引用本文： 金洋, 张玮, 徐斌, 胡湘蜀, 刘兴洲. 发作期头皮电极脑电图在局灶性癫痫诊断中的价值. 癫痫杂志, 2019, 5(6): 431-439. doi: 10.7507/2096-0247.20190069 复制
发作期脑电图（EEG）对癫痫的诊断、发作分类和致痫区的定位、定侧诊断具有重要意义[1]。与发作间期相比，发作期 EEG 在致病区定侧诊断中能提供更准确的侧向性信息。尤其是发作期 EEG 的长程监测记录惯常发作，为术前评估提供了重要依据。然而头皮电极 EEG 记录会受肌电活动和伪差的干扰，给发作期头皮电极 EEG 的波形辩别带来一定的困扰，部分发作期的头皮电极 EEG 往往记录到的电位是正扩散电位，会对致痫区的侧向性判定造成困扰。目前除颞叶癫痫（TLE）外，其它脑叶的头皮 EEG 并没有得到深入的研究，且关于 TLE 的头皮电极 EEG 研究发现：颞叶内侧型癫痫（MTLE）与颞叶新皮层癫痫（NTLE）发作期的头皮电极 EEG 均有可能会出现错误的侧向性信息[2, 3]。因此，研究发作期 EEG 的侧向性信息可为进一步放置颅内电极，精确定位致病灶提供了重要的参考价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集来自于 2010 年 7 月-2016 年 10 月就诊于北京三博脑科医院和广州三九脑科医院行癫痫手术的 41 例患者的临床资料进行回顾性分析。男 26 例（63%），女 15 例（37%），年龄 6～39 岁，平均 20.7 岁。病程 1.5～30 年，平均 12.6 年。术后随访 47～79 个月，平均随访 64 个月。
1.1.1 入选标准
本研究入选的局灶性癫痫入选标准为：① 颅内电极 EEG 证实致痫区部位局限于一个脑叶/区；② 外科手术切除范围局限于相同脑叶/区；③ 随访 36 个月以上未再出现癫痫发作。
1.1.2 排除标准
① 既往存在可能导致大面积皮层破坏性病变的疾病史：病毒性脑炎、重度颅内感染、蛛网膜下腔出血、重症颅脑外伤等；② 头部核磁共振或断层扫描（MRI/CT）显示大脑皮层存在大面积破坏性病变，超过一个脑叶/区，如大面积软化灶、大范围血管畸形、大范围灰白质信号异常等。
1.2 研究方法
1.2.1 仪器
头皮电极 EEG 记录采用美国 Nicolet 公司（c64/c64）和日本光电公司（EEG-1200c）的 64 导视频脑电图仪，颅内电极 EEG 记录则采用 128 导以上的视频脑电图仪进行监测，记录发作完成后进行回放分析 EEG。
1.2.2 电生理检查及分析方法
头皮电极的安装采用国际 10-20 系统电极安放法，EEG 采集设定高频滤波为 70 Hz，低频滤波为 1.0 Hz。全部患者均接受头皮 VEEG 监测，记录间歇期及发作期 EEG（监测时长 16 h～7 d）。对于临床上发作频率低的患者可采取剥夺睡眠的方法诱发发作，必要时可减或停抗癫痫药物（AEDs），监测以记录到患者的惯常发作 2～5 次（至少 2 次）后停止记录，个别患者发作频率高，记录多于 5 次发作。所有患者均进行颅内电极植入，并根据颅内电极 EEG、神经影像学等资料设计外科手术切除方案。
本研究为回顾性病例分析。头皮电极 EEG 分析由长期从事癫痫 EEG 分析的医师在不知情临床资料的情况下，采用双极导联、单极导联回放分析方法，独立完成发作期头皮电极 EEG 的侧向性诊断。
1.2.3 局灶性癫痫定位诊断分类
按照致痫区及外科切除脑组织范围，本研究采用如下局灶性癫痫分类方法，并将患者进行分组：① 额叶外侧面癫痫（LFLE）：颅内电极定义的致痫区以及外科手术切除范围局限于额叶外侧面，即后界为中央沟，下界为外侧裂，前界为额极，上界为纵裂；② 额叶内侧面癫痫（MFLE）（含前-中扣带回）：颅内电极定义的致痫区以及外科手术切除范围局限于额叶内侧面，即后界为中央沟、前界为额极、下界为胼胝体沟，外侧界为额上沟；③ 颞叶内侧型癫痫（MTLE）：颅内电极定义的致痫区以及外科手术切除范围局限于颞叶内侧结构（颞极内侧、杏仁核、海马、海马旁回）；④ 颞叶新皮层癫痫（NTLE）：颅内电极定义的致痫区以及外科手术切除范围局限于颞叶新皮层，即颞上回、颞中回、颞下回、梭状回；⑤ 后头部癫痫（PCE）：颅内电极定义的致痫区以及外科手术切除范围局限于顶-枕叶；⑥ 岛叶癫痫（ILE）：颅内电极定义的致痫区以及外科手术切除范围局限于岛叶。
1.3 发作期脑电图的判定方法
1.3.1 发作起始期脑电图的定义
① 背景活动的减弱或间歇期放电的消失；② “新的”EEG 电位的产生；③ “新的”电位的节律性现象；④ 持续性演变（>3 秒）[4]。
1.3.2 发作期结束期脑电图的定义
节律性活动完全消失演变成：① 慢波；② 背景活动减低；③ 紊乱的波形；④ 无阵发性的癫痫样放电[5]。
1.3.3 发作期头皮电极脑电图波形
① 电位低减；② 间歇期放电的消失；③ 重复性癫痫样放电：连续出现>3 个癫痫样放电；④ 节律性活动：δ（<4 Hz），θ（4～7 Hz），α（8～13 Hz），β（>13 Hz）[6]。
1.3.4 发作期头皮电极脑电图的侧向性分析方法
用马克键标记在一次发作期头皮电极 EEG 开始和结束位置，再将一次发作期 EEG 进行分段处理方案，平均分为十等分，获取 10 段 EEG，分别标记为 E1-E10（图 1）；发作期 EEG 可能的侧向性判定依据为：E1：① 单侧性“最后的间歇期放电”；② 单侧性电位低减，对侧为 EEG 背景活动，定为电位低减同侧；③ 单侧性节律性放电，对侧为 EEG 背景活动或电位低减，定为节律性放电同侧。④ 双侧节律性放电，定为频率更高的一侧；⑤ 双侧放电节律相同时，定为波幅更高的一侧。E2-10：① 单侧性电位低减，对侧为 EEG 背景活动，定为电位低减同侧；② 单侧性节律性放电，对侧为 EEG 背景活动或电位低减，定为节律性放电同侧；③ 双侧节律性放电，定为频率更高的一侧。其余情况定为无侧向性；④ 双侧放电节律相同时，定为波幅更高的一侧。
图1
一次发作期头皮脑电图被十等分后合并图
Figure1.
