癫痫和偏头痛有很多相同的临床表现，偏头痛可出现在癫痫发作间期、发作前、发作时和发作后，使癫痫和偏头痛在有时难以鉴别。部分抗癫痫药物可应用于偏头痛治疗。这些均表明癫痫和偏头痛之间的共病关系。癫痫和偏头痛的基础研究也表明皮质扩散抑制可能是两者之间共病的基础。目前关于癫痫伴偏头痛有不同的国际分类，由于偏头痛可以是癫痫的唯一症状，有学者建议设立一种新的分类，命名为发作性癫痫性头痛。现将从流行病学、发病机制、临床特征、国际分类，以及治疗等方面对癫痫共患偏头痛作一综述。
引用本文： 陈蕾, 邱湘苗, 朱曦, 何时旭, 周东. 癫痫共患偏头痛的研究进展. 癫痫杂志, 2016, 2(2): 128-132. doi: 10.7507/2096-0247.20160024 复制
癫痫和偏头痛都是神经科常见的慢性疾病，两种疾病常常共患，本文将从流行病学、发病机制、临床特征、国际分类、诊断、治疗和预后方面对癫痫和偏头痛的共同点和不同点进行综述，展示最新进展，同时也对目前颇受争议的国际分类进行总结。
1 流行病学
据流行病学调查，癫痫年患病率为0.5%～0.7%[1]，无明显性别差异。偏头痛年患病率女性为3.3%～32.6%，男性为0.7%～16.1%[2]。年龄分布上，癫痫在老年人中发病率较高[3]，偏头痛则在年轻人中有较高患病率[4]。
癫痫与偏头痛共病关系早在100多年前就已被提出，最近发表的一项系统性回顾和Meta分析[5]结果也表明二者常常共同存在、共同发生，共病关系越来越受到广泛关注。癫痫患者中偏头痛的终生患病率波动在1.7%~33.6%，比未患癫痫人群高52%，而偏头痛人群中癫痫的终生患病率波动在0.7%~2.3%，比非偏头痛人群高79%；我国一癫痫门诊的流行病学调查[6]显示，60.14%的癫痫患者同时患有头痛，12.53%的患者有发作间期偏头痛，高于我国一般人群的偏头痛患病率9.3%[4]。
2 发病机制
2.1 病理生理机制
皮质扩散抑制(Cortical spreading depression，CSD) 半个多世纪来一直被认为是癫痫和偏头痛共病的重要机制。CSD的生理基础有钾离子学说[7]、神经元同步化和场振荡学说[8]等。钾离子学说认为CSD促使神经元内外离子重新分布，神经元去极化，并向周围组织扩散。CSD可活化三叉神经血管系统(Trigeminovascular system，TVS)，使相关血管血流量波动[9]，中枢和外周产生免疫应答，相关炎症因子释放[10]，从而引起头痛。CSD启动的阈值比癫痫放电阈值低，两者也可互相促进，但癫痫放电对CSD的促进作用比CSD对癫痫放电的促进作用要大，这是癫痫发作后头痛比偏头痛诱发痫性发作多的原因[11]。CSD可起始于皮质各个区域，若癫痫局部放电起于脑功能哑区，并促进CSD，活化TVS，即可引起无先兆偏头痛发作，而不伴癫痫的其他表现[12-14]。近年来，功能磁共振(fMRI)研究显示癫痫的神经元网络异常[15]，偏头痛也存在广泛的神经元功能障碍[16]，可能是癫痫和偏头痛共病机制的新线索。
2.2 基因
家族型偏瘫型偏头痛(Familial hemiplegic migraine,FHM)是与遗传相关的罕见的偏头痛亚型，是癫痫和偏头痛共病的很好例子。Haglund等[17]通过动物实验发现钠钾泵通过调节钾离子的细胞外浓度同时启动CSD和癫痫发作，证实了离子通道在癫痫和偏头痛共病中的关键作用。各型FHM的相关基因CACN1A(1型)、ATP1A2(2型)、SCN1A(3型)均与离子通道相关，且各型FHM也被证实与癫痫共病[18-21]。2013年癫痫的表型组/基因组计划研究也表明癫痫和偏头痛有共同的遗传易感性[22]，但癫痫和偏头痛常见亚型之间在基因层面上更确切的联系仍需更多的研究。
