对于经过严格筛选的儿童耐药性局灶性癫痫病例, 外科手术是取得无痫性发作的成功手段。医学技术的发展使癫痫患者可以获得更精准的术前评估, 同时患者获得癫痫外科手术治疗的机会也有所增加。如今已在临床应用的癫痫灶评估方法不仅耗费资源而且在特定病例中不起作用, 抑或是副作用大。因此有必要及时制定标准化的术前评估流程。各项检查在特定临床病理类型的病例中的作用尚缺乏1级或2级证据支持。基于这一现状, 国际抗癫痫联盟(ILAE)的诊断与儿科学组的儿童癫痫外科协作组将各成员间的共识总结为专家建议发表。旨在减少将各项检查的利用不足, 同时促进临床更灵活地运用各项检查, 使现有的儿童癫痫中心尽可能标准化地进行癫痫的术前评估。
引用本文： 郭佳南, 安东梅. 国际抗癫痫联盟诊断方法委员会儿科手术治疗协作组报告——诊断性检查在可外科治疗的儿童癫痫中的应用. 癫痫杂志, 2015, 1(2): 161-172. doi: 10.7507/2096-0247.20150026 复制
外科手术目前是治疗经严格筛选的儿童耐药性局灶性癫痫病例广为接受的手段。考虑到大脑发育和可塑性，2006年发表的专家推荐已将儿童与成人癫痫手术区分开来。儿童癫痫谱较广和儿童特殊的癫痫综合征使儿童癫痫外科领域的问题更为复杂，这些推荐强调儿童癫痫外科更需要专家来关注。当时的数据没有纳入关于更为复杂的检查手段。而随着时间推移，技术革新与临床实践的发展必然使得可接受癫痫外科治疗的患者人群更为广泛。目前癫痫外科术前检查的大部分数据是有关成人患者的，而且这些检查不仅耗费资源而且导致不良反应的风险高。因此，建立一个适用于儿童癫痫患者标准化的检查指南十分必要。国际抗癫痫联盟(ILAE)的诊断与儿科学组的儿童癫痫外科协作组承担了撰写儿童癫痫灶定位与关键脑区定位中各项检查的诊断价值的专家建议任务。由于统一的最佳评估策略难适用于各儿童癫痫中心，本建议尽量避免对各检查价值的低估与高估，特别是那些可能给患者带来损害的检查。
方 法
由ILAE工作组及委员会成立的座谈小组(表 1)于2011年9月开始筹划这一专家建议的撰写。在罗马召开的第29届ILAE年会讨论之后，在意大利弗洛伦萨又召开了为期两天的儿童癫痫外科组研讨会。来自6大洲、16个国家、26个癫痫中心的30名成员参加了这次研讨会。
表1
ILAE工作组及研讨组成员
座谈小组回顾了探讨癫痫术前评估检查的文献，这些文献纳入了不同临床病理表型的患者，包括儿童特异性癫痫类型。均采纳美国神经病学年会关于癫痫术前评估检查有效性标准(http://tools.aan.com/globals/axon/assets/9023.pdf)。这些文献均说明没有关于儿童癫痫术前评估检查的1类证据，仅有极少的2类证据。数据的表达因为多方面因素的干扰而混杂。大部分研究将成人与儿童年龄组的数据合并呈现。检查敏感性与特异性的指标往往不按癫痫病因学分类进行测量，而在一个异质性较大的分组中测量。检查的选取与应用在不同中心之间差异巨大。不同检查的效用对比也是问题重重：因为特定技术在不同中心之间的操作偏倚必然存在。另外，非医学因素如家庭动力学与财政激励等，也必然会使检查效用的评估结果受到干扰。
由于缺乏1类或2类临床证据，由全球专家组成座谈小组共同商议来达成共识的方式要优于系统评价得出的结果。研讨小组关注了不同检查的优势与局限性、风险、临床获益及效价分析、可操作性。在评价不同的临床队列时，研讨组假定每个癫痫中心都是具有多学科人才，业务熟练程度达到标准，诊断仅耗费最小的诊断效能。同时，研讨小组也认识到，世界上一些医疗资源匮乏的地区会面临特别的挑战：因为这些区域难以获得昂贵的技术支持与专家的指导。因此，提供适当的风险评估能使各个地区的医疗团队更好地为适宜的病人提供手术治疗，同时使患者获得实际的益处。
基于现有的术前评估的框架，研讨小组选择了几乎所有中心都开展的头皮脑电图(EEG)与核磁共振(MRI)检查，另外还选择了包括三维脑磁图(3D-MEG)、脑电图源定位(EEG source imaging)、氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描(FDG-PET)、六甲基丙二基胺肟(HMPAO)/双半胱乙酯(ECD)单光子发射计算机断层显像(SPECT)、皮层脑电图(Electrocorticography, ECoG)，以及侵袭性脑电检测(Extraoperative，IEM)。研讨小组未纳入其他一些可能有价值但缺乏在儿童患者中应用数据和经验的检查。这些检查包括：MRI波谱分析(MRI spectroscopy)、脑电诱发功能MRI(EEG triggered fMRI)、MRI后处理技术(MRI post-processing techniques)、新型PET配体、示踪弥散加权成像(Diffusion-weighted imaging with tractography)、经颅磁刺激(Transcranial magnetic stimulation)及术中超声。上述检查的价值未在本文探讨范围之内。
经过文献回顾与讨论，研讨组确定了每种检查的价值基于下述假设：所有被纳入的病案都可代表同类癫痫临床分型病例。不同检查的价值将分述如下：
1 必备检查
必备试验指所有癫痫中心为不同类型患者术前评估均要求的检查。这些检查是推荐的，但来自偏远地区的患者手术机会不能仅因缺少某项必备检查被否决，如果这些患者的医疗团队足够熟练且可以承担所有风险，也可以考虑手术。
2 高度推荐检查
这些检查是对定位癫痫灶十分重要或对决定患者是否可行手术，包括确定基线发作频率、预后因素等十分重要的检查。
3 选择性检查
这些辅助检查可在癫痫灶定位中帮助确立数据的指向性或进一步确认定位结果。既然如此，对于这些检查的选择由检查的可行性和各个中心积累的经验而定。如果两项检查的效用和可行性均相近，应优先选择性价比较高的检查。
4 无用检查
这些检查是不会为术前评估获取有效信息或不影响手术方案的检查。
5 无根据的检查
这些检查指结果可能干扰术前评估，或指向偏离正确方案，或使患者承担不必要的费用或风险的检查。
上述分类标准被应用到下文的框架与流程图中，用于评价不同检查在不同类型患者术前评估中的效用。但在实际运用中应注意保持选择的灵活性来应对真实的病例。
癫痫灶定位检查回顾
各项试验的诊断价值已在大量3级或4级临床试验中有详细记载，由于本文范围不包括逐一列出这些临床试验，因此不再赘述。
下文每处标题下方都列出了每项检查的不足，这些不足缺往往刺激使用过度的其余不必要的检查，有时也会使患者冒风险。
1 发作间期脑电图
头皮EEG的空间分辨率较低，但相对低成本和较高的可行性使得它应用广泛，特别是对于那些有单个明确病灶的患者。网帽式/密集阵列EEG被认为较传统安置电极的EEG更具更高的定位价值。
总体上，发作间期EEG对颅顶病灶的定位价值要大于对颅底、颞叶中央或半球之间病灶的定位价值，因为后几处部分的病灶往往有假定位或假侧别现象。存在假侧别定位就需要特别考虑半球综合征，特别是脑软化和Sturge-Weber综合征。在这些疾病中，病侧半球的脑电活动波幅可能较健侧半球低，但这种脑电现象也可以出现在伴较大病灶的颞叶癫痫或是显著的单侧海马硬化的患者中。
在某些少见情况下，有局限性病灶的患者也可能表现出远离病灶或病灶同侧、对侧或双侧性的多灶发作间期放电，或是明显地表现为全面性放电，但就病灶本身来看这不该阻碍患者获得手术切除病灶的机会以及切除的范围。另外一些特征可以帮助提高对患者癫痫灶定位的敏感性和可信度，例如脑电信号降低或快波活动爆发，分析导联间细微的时间差，以及偶极子分析。儿童发作间期的特异性脑电改变应予注意，其中一些发作间期异常放电是与脑发育相关的(所谓“良性棘波”)，如不辨别这些就可能产生多灶性放电的假象。
