引用本文： 倪远泉, 王海燕. 一例难治性癫痫持续状态患者的护理. 癫痫杂志, 2018, 4(3): 275-276. doi: 10.7507/2096-0247.20180047 复制
癫痫持续状态（Status epilepticus，SE）是指癫痫在短时间内频繁发作，同时在两次或多次癫痫发作之间意识不恢复，或一次部分发作持续时间超过 30 min。SE 是神经科仅次于急性脑血管病的危急重症。约 1/3 的患者在给予 2～3 种一线或二线抗癫痫药物（AEDs）治疗后，发作仍没有停止且发作时间超过 1 h 以上，进展为难治性癫痫持续状态（Refractory status epilepticus，RSE）[1]。我科于 2016 年 6 月收治了 1 例 RSE 患者，予积极治疗，癫痫症状得到缓解，7 个月后好转出院。现将护理工作报道如下。
病例介绍 患者 男，38 岁。因“发热 13 d，意识不清伴肢体抽搐 7 d”于 2016 年 6 月 7 日以 SE 收入院。入院时查体：血压：139/87 mmHg，心率：87 次/min，呼吸：20 次/min，脉搏氧饱和度：97%。体温：37.5℃。患者意识昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径 2 mm，对光反应未及，四肢肌张力高，持续全身抽搐。予咪达唑仑，丙泊酚，丙戊酸钠维持。既往有感冒前驱病史。实验室检查：白细胞计数 13.1×109/L、血红蛋白 111 g/L、中性粒细胞百分比 78.5%、肌酸激酶 6 806 U/L、谷草转氨酶 176 U/L、C-反应蛋白 74.7 mg/L。头颅核磁共振（MRI）双侧颞叶内侧及左顶叶信号异常，考虑边缘叶脑炎。入院后多学科会诊，予镇静、肌松、抗癫痫、抗炎、抗病毒。1 个月后意识逐渐转清，全身抽搐情况逐渐好转，各项炎症指标下降，病情稳定，7 个月后好转出院。
护理经过 SE 患者治疗的关键是尽早尽快地控制癫痫发作。首先患者静脉通路和人工气道的建立和维持：迅速建立患者静脉通道，以便及时用药，控制病情发作；在建立静脉通道的过程中，选择粗大的静脉，减少因多次穿刺给患者带来的痛苦。在与患者及家属沟通，征得其同意后，予患者置入中心静脉导管，责任护士严格使用集束化干预策略（Central line bundle，CLB）维护中心静脉置管[2]，导管置入期间无导管相关性血流感染的发生。由于患者发生癫痫，加上镇静药物的使用，会抑制呼吸。本例患者经口气管插管，机械通气，持续血氧饱和度监测，及时吸除口鼻腔、气道分泌物，避免缺氧加重 SE。2 h/次翻身拍背后吸痰，每次吸痰时间不超过 15 s，压力不宜过高，吸痰管头端插入至气管插管长度后再插入 1～2 cm 为宜，避免插入过深，动作需轻柔。每日行血气分析，根据动脉血气结果调节呼吸机参数，入院时患者予以纯氧吸入，后逐渐下调氧浓度。入院后 2 周行经皮扩张气管切开；2 个月后脱机，稳定后拔除气管套管，改鼻塞吸氧。
用药护理：除了予患者使用苯巴比妥、丙戊酸钠等一线或二线AEDs外，还给予静脉麻醉药物：咪达唑仑和丙泊酚。患者抽搐明显，在使用初期小剂量维持下效果不明显，逐渐加大剂量后才有所缓解。使用咪达唑仑需注意是否出现耐受性。长时间、大剂量输注丙泊酚可能出现低血压及丙泊酚输注综合症（PRIS）[3]。PRIS 主要表现为突发的心动过缓伴严重代谢性酸中毒、急性肾衰竭、难治性心衰及横纹肌溶解等。通过临床观察本例并无 PRIS 的发生。患者抽搐情况缓解后，逐渐减量直至停药。
循环系统监测：患者置入右桡动脉置管和右腹股沟脉搏指示连续心排血量置管，监测其血压。在护理过程中，注意管道的固定，是否通畅，换能器的位置是否与心脏同一水平，肢端皮温情况，动脉搏动情况。在治疗过程中，患者偶有血压低于正常范围，予补液，使用血管活性药物后血压控制良好。
脑保护护理：患者曾出现过（39.0℃）高热，高热会使脑组织代谢增加，耗氧增加，颅内压升高，责任护士除了遵医嘱使用抗生素控制感染，也及时予以物理降温措施对症处理，如在大血管部位放置冰块进行冰敷降温或进行温水擦浴等，均起到一定效果。患者的高热得到及时干预，意识逐渐转清。