3 临床特征
偏头痛与癫痫都是反复、突发、剧烈、刻板的慢性发作性疾病，两者有很多共同的临床表现，如恶心、呕吐、头痛及视觉障碍等，常伴有前驱症状或先兆。两者引起的社会心理障碍如抑郁等也具有相似性[23]。癫痫、偏头痛、抑郁三者可能存在更复杂的共病关系。偏头痛常由精神压力诱发，而癫痫常由睡眠不足或光刺激诱发。两者均常有显著的疲劳、恶心、面色苍白等前驱症状，但偏头痛更加显著[24, 25]。癫痫的视觉先兆多为闪亮多彩的[26]，偏头痛则常为色彩单调的视觉缺损症状。癫痫患者的其他先兆症状(如feelings of déjà vu)也较常见[27]。Russell 等[28]发现偏头痛视觉先兆常以视野中央出现闪烁的、没有颜色的锯齿状线开始，向一侧视野的周边进展4～30 min，然后出现暗点，总持续时间≤60 min。 而枕叶癫痫的视幻觉症状则常为有颜色的、环状的，从颞侧视野的周边水平向对侧边移动，发作过程中多可变大，数秒内快速进展，持续时间仅为2～3 min。癫痫伴头痛时，头痛可出现在发作前，且多为无先兆偏头痛，女性多于男性，同时，发作间期偏头痛也是发作前头痛的危险因素[29]。
发作时，癫痫发作时程较偏头痛短暂，多出现一系列刻板的运动、感觉、视觉和情感症状，常伴有意识改变。偏头痛则以疼痛及其他伴随症状为主，常见自主神经症状，阴性症状常在先兆期出现，几乎没有意识障碍[30]。癫痫伴偏头痛时，偏头痛也可出现在癫痫发作过程中，但很少见，可能与头痛易被癫痫症状掩盖有关。发作后阶段，两种疾病均可出现乏力、嗜睡。癫痫发作后头痛较常见，且较严重，超过半数的患者没有得到止痛治疗，癫痫首次发病年龄小，多药治疗和全面大发作可能更易出现癫痫共病偏头痛[31]。此外，既往脑电图(EEG)有癫痫样改变的患者脑部手术后也可出现偏头痛[32]。
4 国际分类
目前，癫痫共患偏头痛的相关国际分类主要包括以下两种：国际抗癫痫联盟(ILAE)在癫痫的症状学术语中对头痛的分类和国际头痛协会(International Headache Society,IHS)在国际分类第三版(International classification of headache disorders-3,ICHD-3)中的分类。
4.1 ILAE对头痛的分类
① 头部感觉：头晕目眩、头部发麻或头痛；② 自主神经： 累及自主神经系统而引起的感觉，包括心血管、胃肠道、血管舒缩和体温调节等功能异常。
在癫痫症状学术语中，头痛被归于头部感觉里，在自主神经症状里，却没有头痛。许多人对这种分类提出异议，多数人认为，头痛与血管舒缩关系密切，应当归入自主神经分类里[33]，将头痛归为自主神经症状将利于更好地理解头痛作为癫痫的唯一表现[14]。中枢自主神经网络(皮质或皮质下均可)在刺激下被活化的阈值低于产生感觉运动等癫痫症状的区域[34, 35]，起源于自主神经区域的癫痫样放电可促进CSD，活化TVS，从而引起头痛，但其本质仍是癫痫。此外，IHS在头痛疾患ICHD-3中将偏头痛诱发的痫性发作列为偏头痛并发症，而在ILAE分类中却没有偏头痛诱发的痫性发作和偏头痛型癫痫的分类。
4.2 IHS ICHD-3中与癫痫相关的分类
