刺激诱发出的节律性、周期性或者发作期放电(Stimulus-induced rhythmic，periodic，or ictal discharges，SIRPIDs)是Hirsch等在2004年首次命名的一种脑电现象，在意识障碍或者昏迷患者的长程脑电监测中所得。SIRPIDs机制可能与皮层下-皮层功能异常相关，尤其与丘脑皮层回路功能异常相关。但目前研究对于这一现象的病理生理学机制不甚明确。部分研究认为出现这一脑电现象提示患者预后较差，但从现有研究来看，该异常脑电活动能否引起神经损伤，或者这些异常是否仅仅为脑损伤严重的表现，以及是否需要药物干预治疗，临床中尚无法确定。文章目的是综述现有的文献了解SIRPIDs的概念、病理生理学机制、临床相关性，以及其对于神经重症患者脑功能的提示。
引用本文： 王越, 杨华俊, 刘丽萍, 王群. 刺激诱发出的脑电异常对重症患者脑功能的临床意义. 癫痫杂志, 2017, 3(5): 414-418. doi: 10.7507/2096-0247.20170065 复制
长程脑电图(Continuous EEG，CEEG)监测是一项可以早期探测患者中枢神经系统病理生理学改变的手段，可能预防重症患者的远期不良后果。CEEG已经在脑重症患者监护病房中发挥重要作用，尤其是对有意识障碍和昏迷患者的管理有特殊意义。2004年，通过CEEG监测，Hirsch等检测到了一项刺激诱发出的脑电异常，定义为刺激诱发出的脑电异常(Stimulus-induced rhythmic，periodic，or ictal discharges，SIRPIDs)[1]。SIRPIDs是指一种节律性、周期性的或者发作期出现的异常放电，主要由警觉性刺激诱发出来，比如听觉刺激、胸部按压、查体、吸痰、翻身以及其他的护理工作，一部分患者可以由任何噪音引起SIRPIDs，而另外一部分患者仅由伤害性刺激诱发出来。SIRPIDs持续时间可为数秒到数小时，最常见的为数分钟。发作期出现的异常是指任何节律性的脑电异常，也指棘波的频率、定位及形态发生的演变，以及脑电监测中出现的常见异常放电，包括周期性痫性放电(Periodic epileptiform discharges，PEDs)、前额节律性δ波(Frontal rhythmic delta activity，FRDA)和癫痫发作样痫性波表现。其中PEDs又分为单侧周期性痫性放电(Periodic lateralized epileptiform discharges，PLEDs)、广泛性周期性痫性放电(Generalized PEDs，GPEDs)、双侧非同步周期性痫性放电(Bilateral independent periodic epileptiform discharges，BIPEDs)以及三相波(Triphasic waves，TW)等[1]。2012年，美国临床神经生理学会发布脑电图(EEG)术语标准，将SIRPIDs和局部演变的节律性δ活动(Rhythmic delta activity，RDA)合称为刺激诱发的单侧节律性δ活动(Stimulus-induced lateralized RDA，SI-Evolving LRDA)[2]。综合2004年至今几例研究(表 1)，SIRPIDs出现比例10.3%~22%之间，长程监测发现比例较高，且不同病因的患者均可能监测到SIRPIDs，因此值得我们进一步探讨SIRPIDs对重症患者脑功能的临床意义。
表1
回顾SIRPIDs发现率、原发病诊断及预后情况
1 刺激诱发出的脑电异常病理生理学假说