2 发作期视频脑电图
发作期脑电图与描记发作间期脑放电具有类似的局限性。发作起始或来源于深部病灶的低幅快播活动在头皮脑电并不明显，随着异常放电的传播头皮脑电显示为非局灶性放电。
尽管对于儿童患者，发作期的视频脑电检测并不总能提供病灶的定位信息，但它可以帮助确认发作期症状。同时，由于很多家长提供的病史并不可靠，它也可以帮助识别多种痫性发作类型及非癫痫性发作。某些儿童特有的发作形式：如非对称性痉挛或睡眠期电持续状态，也可帮助定义癫痫灶。
3 核磁共振成像
一般说来，脑皮质的局灶性病变是癫痫灶的可靠标志，但癫痫灶可能与病变大小不一致。病变范围可以比癫痫灶小，在少数情况下也可以比癫痫灶大。另外，在报道的病案中，尽管很少见，也有发现的病灶与癫痫灶不相关。当出现多个病灶时(如结节性硬化、结节性灰质异位症)也不一定说明痫性发作是多灶性起始的。
发现病灶的可靠方法是采用标准化的高分辨MRI序列。由于儿童早期脑发育过程的复杂性，儿童癫痫术前评估需要专门的儿童影像学专家来读片。MRI运用不佳的原因主要有：不合适的时间窗，特别是对于6个月~2岁幼儿的病灶常常被判读为局灶性皮质发育不良(FCD)，而这可能是由于年龄较小脑白质髓鞘化不全引起。所以推荐这类患者需要每隔3~6个月复查头部MRI直至2岁以后。MRI对病灶的探查可能减小手术切除范围。
现在大多数学者认为3T的MRI较1.5T更具优势，尽管目前没有临床研究对二者进行直接对比，更无有关儿童的数据。质子密度序列如核磁转换在某些情况下有优势，如伴transmantal征的皮质发育不良，但目前仍然没有充足的临床证据将这二者作为标准方案推荐。
4 三维脑电图/脑磁图
这两项技术可以帮助定位发作间期棘波的来源，而发作期癫痫灶的定位仅可通过EEG可行。通常，EEG源定位的结果与MEG的结果往往可以互补。因为MEG对切向来源的放电更敏感而EEG对径向来源的放电更敏感。EEG源定位可以发现10~15 cm2的病灶，而MEG可以发现4~8 cm2大小的病灶。另外，MEG不受传导性不均一的影响，这使得源定位更加容易。对于有头部损伤如颅骨缺损、头颅不对称、头颅畸形等患者，考虑这些头颅结构改变对放电信号定位的影响对准确定位十分重要。所以对这类患者，MEG要优于EEG。MEG尤其适用于病灶定位在新皮质区切向的患者，如病灶在颅底、双侧大脑半球之间或颅脑术后的患者。然而，与EEG源成像相比，MEG的可操作性与费用是制约其应用的主要因素。
5 氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描与单光子发射计算机断层显像
发作间期的FDG-PET与发作期的SPECT在效用上相差不多。二者都受痫性放电传播的干扰，因此据此划定的异常区域要比真正的癫痫灶广泛。FDG-PET主要用于癫痫灶的定侧，在定位中运用较少，并不一定全面反应癫痫灶的范围。
注射示踪剂的时机对发作期SPECT检查十分重要。对于发作期电活动传播过程复杂的患者，过晚注射示踪剂就可能产生假定位甚至假定侧信息。由发作期到发作间期信号的衰减也可以帮助定位，但这需要多做一次SPECT，另外也需要专家来进行数据分析。
6 皮质脑电描记
进行ECoG之前需先完成癫痫灶定侧，因为定侧结果将决定手术入径和术中探查皮质的范围。因ECoG会受麻醉的影响且通常只提供发作间期的信息，这制约了它的应用。据报道，ECoG可以跨越解剖学界线定位离散的癫痫灶。
对于部分FCD患者，ECoG可以探测到持续性的局灶发作期或发作间放电。这使癫痫灶的定位更可靠且降低了对非术中IEM进行发作期放电定位的依赖。
7 切除性手术前的侵袭性脑电监测
IEM是癫痫灶定位的金标准，但它仍有局限性和不良事件风险。对于儿童癫痫患者，硬膜下电极的最优选择、放置电极的深度及电极组合的选择仍需要进一步的临床研究。立体定向脑电图(SEEG)仅适用于3岁以上的儿童。高频振荡(High frequency oscillations)因在癫痫灶定位中结果的可靠性越来越受到重视。行IEM后未接受手术切除癫痫灶的患者比例在不同中心不尽相同，IEM为这部分患者带来了附加的风险和费用，所以在选择行IEM检查的患者时更需谨慎，毕竟使用IEM还是一个探索性的检查过程。
3 重要皮质功能定位检查回顾
脑功能定位测试(Functional mapping tests)被用于癫痫灶的定侧或定位语言功能区，主要有以下两种分类。
1 非侵入性试验
功能磁共振(fMRI)或MEG可用于定位功能区，特别适于那些年龄过小导致临床评估不准确的病例。但对于这种在镇静或全麻状态下获得的阳性数据的意义目前仍不清楚。
对于年长儿，上述两种检查均可被用于语言区的侧别定位，尽管有时可能出现部分不一致。目前也有fMRI结果不可靠的情况，如对于发作后状态、严重的颈动脉狭窄、脑血管畸形伴盗血、颅脑病灶较大且伴脑水肿的病例。现有的有限证据表明：fMRI和MEG在儿童运动区定位中的价值相近，但二者均无法评定记忆功能。越来越多的儿童癫痫中心运用fMRI和MEG的实践经验表明，皮质功能定位仍需要侵入性检查，如Wada试验和皮层刺激试验。
2 侵入性试验
Wada试验(颈动脉注射阿米妥)是可靠的确定语言优势半球的方法。记忆功能也可以被检测，但主管记忆功能的内侧颞叶结构由后循环供血，所以由Wada试验测试出的记忆的优势侧并不可靠。Wada试验需要患者配合，这限制了它在年幼儿中的运用。
皮层电刺激定位是功能区定位的金标准，但它通常需要年幼患儿适应刺激的范式才能引出可靠的阳性结果。它既可用于术中的评估，亦可用于非术中的评估。非术中评估是通过硬膜下电极或立体定向电极实现，可以全面测试功能，特别适于不能配合清醒状态下手术的年幼儿的语言功能区定位。而术中定位的优势在于可以再切除的过程中定位皮质下的白质传导束。
3 神经心理学与神经精神评估
神经心理学与神经精神评估是拟接受癫痫手术的儿童的必需评测项目。这项检查有多种目的：①为日后量化手术的影响与后果提供基线值；②可以帮助发现之前检查项目未能发现的认知功能的优势与劣势；③告知患者术后认知功能障碍的风险；④协助脑功能区的定位；⑤为日后教育提供有效信息，协助制定年长儿术后康复计划。由于目前缺乏可以覆盖全年龄段儿童的标准化测试，因此序贯比较测试较难实施。另外，有部分儿童在经过测试后就会获得某些精神疾病的诊断，而这些疾病如孤独症候群(Autistic spectrum disorder，ASD)、注意缺陷多动障碍(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)等，又需要进一步的评估，评估患者在术后获益或是恶化。后续的神经精神评估还可以帮助家庭对手术确立一个统一的目标，以及确定这一目标是否可与其他有关癫痫灶定位与功能定位的检查结果相吻合。
癫痫定位检查在特殊临床情况下的价值
表 2列出了不同检查在不同临床情况下的价值，这一结果是研讨组成员讨论后达成的共识。发作间期EEG与头颅MRI是仅有的两项所有类型癫痫患者术前评估都必须做的检查。大多数列出的辅助检查都是对大部分的癫痫临床分型有益的，也有少数检查是利害各占一半的。
表2
诊断性试验在癫痫主要临床亚型中的作用
1 头部MRI发现的单个明确病灶
MRI发现颅内单个明确的儿童患者选择辅助检查的基本原则目前仍为经验性地选择，因为据临床观察结果看，癫痫灶及可能大于影像学上病灶的解剖学范围又可能小于影像学所见病灶。对部分临床类型的癫痫，不同辅助检查的对比结果比它们各自单独的结果更重要。