Ictal scalp EEG was subdivided as above
1.3.5 分段脑电图进行合并后侧向性诊断的原则
① 当无侧向性 EEG 与侧向性正确的 EEG 合并时，定为侧向性诊断正确；② 当无侧向性 EEG 与侧向性错误的 EEG 合并时，定为侧向性诊断错误；③ 当无侧向性 EEG 与无侧向性的 EEG 合并时，定为无侧向性；④ 当侧向性正确 EEG 的与侧向性错误的 EEG 合并时，定为侧向性诊断错误；⑤ 当侧向性正确的 EEG 与侧向性正确的 EEG 合并时，定为侧向性诊断正确。
1.3.6 确定致痫区的分析方法
用颅内电极 EEG 分析明确癫痫发作的起始脑区。结合颅脑 MRI、PET-CT 检查及癫痫外科手术，术后随访发作减少/消失等最终决定致痫区所处脑区。
1.3.7 结果分析
由两名独立分析者共同完成，一名分析者分析头皮电极 EEG 发作起始及演变过程中的波形、频率来确定 EEG 的侧向性；另一名分析者分析颅内电极 EEG、影像学、外科术后随访结果明确致痫区。
1.4 实验分组
根据癫痫发作时临床表现和发作期 EEG 的特征，以及癫痫网络的传导途径不同等特点，将发作期 EEG 按不同脑叶/区进行分组。A 组（额叶内侧面）、B 组（额叶外侧面）、C 组（颞叶内侧面）、D 组（颞叶新皮层）、E 组（后头部主要包括顶叶及枕叶）、F 组（岛叶）。
1.5 手术及术后随访
试验纳入的所有患者均置入颅内电极精确定位致痫区，其中 39 例行精细切除致痫区并且手术切除范围局限于一个脑叶/区内，2 例行热灼术治疗。术后随访 47～79 个月，平均随访 64 个月。其中 40 例患者癫痫发作终止，1 例患者致痫区在功能区，行热灼术治疗后患者发作明显减少。
1.6 术后病理结果
41 例患者中有 36 例患者术后病理结果为局灶性皮层发育不良（FCD），1 例海绵状血管瘤，1 例海马硬化，2 例患者为热灼术后无病理取材，有 1 例病理结果正常。36 例 FCD 中 21 例为 FCDII 型，13 例为 FCDI 型，2 例为 FCDIII 型。
1.7 资料的统计学分析
将临床资料数据、EEG 分析数据及影像学数据录入数据库。运用 IBM SPSS Statistics 21.0 软件进行数据分析。根据数据的性质、类别选择相应的统计学方法。睡眠（清醒）发作频率、发作年龄、发作期 EEG 的侧向性诊断正确率、错误率采用例/频数进行描述，计数资料的分析应用 χ2 检验、秩和检验，当病例数≤5 时做连续校正 χ2 检验。发作持续时间、发作频率等计量资料采用均数±标准差进行描述，独立样本 t 检验、方差齐性检验分析正态分布的计量资料。所有检验均为双侧检验，以 P 值<0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 各组脑叶/区癫痫发作情况
本研究将入组患者分为 6 组，即 LFLE、MFLE、MTLE、NTLE、PCE、ILE。各组患者癫痫发作起始年龄无统计学差异（P>0.05）。
在癫痫发作持续时间比较中，MFLE、NTLE、PCE、ILE 分别与其余各组间有统计学差异（P<0.001）；但 LFLE 与 MTLE 之间比较无统计学差异（P=1.00）。在癫痫发作频率比较中，因 MTLE 发作频率过低，无法进行统计学分析。MFLE 发作频率与其余各组间比较均有统计学差异（P<0.001）；而 NTLE、PCE、ILE、LFLE 组间比较无统计学差异（P>0.05）。在清醒/睡眠期发作所占比例比较中，MTLE 与其余各组间均有统计学差异（P<0.008）；余组间比较未见统计学差异（P>0.05）。
MTLE 发作持续时间最长，平均发作持续时间为 78.4 s，81% 在清醒中发生；MFLE 在所有脑叶/区中发作频数最高，发作持续时间最短，平均发作持续时间为 22.5 s。清醒/睡眠发作所占比例会受记录时剥夺睡眠或是减停药物影响，而出现与平素发作清醒/睡眠期比例不相符的可能性。详见表 1。
表1
各组脑叶/区癫痫发作基本情况
Table1.