4.2.1 偏头痛诱发的痫性发作(Migraine aura-triggered seizure)是偏头痛并发症之一，指痫性发作由有先兆的偏头痛诱发。诊断标准(表 1)中强调见于有先兆偏头痛，且痫性发作由偏头痛所诱发。偏头痛诱发的痫性发作，即migralepsy，近年有很多争议。“Migralepsy”是1960年首次由Lennox和Lennox 提出，用来描述“先出现有视觉先兆的偏头痛，可伴恶心和呕吐，随后出现癫痫发作”。1990年 Panayiotopoulos[36]提出，已被报道的很多“Migralepsy” 其实是枕叶癫痫发作，先表现为发作性头痛，随后出现癫痫的部分或全面大发作。2009年Sances等[37]通过对以往约50例疑似Migralepsy的病例进行分析，发现其中仅2例符合ICHD-2诊断标准，所以Sances等提出Migralepsy是一种极为罕见的疾病，建议在没有较多病例报道之前，先将该诊断放在ICHD分类标准的附录里面。
表1
偏头痛诱发的痫性发作诊断标准
4.2.2 偏头痛型癫痫(Hemicrania epileptica)指头痛出现在癫痫部分性发作过程中，部位为癫痫放电同侧，痫性发作停止后立即或很快缓解。诊断需满足患者正处在癫痫部分性发作过程中(表 2)。Isler等[38]报道了5例可能是偏头痛型癫痫的病例，而之后的25年内未见类似报道，所以符合标准的偏头痛型癫痫也极为少见[39]。2007年，Parisi等[12]报道了一例非典型儿童枕叶癫痫(Gastaut Type)，提出头痛可以是癫痫发作的唯一症状，同时也提倡对抗偏头痛药物治疗无效的偏头痛患者进行EEG检查以协助鉴别癫痫和偏头痛。Parisi[34]建议将发作性癫痫样头痛(Ictal epileptic headache,IEH)加入ILAE“植物神经性癫痫”分类里面。IEH虽然本质上是癫痫，但只有头痛症状的癫痫和出现感觉运动等发作性症状的癫痫预后有显著差别。Parisi等[40]提出IEH新诊断标准(表 3)，该诊断标准并不要求有其他癫痫发作的表现，同时也强调了EEG的重要性。
表2
偏头痛型癫痫诊断标准
表3
发作性癫痫样头痛(IEH)的诊断标准
4.2.3 癫痫发作后头痛(Post-ictal headache,PIH)指头痛出现在痫性发作后3 h内或由痫性发作引起，并在痫性发作终止后72 h内有所缓解，诊断标准见表 4。PIH在癫痫患者中比较普遍。全面大发作和枕叶癫痫更容易发生PIH[41]。这种头痛的本质是偏头痛还只是癫痫的一种症状，或是癫痫诱发的偏头痛，应该用抗癫痫药物(AEDs)还是用抗偏头痛药物？Jacob等[42]报道了2例PIH患者均在口服100 mg舒马曲坦后症状有所缓解；Evans 等[43]详细叙述了一例复杂部分性发作后出现偏头痛的病例，该患者服用苯巴比妥后头痛症状无缓解；因此，PIH诊断中满足C标准的头痛也可能并不是癫痫引起的。
表4
癫痫发作后头痛的诊断标准
5 诊断
调查显示，在癫痫患者中，头痛常被神经科医师忽视[44]。同时，目前国际上对于癫痫伴偏头痛的分类争议颇多，没有形成统一的专家共识或诊疗指南，所以临床上多采用经验性诊疗。在这两个疾病的诊断方面，要尽可能从患者及家属、目击者等搜集最详尽的病史，也可让家庭成员将发作录相，或者应用VEEG，以帮助鉴别诊断[45]，必要时EEG监测过程中可采用闪光刺激帮助鉴别光刺激诱发的癫痫和偏头痛[46]。脑部CT、CT血管造影(CTA)、MRI、MRA检查可用于排除颅内动脉瘤和占位性病变、脑血管疾病等颅内器质性疾病，也可帮助癫痫和癫痫综合征的诊断和分类。功能影像学检查通过反映脑局部代谢变化，可辅助定位癫痫灶。通过上述检查仍然难以明确诊断时，也可采用诊断性治疗。在EEG方面，Gronseth等[47]通过分析以往报道的一些头痛患者的EEG资料，得出EEG在诊断和鉴别诊断头痛上并非一个有效的手段，虽然偏头痛患者EEG可能会出现异常的表现如局灶性慢波，甚至是偶然发生的不相关的癫痫样放电。但是这些表现在癫痫患者，尤其是良性局灶性癫痫综合征的患者中也会出现，而这些患者很可能并不发作或很少痫性发作[45]。