1.1 发育性肿瘤
如果病灶的位置与患者的临床症状、发作期EEG与发作间期EEG相符，那么不需要其他的辅助检查也可以手术。但是一些癫痫中心会选择性运用其他的辅助检查来扩大手术切除的范围，使切除范围大于MRI所显示的界限，因为他们认为在这些扩大的区域可能存有隐蔽的脑发育不良。
1.2 Ⅰ型FCD及微小病变
绝大多数的I型FCD都未经诊断，因为大多数儿童的头部MRI没有或仅有轻微的病变，EEG和症状学都没有的定位或定测信息。如果有影像学可见的病变，癫痫灶的范围往往比这一病变大得多。此时，高度推荐用IEM进行评估。
1.3 Ⅱ型FCD
II型FCD往往有一个独立的癫痫灶。除ECoG外所有的辅助检查都可以选择性地使用。因为ECoG是连续性放电的癫痫灶的术前评估的高度推荐或必需的检查。
1.4 海马硬化
这一病理类型的癫痫是手术可治疗癫痫的一种，但在儿童中并不常见。如果遇见儿童海马硬化的患者，应该想到海马硬化可能继发于其他合并存在的疾病。海马硬化的年长儿的临床症状和EEG可能呈现类似成人颞叶癫痫(TLE)综合征的改变，这类患者大都不需要其他的辅助检查。相比之下，年幼患儿的临床症状可能不典型，可能合并其他病理类型的疾病，所以他们需要更进一步的检查。包括IEM在内的辅助检测，可以帮助鉴别是内侧颞叶还是新皮质来源的痫样放电，这将缩小手术切除范围。
1.5 Sturge-Weber综合征
推荐行增强MRI检查，因为增强后可以显示软脑膜血管瘤的范围。MRI静脉显影可能有用，因为患者可能合并静脉窦梗阻，这可能增加手术的并发症。其他辅助检查均可用于癫痫灶的定位，但ECoG没有作用，IEM的结果也难以客观。
1.6 下丘脑错构瘤
高分辨率MRI(特别是多个平面的T2相冠状位的快速自旋回拨序列)是对下丘脑错构瘤最重要的检查，无论是对最终诊断还是术前准备都有帮助。应排除颅内的其他病变，即使出现的几率不大。除典型病例，其他病例仍需要连续的图像排除其他部位病变。视频脑电监测可以帮助确认患者的发作是癫痫发作，但也可能错误地定位发作起始区。如果仅有痴笑发作，那发作间期和发作期的EEG在儿童患者中不具有定位作用，对这类患者也不应考虑新皮质切除术。发作期的SPECT也可能产生类似的假阳性或假阴性结果。如果未发现其他不典型特征(如MRI发现其他异常)，则不需要行IEM检查。围术期的记忆、内分泌甚至视觉功能有时也需要进行评估。
1.7 血管病变/海绵状血管瘤
同其他一些诊断学组的观点一样，如果患者的病变部位与临床症状及头皮EEG的结果相吻合，就不需要再行其他的检查。病灶周围含铁血黄素的沉积或是FCDⅢ型的改变都会引起癫痫发作。手术切除范围可在ECoG的结果指导下进行。
1.8 感染后病变
这类病变手术的效果通常都不好，除了临床表现为一侧颞叶癫痫而可能的病因是单侧海马硬化。值得一提的是，Ⅰ型单纯疱疹病毒脑炎可能在手术切除癫痫灶后由于病毒的激活而再次发病。神经型囊尾蚴病和结核球有时也会表现为难治性部分性癫痫发作，特别对于来自流行区的患者，如果颅内病变位置与癫痫发作的症状及EEG相符合，则无需其他的辅助检查。行病灶局部裁剪式切除术时推荐行ECoG检查，因为癫痫灶可能比可见的病灶更广泛。
1.9 围生期脑损伤
围生期的缺氧、缺血和低血糖可以引起瘢痕性脑回和胶质增生，引发耐药性癫痫。发作类型常为枕叶癫痫和运动性癫痫发作。由于顶叶、枕叶和中央皮质区通常是双侧同时存在，发作期的SPECT可能有参考价值，但结果的合理解释也常常困难。值得注意的是部分儿童耐药性癫痫是年龄自限性的，随着年龄的增长和合适的抗癫痫药物治疗，癫痫发作可得到控制。
1.10 半球性病变
对于半球性病变，仔细评估患者的神经运动功能、视觉功能、脑发育水平对于决定行大脑半球连接断开术还是病灶局部切除术。建议术前行物理治疗与作业治疗评估。
1.11 既往存在大脑半球功能缺损
对于半侧巨脑畸形、进展期Rasmussen脑炎、广泛性Sturge-Weber综合征、半侧脑卒中或脑软化的儿童，往往伴有偏瘫、明显偏盲和认知功能缺损。这类患者通常不再需要其他额外的辅助检查。患侧头皮EEG往往较健侧明显异常，仅需要仔细读头部MRI片排除其他隐藏的病变。识别“假定位信息”，特别是MRI显示的单侧病灶与临床症状符合的情况，可以避免过度的辅助检查。
1.12 单侧半球功能正常的患者
对于有半侧或多个脑叶发育不良、多个微小脑回畸形、局灶性卒中的儿童，需要进一步的辅助检查来明确痫性放电的起源，以便进行裁剪式局部切除术，更大程度地保留运动、视觉及颞叶功能。这些检查包括发作期SPECT和(或)FDG-PET，前者在一个较大病灶中定位发作期的放电起源部位时更有效。3D-EEG或MEG在定位成簇出现的棘波较有用。而侵入性脑电描记可以帮助保留重要的神经功能，更精准地切除病灶。
1.13 多个微小脑回畸形
应当认识到合并多个微小脑回畸形的大脑皮质仍可保留语言功能且整个病灶都可能不是癫痫样放电的起源部位。应行功能成像及IEM检查来确定癫痫灶的位置及大小。
Rasmussen脑炎累及优势侧半球时的治疗是一项挑战。部分切除病灶是没有效果的。连续MRI成像对比可以帮助评估脑萎缩的进展状况。健侧半球独立的发作间期放电是认知功能下降的前兆，此时做决策前应该考虑是否有必要行手术。fMRI可以帮助评估健侧半球的功能代偿情况，但这在选择手术时机中的作用仍不清楚。其他检查如3D-EEG/MEG/PET/SPECT都没有益处。
1.14 结节性硬化
要识别引发癫痫的结节并划定癫痫灶的范围，辨别究竟是结节还是结节周围皮质的异常放电，是结节性硬化手术治疗中最大的挑战。年幼儿的结节性硬化表现为婴儿痉挛，后进展为多灶性的癫痫，发育迟滞、不成熟的神经影像学表现，这些都使得他们的治疗要比年长儿单一病灶的癫痫治疗更加困难。发作间期的α-甲基色氨酸(AMT)-PET和MEG以及发作期的SPECT可以提供更多的定位信息。结节在MRI上显示的一些特征，如大小、囊性改变、钙化、弥散特点等可以作为判断结节是否是痫性放电起源的“标记”。一些患者需要行IEM检查来指导完成多期切除病灶的手术。
2 MRI阴性的病例
鉴于即将发布的有关MRI的指南是针对FCD的检查，推荐采用ILAE对儿童(包括2岁以下的幼儿)影像检查指南。如有条件，尽量使用3TMRI。此处所指的MRI阴性的病例是指所有MRI序列都是正常的，且得到所有功能检查结果之后，经过有经验的神经影像学专家的再次确认排除了隐匿性FCD。但是，读片时将注意力都集中于某个特定区域会增加检查敏感性(更容易发现“病灶”)，这样会降低检查的特异性。所以推荐在读片时需要排除其他所有部位可能的病变，这样检查的敏感性就与正常情况时相近。如果可疑的病灶是唯一发现(特异性较高时)，正式的影像学报告应该并加入病历档案，同时该患者从“无病灶”的癫痫患者中排除。
MRI阴性的患者需要接受一系列的评估来检测定位的时间一致性。此类患者需先排除遗传性/特发性病因，如SCN1A癫痫、伴中央颞区棘波的不典型良性癫痫(BECTS)等；排除自身免疫性病因(如NMDA抗体、VGKC抗体、AMPA抗体、GABA-B受体抗体，以及各种神经变性综合征之后才能确认是真正的“无病灶”的癫痫。MRI应该在神经系统发育成熟后进行复查，特别是对婴儿和2岁以前的幼儿。因为FCD病灶可能出现和偶尔会随着神经髓鞘化增加而消失。应当行视频脑电图检查来观察临床特征和脑电定位的一致性。观察病情的时间框架应依据病情的严重程度而定，比如严重的癫痫发作、行为的倒退等，这类患者的治疗方案应由多学科组成的团队来共同制定。