Basic clinical data of each group
2.2 各时段发作期头皮电极脑电图侧向性诊断
额叶癫痫（FLE）共计发作 202 次，MFLE 共计 172 次，LFLE 共计 30 次。E1-E3 段侧向性诊断正确 67 次（33%），错误 2 次（1%），无侧向性 133 次（66%）；E4-E6 段侧向性诊断正确 38 次（19%），错误 4 次（2%），无侧向性 160 次（79%）；E7-E10 段侧向性诊断正确 46 次（23%），错误 4 次（2%），无侧向性 152 次（75%）。MFLE（172 次）中 E1-E3 段侧向性诊断正确 42 次（24%），错误 2 次（1%），无侧向性 128 次（75%）；E4-E6 段侧向性诊断正确 22 次（13%），错误 4 次（2%），无侧向性 146 次（85%）；E7-E10 段侧向性诊断正确 30 次（17%），错误 4 次（2%），无侧向性 138 次（81%）。LFLE（30 次）中 E1-E3 段侧向性诊断正确 25 次（83%），无侧向性 5 次（17%）；E4-E6 段侧向性诊断正确 16 次（53%），无侧向性 14 次（47%）；E7-E10 段侧向性诊断正确 16 次（53%），无侧向性 14 次（47%）。30 次发作在 EEG 的各时段均无侧向性诊断错误的情况出现。MFLE 发作组的 E1-E3 段正确率最高（24%），与该组 E4-E6 比较有统计学差异（P<0.006）；而 E1-E3 与 E7-E10、E4-E6 与 E7-E10 之间比较则无统计学差异（P>0.10）。LFLE 发作组的 E1-E3 段正确率最高（83%），与 E4-E6/E7-E10 段之间比较有统计学差异（P<0.012）；
TLE 共计发作 58 次，MTLE 共计 37 次，LTLE 共计 21 次。E1-E3 段侧向性诊断正确 46 次（79%），错误 12 次（21%）；E4-E6 段侧向性诊断正确 46 次（79%），错误 4 次（7%），无侧向性 8 次（14%）；E7-E10 段侧向性诊断正确 46 次（79%），错误 2 次（4%），无侧向性 10 次（17%）。MTLE（37 次）中，E1-E3 段侧向性诊断正确 26 次（70%），错误 11 次（30%）；E4-E6 段侧向性诊断正确 33 次（89%），错误 3 次（8%），无侧向性 1 次（3%）；E7-E10 段侧向性诊断正确 31 次（84%），错误 2 次（5%），无侧向性 4 次（11%）。LTLE（21 次）中 E1-E3 段侧向性诊断正确 20 次（95%），侧向性诊断错误 1 次（5%）；E4-E6 段侧向性诊断正确 13 次（62%），错误 1 次（5%），无侧向性 7 次（33%）；E7-E10 段侧向性诊断正确 15 次（71%），无侧向性 6 次（29%）。MTLE 的 E4-E6 正确率最高（89%），但与各段 EEG 之间的正确率比较无统计学差异（P=0.101）；NTLE 发作组的 E1-E3 段正确率为 95%，与 E4-E6/E7-E10 段之间比较有统计学差异（P<0.012）；MTLE 的 E1-E3 段 EEG 错误率为 30%，高于 E4-E6 及 E7-E10 段 EEG 的错误率，有统计学差异（P<0.018）。NTLE 在 E1-E3 段与 E4-E6 段 EEG 的错误率为 5%。
PCE 发作组共计发作 80 次，E1-E3 段侧向性诊断正确 74 次（93%），错误 4 次（5%）；E4-E6 段侧向性诊断正确 60 次（75%），错误 4 次（5%），无侧向性 16 次（20%）；E7-E10 段侧向性诊断正确 48 次（60%），错误 5 次（6%），无侧向性 27 次（34%）。PCE 发作组的 E1-E3 段正确率为 93%，与 E4-E6 和 E7-E10 段之间比较有统计学差异（P<0.001）。PCE 在各段 EEG 的错误率均小于 6%。
ILE 发作组共计发作 16 次，E1-E3 段侧向性诊断正确 3 次（19%），无侧向性 13 次（81%）；E4-E6 段侧向性诊断正确 3 次（19%），无侧向性 13 次（81%）；E7-E10 段侧向性诊断正确 5 次（31%），无侧向性 11 次（69%）。该组未出现侧向性诊断错误。ILE 的 E7-E10 段正确率为 31%，但与各段 EEG 之间的正确率比较无统计学差异（P=0.754）。
在对各发作期头皮电极 EEG 时段比较中发现，E1-E3 在 NTLE 中的侧向性诊断正确率为 95%，但与 MTLE、LFLE 无统计学差异；ILE 的侧向性诊断正确率最低为 19%，与 MFLE 无差异（P<0.005）。在 E4-E6 段 EEG 中，MTLE 的侧向性诊断正确率最高为 89%，与 NTLE、PCE 无统计学差异（P<0.005）；MFLE 的侧向性诊断正确率最低为 13%，与 ILE 无统计学差异（P<0.005）。在 E7-E10 段 EEG 中，MTLE 的侧向性诊断正确率最高为 84%，与 NTLE 无统计学差异（P<0.005）；MFLE 的侧向性诊断正确率最低为 17%，与 ILE 无统计学差异（P<0.005）。各时段发作期头皮电极 EEG 侧向性诊断及正确率比较见表 2、3。
表2
各时段发作期头皮电极脑电图侧向性诊断（例）
Table2.