为了进一步明确SIRPIDs可能的发生机制，部分研究对其病理生理学机制进行探讨。Hirsch等[3]对9例有癫痫病史的昏迷患者进行刺激诱发时，患者出现癫痫发作；他认为SIRPIDs可能与皮层下-皮层功能异常相关，尤其与丘脑皮层回路功能异常相关，在明显存在异常的大脑可以发现皮层兴奋。
既往研究表明脑干上部，尤其是在中脑网状结构发生兴奋，这种兴奋由皮层丘脑间的联系回路调节[4, 5]。试验证明了皮层功能可以影响内在丘脑震荡，同时行为模式主要受丘脑震荡的影响，丘脑皮层投射与部分癫痫发作相关[6]。如果兴奋性直接与丘脑神经元和丘脑内部震荡过程相关，在非正常情况下回路的激活可能会诱发节律性或周期性的异常，即产生SIRPIDs[5]。近来的研究也得出相似结论，Anzelloti等[7]进行病历报道时认为刺激诱发出的PEDs可能与皮层高度兴奋时丘脑皮层和其他的皮层-皮层下无规律活动相关。但目前这些推测并无明确的试验依据，仍需进一步研究明确。
为了研究SIRPIDs是否是一种发作期现象，Zeiler等[8]在一项病历报道中通过单光子发射计算机化断层显像(SPECT)技术探究脑灌注与SIRPIDs之间的关系。Zeiler认为如果SIRPIDs是一种发作期表现，在出现SIRPIDs时，SPECT中可监测到脑灌注增加。患者为1例62岁老年女性，诊断为左侧颈内动脉起始处至分叉处闭塞，视频脑电图(Video EEG，VEEG)监测见非惊厥性癫痫持续状态(Nonconvulsive status epilepticus, NCSE)以及节律性SIRPIDs(2~3Hz的δ波)。为了验证上述假说，在EEG上出现刺激诱发节律性脑电异常时进行SPECT。结果SPECT未监测到脑血流灌注增加。这可能是由于目前并不清楚SPECT对SIRPIDs的敏感性。作者认为，SPECT阴性可以证明SIRPIDs并非一种发作期表现。但目前仍无研究表明SPECT对于SIRPIDs的敏感性，且这仅为一项个案研究，缺乏代表性。
Smith等[9]监测了235例ICU患者，其中2例监测到了SIRPIDs，分别为1例63岁因动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的女性患者和1例67岁心跳骤停的女性患者。对2例患者进行CEEG监测，患者均出现NCSE，遂规律应用左乙拉西坦、咪达唑仑等进行治疗。随后在住院6~8 d时检测到了SIRPIDs。分别在有及无SIRPIDs时进行SPECT扫描。在两次扫描中患者均未出现高灌注，这可能说明SIRPIDs可能不是一种发作期活动。SPECT阴性的SIRPIDs可能需要继续EEG监测病情调整进一步的治疗方案，且需要进一步关于预后的研究。
为了探究SIRPIDs对神经损伤的意义，Alvarez纳入了114例心脏骤停后进行低温治疗的患者进行CEEG监测，其中105例患者在低温治疗和常温情况下均有脑电记录，仅有14例(13.3%)患者监测到SIRPIDs，其中8例为周期性SIRPIDs，其他患者均出现了节律性发作样两种SIRPIDs。通过评估血清中神经元特异性的烯醇化酶(Neuron-specific enolase，NSE)浓度变化，发现NSE与出现SIRPIDs相关，提示SIRPIDs更可能是一种损伤性表现而不一定是发作性表现[10]。
2 诱发刺激诱发出的脑电异常的刺激形式