在无病灶的患者中，仍需一项或多项辅助检查来证实癫痫灶的定位，且这一“设想”的定位最后应能被ECoG或IEM的结果所证实。
流程图方案
为了优化表 2中列出的检查在诊断中的实用价值，我们在下方的流程图中列出了针对不同癫痫患者群的评估方案(图 1)。图中所推荐的评估方案是基于每个患者都为该类型病例中较典型的代表。非典型的病例和物资配备困难如需反复镇静的幼儿则需另外选择其他策略。
图1
针对不同癫痫患者群的评估方案流程图
所有患者的初步评估中的必行检查包含临床和神经心理学评估、发作间期EEG和癫痫序列高分辨MRI。发作期视频脑电对所有患者都是高度推荐，不仅因为它能提供重要的癫痫灶定位信息，而且它可以帮助记录痫性发作的类型，排除非痫性发作。而非痫性发作尤其在儿童患者中又相当常见，因为仅凭家长描述病史有时是不准确的。所有的癫痫外科中心均应配有上述检查的设备，但有时在医疗资源匮乏的地方，特殊病例没有完善上述检查有时也可考虑手术。
尽管对MRI检查的特定序列方面大家无共识，此处仍为2岁以上儿童推荐两种序列：结构像，薄层T1加权回波序列，轴位和冠状位的T2加权序列、轴位FLAIR序列(尽可能同时行冠状位成像)；高分辨斜冠状位T2加权成像来观察海马的结构(快速自旋回波加权序列)。扫描厚度应在3~4 mm之间。对于微小FCD病变可采用2mm厚度扫描，三维T1序列则采用1~1.5 mm厚度。对于1岁以内的婴儿，MRI成像时采用较多种的序列是十分必要的:三个方向的高分辨T2加权序列(扫描厚度＜2 mm甚至更薄)、三维T2加权成像，三维T1加权成像(1岁以下婴儿中意义不大)FLAIR轴位序列、高分辨斜冠状位T2加权成像来观察海马的结构。
预备会议
研讨组成员在回顾并讨论了收集“必备”检查的数据后初步制定了一个设想，这些数据包括了癫痫的许多基本信息：癫痫灶的位置、范围、数据一致性、与功能区的距离，对发育或功能状态的影响等。这次讨论确定了这些诊断性检查的优先顺序。主要是基于已有的关于各项检查手段的效能与局限性的信息，临床所期望的获益、检查手段的性价比来判断其对癫痫灶的定位意义来选择的。关于多项辅助检查的结果一致性是个主观判断，我们认为最好是通过问“这些额外的检查是否会改变既定的手术方案？”这个问题来判定。
1 不需要额外检查
病灶已知和癫痫灶密切相关，若临床症状和头皮EEG一致，则不需要额外的检查；若两者不一致，应考虑头皮EEG假定位的可能。另外，考虑到额外的检查特别是IEM监测可能的获益，它们不但未能改变最终的手术切除计划，仅给患者增加不必要的费用与风险。
2 可选择的非侵入性检查
明确的病灶如海马硬化、血管病变如Sturge Weber综合征、动静脉畸形也可在没有其他辅助检查的情况下手术，虽然最佳方案是采用非侵入性检查来明确病灶周边的半暗带的性质。
3 必需或高度推荐的非侵入性检查
FDG-PET和SPECT是应用最多的检查，MEG仅部分中心强烈推荐。3D-EEG源定位使用较少。两类功能影像相比，FDG-PET更易行。PET-CT被推荐为FCD和无病灶的患者进行MRI检查之后的一项初始检查。发作期的SPECT较FDG-PET更适合于仅大脑半球性病变且功能保留的患者或结节性硬化或曾行过手术的患者。但技术上的问题是SPECT需要发作频繁且持续时间足够长以便捕捉到发作期。鉴于3D-EEG和MEG的互补性，他们的最佳使用方法是二者同步记录。但是，考虑两项检查的费用差别，应先行3D-EEG，只有结果不确定或与其他检查不一致时再行MEG检查。MEG尤其适用于MRI阴性且怀疑癫痫灶是切线方向起源的如rolandic或外侧裂区起源、双侧半球间病灶、术后控制失败的患者，这些患者的EEG描记大多不准确。
4 皮质关键区域定位
若初步检查结果提示癫痫灶邻近关键区域，可行fMRI或MEG检查。在已知的语言区如左侧额叶或颞叶皮质语言区(或对侧对应脑区)出现激活，则可作为优势半球定侧和手术方案的可靠参考，不需要再行下一步侵入性的确证试验如Wada试验或皮质电刺激定位。如未发现激活或激活区不是经典语言或运动脑区则结果不可靠，则需Wada试验或皮质脑电定位试验进一步确认。Wada试验适于在需要评估记忆功能的年长儿中进行。
5 下一步——对非侵入性检查的多学科讨论
多学科团队(MDT)病例讨论可更深入全面地分析所有非侵入性检查结果，包括修订对之前检查结果的解读。例如，对MRI报告正常的微小的FCD病变往往可以通过多学科讨论而得到结论，排除一些功能检查提供的错误定位信息。一些中心还对多模态影像学数据进行重新配准和三维重建来评价检查结果的一致性或计划颅内电极的安置部位或手术导航。病例讨论的重要性也不可被过度夸大，因为它确实能够决定是否可行手术和手术目标，确实会对手术治疗策略有重要影响。准确记录多学科讨论的内容并建立病案数据库对于记录检查结果、方案和计划至关重要。
5.1
定位癫痫灶和皮质语言区尚需要进一步的检查
5.2 不可手术或行非切除性手术
当检查结果明确显示无可切除的癫痫灶，原因可能有全面性发作或多灶性发作、病灶在重要功能区术后难免遗留功能缺损的患者。
5.3 行或不行ECoG的一期手术
针对检查结果一致的病例或无病灶的特殊病例，特别是颞叶癫痫，可以一次完成手术。对大多数有病灶的病例，ECoG都是选择性的检查，但对于FCD患者和MRI检查阴性的患者高度推荐。对与术中或非术中的皮质电刺激检查的选择主要由患者的年龄、癫痫中心的经验和操作水平来决定。术中定位的优势在于可行术中实时监测，对某些患者可获得额外的风险缓解。但手术中麻醉的状态下无法得到重要皮质功能区的反馈信息。
5.4 行IEM的二期手术
如果非侵袭性的检查结果不确定或有明显的不一致，通常需要行切除性手术前的的侵袭性脑电记录，这种情况多出现在颞叶外病灶或多处病灶的患者、且需要行皮质兴奋试验来定位重要皮质功能区。但需要重申的是，在发现非侵袭性检查结果的不一致时，首先应排除由于检查自身的局限性导致结果的不一致。考虑功能检查自身的局限性往往能帮助临床团队解决大多数检查结果不一致的情况。
结 论
将儿童癫痫患者的术前评估流程标准化、减去那些增加费用和风险却无实际获益的检查十分必要。然而标准化术前评估的过程却面临诸多挑战：缺乏1级或2级临床证据的支持、文化差异导致各个中心对不同检查的偏好不同等。因为癫痫灶的定位本身有一定的主观性，所以不同中心在选择检查方面存在偏差。每种诊断性的检查结果都可以作为致痫灶的一个“标记”。就算当癫痫灶的大体定位已被合理确定的时候，确定最小或最优的手术切除方案仍是模棱两可。一些中心采用“最小化切除”的理念，使用检查十分节俭甚至不做其他辅助检查；另一些中心要行非常多的辅助检查直到结果的一致性达到令临床团队有信心手术的时候才手术。
这份基于共识的推荐是一份重要的术前评估标准化方案。团队的所有成员都是很有经验的儿童癫痫内外科医生。此份报告的结果代表一种专家经验，旨在将儿童癫痫的术前评估标准化，并不限制各个癫痫中心现行的标准化评估方案。
此份推荐旨在找到对辅助检查过度利用和运用不足之间的平衡。要求做现有的所有辅助检查和仅相信某一项辅助检查的结果都难以满足复杂的各类癫痫患者的术前评估。采用临床治疗的思路如本文推荐的流程图模式可以更清晰地体现某一项检查的结果是如何影响手术方案及患者的预后，这可以降低因文化差异所致各个癫痫中心的不同。
译自：Jayakar P, Gaillard WD, Tripathi M, et al. Diagnostic test utilization in evaluation for resective epilepsy surgery in children. Epilepsia, 2014, 55(4) : 507-518.