The literalization datasineach time（n）
表3
不同时段脑电图侧向性诊断正确率比较
Table3.
Accuracy in different times
3 讨论
发作期头皮电极 EEG 在难治性癫痫的术前评估中起了重要的作用，尤其是发作期 EEG 的长程监测记录患者惯常发作，为局灶性癫痫的定位、定侧诊断提供了重要价值[7, 8]。发作期的头皮电极 EEG 可分为发作起始期、扩散期和结束期，不同时段的 EEG 对致痫区的定位、定侧均具有重要的意义[5, 9]。然而除发作起始期外，扩散期和结束期的 EEG 定侧诊断却并没有得到广泛的研究，且除 TLE 外，其它脑叶/区的不同时段的发作期头皮电极 EEG 侧向性诊断更是鲜有报道[4, 10, 11]。本研究首次将发作期头皮电极 EEG 按时程进行分段，研究其侧向性诊断价值。
TLE 是成人局灶性癫痫中最常见的一种。本研究数据显示，TLE 各时段发作期 EEG 侧向性正确率均可接近 80%，错误率和无侧向性概率基本≤20%，提示完整的发作期头皮电极 EEG 可对 TLE 提供较为准确的侧向性诊断信息。E1-E3 错误率明显高于 E4-E6 与 E7-E10，也提示完整阅读发作期头皮电极 EEG 对侧向性诊断极为重要。
MTLE 发作期头皮 EEG 主要有为两种形式，即单侧脑区性/半球性、无侧向性[12, 13]。发作起始期的颞区节律性 θ 活动是 TLE 发作期相对特征性的表现[8]。颞区节律性 θ/α 活动是海马硬化型 TLE 最常见的波形[14, 15]，对 MTLE 发作有较高的定位诊断价值。有小部分 MTLE 的发作也表现为发作起始期的电位低减活动[8]。然而随后出现的节律性 δ 活动却可能提供错误的侧向性诊断，较多文献中均有报道[16, 17]。原因可能是单侧海马起始的发作，会在早期扩散至同侧皮质之前先扩散到对侧海马。本研究中，MTLE 组各时段发作期头皮电极 EEG 侧向性诊断正确率均达到或者超过于 70%，E4-E6 段正确率最高（但与其余各时段比较无统计学差异）；而 E1-E3 错误率最高，与文献报道一致。另有研究报道，除发作起始期外，头皮 EEG 的发作结束期对 MTLE 致痫区侧向性诊断也同样有价值[6]。本研究中 MTLE 组中，E4-E6 段及 E7-E10 错误率偏低，但 E7-E10 段 EEG 无侧向性诊断概率增高。综合数据分析认为，MTLE 发作期中段 EEG 对侧向性诊断最有价值（正确率高，错误率和无侧向性概率低）。
发作起始期的节律性癫痫样放电高度提示新皮层的发作，NTLE 发作常常表现为频率≤5 Hz 不规则异常放电[18]。标志着发作起始的一过性尖波（类似于间歇期放电或是尖波）高度提示为颞叶新皮层发作，而并非是海马起始的发作，故能够更准确的定位及定侧[19]。虽然 NTLE 很少会出现错误的定侧，仍有个别病例报道 NTLE 在发作的起始期就扩散至对侧。其扩散途径是通过海马联合先扩散至对侧海马及边缘结构，而并非首先扩散至对侧颞叶新皮层[2]。本研究中，NTLE 组 E1-E3 段头皮电极 EEG 侧向性正确诊断率最高，E4-E6 段正确率偏低；E1-E3 段与 E4-E6 段均可能出现侧向性错误诊断率，但 E7-E10 段则无侧向性诊断错误发生；E4-E6 及 E7-E10 无侧向性概率偏高。可见由于颞叶新皮层位于颞叶凸面和底面，癫痫放电容易被头皮电极采集，故发作起始段 EEG 对侧向性诊断意义最大；随着发作期癫痫电位的扩散，中后期 EEG 可出现一定的错误和无侧向性概率。
PLE 比较常见，近 30% 需外科手术治疗[20]，但额叶的面积较大，头皮电极很难覆盖全面；额叶间的广泛纤维联络使癫痫样放电迅速扩散及发作期 EEG 受肌电干扰等均对头皮电极 EEG 评估致痫区造成困扰[21]。当致痫区位于额叶基底部或额叶内侧皮层时发作期的头皮电极 EEG 很难提供定位、定侧信息[22, 23]。虽然颅内电极的置入对致痫区的精确评估提供了重要的依据，但头皮 EEG 仍在致痫区的侧向性诊断中起了重要的作用。由数据可知，PLE 发作期 EEG 各时段均有侧向性正确诊断和无侧向性诊断概率，无侧向性的诊断率高于正确诊断率，错误诊断率极低，类似情况在 MFLE 发作中较为明显。而 LFLE，各时段发作期头皮电极 EEG 侧向性诊断正确率均≥50%，E1-E3 段正确率可达 80% 以上，无侧向性率较低，且无错误诊断。由此可知，FLE 的发作，特别是 LFLE，发作期头皮电极 EEG 存在侧向性征象的可信度较高，不易出现错误诊断的情况；MFLE 有侧向性信息的发作期 EEG 概率低。LFLE 发作期头皮电极 EEG 具有更高的侧向性诊断价值。