Fluri等[11]也报道了一组缺血缺氧后脑病患者，病例提示患者仅在刺激前额及眶上区域的皮肤时才能诱发出SIRPIDs。Nascimento等[12]在病例分析中提出目前可以诱发出SIRPIDs的刺激类型有多种，然而目前没有任何一项研究指出哪类刺激更容易诱发出SIRPIDs，应该尽快对昏迷患者的刺激标准进行细化研究。随后Tjepkema-Cloostermans等[13]报道了2例严重的缺血缺氧后脑病患者，在EEG监测过程中均出现了典型的SIRPIDs，给予刺激后EEG可见爆发-抑制改变，且临床上未见肌阵挛表现。Marleen对刺激方式进行了进一步研究，发现当给予患者连续刺激时(听觉及触觉刺激)，刺激间隔时间长可立即诱发出SIRPIDs，当间隔时间较短时(＜1 s)，刺激后未见爆发抑制改变。近年来国外关于SIRPIDs的诱发刺激进行了一定的分析，但由于患者病例数量有限，SIRPIDs的诱发刺激标准尚缺乏明确结论。
3 刺激诱发出的脑电异常的临床特点
自从SIRPIDs的定义以及数例病案报道后，近来一系列病历报道及研究对这一脑电现象的临床意义进行探讨。2004年前，较少文献报道过类似脑电现象，Chatrian等[14]发现患者在疼痛刺激后出现一种振幅持续增加的PLEDs。另有研究表明在代谢障碍或脑病患者中刺激可能引起三相波(TW)，而在深度昏迷患者中TW并不多见。也有研究特殊强调了这个问题，同时发现脑电中带有TW的患者在刺激过程中未能监测到持续脑电改变[15]。
为进一步探究SIRPIDs与癫痫发作之间的关系，Fernandez等[16]给予1例缺血缺氧性脑病患者触觉刺激后，患者出现肌阵挛表现。另有病例报道了1例63岁的病毒性脑炎男性患者，在CEEG中可见SIRPIDs，表现为双侧中央区的PLEDs。这可能与长时间高强度的刺激诱发的肌阵挛有关，当给予听觉及触觉刺激时，会造成出现亚临床发作[17]。Hirsch等[3]对9例既往有局灶运动性癫痫病史的昏迷患者进行CEEG监测，其中8例患者在急性脑损伤时期出现过NCSE。监测中，研究者们发现刺激可以诱发出脑电异常及脑病患者的癫痫发作。这表明一些刺激可以诱发出异常脑电现象同时伴发癫痫发作。对于其他病因所致脑损伤伴有SIRPIDs的患者，其发生机制以及预后尚无进一步研究。
Rossetti等[18]报道了1例74岁的女性克-雅式病伴发SIRPIDs的患者。病程早期EEG表现为紊乱的α-θ背景，有短暂的无规律的棘波(2~3Hz)，右侧为著；初步诊断为NCSE，给予氯硝西泮和苯妥英钠治疗后，EEG及症状均无改善，给予丙泊酚治疗3 h。治疗结束时EEG中可见周期性的SIRPIDs，核磁共振(MRI)、脑脊液检查以及考虑诊断为克-雅式病，患者死亡后的病理学分析符合上述诊断。2016年，美国霍普金斯大学报道了1例由于使用头孢吡肟后出现的SIRPIDs，最后通过脑组织病理学检测确诊是结节病所致[19]。
Murphy[20]报道了1例50岁女性，脑干梗死患者。脑电记录中出现节律性和周期性两种形式的SIRPIDs。既往有39年可卡因成瘾史，在心肺复苏后有缺氧性脑病病史。在患者前额部和眼睑处进行触觉刺激，EEG可见爆发-抑制现象，爆发期出现泛化的棘波活动，伴有双侧眼轮匝肌抽搐。Murphy未对该患者预后进行进一步追踪。
4 重症患者伴发刺激诱发出的脑电异常者的预后
为了更好的理解昏迷患者的PEDs与患者预后的关系，Ong等[21]对67例昏迷患者进行≥10 d的脑电监测。被试患者平均年龄56(18 ~ 83) 岁，Glasgow昏迷评分平均为7分。根据PEDs持续时间分成3组: PEDs延长组(≥5 d)、PEDs周期组(≥1 d，≤5 d)，以及未发生PEDs组。3组患者常见诊断为缺血缺氧性脑病、蛛网膜下腔出血、脑炎、代谢性脑病，以及颅内出血。SIRPIDs在本研究中发生率为34%，数据分析提示PEDs持续时间越长，越容易出现EEG的痫性发作和SIRPIDs，但PEDs持续时间与患者死亡率及意识水平恢复均无明显关系。