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外科手术目前是治疗经严格筛选的儿童耐药性局灶性癫痫病例广为接受的手段。考虑到大脑发育和可塑性，2006年发表的专家推荐已将儿童与成人癫痫手术区分开来。儿童癫痫谱较广和儿童特殊的癫痫综合征使儿童癫痫外科领域的问题更为复杂，这些推荐强调儿童癫痫外科更需要专家来关注。当时的数据没有纳入关于更为复杂的检查手段。而随着时间推移，技术革新与临床实践的发展必然使得可接受癫痫外科治疗的患者人群更为广泛。目前癫痫外科术前检查的大部分数据是有关成人患者的，而且这些检查不仅耗费资源而且导致不良反应的风险高。因此，建立一个适用于儿童癫痫患者标准化的检查指南十分必要。国际抗癫痫联盟(ILAE)的诊断与儿科学组的儿童癫痫外科协作组承担了撰写儿童癫痫灶定位与关键脑区定位中各项检查的诊断价值的专家建议任务。由于统一的最佳评估策略难适用于各儿童癫痫中心，本建议尽量避免对各检查价值的低估与高估，特别是那些可能给患者带来损害的检查。
方 法
由ILAE工作组及委员会成立的座谈小组(表 1)于2011年9月开始筹划这一专家建议的撰写。在罗马召开的第29届ILAE年会讨论之后，在意大利弗洛伦萨又召开了为期两天的儿童癫痫外科组研讨会。来自6大洲、16个国家、26个癫痫中心的30名成员参加了这次研讨会。
表1
ILAE工作组及研讨组成员
座谈小组回顾了探讨癫痫术前评估检查的文献，这些文献纳入了不同临床病理表型的患者，包括儿童特异性癫痫类型。均采纳美国神经病学年会关于癫痫术前评估检查有效性标准(http://tools.aan.com/globals/axon/assets/9023.pdf)。这些文献均说明没有关于儿童癫痫术前评估检查的1类证据，仅有极少的2类证据。数据的表达因为多方面因素的干扰而混杂。大部分研究将成人与儿童年龄组的数据合并呈现。检查敏感性与特异性的指标往往不按癫痫病因学分类进行测量，而在一个异质性较大的分组中测量。检查的选取与应用在不同中心之间差异巨大。不同检查的效用对比也是问题重重：因为特定技术在不同中心之间的操作偏倚必然存在。另外，非医学因素如家庭动力学与财政激励等，也必然会使检查效用的评估结果受到干扰。
由于缺乏1类或2类临床证据，由全球专家组成座谈小组共同商议来达成共识的方式要优于系统评价得出的结果。研讨小组关注了不同检查的优势与局限性、风险、临床获益及效价分析、可操作性。在评价不同的临床队列时，研讨组假定每个癫痫中心都是具有多学科人才，业务熟练程度达到标准，诊断仅耗费最小的诊断效能。同时，研讨小组也认识到，世界上一些医疗资源匮乏的地区会面临特别的挑战：因为这些区域难以获得昂贵的技术支持与专家的指导。因此，提供适当的风险评估能使各个地区的医疗团队更好地为适宜的病人提供手术治疗，同时使患者获得实际的益处。
基于现有的术前评估的框架，研讨小组选择了几乎所有中心都开展的头皮脑电图(EEG)与核磁共振(MRI)检查，另外还选择了包括三维脑磁图(3D-MEG)、脑电图源定位(EEG source imaging)、氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描(FDG-PET)、六甲基丙二基胺肟(HMPAO)/双半胱乙酯(ECD)单光子发射计算机断层显像(SPECT)、皮层脑电图(Electrocorticography, ECoG)，以及侵袭性脑电检测(Extraoperative，IEM)。研讨小组未纳入其他一些可能有价值但缺乏在儿童患者中应用数据和经验的检查。这些检查包括：MRI波谱分析(MRI spectroscopy)、脑电诱发功能MRI(EEG triggered fMRI)、MRI后处理技术(MRI post-processing techniques)、新型PET配体、示踪弥散加权成像(Diffusion-weighted imaging with tractography)、经颅磁刺激(Transcranial magnetic stimulation)及术中超声。上述检查的价值未在本文探讨范围之内。
经过文献回顾与讨论，研讨组确定了每种检查的价值基于下述假设：所有被纳入的病案都可代表同类癫痫临床分型病例。不同检查的价值将分述如下：
1 必备检查
必备试验指所有癫痫中心为不同类型患者术前评估均要求的检查。这些检查是推荐的，但来自偏远地区的患者手术机会不能仅因缺少某项必备检查被否决，如果这些患者的医疗团队足够熟练且可以承担所有风险，也可以考虑手术。
2 高度推荐检查
这些检查是对定位癫痫灶十分重要或对决定患者是否可行手术，包括确定基线发作频率、预后因素等十分重要的检查。
3 选择性检查
这些辅助检查可在癫痫灶定位中帮助确立数据的指向性或进一步确认定位结果。既然如此，对于这些检查的选择由检查的可行性和各个中心积累的经验而定。如果两项检查的效用和可行性均相近，应优先选择性价比较高的检查。
4 无用检查
这些检查是不会为术前评估获取有效信息或不影响手术方案的检查。
5 无根据的检查
这些检查指结果可能干扰术前评估，或指向偏离正确方案，或使患者承担不必要的费用或风险的检查。
上述分类标准被应用到下文的框架与流程图中，用于评价不同检查在不同类型患者术前评估中的效用。但在实际运用中应注意保持选择的灵活性来应对真实的病例。
癫痫灶定位检查回顾
各项试验的诊断价值已在大量3级或4级临床试验中有详细记载，由于本文范围不包括逐一列出这些临床试验，因此不再赘述。
下文每处标题下方都列出了每项检查的不足，这些不足缺往往刺激使用过度的其余不必要的检查，有时也会使患者冒风险。
1 发作间期脑电图
头皮EEG的空间分辨率较低，但相对低成本和较高的可行性使得它应用广泛，特别是对于那些有单个明确病灶的患者。网帽式/密集阵列EEG被认为较传统安置电极的EEG更具更高的定位价值。
总体上，发作间期EEG对颅顶病灶的定位价值要大于对颅底、颞叶中央或半球之间病灶的定位价值，因为后几处部分的病灶往往有假定位或假侧别现象。存在假侧别定位就需要特别考虑半球综合征，特别是脑软化和Sturge-Weber综合征。在这些疾病中，病侧半球的脑电活动波幅可能较健侧半球低，但这种脑电现象也可以出现在伴较大病灶的颞叶癫痫或是显著的单侧海马硬化的患者中。
在某些少见情况下，有局限性病灶的患者也可能表现出远离病灶或病灶同侧、对侧或双侧性的多灶发作间期放电，或是明显地表现为全面性放电，但就病灶本身来看这不该阻碍患者获得手术切除病灶的机会以及切除的范围。另外一些特征可以帮助提高对患者癫痫灶定位的敏感性和可信度，例如脑电信号降低或快波活动爆发，分析导联间细微的时间差，以及偶极子分析。儿童发作间期的特异性脑电改变应予注意，其中一些发作间期异常放电是与脑发育相关的(所谓“良性棘波”)，如不辨别这些就可能产生多灶性放电的假象。
2 发作期视频脑电图
发作期脑电图与描记发作间期脑放电具有类似的局限性。发作起始或来源于深部病灶的低幅快播活动在头皮脑电并不明显，随着异常放电的传播头皮脑电显示为非局灶性放电。
尽管对于儿童患者，发作期的视频脑电检测并不总能提供病灶的定位信息，但它可以帮助确认发作期症状。同时，由于很多家长提供的病史并不可靠，它也可以帮助识别多种痫性发作类型及非癫痫性发作。某些儿童特有的发作形式：如非对称性痉挛或睡眠期电持续状态，也可帮助定义癫痫灶。
3 核磁共振成像