6 治疗和预后
偏头痛的预防性治疗目标是降低发作频率、减轻发作程度、减少功能损害、增加急性发作期治疗的疗效[2]，癫痫治疗则为控制发作和最大限度减少发作次数。偏头痛治疗符合指征者需行预防性治疗，而癫痫一般不予预防性治疗，外伤后癫痫的干预时机及方法等仍不明确[48]。目前在临床用药方面，AEDs可用于偏头痛的预防性治疗(表 5)，且多推荐单药小剂量开始，观察期为4~8周[2]。丙戊酸钠和托吡酯已被双盲试验证实有抗偏头痛作用[49]。此外，抗抑郁药中，唯一在所有研究中均被证实预防性治疗偏头痛有效的是阿米替林，其他预防性治疗药物有β-受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、非甾体类消炎药(NSAIDs)等[2]。在其他治疗方法上，有学者认为生酮饮食是治疗难治性癫痫的最佳手段[50]，而低碳水化合物饮食也有小部分例子证实对难治性偏头痛有效[51]。经皮迷走神经和或眶上神经刺激用于偏头痛的急性和预防性治疗有一定的效果，但仍需更多的研究证实[52]。经颅磁刺激治疗偏头痛有一定的效果，同时也是耐药性癫痫潜在的治疗方法[53, 54]。
表5
偏头痛预防性治疗的常用抗癫痫药物
关于癫痫伴偏头痛的治疗，有研究表明，丙戊酸钠用于癫痫患儿预防偏头痛也是有效的[55]。但目前仍缺乏同时治疗两种疾病的前瞻性试验[45]，AEDs用于两者共病时的具体治疗剂量及疗程，治疗难治性癫痫伴偏头痛是否应同时应用抗抑郁药，这些都需要进一步的研究。
癫痫可威胁生命，然而无证据显示偏头痛可减少寿命。癫痫伴偏头痛时，难治性癫痫的发病率更高，对治疗的早期反应较差，病程(即第一次发作和最后一次发作之间的时间)更长，发作得到控制的比例更低，预后更差[56-59]。
7 小结
癫痫和偏头痛之间的共病关系虽为大多数人所认可，但由于选择的目标人群、划定的年龄范围、数据收集、诊断标准、研究方法等的不同，其关系仍备受争议[29]，癫痫共患偏头痛及其治疗仍需更多的临床及基础研究来进一步揭示，以明确两者是否互为危险因素。临床上当癫痫伴偏头痛出现时，需注意明确头痛是否为癫痫本身的表现，EEG和诊断性治疗也许可以提供一些线索。
癫痫和偏头痛都是神经科常见的慢性疾病，两种疾病常常共患，本文将从流行病学、发病机制、临床特征、国际分类、诊断、治疗和预后方面对癫痫和偏头痛的共同点和不同点进行综述，展示最新进展，同时也对目前颇受争议的国际分类进行总结。
1 流行病学
据流行病学调查，癫痫年患病率为0.5%～0.7%[1]，无明显性别差异。偏头痛年患病率女性为3.3%～32.6%，男性为0.7%～16.1%[2]。年龄分布上，癫痫在老年人中发病率较高[3]，偏头痛则在年轻人中有较高患病率[4]。
癫痫与偏头痛共病关系早在100多年前就已被提出，最近发表的一项系统性回顾和Meta分析[5]结果也表明二者常常共同存在、共同发生，共病关系越来越受到广泛关注。癫痫患者中偏头痛的终生患病率波动在1.7%~33.6%，比未患癫痫人群高52%，而偏头痛人群中癫痫的终生患病率波动在0.7%~2.3%，比非偏头痛人群高79%；我国一癫痫门诊的流行病学调查[6]显示，60.14%的癫痫患者同时患有头痛，12.53%的患者有发作间期偏头痛，高于我国一般人群的偏头痛患病率9.3%[4]。
2 发病机制
2.1 病理生理机制