为了探究SIRPIDs的损伤意义，Alvarez等[10]纳入了114例心脏骤停后进行低温治疗的患者进行CEEG监测，数据分析提示患者出现SIRPIDs时，3个月时的预后较差，在低温治疗期中出现的SIRPIDs更明显。同时SIRPIDs也与间断的或无反应性的EEG背景活动相关，也提示患者预后较差。当SIRPIDs出现在复温和常温条件时，可以看见患者神经功能保留。
另有报道1例GPEDs患者在刺激后出现“暂停”现象。患者为70岁女性，诊断为肺炎球菌性脑膜脑炎，EEG可见痛性刺激及听觉性刺激诱发出的以弥漫棘波活动为特征的痫性发作，每1~2次刺激后可发生1次，持续2 ~ 7 s。研究者认为这一现象可能是脑电节律性活动的标志，可能对脑功能有益[7]。
Hirsch等[1]回顾150例患者的24 h CEEG，发现33例(22%)患者出现了SIRPIDs，除1例有不自主单个肢体抽搐，其余患者均无伴发的任何临床表现。这些患者中8例有癫痫病史，24例为急性脑损伤患者，其中脑血管病患者14例。结果提示出现SIRPIDs无明显临床意义，但在多因素分析中发现:出现SE[(OR=3.2，95% CI(1.0, 10.2)]以及女性[OR=3.4，95% CI(1.1, 10.2)]均与癫痫发作样SIRPIDs独立相关，同时发现颅内出血患者更容易诱发出SIRPIDs[OR=3.3，95% CI(1.6, 6.9)]。SE及癫痫发作与SIRPIDs无明显统计学相关性，但在多因素分析中此两者在痫性发作样局灶SIRPIDs中独立相关。但这并不能表明SIRPIDs是否与SE有关，目前需要进一步的研究以明确SIRPIDs的临床意义。
van Straten等[22]对重症监护的33例患者进行了CEEG监测，发现其中4例患者出现了SIRPIDs表现。研究还发现，亚临床癫痫持续状态与SIRPIDs存在相关性，脑电记录时间越长越易监测到SIRIPIDs，且急性脑损伤患者更易出现SIRPIDs。性别、癫痫病史、记忆EEG周期性变化、背景波形与SIRPIDs均无关。对预后无明显影响。但此例研究入组患者较少，仍需进一步研究。
Braksick等[23]分析了416例神经重症患者CEEG，有43(10.3%)例患者出现SIRPIDs，结果提示患者出现急性脑损伤后其他提示损伤较大的痫性波EEG表现时，更易出现SIRPIDs[OR=2.85，95% CI(0.13, 7.19)]，同时当应用过抗癫痫药物后的患者更容易出现SIRPIDs[OR=3.24，95% CI(1.31, 8.00)]，但SIRPIDs与患者院内死亡率之间无统计学相关[OR=1.73，95% CI(0.79, 3.78)]。研究者未进一步追踪患者院外的意识恢复及脑功能情况等。
Chong等[24]对各种异常脑电现象对患者神经损伤进行了汇总分析(图 1)，认为SIRPIDs是一种介于发作期和发作间期之间的改变，其对脑损伤的作用也介于两者之间。
图1
多种发作期及间期的临床脑电图诊断
注：EPC，局灶癫痫连续发作；NCS，非惊厥性发作；NCSE非惊厥性癫痫持续状态；GCSE，全面惊厥性癫痫持续状态；S-B，抑制-暴发；PLEDs proper, 固有单侧周期痫性放电
5 展望