一般说来，脑皮质的局灶性病变是癫痫灶的可靠标志，但癫痫灶可能与病变大小不一致。病变范围可以比癫痫灶小，在少数情况下也可以比癫痫灶大。另外，在报道的病案中，尽管很少见，也有发现的病灶与癫痫灶不相关。当出现多个病灶时(如结节性硬化、结节性灰质异位症)也不一定说明痫性发作是多灶性起始的。
发现病灶的可靠方法是采用标准化的高分辨MRI序列。由于儿童早期脑发育过程的复杂性，儿童癫痫术前评估需要专门的儿童影像学专家来读片。MRI运用不佳的原因主要有：不合适的时间窗，特别是对于6个月~2岁幼儿的病灶常常被判读为局灶性皮质发育不良(FCD)，而这可能是由于年龄较小脑白质髓鞘化不全引起。所以推荐这类患者需要每隔3~6个月复查头部MRI直至2岁以后。MRI对病灶的探查可能减小手术切除范围。
现在大多数学者认为3T的MRI较1.5T更具优势，尽管目前没有临床研究对二者进行直接对比，更无有关儿童的数据。质子密度序列如核磁转换在某些情况下有优势，如伴transmantal征的皮质发育不良，但目前仍然没有充足的临床证据将这二者作为标准方案推荐。
4 三维脑电图/脑磁图
这两项技术可以帮助定位发作间期棘波的来源，而发作期癫痫灶的定位仅可通过EEG可行。通常，EEG源定位的结果与MEG的结果往往可以互补。因为MEG对切向来源的放电更敏感而EEG对径向来源的放电更敏感。EEG源定位可以发现10~15 cm2的病灶，而MEG可以发现4~8 cm2大小的病灶。另外，MEG不受传导性不均一的影响，这使得源定位更加容易。对于有头部损伤如颅骨缺损、头颅不对称、头颅畸形等患者，考虑这些头颅结构改变对放电信号定位的影响对准确定位十分重要。所以对这类患者，MEG要优于EEG。MEG尤其适用于病灶定位在新皮质区切向的患者，如病灶在颅底、双侧大脑半球之间或颅脑术后的患者。然而，与EEG源成像相比，MEG的可操作性与费用是制约其应用的主要因素。
5 氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描与单光子发射计算机断层显像
发作间期的FDG-PET与发作期的SPECT在效用上相差不多。二者都受痫性放电传播的干扰，因此据此划定的异常区域要比真正的癫痫灶广泛。FDG-PET主要用于癫痫灶的定侧，在定位中运用较少，并不一定全面反应癫痫灶的范围。
注射示踪剂的时机对发作期SPECT检查十分重要。对于发作期电活动传播过程复杂的患者，过晚注射示踪剂就可能产生假定位甚至假定侧信息。由发作期到发作间期信号的衰减也可以帮助定位，但这需要多做一次SPECT，另外也需要专家来进行数据分析。
6 皮质脑电描记
进行ECoG之前需先完成癫痫灶定侧，因为定侧结果将决定手术入径和术中探查皮质的范围。因ECoG会受麻醉的影响且通常只提供发作间期的信息，这制约了它的应用。据报道，ECoG可以跨越解剖学界线定位离散的癫痫灶。
对于部分FCD患者，ECoG可以探测到持续性的局灶发作期或发作间放电。这使癫痫灶的定位更可靠且降低了对非术中IEM进行发作期放电定位的依赖。
7 切除性手术前的侵袭性脑电监测
IEM是癫痫灶定位的金标准，但它仍有局限性和不良事件风险。对于儿童癫痫患者，硬膜下电极的最优选择、放置电极的深度及电极组合的选择仍需要进一步的临床研究。立体定向脑电图(SEEG)仅适用于3岁以上的儿童。高频振荡(High frequency oscillations)因在癫痫灶定位中结果的可靠性越来越受到重视。行IEM后未接受手术切除癫痫灶的患者比例在不同中心不尽相同，IEM为这部分患者带来了附加的风险和费用，所以在选择行IEM检查的患者时更需谨慎，毕竟使用IEM还是一个探索性的检查过程。
3 重要皮质功能定位检查回顾
脑功能定位测试(Functional mapping tests)被用于癫痫灶的定侧或定位语言功能区，主要有以下两种分类。
1 非侵入性试验
功能磁共振(fMRI)或MEG可用于定位功能区，特别适于那些年龄过小导致临床评估不准确的病例。但对于这种在镇静或全麻状态下获得的阳性数据的意义目前仍不清楚。
对于年长儿，上述两种检查均可被用于语言区的侧别定位，尽管有时可能出现部分不一致。目前也有fMRI结果不可靠的情况，如对于发作后状态、严重的颈动脉狭窄、脑血管畸形伴盗血、颅脑病灶较大且伴脑水肿的病例。现有的有限证据表明：fMRI和MEG在儿童运动区定位中的价值相近，但二者均无法评定记忆功能。越来越多的儿童癫痫中心运用fMRI和MEG的实践经验表明，皮质功能定位仍需要侵入性检查，如Wada试验和皮层刺激试验。
2 侵入性试验
Wada试验(颈动脉注射阿米妥)是可靠的确定语言优势半球的方法。记忆功能也可以被检测，但主管记忆功能的内侧颞叶结构由后循环供血，所以由Wada试验测试出的记忆的优势侧并不可靠。Wada试验需要患者配合，这限制了它在年幼儿中的运用。
皮层电刺激定位是功能区定位的金标准，但它通常需要年幼患儿适应刺激的范式才能引出可靠的阳性结果。它既可用于术中的评估，亦可用于非术中的评估。非术中评估是通过硬膜下电极或立体定向电极实现，可以全面测试功能，特别适于不能配合清醒状态下手术的年幼儿的语言功能区定位。而术中定位的优势在于可以再切除的过程中定位皮质下的白质传导束。
3 神经心理学与神经精神评估
神经心理学与神经精神评估是拟接受癫痫手术的儿童的必需评测项目。这项检查有多种目的：①为日后量化手术的影响与后果提供基线值；②可以帮助发现之前检查项目未能发现的认知功能的优势与劣势；③告知患者术后认知功能障碍的风险；④协助脑功能区的定位；⑤为日后教育提供有效信息，协助制定年长儿术后康复计划。由于目前缺乏可以覆盖全年龄段儿童的标准化测试，因此序贯比较测试较难实施。另外，有部分儿童在经过测试后就会获得某些精神疾病的诊断，而这些疾病如孤独症候群(Autistic spectrum disorder，ASD)、注意缺陷多动障碍(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)等，又需要进一步的评估，评估患者在术后获益或是恶化。后续的神经精神评估还可以帮助家庭对手术确立一个统一的目标，以及确定这一目标是否可与其他有关癫痫灶定位与功能定位的检查结果相吻合。
癫痫定位检查在特殊临床情况下的价值
表 2列出了不同检查在不同临床情况下的价值，这一结果是研讨组成员讨论后达成的共识。发作间期EEG与头颅MRI是仅有的两项所有类型癫痫患者术前评估都必须做的检查。大多数列出的辅助检查都是对大部分的癫痫临床分型有益的，也有少数检查是利害各占一半的。
表2
诊断性试验在癫痫主要临床亚型中的作用
1 头部MRI发现的单个明确病灶
MRI发现颅内单个明确的儿童患者选择辅助检查的基本原则目前仍为经验性地选择，因为据临床观察结果看，癫痫灶及可能大于影像学上病灶的解剖学范围又可能小于影像学所见病灶。对部分临床类型的癫痫，不同辅助检查的对比结果比它们各自单独的结果更重要。
1.1 发育性肿瘤
如果病灶的位置与患者的临床症状、发作期EEG与发作间期EEG相符，那么不需要其他的辅助检查也可以手术。但是一些癫痫中心会选择性运用其他的辅助检查来扩大手术切除的范围，使切除范围大于MRI所显示的界限，因为他们认为在这些扩大的区域可能存有隐蔽的脑发育不良。
1.2 Ⅰ型FCD及微小病变