安全护理，预防骨折：患者发生抽搐时，给予平卧位，松开衣领，头偏向一侧，及时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止误吸。若患者面部僵硬，无法张口，可用带纱布的压舌板或牙垫等物品塞入口腔，防止患者抽搐中咬伤舌头和嘴唇。患者长期服用多种 AEDs，持续时间越长、剂量越大，其骨骼生化和骨密度异常越明显，骨折风险越大[4]，加上患者某些复杂部分性发作可能导致骨折风险增加，因此需关注患者情况。当患者抽搐发作时，勿用力按压肢体，以免发生骨折，使用床栏，以免患者坠床引发骨折。本患者无骨折的发生。
心理护理：由于症状反复发作，短时间内癫痫控制不理想，加之患者和家属对疾病的预后不了解，往往会产生担忧、焦虑情绪，影响其治疗和后期的生活质量，护理人员要将疾病的起因、病程和预后等情况向患者及家属作详细的介绍和解释，鼓励患者和家属积极应对疾病，保持良好的心态，减少负面情绪，积极配合医护治疗。
并发症的观察和护理：对于 RSE 患者，随发作时间延长可出现脑水肿、电解质紊乱、肺水肿等并发症，此类并发症可成为新的继发性癫痫的原因或诱因，形成 RSE 的恶性循环。在护理中，责任护士密切关注患者的电解质、使用脱水剂后观察其尿量、尿色及出入量等情况，有异常及时汇报与对症处理。患者长期卧床，需注意压疮和深静脉血栓的发生，护理过程中，予患者翻身，背部垫翻身枕，后枕部、足后跟、骨突处予软枕保护，使用气垫床减压；患者四肢置于功能位，定时给予四肢主动及被动运动，动作轻柔，每日予双下肢气压治疗。患者住院过程中无压疮及深静脉血栓的发生。
RSE 是一种急危重症，有很高的死亡率和致残率，其治疗过程往往需要一段时间。护理人员要充分认识疾病特点并掌握监护重点：建立人工气道和静脉通路，通过 AEDs 尽早尽快地控制癫痫，缓解患者的抽搐症状。在患者癫痫发作的时候做好安全护理，防止坠床等伤害。防治并发症，骨折后及时对症处理，根据患者特殊情况，不同阶段采取有针对性的措施与护理。
癫痫持续状态（Status epilepticus，SE）是指癫痫在短时间内频繁发作，同时在两次或多次癫痫发作之间意识不恢复，或一次部分发作持续时间超过 30 min。SE 是神经科仅次于急性脑血管病的危急重症。约 1/3 的患者在给予 2～3 种一线或二线抗癫痫药物（AEDs）治疗后，发作仍没有停止且发作时间超过 1 h 以上，进展为难治性癫痫持续状态（Refractory status epilepticus，RSE）[1]。我科于 2016 年 6 月收治了 1 例 RSE 患者，予积极治疗，癫痫症状得到缓解，7 个月后好转出院。现将护理工作报道如下。
病例介绍 患者 男，38 岁。因“发热 13 d，意识不清伴肢体抽搐 7 d”于 2016 年 6 月 7 日以 SE 收入院。入院时查体：血压：139/87 mmHg，心率：87 次/min，呼吸：20 次/min，脉搏氧饱和度：97%。体温：37.5℃。患者意识昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径 2 mm，对光反应未及，四肢肌张力高，持续全身抽搐。予咪达唑仑，丙泊酚，丙戊酸钠维持。既往有感冒前驱病史。实验室检查：白细胞计数 13.1×109/L、血红蛋白 111 g/L、中性粒细胞百分比 78.5%、肌酸激酶 6 806 U/L、谷草转氨酶 176 U/L、C-反应蛋白 74.7 mg/L。头颅核磁共振（MRI）双侧颞叶内侧及左顶叶信号异常，考虑边缘叶脑炎。入院后多学科会诊，予镇静、肌松、抗癫痫、抗炎、抗病毒。1 个月后意识逐渐转清，全身抽搐情况逐渐好转，各项炎症指标下降，病情稳定，7 个月后好转出院。