综上所述，SIRPIDs是一种近来发现的脑部放电现象，在对意识障碍和昏迷患者进行查体及普通护理操作时可能出现。SIRPIDs病理生理改变可能与大脑皮层异常兴奋情况下皮层下-皮层的不规律电活动相关，尤其是丘脑皮层回路。目前研究对于SIRPIDs在重症脑功能受损患者，尤其是重症脑血管病患者中的预后缺乏明确依据，尚未得出统一结论。SPECT研究为解决这一问题提供了一个影像技术平台，SIRPIDs不同形式的脑电异常可进一步与SPECT结合以协助研究。目前临床上对SIRPIDs原理尚缺乏足够的认识，现有研究中诱发出SIRPIDs的患者数量有限，且未对单一病因进行深入分析，缺乏完善的患者院外随访信息。今后，仍需做大量工作，以进一步理解SIRPIDs的病理生理机制及临床表现，并探究其对于神经重症患者的临床意义。
长程脑电图(Continuous EEG，CEEG)监测是一项可以早期探测患者中枢神经系统病理生理学改变的手段，可能预防重症患者的远期不良后果。CEEG已经在脑重症患者监护病房中发挥重要作用，尤其是对有意识障碍和昏迷患者的管理有特殊意义。2004年，通过CEEG监测，Hirsch等检测到了一项刺激诱发出的脑电异常，定义为刺激诱发出的脑电异常(Stimulus-induced rhythmic，periodic，or ictal discharges，SIRPIDs)[1]。SIRPIDs是指一种节律性、周期性的或者发作期出现的异常放电，主要由警觉性刺激诱发出来，比如听觉刺激、胸部按压、查体、吸痰、翻身以及其他的护理工作，一部分患者可以由任何噪音引起SIRPIDs，而另外一部分患者仅由伤害性刺激诱发出来。SIRPIDs持续时间可为数秒到数小时，最常见的为数分钟。发作期出现的异常是指任何节律性的脑电异常，也指棘波的频率、定位及形态发生的演变，以及脑电监测中出现的常见异常放电，包括周期性痫性放电(Periodic epileptiform discharges，PEDs)、前额节律性δ波(Frontal rhythmic delta activity，FRDA)和癫痫发作样痫性波表现。其中PEDs又分为单侧周期性痫性放电(Periodic lateralized epileptiform discharges，PLEDs)、广泛性周期性痫性放电(Generalized PEDs，GPEDs)、双侧非同步周期性痫性放电(Bilateral independent periodic epileptiform discharges，BIPEDs)以及三相波(Triphasic waves，TW)等[1]。2012年，美国临床神经生理学会发布脑电图(EEG)术语标准，将SIRPIDs和局部演变的节律性δ活动(Rhythmic delta activity，RDA)合称为刺激诱发的单侧节律性δ活动(Stimulus-induced lateralized RDA，SI-Evolving LRDA)[2]。综合2004年至今几例研究(表 1)，SIRPIDs出现比例10.3%~22%之间，长程监测发现比例较高，且不同病因的患者均可能监测到SIRPIDs，因此值得我们进一步探讨SIRPIDs对重症患者脑功能的临床意义。
表1
回顾SIRPIDs发现率、原发病诊断及预后情况
1 刺激诱发出的脑电异常病理生理学假说
为了进一步明确SIRPIDs可能的发生机制，部分研究对其病理生理学机制进行探讨。Hirsch等[3]对9例有癫痫病史的昏迷患者进行刺激诱发时，患者出现癫痫发作；他认为SIRPIDs可能与皮层下-皮层功能异常相关，尤其与丘脑皮层回路功能异常相关，在明显存在异常的大脑可以发现皮层兴奋。