绝大多数的I型FCD都未经诊断，因为大多数儿童的头部MRI没有或仅有轻微的病变，EEG和症状学都没有的定位或定测信息。如果有影像学可见的病变，癫痫灶的范围往往比这一病变大得多。此时，高度推荐用IEM进行评估。
1.3 Ⅱ型FCD
II型FCD往往有一个独立的癫痫灶。除ECoG外所有的辅助检查都可以选择性地使用。因为ECoG是连续性放电的癫痫灶的术前评估的高度推荐或必需的检查。
1.4 海马硬化
这一病理类型的癫痫是手术可治疗癫痫的一种，但在儿童中并不常见。如果遇见儿童海马硬化的患者，应该想到海马硬化可能继发于其他合并存在的疾病。海马硬化的年长儿的临床症状和EEG可能呈现类似成人颞叶癫痫(TLE)综合征的改变，这类患者大都不需要其他的辅助检查。相比之下，年幼患儿的临床症状可能不典型，可能合并其他病理类型的疾病，所以他们需要更进一步的检查。包括IEM在内的辅助检测，可以帮助鉴别是内侧颞叶还是新皮质来源的痫样放电，这将缩小手术切除范围。
1.5 Sturge-Weber综合征
推荐行增强MRI检查，因为增强后可以显示软脑膜血管瘤的范围。MRI静脉显影可能有用，因为患者可能合并静脉窦梗阻，这可能增加手术的并发症。其他辅助检查均可用于癫痫灶的定位，但ECoG没有作用，IEM的结果也难以客观。
1.6 下丘脑错构瘤
高分辨率MRI(特别是多个平面的T2相冠状位的快速自旋回拨序列)是对下丘脑错构瘤最重要的检查，无论是对最终诊断还是术前准备都有帮助。应排除颅内的其他病变，即使出现的几率不大。除典型病例，其他病例仍需要连续的图像排除其他部位病变。视频脑电监测可以帮助确认患者的发作是癫痫发作，但也可能错误地定位发作起始区。如果仅有痴笑发作，那发作间期和发作期的EEG在儿童患者中不具有定位作用，对这类患者也不应考虑新皮质切除术。发作期的SPECT也可能产生类似的假阳性或假阴性结果。如果未发现其他不典型特征(如MRI发现其他异常)，则不需要行IEM检查。围术期的记忆、内分泌甚至视觉功能有时也需要进行评估。
1.7 血管病变/海绵状血管瘤
同其他一些诊断学组的观点一样，如果患者的病变部位与临床症状及头皮EEG的结果相吻合，就不需要再行其他的检查。病灶周围含铁血黄素的沉积或是FCDⅢ型的改变都会引起癫痫发作。手术切除范围可在ECoG的结果指导下进行。
1.8 感染后病变
这类病变手术的效果通常都不好，除了临床表现为一侧颞叶癫痫而可能的病因是单侧海马硬化。值得一提的是，Ⅰ型单纯疱疹病毒脑炎可能在手术切除癫痫灶后由于病毒的激活而再次发病。神经型囊尾蚴病和结核球有时也会表现为难治性部分性癫痫发作，特别对于来自流行区的患者，如果颅内病变位置与癫痫发作的症状及EEG相符合，则无需其他的辅助检查。行病灶局部裁剪式切除术时推荐行ECoG检查，因为癫痫灶可能比可见的病灶更广泛。
1.9 围生期脑损伤
围生期的缺氧、缺血和低血糖可以引起瘢痕性脑回和胶质增生，引发耐药性癫痫。发作类型常为枕叶癫痫和运动性癫痫发作。由于顶叶、枕叶和中央皮质区通常是双侧同时存在，发作期的SPECT可能有参考价值，但结果的合理解释也常常困难。值得注意的是部分儿童耐药性癫痫是年龄自限性的，随着年龄的增长和合适的抗癫痫药物治疗，癫痫发作可得到控制。
1.10 半球性病变
对于半球性病变，仔细评估患者的神经运动功能、视觉功能、脑发育水平对于决定行大脑半球连接断开术还是病灶局部切除术。建议术前行物理治疗与作业治疗评估。
1.11 既往存在大脑半球功能缺损
对于半侧巨脑畸形、进展期Rasmussen脑炎、广泛性Sturge-Weber综合征、半侧脑卒中或脑软化的儿童，往往伴有偏瘫、明显偏盲和认知功能缺损。这类患者通常不再需要其他额外的辅助检查。患侧头皮EEG往往较健侧明显异常，仅需要仔细读头部MRI片排除其他隐藏的病变。识别“假定位信息”，特别是MRI显示的单侧病灶与临床症状符合的情况，可以避免过度的辅助检查。
1.12 单侧半球功能正常的患者
对于有半侧或多个脑叶发育不良、多个微小脑回畸形、局灶性卒中的儿童，需要进一步的辅助检查来明确痫性放电的起源，以便进行裁剪式局部切除术，更大程度地保留运动、视觉及颞叶功能。这些检查包括发作期SPECT和(或)FDG-PET，前者在一个较大病灶中定位发作期的放电起源部位时更有效。3D-EEG或MEG在定位成簇出现的棘波较有用。而侵入性脑电描记可以帮助保留重要的神经功能，更精准地切除病灶。
1.13 多个微小脑回畸形
应当认识到合并多个微小脑回畸形的大脑皮质仍可保留语言功能且整个病灶都可能不是癫痫样放电的起源部位。应行功能成像及IEM检查来确定癫痫灶的位置及大小。
Rasmussen脑炎累及优势侧半球时的治疗是一项挑战。部分切除病灶是没有效果的。连续MRI成像对比可以帮助评估脑萎缩的进展状况。健侧半球独立的发作间期放电是认知功能下降的前兆，此时做决策前应该考虑是否有必要行手术。fMRI可以帮助评估健侧半球的功能代偿情况，但这在选择手术时机中的作用仍不清楚。其他检查如3D-EEG/MEG/PET/SPECT都没有益处。
1.14 结节性硬化
要识别引发癫痫的结节并划定癫痫灶的范围，辨别究竟是结节还是结节周围皮质的异常放电，是结节性硬化手术治疗中最大的挑战。年幼儿的结节性硬化表现为婴儿痉挛，后进展为多灶性的癫痫，发育迟滞、不成熟的神经影像学表现，这些都使得他们的治疗要比年长儿单一病灶的癫痫治疗更加困难。发作间期的α-甲基色氨酸(AMT)-PET和MEG以及发作期的SPECT可以提供更多的定位信息。结节在MRI上显示的一些特征，如大小、囊性改变、钙化、弥散特点等可以作为判断结节是否是痫性放电起源的“标记”。一些患者需要行IEM检查来指导完成多期切除病灶的手术。
2 MRI阴性的病例
鉴于即将发布的有关MRI的指南是针对FCD的检查，推荐采用ILAE对儿童(包括2岁以下的幼儿)影像检查指南。如有条件，尽量使用3TMRI。此处所指的MRI阴性的病例是指所有MRI序列都是正常的，且得到所有功能检查结果之后，经过有经验的神经影像学专家的再次确认排除了隐匿性FCD。但是，读片时将注意力都集中于某个特定区域会增加检查敏感性(更容易发现“病灶”)，这样会降低检查的特异性。所以推荐在读片时需要排除其他所有部位可能的病变，这样检查的敏感性就与正常情况时相近。如果可疑的病灶是唯一发现(特异性较高时)，正式的影像学报告应该并加入病历档案，同时该患者从“无病灶”的癫痫患者中排除。
MRI阴性的患者需要接受一系列的评估来检测定位的时间一致性。此类患者需先排除遗传性/特发性病因，如SCN1A癫痫、伴中央颞区棘波的不典型良性癫痫(BECTS)等；排除自身免疫性病因(如NMDA抗体、VGKC抗体、AMPA抗体、GABA-B受体抗体，以及各种神经变性综合征之后才能确认是真正的“无病灶”的癫痫。MRI应该在神经系统发育成熟后进行复查，特别是对婴儿和2岁以前的幼儿。因为FCD病灶可能出现和偶尔会随着神经髓鞘化增加而消失。应当行视频脑电图检查来观察临床特征和脑电定位的一致性。观察病情的时间框架应依据病情的严重程度而定，比如严重的癫痫发作、行为的倒退等，这类患者的治疗方案应由多学科组成的团队来共同制定。
在无病灶的患者中，仍需一项或多项辅助检查来证实癫痫灶的定位，且这一“设想”的定位最后应能被ECoG或IEM的结果所证实。
流程图方案
为了优化表 2中列出的检查在诊断中的实用价值，我们在下方的流程图中列出了针对不同癫痫患者群的评估方案(图 1)。图中所推荐的评估方案是基于每个患者都为该类型病例中较典型的代表。非典型的病例和物资配备困难如需反复镇静的幼儿则需另外选择其他策略。