阵发性节律性 α/β 活动或全部性电位低减是 MFLE 发作期头皮电极 EEG 比较常见的波形[24, 25]。与以往的文献报道结论一致：本研究中未分段处理的 MFLE 有 61%（104/172）的发作在发作期头皮 EEG 无法进行侧向性诊断，37%（64/172）的发作具有侧向性。对发作期 EEG 进行分段处理后发现 E1-E3 段、E4-E6 段与 E7-E10 侧向性诊断正确率均≤25%，无侧向性概率均≥75%。E1-E3 侧向性诊断价值高于 E4-E6，但仅为 24%。而 E4-E6 与 E7-10 侧向性诊断正确率均≤20% 且无差别，但无侧向性率均≥80%。由此可见 MFLE 发作期 EEG 侧向性诊断价值不高，且正确的侧向性信息最有可能出现在 E1-E3。
典型的 LFLE 发作期头皮电极 EEG 特点为节律性快活动和其它形式的节律性癫痫样放电[24]。本研究中，LFLE 的发作期 EEG 无错误侧向性诊断出现，与以往文献中的所报道的结论相符[8]。在 E1-E3 段 EEG 侧向性诊断正确率与未分段处理的 EEG 一致，83% 的正确侧向性诊断概率高于 E4-E6 与 E7-E10。本研究认为，LFLE 发作期头皮电极 EEG 具有极高的侧向性诊断价值，特别是 E1-E3。
起源于后头部的癫痫会随着扩散通路的改变而改变。PCE 因发作期异常放电会快速扩散到其它脑叶或是对侧脑叶，故发作期 EEG 可能出现错误的侧向性诊断[26]。研究认为起源于枕叶的癫痫，发作期头皮电极 EEG 会以全部性癫痫样放电起始，只有 21% 的发作起始期 EEG 可以定位到枕区，且具有定位信息的时间出现的也比其它脑叶/区晚[8]。Jobst 等[27]研究发现仅 57% 头皮电极 EEG 会有后头部的改变。但也有研究认为，虽然枕叶内侧型与枕叶外侧型癫痫发作期的头皮 EEG 特征并没有差异，但发作期的 EEG 的异常放电对于侧向性诊断具有较高的价值[28]。Blume 等[28]研究枕叶癫痫的发作期头皮 EEG 发现：在一侧的枕区及后颞区出现的棘波更常见在同侧扩散，在前颞区出现的棘波会有 27% 的机率扩散至对侧，但仍少于一侧半球内的扩散。顶叶癫痫的头皮电极 EEG 经常没有定位价值，即使是发作期的 EEG 也很难定位，但几乎所有的顶叶发作头皮电极 EEG 都会有侧向征象，但会出现侧向性诊断错误的可能。Foldvary 等[8]在文献中即有报道：有 28% 枕叶和 16% 顶叶癫痫会出现错误的定位、定侧诊断。65% 的顶叶癫痫患者需要颅内电极明确致痫区。
本研究中，PCE 共 10 例，枕叶、顶叶癫痫各 5 例。本研究结果显示，各时段头皮电极 EEG 正确侧向性诊断概率均在 50% 以上，特别是 E1-E3 段 EEG，93% 的 PCE 发作可提供正确侧向性信息。5 例枕叶癫痫中 3 例为枕叶外侧面癫痫，其发作期头皮电极 EEG 起始段表现为后头部快节律，EEG 侧向性明确；2 例枕叶内侧面癫痫发作在起始 E1-E3 段 EEG 可部分表现为无侧向性。故本研究推断对于枕叶外侧面癫痫，发作期 EEG 侧向性诊断价值依然较大。
岛叶是唯一被其它脑叶覆盖在脑组织深部的皮质部分，岛叶皮层的发作期癫痫电位很难被头皮电极 EEG 记录到，岛叶复杂的皮层构筑和纤维联系导致其发作期电位扩散方式多样，故发作期的头皮电极 EEG 很难做出准确的定位诊断和侧向性诊断。目前少有关于 ILE 的发作期头皮电极 EEG 报道，梅珊珊发现了 3 例 ILE 的发作期头皮电极 EEG 表现为起始于中后颞区放电，这种独特的表现可能会提示 ILE[29]，未有其他研究验证该结论。按照本研究较为严格的入组标准，本次研究收集的 ILE 仅 3 例，共计 16 次癫痫发作。虽然 16 次癫痫发作期 EEG 不存在错误的侧向性诊断，但因各时段正确侧向性诊断概率基本在 30% 及以下，且无统计学差异。故初步推断，ILE 各时段发作期头皮电极 EEG 侧向性诊断价值较低。