护理经过 SE 患者治疗的关键是尽早尽快地控制癫痫发作。首先患者静脉通路和人工气道的建立和维持：迅速建立患者静脉通道，以便及时用药，控制病情发作；在建立静脉通道的过程中，选择粗大的静脉，减少因多次穿刺给患者带来的痛苦。在与患者及家属沟通，征得其同意后，予患者置入中心静脉导管，责任护士严格使用集束化干预策略（Central line bundle，CLB）维护中心静脉置管[2]，导管置入期间无导管相关性血流感染的发生。由于患者发生癫痫，加上镇静药物的使用，会抑制呼吸。本例患者经口气管插管，机械通气，持续血氧饱和度监测，及时吸除口鼻腔、气道分泌物，避免缺氧加重 SE。2 h/次翻身拍背后吸痰，每次吸痰时间不超过 15 s，压力不宜过高，吸痰管头端插入至气管插管长度后再插入 1～2 cm 为宜，避免插入过深，动作需轻柔。每日行血气分析，根据动脉血气结果调节呼吸机参数，入院时患者予以纯氧吸入，后逐渐下调氧浓度。入院后 2 周行经皮扩张气管切开；2 个月后脱机，稳定后拔除气管套管，改鼻塞吸氧。
用药护理：除了予患者使用苯巴比妥、丙戊酸钠等一线或二线AEDs外，还给予静脉麻醉药物：咪达唑仑和丙泊酚。患者抽搐明显，在使用初期小剂量维持下效果不明显，逐渐加大剂量后才有所缓解。使用咪达唑仑需注意是否出现耐受性。长时间、大剂量输注丙泊酚可能出现低血压及丙泊酚输注综合症（PRIS）[3]。PRIS 主要表现为突发的心动过缓伴严重代谢性酸中毒、急性肾衰竭、难治性心衰及横纹肌溶解等。通过临床观察本例并无 PRIS 的发生。患者抽搐情况缓解后，逐渐减量直至停药。
循环系统监测：患者置入右桡动脉置管和右腹股沟脉搏指示连续心排血量置管，监测其血压。在护理过程中，注意管道的固定，是否通畅，换能器的位置是否与心脏同一水平，肢端皮温情况，动脉搏动情况。在治疗过程中，患者偶有血压低于正常范围，予补液，使用血管活性药物后血压控制良好。
脑保护护理：患者曾出现过（39.0℃）高热，高热会使脑组织代谢增加，耗氧增加，颅内压升高，责任护士除了遵医嘱使用抗生素控制感染，也及时予以物理降温措施对症处理，如在大血管部位放置冰块进行冰敷降温或进行温水擦浴等，均起到一定效果。患者的高热得到及时干预，意识逐渐转清。
安全护理，预防骨折：患者发生抽搐时，给予平卧位，松开衣领，头偏向一侧，及时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止误吸。若患者面部僵硬，无法张口，可用带纱布的压舌板或牙垫等物品塞入口腔，防止患者抽搐中咬伤舌头和嘴唇。患者长期服用多种 AEDs，持续时间越长、剂量越大，其骨骼生化和骨密度异常越明显，骨折风险越大[4]，加上患者某些复杂部分性发作可能导致骨折风险增加，因此需关注患者情况。当患者抽搐发作时，勿用力按压肢体，以免发生骨折，使用床栏，以免患者坠床引发骨折。本患者无骨折的发生。
心理护理：由于症状反复发作，短时间内癫痫控制不理想，加之患者和家属对疾病的预后不了解，往往会产生担忧、焦虑情绪，影响其治疗和后期的生活质量，护理人员要将疾病的起因、病程和预后等情况向患者及家属作详细的介绍和解释，鼓励患者和家属积极应对疾病，保持良好的心态，减少负面情绪，积极配合医护治疗。
并发症的观察和护理：对于 RSE 患者，随发作时间延长可出现脑水肿、电解质紊乱、肺水肿等并发症，此类并发症可成为新的继发性癫痫的原因或诱因，形成 RSE 的恶性循环。在护理中，责任护士密切关注患者的电解质、使用脱水剂后观察其尿量、尿色及出入量等情况，有异常及时汇报与对症处理。患者长期卧床，需注意压疮和深静脉血栓的发生，护理过程中，予患者翻身，背部垫翻身枕，后枕部、足后跟、骨突处予软枕保护，使用气垫床减压；患者四肢置于功能位，定时给予四肢主动及被动运动，动作轻柔，每日予双下肢气压治疗。患者住院过程中无压疮及深静脉血栓的发生。
RSE 是一种急危重症，有很高的死亡率和致残率，其治疗过程往往需要一段时间。护理人员要充分认识疾病特点并掌握监护重点：建立人工气道和静脉通路，通过 AEDs 尽早尽快地控制癫痫，缓解患者的抽搐症状。在患者癫痫发作的时候做好安全护理，防止坠床等伤害。防治并发症，骨折后及时对症处理，根据患者特殊情况，不同阶段采取有针对性的措施与护理。