图1
针对不同癫痫患者群的评估方案流程图
所有患者的初步评估中的必行检查包含临床和神经心理学评估、发作间期EEG和癫痫序列高分辨MRI。发作期视频脑电对所有患者都是高度推荐，不仅因为它能提供重要的癫痫灶定位信息，而且它可以帮助记录痫性发作的类型，排除非痫性发作。而非痫性发作尤其在儿童患者中又相当常见，因为仅凭家长描述病史有时是不准确的。所有的癫痫外科中心均应配有上述检查的设备，但有时在医疗资源匮乏的地方，特殊病例没有完善上述检查有时也可考虑手术。
尽管对MRI检查的特定序列方面大家无共识，此处仍为2岁以上儿童推荐两种序列：结构像，薄层T1加权回波序列，轴位和冠状位的T2加权序列、轴位FLAIR序列(尽可能同时行冠状位成像)；高分辨斜冠状位T2加权成像来观察海马的结构(快速自旋回波加权序列)。扫描厚度应在3~4 mm之间。对于微小FCD病变可采用2mm厚度扫描，三维T1序列则采用1~1.5 mm厚度。对于1岁以内的婴儿，MRI成像时采用较多种的序列是十分必要的:三个方向的高分辨T2加权序列(扫描厚度＜2 mm甚至更薄)、三维T2加权成像，三维T1加权成像(1岁以下婴儿中意义不大)FLAIR轴位序列、高分辨斜冠状位T2加权成像来观察海马的结构。
预备会议
研讨组成员在回顾并讨论了收集“必备”检查的数据后初步制定了一个设想，这些数据包括了癫痫的许多基本信息：癫痫灶的位置、范围、数据一致性、与功能区的距离，对发育或功能状态的影响等。这次讨论确定了这些诊断性检查的优先顺序。主要是基于已有的关于各项检查手段的效能与局限性的信息，临床所期望的获益、检查手段的性价比来判断其对癫痫灶的定位意义来选择的。关于多项辅助检查的结果一致性是个主观判断，我们认为最好是通过问“这些额外的检查是否会改变既定的手术方案？”这个问题来判定。
1 不需要额外检查
病灶已知和癫痫灶密切相关，若临床症状和头皮EEG一致，则不需要额外的检查；若两者不一致，应考虑头皮EEG假定位的可能。另外，考虑到额外的检查特别是IEM监测可能的获益，它们不但未能改变最终的手术切除计划，仅给患者增加不必要的费用与风险。
2 可选择的非侵入性检查
明确的病灶如海马硬化、血管病变如Sturge Weber综合征、动静脉畸形也可在没有其他辅助检查的情况下手术，虽然最佳方案是采用非侵入性检查来明确病灶周边的半暗带的性质。
3 必需或高度推荐的非侵入性检查
FDG-PET和SPECT是应用最多的检查，MEG仅部分中心强烈推荐。3D-EEG源定位使用较少。两类功能影像相比，FDG-PET更易行。PET-CT被推荐为FCD和无病灶的患者进行MRI检查之后的一项初始检查。发作期的SPECT较FDG-PET更适合于仅大脑半球性病变且功能保留的患者或结节性硬化或曾行过手术的患者。但技术上的问题是SPECT需要发作频繁且持续时间足够长以便捕捉到发作期。鉴于3D-EEG和MEG的互补性，他们的最佳使用方法是二者同步记录。但是，考虑两项检查的费用差别，应先行3D-EEG，只有结果不确定或与其他检查不一致时再行MEG检查。MEG尤其适用于MRI阴性且怀疑癫痫灶是切线方向起源的如rolandic或外侧裂区起源、双侧半球间病灶、术后控制失败的患者，这些患者的EEG描记大多不准确。
4 皮质关键区域定位
若初步检查结果提示癫痫灶邻近关键区域，可行fMRI或MEG检查。在已知的语言区如左侧额叶或颞叶皮质语言区(或对侧对应脑区)出现激活，则可作为优势半球定侧和手术方案的可靠参考，不需要再行下一步侵入性的确证试验如Wada试验或皮质电刺激定位。如未发现激活或激活区不是经典语言或运动脑区则结果不可靠，则需Wada试验或皮质脑电定位试验进一步确认。Wada试验适于在需要评估记忆功能的年长儿中进行。
5 下一步——对非侵入性检查的多学科讨论
多学科团队(MDT)病例讨论可更深入全面地分析所有非侵入性检查结果，包括修订对之前检查结果的解读。例如，对MRI报告正常的微小的FCD病变往往可以通过多学科讨论而得到结论，排除一些功能检查提供的错误定位信息。一些中心还对多模态影像学数据进行重新配准和三维重建来评价检查结果的一致性或计划颅内电极的安置部位或手术导航。病例讨论的重要性也不可被过度夸大，因为它确实能够决定是否可行手术和手术目标，确实会对手术治疗策略有重要影响。准确记录多学科讨论的内容并建立病案数据库对于记录检查结果、方案和计划至关重要。
5.1
定位癫痫灶和皮质语言区尚需要进一步的检查
5.2 不可手术或行非切除性手术
当检查结果明确显示无可切除的癫痫灶，原因可能有全面性发作或多灶性发作、病灶在重要功能区术后难免遗留功能缺损的患者。
5.3 行或不行ECoG的一期手术
针对检查结果一致的病例或无病灶的特殊病例，特别是颞叶癫痫，可以一次完成手术。对大多数有病灶的病例，ECoG都是选择性的检查，但对于FCD患者和MRI检查阴性的患者高度推荐。对与术中或非术中的皮质电刺激检查的选择主要由患者的年龄、癫痫中心的经验和操作水平来决定。术中定位的优势在于可行术中实时监测，对某些患者可获得额外的风险缓解。但手术中麻醉的状态下无法得到重要皮质功能区的反馈信息。
5.4 行IEM的二期手术
如果非侵袭性的检查结果不确定或有明显的不一致，通常需要行切除性手术前的的侵袭性脑电记录，这种情况多出现在颞叶外病灶或多处病灶的患者、且需要行皮质兴奋试验来定位重要皮质功能区。但需要重申的是，在发现非侵袭性检查结果的不一致时，首先应排除由于检查自身的局限性导致结果的不一致。考虑功能检查自身的局限性往往能帮助临床团队解决大多数检查结果不一致的情况。
结 论
将儿童癫痫患者的术前评估流程标准化、减去那些增加费用和风险却无实际获益的检查十分必要。然而标准化术前评估的过程却面临诸多挑战：缺乏1级或2级临床证据的支持、文化差异导致各个中心对不同检查的偏好不同等。因为癫痫灶的定位本身有一定的主观性，所以不同中心在选择检查方面存在偏差。每种诊断性的检查结果都可以作为致痫灶的一个“标记”。就算当癫痫灶的大体定位已被合理确定的时候，确定最小或最优的手术切除方案仍是模棱两可。一些中心采用“最小化切除”的理念，使用检查十分节俭甚至不做其他辅助检查；另一些中心要行非常多的辅助检查直到结果的一致性达到令临床团队有信心手术的时候才手术。
这份基于共识的推荐是一份重要的术前评估标准化方案。团队的所有成员都是很有经验的儿童癫痫内外科医生。此份报告的结果代表一种专家经验，旨在将儿童癫痫的术前评估标准化，并不限制各个癫痫中心现行的标准化评估方案。
此份推荐旨在找到对辅助检查过度利用和运用不足之间的平衡。要求做现有的所有辅助检查和仅相信某一项辅助检查的结果都难以满足复杂的各类癫痫患者的术前评估。采用临床治疗的思路如本文推荐的流程图模式可以更清晰地体现某一项检查的结果是如何影响手术方案及患者的预后，这可以降低因文化差异所致各个癫痫中心的不同。
译自：Jayakar P, Gaillard WD, Tripathi M, et al. Diagnostic test utilization in evaluation for resective epilepsy surgery in children. Epilepsia, 2014, 55(4) : 507-518.
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