本实验记录到的 356 次癫痫发作中，62% 的发作期头皮电极 EEG 具有侧向性。本研究将发作期 EEG 进行十等分的细分，目的在于更详细了解头皮电极 EEG 在发作期的不同时段的侧向性，为致痫区侧向性诊断提供更多的依据和规律。发作期头皮电极 EEG 分段处理后认为：E1-E3 时段 EEG 对 NTLE、LFLE、MTLE 侧向性诊断贡献最大，但对于 MFLE 与 ILE 贡献较低。E4-E6 时段 EEG 对 MTLE 侧向性诊断意义最大，对 NTLE 和 PCE 侧向性诊断也有较大贡献。E7-E10 时段 EEG 仅对 TLE（内侧型及新皮层型）侧向性诊断存在价值，对 LFLE 发作侧向性诊断价值有限。MFLE、ILE 头皮电极 EEG 各时段的侧向性诊断意义都较为有限。
组织病理学的结果与癫痫的外科预后有关。本研究中有 36 例病理结果为局灶性皮层发育不良（FCD）。由局灶性皮层发育不良引起的癫痫，手术切除是发作终止最有效的选择，完全切除 FCD 的病变可使 80% 的患者癫痫发作终止[30, 31]。目前 FCD 的致痫机机制尚不明确，但有文献报道手术切除 FCDII 型的致痫区可以很好的控制癫痫发作[32]。本研究中术后癫痫发作控制终止或减少，分析原因与病理中 88% 为皮层发育不良有关，并且 36 例 FCD 患者中有 58% 为 FCD II 型。然而癫痫的外科预后除与病理有关外，还与致痫区的部位、致痫区的范围、病变是否完全切除及年龄有关[31]。文献报道：FCD 伴有颞叶硬化的 MTLE 外科预后好[30]。而据 Jeha 等[33]报道额叶 FCD 的癫痫患者在术后的前半年有 56% 发作终止，随后 4～5 年内则只有 50% 左右发作终止。FCD 的患者手术年龄越小，预后的效果越好[34]。
4 结语
FLE 中，LFLE 发作期 EEG 侧向性诊断价值远高于额叶内侧型。TLE 发作期头皮电极 EEG 侧向性诊断价值较高。发作期头皮电极 EEG，特别是发作起始段可能对 PCE 发作定位诊断存在较大价值。ILE 发作侧向性诊断不能依赖头皮电极发作期 EEG。E1-E3 段头皮电极 EEG 在所有脑叶/区癫痫的侧向性诊断中均有一定价值，尤其对 LFLE、NTLE、PCE 侧向性价值更高。而 E4-E6 及 E7-10 段对 MTLE 发作侧向性诊断价值仍然较大。
发作期脑电图（EEG）对癫痫的诊断、发作分类和致痫区的定位、定侧诊断具有重要意义[1]。与发作间期相比，发作期 EEG 在致病区定侧诊断中能提供更准确的侧向性信息。尤其是发作期 EEG 的长程监测记录惯常发作，为术前评估提供了重要依据。然而头皮电极 EEG 记录会受肌电活动和伪差的干扰，给发作期头皮电极 EEG 的波形辩别带来一定的困扰，部分发作期的头皮电极 EEG 往往记录到的电位是正扩散电位，会对致痫区的侧向性判定造成困扰。目前除颞叶癫痫（TLE）外，其它脑叶的头皮 EEG 并没有得到深入的研究，且关于 TLE 的头皮电极 EEG 研究发现：颞叶内侧型癫痫（MTLE）与颞叶新皮层癫痫（NTLE）发作期的头皮电极 EEG 均有可能会出现错误的侧向性信息[2, 3]。因此，研究发作期 EEG 的侧向性信息可为进一步放置颅内电极，精确定位致病灶提供了重要的参考价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集来自于 2010 年 7 月-2016 年 10 月就诊于北京三博脑科医院和广州三九脑科医院行癫痫手术的 41 例患者的临床资料进行回顾性分析。男 26 例（63%），女 15 例（37%），年龄 6～39 岁，平均 20.7 岁。病程 1.5～30 年，平均 12.6 年。术后随访 47～79 个月，平均随访 64 个月。
1.1.1 入选标准
本研究入选的局灶性癫痫入选标准为：① 颅内电极 EEG 证实致痫区部位局限于一个脑叶/区；② 外科手术切除范围局限于相同脑叶/区；③ 随访 36 个月以上未再出现癫痫发作。