皮质扩散抑制(Cortical spreading depression，CSD) 半个多世纪来一直被认为是癫痫和偏头痛共病的重要机制。CSD的生理基础有钾离子学说[7]、神经元同步化和场振荡学说[8]等。钾离子学说认为CSD促使神经元内外离子重新分布，神经元去极化，并向周围组织扩散。CSD可活化三叉神经血管系统(Trigeminovascular system，TVS)，使相关血管血流量波动[9]，中枢和外周产生免疫应答，相关炎症因子释放[10]，从而引起头痛。CSD启动的阈值比癫痫放电阈值低，两者也可互相促进，但癫痫放电对CSD的促进作用比CSD对癫痫放电的促进作用要大，这是癫痫发作后头痛比偏头痛诱发痫性发作多的原因[11]。CSD可起始于皮质各个区域，若癫痫局部放电起于脑功能哑区，并促进CSD，活化TVS，即可引起无先兆偏头痛发作，而不伴癫痫的其他表现[12-14]。近年来，功能磁共振(fMRI)研究显示癫痫的神经元网络异常[15]，偏头痛也存在广泛的神经元功能障碍[16]，可能是癫痫和偏头痛共病机制的新线索。
2.2 基因
家族型偏瘫型偏头痛(Familial hemiplegic migraine,FHM)是与遗传相关的罕见的偏头痛亚型，是癫痫和偏头痛共病的很好例子。Haglund等[17]通过动物实验发现钠钾泵通过调节钾离子的细胞外浓度同时启动CSD和癫痫发作，证实了离子通道在癫痫和偏头痛共病中的关键作用。各型FHM的相关基因CACN1A(1型)、ATP1A2(2型)、SCN1A(3型)均与离子通道相关，且各型FHM也被证实与癫痫共病[18-21]。2013年癫痫的表型组/基因组计划研究也表明癫痫和偏头痛有共同的遗传易感性[22]，但癫痫和偏头痛常见亚型之间在基因层面上更确切的联系仍需更多的研究。
3 临床特征
偏头痛与癫痫都是反复、突发、剧烈、刻板的慢性发作性疾病，两者有很多共同的临床表现，如恶心、呕吐、头痛及视觉障碍等，常伴有前驱症状或先兆。两者引起的社会心理障碍如抑郁等也具有相似性[23]。癫痫、偏头痛、抑郁三者可能存在更复杂的共病关系。偏头痛常由精神压力诱发，而癫痫常由睡眠不足或光刺激诱发。两者均常有显著的疲劳、恶心、面色苍白等前驱症状，但偏头痛更加显著[24, 25]。癫痫的视觉先兆多为闪亮多彩的[26]，偏头痛则常为色彩单调的视觉缺损症状。癫痫患者的其他先兆症状(如feelings of déjà vu)也较常见[27]。Russell 等[28]发现偏头痛视觉先兆常以视野中央出现闪烁的、没有颜色的锯齿状线开始，向一侧视野的周边进展4～30 min，然后出现暗点，总持续时间≤60 min。 而枕叶癫痫的视幻觉症状则常为有颜色的、环状的，从颞侧视野的周边水平向对侧边移动，发作过程中多可变大，数秒内快速进展，持续时间仅为2～3 min。癫痫伴头痛时，头痛可出现在发作前，且多为无先兆偏头痛，女性多于男性，同时，发作间期偏头痛也是发作前头痛的危险因素[29]。
发作时，癫痫发作时程较偏头痛短暂，多出现一系列刻板的运动、感觉、视觉和情感症状，常伴有意识改变。偏头痛则以疼痛及其他伴随症状为主，常见自主神经症状，阴性症状常在先兆期出现，几乎没有意识障碍[30]。癫痫伴偏头痛时，偏头痛也可出现在癫痫发作过程中，但很少见，可能与头痛易被癫痫症状掩盖有关。发作后阶段，两种疾病均可出现乏力、嗜睡。癫痫发作后头痛较常见，且较严重，超过半数的患者没有得到止痛治疗，癫痫首次发病年龄小，多药治疗和全面大发作可能更易出现癫痫共病偏头痛[31]。此外，既往脑电图(EEG)有癫痫样改变的患者脑部手术后也可出现偏头痛[32]。
4 国际分类
目前，癫痫共患偏头痛的相关国际分类主要包括以下两种：国际抗癫痫联盟(ILAE)在癫痫的症状学术语中对头痛的分类和国际头痛协会(International Headache Society,IHS)在国际分类第三版(International classification of headache disorders-3,ICHD-3)中的分类。