既往研究表明脑干上部，尤其是在中脑网状结构发生兴奋，这种兴奋由皮层丘脑间的联系回路调节[4, 5]。试验证明了皮层功能可以影响内在丘脑震荡，同时行为模式主要受丘脑震荡的影响，丘脑皮层投射与部分癫痫发作相关[6]。如果兴奋性直接与丘脑神经元和丘脑内部震荡过程相关，在非正常情况下回路的激活可能会诱发节律性或周期性的异常，即产生SIRPIDs[5]。近来的研究也得出相似结论，Anzelloti等[7]进行病历报道时认为刺激诱发出的PEDs可能与皮层高度兴奋时丘脑皮层和其他的皮层-皮层下无规律活动相关。但目前这些推测并无明确的试验依据，仍需进一步研究明确。
为了研究SIRPIDs是否是一种发作期现象，Zeiler等[8]在一项病历报道中通过单光子发射计算机化断层显像(SPECT)技术探究脑灌注与SIRPIDs之间的关系。Zeiler认为如果SIRPIDs是一种发作期表现，在出现SIRPIDs时，SPECT中可监测到脑灌注增加。患者为1例62岁老年女性，诊断为左侧颈内动脉起始处至分叉处闭塞，视频脑电图(Video EEG，VEEG)监测见非惊厥性癫痫持续状态(Nonconvulsive status epilepticus, NCSE)以及节律性SIRPIDs(2~3Hz的δ波)。为了验证上述假说，在EEG上出现刺激诱发节律性脑电异常时进行SPECT。结果SPECT未监测到脑血流灌注增加。这可能是由于目前并不清楚SPECT对SIRPIDs的敏感性。作者认为，SPECT阴性可以证明SIRPIDs并非一种发作期表现。但目前仍无研究表明SPECT对于SIRPIDs的敏感性，且这仅为一项个案研究，缺乏代表性。
Smith等[9]监测了235例ICU患者，其中2例监测到了SIRPIDs，分别为1例63岁因动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的女性患者和1例67岁心跳骤停的女性患者。对2例患者进行CEEG监测，患者均出现NCSE，遂规律应用左乙拉西坦、咪达唑仑等进行治疗。随后在住院6~8 d时检测到了SIRPIDs。分别在有及无SIRPIDs时进行SPECT扫描。在两次扫描中患者均未出现高灌注，这可能说明SIRPIDs可能不是一种发作期活动。SPECT阴性的SIRPIDs可能需要继续EEG监测病情调整进一步的治疗方案，且需要进一步关于预后的研究。
为了探究SIRPIDs对神经损伤的意义，Alvarez纳入了114例心脏骤停后进行低温治疗的患者进行CEEG监测，其中105例患者在低温治疗和常温情况下均有脑电记录，仅有14例(13.3%)患者监测到SIRPIDs，其中8例为周期性SIRPIDs，其他患者均出现了节律性发作样两种SIRPIDs。通过评估血清中神经元特异性的烯醇化酶(Neuron-specific enolase，NSE)浓度变化，发现NSE与出现SIRPIDs相关，提示SIRPIDs更可能是一种损伤性表现而不一定是发作性表现[10]。
2 诱发刺激诱发出的脑电异常的刺激形式
Fluri等[11]也报道了一组缺血缺氧后脑病患者，病例提示患者仅在刺激前额及眶上区域的皮肤时才能诱发出SIRPIDs。Nascimento等[12]在病例分析中提出目前可以诱发出SIRPIDs的刺激类型有多种，然而目前没有任何一项研究指出哪类刺激更容易诱发出SIRPIDs，应该尽快对昏迷患者的刺激标准进行细化研究。随后Tjepkema-Cloostermans等[13]报道了2例严重的缺血缺氧后脑病患者，在EEG监测过程中均出现了典型的SIRPIDs，给予刺激后EEG可见爆发-抑制改变，且临床上未见肌阵挛表现。Marleen对刺激方式进行了进一步研究，发现当给予患者连续刺激时(听觉及触觉刺激)，刺激间隔时间长可立即诱发出SIRPIDs，当间隔时间较短时(＜1 s)，刺激后未见爆发抑制改变。近年来国外关于SIRPIDs的诱发刺激进行了一定的分析，但由于患者病例数量有限，SIRPIDs的诱发刺激标准尚缺乏明确结论。