1.1.2 排除标准
① 既往存在可能导致大面积皮层破坏性病变的疾病史：病毒性脑炎、重度颅内感染、蛛网膜下腔出血、重症颅脑外伤等；② 头部核磁共振或断层扫描（MRI/CT）显示大脑皮层存在大面积破坏性病变，超过一个脑叶/区，如大面积软化灶、大范围血管畸形、大范围灰白质信号异常等。
1.2 研究方法
1.2.1 仪器
头皮电极 EEG 记录采用美国 Nicolet 公司（c64/c64）和日本光电公司（EEG-1200c）的 64 导视频脑电图仪，颅内电极 EEG 记录则采用 128 导以上的视频脑电图仪进行监测，记录发作完成后进行回放分析 EEG。
1.2.2 电生理检查及分析方法
头皮电极的安装采用国际 10-20 系统电极安放法，EEG 采集设定高频滤波为 70 Hz，低频滤波为 1.0 Hz。全部患者均接受头皮 VEEG 监测，记录间歇期及发作期 EEG（监测时长 16 h～7 d）。对于临床上发作频率低的患者可采取剥夺睡眠的方法诱发发作，必要时可减或停抗癫痫药物（AEDs），监测以记录到患者的惯常发作 2～5 次（至少 2 次）后停止记录，个别患者发作频率高，记录多于 5 次发作。所有患者均进行颅内电极植入，并根据颅内电极 EEG、神经影像学等资料设计外科手术切除方案。
本研究为回顾性病例分析。头皮电极 EEG 分析由长期从事癫痫 EEG 分析的医师在不知情临床资料的情况下，采用双极导联、单极导联回放分析方法，独立完成发作期头皮电极 EEG 的侧向性诊断。
1.2.3 局灶性癫痫定位诊断分类
按照致痫区及外科切除脑组织范围，本研究采用如下局灶性癫痫分类方法，并将患者进行分组：① 额叶外侧面癫痫（LFLE）：颅内电极定义的致痫区以及外科手术切除范围局限于额叶外侧面，即后界为中央沟，下界为外侧裂，前界为额极，上界为纵裂；② 额叶内侧面癫痫（MFLE）（含前-中扣带回）：颅内电极定义的致痫区以及外科手术切除范围局限于额叶内侧面，即后界为中央沟、前界为额极、下界为胼胝体沟，外侧界为额上沟；③ 颞叶内侧型癫痫（MTLE）：颅内电极定义的致痫区以及外科手术切除范围局限于颞叶内侧结构（颞极内侧、杏仁核、海马、海马旁回）；④ 颞叶新皮层癫痫（NTLE）：颅内电极定义的致痫区以及外科手术切除范围局限于颞叶新皮层，即颞上回、颞中回、颞下回、梭状回；⑤ 后头部癫痫（PCE）：颅内电极定义的致痫区以及外科手术切除范围局限于顶-枕叶；⑥ 岛叶癫痫（ILE）：颅内电极定义的致痫区以及外科手术切除范围局限于岛叶。
1.3 发作期脑电图的判定方法
1.3.1 发作起始期脑电图的定义
① 背景活动的减弱或间歇期放电的消失；② “新的”EEG 电位的产生；③ “新的”电位的节律性现象；④ 持续性演变（>3 秒）[4]。
1.3.2 发作期结束期脑电图的定义
节律性活动完全消失演变成：① 慢波；② 背景活动减低；③ 紊乱的波形；④ 无阵发性的癫痫样放电[5]。
1.3.3 发作期头皮电极脑电图波形
① 电位低减；② 间歇期放电的消失；③ 重复性癫痫样放电：连续出现>3 个癫痫样放电；④ 节律性活动：δ（<4 Hz），θ（4～7 Hz），α（8～13 Hz），β（>13 Hz）[6]。
1.3.4 发作期头皮电极脑电图的侧向性分析方法
用马克键标记在一次发作期头皮电极 EEG 开始和结束位置，再将一次发作期 EEG 进行分段处理方案，平均分为十等分，获取 10 段 EEG，分别标记为 E1-E10（图 1）；发作期 EEG 可能的侧向性判定依据为：E1：① 单侧性“最后的间歇期放电”；② 单侧性电位低减，对侧为 EEG 背景活动，定为电位低减同侧；③ 单侧性节律性放电，对侧为 EEG 背景活动或电位低减，定为节律性放电同侧。④ 双侧节律性放电，定为频率更高的一侧；⑤ 双侧放电节律相同时，定为波幅更高的一侧。E2-10：① 单侧性电位低减，对侧为 EEG 背景活动，定为电位低减同侧；② 单侧性节律性放电，对侧为 EEG 背景活动或电位低减，定为节律性放电同侧；③ 双侧节律性放电，定为频率更高的一侧。其余情况定为无侧向性；④ 双侧放电节律相同时，定为波幅更高的一侧。
图1
一次发作期头皮脑电图被十等分后合并图
Figure1.