4.1 ILAE对头痛的分类
① 头部感觉：头晕目眩、头部发麻或头痛；② 自主神经： 累及自主神经系统而引起的感觉，包括心血管、胃肠道、血管舒缩和体温调节等功能异常。
在癫痫症状学术语中，头痛被归于头部感觉里，在自主神经症状里，却没有头痛。许多人对这种分类提出异议，多数人认为，头痛与血管舒缩关系密切，应当归入自主神经分类里[33]，将头痛归为自主神经症状将利于更好地理解头痛作为癫痫的唯一表现[14]。中枢自主神经网络(皮质或皮质下均可)在刺激下被活化的阈值低于产生感觉运动等癫痫症状的区域[34, 35]，起源于自主神经区域的癫痫样放电可促进CSD，活化TVS，从而引起头痛，但其本质仍是癫痫。此外，IHS在头痛疾患ICHD-3中将偏头痛诱发的痫性发作列为偏头痛并发症，而在ILAE分类中却没有偏头痛诱发的痫性发作和偏头痛型癫痫的分类。
4.2 IHS ICHD-3中与癫痫相关的分类
4.2.1 偏头痛诱发的痫性发作(Migraine aura-triggered seizure)是偏头痛并发症之一，指痫性发作由有先兆的偏头痛诱发。诊断标准(表 1)中强调见于有先兆偏头痛，且痫性发作由偏头痛所诱发。偏头痛诱发的痫性发作，即migralepsy，近年有很多争议。“Migralepsy”是1960年首次由Lennox和Lennox 提出，用来描述“先出现有视觉先兆的偏头痛，可伴恶心和呕吐，随后出现癫痫发作”。1990年 Panayiotopoulos[36]提出，已被报道的很多“Migralepsy” 其实是枕叶癫痫发作，先表现为发作性头痛，随后出现癫痫的部分或全面大发作。2009年Sances等[37]通过对以往约50例疑似Migralepsy的病例进行分析，发现其中仅2例符合ICHD-2诊断标准，所以Sances等提出Migralepsy是一种极为罕见的疾病，建议在没有较多病例报道之前，先将该诊断放在ICHD分类标准的附录里面。
表1
偏头痛诱发的痫性发作诊断标准
4.2.2 偏头痛型癫痫(Hemicrania epileptica)指头痛出现在癫痫部分性发作过程中，部位为癫痫放电同侧，痫性发作停止后立即或很快缓解。诊断需满足患者正处在癫痫部分性发作过程中(表 2)。Isler等[38]报道了5例可能是偏头痛型癫痫的病例，而之后的25年内未见类似报道，所以符合标准的偏头痛型癫痫也极为少见[39]。2007年，Parisi等[12]报道了一例非典型儿童枕叶癫痫(Gastaut Type)，提出头痛可以是癫痫发作的唯一症状，同时也提倡对抗偏头痛药物治疗无效的偏头痛患者进行EEG检查以协助鉴别癫痫和偏头痛。Parisi[34]建议将发作性癫痫样头痛(Ictal epileptic headache,IEH)加入ILAE“植物神经性癫痫”分类里面。IEH虽然本质上是癫痫，但只有头痛症状的癫痫和出现感觉运动等发作性症状的癫痫预后有显著差别。Parisi等[40]提出IEH新诊断标准(表 3)，该诊断标准并不要求有其他癫痫发作的表现，同时也强调了EEG的重要性。
表2
偏头痛型癫痫诊断标准
表3
发作性癫痫样头痛(IEH)的诊断标准
4.2.3 癫痫发作后头痛(Post-ictal headache,PIH)指头痛出现在痫性发作后3 h内或由痫性发作引起，并在痫性发作终止后72 h内有所缓解，诊断标准见表 4。PIH在癫痫患者中比较普遍。全面大发作和枕叶癫痫更容易发生PIH[41]。这种头痛的本质是偏头痛还只是癫痫的一种症状，或是癫痫诱发的偏头痛，应该用抗癫痫药物(AEDs)还是用抗偏头痛药物？Jacob等[42]报道了2例PIH患者均在口服100 mg舒马曲坦后症状有所缓解；Evans 等[43]详细叙述了一例复杂部分性发作后出现偏头痛的病例，该患者服用苯巴比妥后头痛症状无缓解；因此，PIH诊断中满足C标准的头痛也可能并不是癫痫引起的。