3 刺激诱发出的脑电异常的临床特点
自从SIRPIDs的定义以及数例病案报道后，近来一系列病历报道及研究对这一脑电现象的临床意义进行探讨。2004年前，较少文献报道过类似脑电现象，Chatrian等[14]发现患者在疼痛刺激后出现一种振幅持续增加的PLEDs。另有研究表明在代谢障碍或脑病患者中刺激可能引起三相波(TW)，而在深度昏迷患者中TW并不多见。也有研究特殊强调了这个问题，同时发现脑电中带有TW的患者在刺激过程中未能监测到持续脑电改变[15]。
为进一步探究SIRPIDs与癫痫发作之间的关系，Fernandez等[16]给予1例缺血缺氧性脑病患者触觉刺激后，患者出现肌阵挛表现。另有病例报道了1例63岁的病毒性脑炎男性患者，在CEEG中可见SIRPIDs，表现为双侧中央区的PLEDs。这可能与长时间高强度的刺激诱发的肌阵挛有关，当给予听觉及触觉刺激时，会造成出现亚临床发作[17]。Hirsch等[3]对9例既往有局灶运动性癫痫病史的昏迷患者进行CEEG监测，其中8例患者在急性脑损伤时期出现过NCSE。监测中，研究者们发现刺激可以诱发出脑电异常及脑病患者的癫痫发作。这表明一些刺激可以诱发出异常脑电现象同时伴发癫痫发作。对于其他病因所致脑损伤伴有SIRPIDs的患者，其发生机制以及预后尚无进一步研究。
Rossetti等[18]报道了1例74岁的女性克-雅式病伴发SIRPIDs的患者。病程早期EEG表现为紊乱的α-θ背景，有短暂的无规律的棘波(2~3Hz)，右侧为著；初步诊断为NCSE，给予氯硝西泮和苯妥英钠治疗后，EEG及症状均无改善，给予丙泊酚治疗3 h。治疗结束时EEG中可见周期性的SIRPIDs，核磁共振(MRI)、脑脊液检查以及考虑诊断为克-雅式病，患者死亡后的病理学分析符合上述诊断。2016年，美国霍普金斯大学报道了1例由于使用头孢吡肟后出现的SIRPIDs，最后通过脑组织病理学检测确诊是结节病所致[19]。
Murphy[20]报道了1例50岁女性，脑干梗死患者。脑电记录中出现节律性和周期性两种形式的SIRPIDs。既往有39年可卡因成瘾史，在心肺复苏后有缺氧性脑病病史。在患者前额部和眼睑处进行触觉刺激，EEG可见爆发-抑制现象，爆发期出现泛化的棘波活动，伴有双侧眼轮匝肌抽搐。Murphy未对该患者预后进行进一步追踪。
4 重症患者伴发刺激诱发出的脑电异常者的预后
为了更好的理解昏迷患者的PEDs与患者预后的关系，Ong等[21]对67例昏迷患者进行≥10 d的脑电监测。被试患者平均年龄56(18 ~ 83) 岁，Glasgow昏迷评分平均为7分。根据PEDs持续时间分成3组: PEDs延长组(≥5 d)、PEDs周期组(≥1 d，≤5 d)，以及未发生PEDs组。3组患者常见诊断为缺血缺氧性脑病、蛛网膜下腔出血、脑炎、代谢性脑病，以及颅内出血。SIRPIDs在本研究中发生率为34%，数据分析提示PEDs持续时间越长，越容易出现EEG的痫性发作和SIRPIDs，但PEDs持续时间与患者死亡率及意识水平恢复均无明显关系。
为了探究SIRPIDs的损伤意义，Alvarez等[10]纳入了114例心脏骤停后进行低温治疗的患者进行CEEG监测，数据分析提示患者出现SIRPIDs时，3个月时的预后较差，在低温治疗期中出现的SIRPIDs更明显。同时SIRPIDs也与间断的或无反应性的EEG背景活动相关，也提示患者预后较差。当SIRPIDs出现在复温和常温条件时，可以看见患者神经功能保留。
