上所述，超声乳化白内障摘除联合GT治疗合并白内障的POAG，是一种安全、有效的手术方式，可显著降低患者IOP，总有效率、并发症发生率与超声乳化联合复合式GFS相当。且其创伤小，手术简单快捷，值得推广。