表4
癫痫发作后头痛的诊断标准
5 诊断
调查显示，在癫痫患者中，头痛常被神经科医师忽视[44]。同时，目前国际上对于癫痫伴偏头痛的分类争议颇多，没有形成统一的专家共识或诊疗指南，所以临床上多采用经验性诊疗。在这两个疾病的诊断方面，要尽可能从患者及家属、目击者等搜集最详尽的病史，也可让家庭成员将发作录相，或者应用VEEG，以帮助鉴别诊断[45]，必要时EEG监测过程中可采用闪光刺激帮助鉴别光刺激诱发的癫痫和偏头痛[46]。脑部CT、CT血管造影(CTA)、MRI、MRA检查可用于排除颅内动脉瘤和占位性病变、脑血管疾病等颅内器质性疾病，也可帮助癫痫和癫痫综合征的诊断和分类。功能影像学检查通过反映脑局部代谢变化，可辅助定位癫痫灶。通过上述检查仍然难以明确诊断时，也可采用诊断性治疗。在EEG方面，Gronseth等[47]通过分析以往报道的一些头痛患者的EEG资料，得出EEG在诊断和鉴别诊断头痛上并非一个有效的手段，虽然偏头痛患者EEG可能会出现异常的表现如局灶性慢波，甚至是偶然发生的不相关的癫痫样放电。但是这些表现在癫痫患者，尤其是良性局灶性癫痫综合征的患者中也会出现，而这些患者很可能并不发作或很少痫性发作[45]。
6 治疗和预后
偏头痛的预防性治疗目标是降低发作频率、减轻发作程度、减少功能损害、增加急性发作期治疗的疗效[2]，癫痫治疗则为控制发作和最大限度减少发作次数。偏头痛治疗符合指征者需行预防性治疗，而癫痫一般不予预防性治疗，外伤后癫痫的干预时机及方法等仍不明确[48]。目前在临床用药方面，AEDs可用于偏头痛的预防性治疗(表 5)，且多推荐单药小剂量开始，观察期为4~8周[2]。丙戊酸钠和托吡酯已被双盲试验证实有抗偏头痛作用[49]。此外，抗抑郁药中，唯一在所有研究中均被证实预防性治疗偏头痛有效的是阿米替林，其他预防性治疗药物有β-受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、非甾体类消炎药(NSAIDs)等[2]。在其他治疗方法上，有学者认为生酮饮食是治疗难治性癫痫的最佳手段[50]，而低碳水化合物饮食也有小部分例子证实对难治性偏头痛有效[51]。经皮迷走神经和或眶上神经刺激用于偏头痛的急性和预防性治疗有一定的效果，但仍需更多的研究证实[52]。经颅磁刺激治疗偏头痛有一定的效果，同时也是耐药性癫痫潜在的治疗方法[53, 54]。
表5
偏头痛预防性治疗的常用抗癫痫药物
关于癫痫伴偏头痛的治疗，有研究表明，丙戊酸钠用于癫痫患儿预防偏头痛也是有效的[55]。但目前仍缺乏同时治疗两种疾病的前瞻性试验[45]，AEDs用于两者共病时的具体治疗剂量及疗程，治疗难治性癫痫伴偏头痛是否应同时应用抗抑郁药，这些都需要进一步的研究。
癫痫可威胁生命，然而无证据显示偏头痛可减少寿命。癫痫伴偏头痛时，难治性癫痫的发病率更高，对治疗的早期反应较差，病程(即第一次发作和最后一次发作之间的时间)更长，发作得到控制的比例更低，预后更差[56-59]。
7 小结
癫痫和偏头痛之间的共病关系虽为大多数人所认可，但由于选择的目标人群、划定的年龄范围、数据收集、诊断标准、研究方法等的不同，其关系仍备受争议[29]，癫痫共患偏头痛及其治疗仍需更多的临床及基础研究来进一步揭示，以明确两者是否互为危险因素。临床上当癫痫伴偏头痛出现时，需注意明确头痛是否为癫痫本身的表现，EEG和诊断性治疗也许可以提供一些线索。