另有报道1例GPEDs患者在刺激后出现“暂停”现象。患者为70岁女性，诊断为肺炎球菌性脑膜脑炎，EEG可见痛性刺激及听觉性刺激诱发出的以弥漫棘波活动为特征的痫性发作，每1~2次刺激后可发生1次，持续2 ~ 7 s。研究者认为这一现象可能是脑电节律性活动的标志，可能对脑功能有益[7]。
Hirsch等[1]回顾150例患者的24 h CEEG，发现33例(22%)患者出现了SIRPIDs，除1例有不自主单个肢体抽搐，其余患者均无伴发的任何临床表现。这些患者中8例有癫痫病史，24例为急性脑损伤患者，其中脑血管病患者14例。结果提示出现SIRPIDs无明显临床意义，但在多因素分析中发现:出现SE[(OR=3.2，95% CI(1.0, 10.2)]以及女性[OR=3.4，95% CI(1.1, 10.2)]均与癫痫发作样SIRPIDs独立相关，同时发现颅内出血患者更容易诱发出SIRPIDs[OR=3.3，95% CI(1.6, 6.9)]。SE及癫痫发作与SIRPIDs无明显统计学相关性，但在多因素分析中此两者在痫性发作样局灶SIRPIDs中独立相关。但这并不能表明SIRPIDs是否与SE有关，目前需要进一步的研究以明确SIRPIDs的临床意义。
van Straten等[22]对重症监护的33例患者进行了CEEG监测，发现其中4例患者出现了SIRPIDs表现。研究还发现，亚临床癫痫持续状态与SIRPIDs存在相关性，脑电记录时间越长越易监测到SIRIPIDs，且急性脑损伤患者更易出现SIRPIDs。性别、癫痫病史、记忆EEG周期性变化、背景波形与SIRPIDs均无关。对预后无明显影响。但此例研究入组患者较少，仍需进一步研究。
Braksick等[23]分析了416例神经重症患者CEEG，有43(10.3%)例患者出现SIRPIDs，结果提示患者出现急性脑损伤后其他提示损伤较大的痫性波EEG表现时，更易出现SIRPIDs[OR=2.85，95% CI(0.13, 7.19)]，同时当应用过抗癫痫药物后的患者更容易出现SIRPIDs[OR=3.24，95% CI(1.31, 8.00)]，但SIRPIDs与患者院内死亡率之间无统计学相关[OR=1.73，95% CI(0.79, 3.78)]。研究者未进一步追踪患者院外的意识恢复及脑功能情况等。
Chong等[24]对各种异常脑电现象对患者神经损伤进行了汇总分析(图 1)，认为SIRPIDs是一种介于发作期和发作间期之间的改变，其对脑损伤的作用也介于两者之间。
图1
多种发作期及间期的临床脑电图诊断
注：EPC，局灶癫痫连续发作；NCS，非惊厥性发作；NCSE非惊厥性癫痫持续状态；GCSE，全面惊厥性癫痫持续状态；S-B，抑制-暴发；PLEDs proper, 固有单侧周期痫性放电
5 展望
综上所述，SIRPIDs是一种近来发现的脑部放电现象，在对意识障碍和昏迷患者进行查体及普通护理操作时可能出现。SIRPIDs病理生理改变可能与大脑皮层异常兴奋情况下皮层下-皮层的不规律电活动相关，尤其是丘脑皮层回路。目前研究对于SIRPIDs在重症脑功能受损患者，尤其是重症脑血管病患者中的预后缺乏明确依据，尚未得出统一结论。SPECT研究为解决这一问题提供了一个影像技术平台，SIRPIDs不同形式的脑电异常可进一步与SPECT结合以协助研究。目前临床上对SIRPIDs原理尚缺乏足够的认识，现有研究中诱发出SIRPIDs的患者数量有限，且未对单一病因进行深入分析，缺乏完善的患者院外随访信息。今后，仍需做大量工作，以进一步理解SIRPIDs的病理生理机制及临床表现，并探究其对于神经重症患者的临床意义。