Ictal scalp EEG was subdivided as above
1.3.5 分段脑电图进行合并后侧向性诊断的原则
① 当无侧向性 EEG 与侧向性正确的 EEG 合并时，定为侧向性诊断正确；② 当无侧向性 EEG 与侧向性错误的 EEG 合并时，定为侧向性诊断错误；③ 当无侧向性 EEG 与无侧向性的 EEG 合并时，定为无侧向性；④ 当侧向性正确 EEG 的与侧向性错误的 EEG 合并时，定为侧向性诊断错误；⑤ 当侧向性正确的 EEG 与侧向性正确的 EEG 合并时，定为侧向性诊断正确。
1.3.6 确定致痫区的分析方法
用颅内电极 EEG 分析明确癫痫发作的起始脑区。结合颅脑 MRI、PET-CT 检查及癫痫外科手术，术后随访发作减少/消失等最终决定致痫区所处脑区。
1.3.7 结果分析
由两名独立分析者共同完成，一名分析者分析头皮电极 EEG 发作起始及演变过程中的波形、频率来确定 EEG 的侧向性；另一名分析者分析颅内电极 EEG、影像学、外科术后随访结果明确致痫区。
1.4 实验分组
根据癫痫发作时临床表现和发作期 EEG 的特征，以及癫痫网络的传导途径不同等特点，将发作期 EEG 按不同脑叶/区进行分组。A 组（额叶内侧面）、B 组（额叶外侧面）、C 组（颞叶内侧面）、D 组（颞叶新皮层）、E 组（后头部主要包括顶叶及枕叶）、F 组（岛叶）。
1.5 手术及术后随访
试验纳入的所有患者均置入颅内电极精确定位致痫区，其中 39 例行精细切除致痫区并且手术切除范围局限于一个脑叶/区内，2 例行热灼术治疗。术后随访 47～79 个月，平均随访 64 个月。其中 40 例患者癫痫发作终止，1 例患者致痫区在功能区，行热灼术治疗后患者发作明显减少。
1.6 术后病理结果
41 例患者中有 36 例患者术后病理结果为局灶性皮层发育不良（FCD），1 例海绵状血管瘤，1 例海马硬化，2 例患者为热灼术后无病理取材，有 1 例病理结果正常。36 例 FCD 中 21 例为 FCDII 型，13 例为 FCDI 型，2 例为 FCDIII 型。
1.7 资料的统计学分析
将临床资料数据、EEG 分析数据及影像学数据录入数据库。运用 IBM SPSS Statistics 21.0 软件进行数据分析。根据数据的性质、类别选择相应的统计学方法。睡眠（清醒）发作频率、发作年龄、发作期 EEG 的侧向性诊断正确率、错误率采用例/频数进行描述，计数资料的分析应用 χ2 检验、秩和检验，当病例数≤5 时做连续校正 χ2 检验。发作持续时间、发作频率等计量资料采用均数±标准差进行描述，独立样本 t 检验、方差齐性检验分析正态分布的计量资料。所有检验均为双侧检验，以 P 值<0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 各组脑叶/区癫痫发作情况
本研究将入组患者分为 6 组，即 LFLE、MFLE、MTLE、NTLE、PCE、ILE。各组患者癫痫发作起始年龄无统计学差异（P>0.05）。
在癫痫发作持续时间比较中，MFLE、NTLE、PCE、ILE 分别与其余各组间有统计学差异（P<0.001）；但 LFLE 与 MTLE 之间比较无统计学差异（P=1.00）。在癫痫发作频率比较中，因 MTLE 发作频率过低，无法进行统计学分析。MFLE 发作频率与其余各组间比较均有统计学差异（P<0.001）；而 NTLE、PCE、ILE、LFLE 组间比较无统计学差异（P>0.05）。在清醒/睡眠期发作所占比例比较中，MTLE 与其余各组间均有统计学差异（P<0.008）；余组间比较未见统计学差异（P>0.05）。
MTLE 发作持续时间最长，平均发作持续时间为 78.4 s，81% 在清醒中发生；MFLE 在所有脑叶/区中发作频数最高，发作持续时间最短，平均发作持续时间为 22.5 s。清醒/睡眠发作所占比例会受记录时剥夺睡眠或是减停药物影响，而出现与平素发作清醒/睡眠期比例不相符的可能性。详见表 1。
表1
各组脑叶/区癫痫发作基本情况
Table1.
Basic clinical data of each group
2.2 各时段发作期头皮电极脑电图侧向性诊断
额叶癫痫（FLE）共计发作 202 次，MFLE 共计 172 次，LFLE 共计 30 次。E1-E3 段侧向性诊断正确 67 次（33%），错误 2 次（1%），无侧向性 133 次（66%）；E4-E6 段侧向性诊断正确 38 次（19%），错误 4 次（2%），无侧向性 160 次（79%）；E7-E10 段侧向性诊断正确 46 次（23%），错误 4 次（2%），无侧向性 152 次（75%）。MFLE（172 次）中 E1-E3 段侧向性诊断正确 42 次（24%），错误 2 次（1%），无侧向性 128 次（75%）；E4-E6 段侧向性诊断正确 22 次（13%），错误 4 次（2%），无侧向性 146 次（85%）；E7-E10 段侧向性诊断正确 30 次（17%），错误 4 次（2%），无侧向性 138 次（81%）。LFLE（30 次）中 E1-E3 段侧向性诊断正确 25 次（83%），无侧向性 5 次（17%）；E4-E6 段侧向性诊断正确 16 次（53%），无侧向性 14 次（47%）；E7-E10 段侧向性诊断正确 16 次（53%），无侧向性 14 次（47%）。30 次发作在 EEG 的各时段均无侧向性诊断错误的情况出现。MFLE 发作组的 E1-E3 段正确率最高（24%），与该组 E4-E6 比较有统计学差异（P<0.006）；而 E1-E3 与 E7-E10、E4-E6 与 E7-E10 之间比较则无统计学差异（P>0.10）。LFLE 发作组的 E1-E3 段正确率最高（83%），与 E4-E6/E7-E10 段之间比较有统计学差异（P<0.012）；
TLE 共计发作 58 次，MTLE 共计 37 次，LTLE 共计 21 次。E1-E3 段侧向性诊断正确 46 次（79%），错误 12 次（21%）；E4-E6 段侧向性诊断正确 46 次（79%），错误 4 次（7%），无侧向性 8 次（14%）；E7-E10 段侧向性诊断正确 46 次（79%），错误 2 次（4%），无侧向性 10 次（17%）。MTLE（37 次）中，E1-E3 段侧向性诊断正确 26 次（70%），错误 11 次（30%）；E4-E6 段侧向性诊断正确 33 次（89%），错误 3 次（8%），无侧向性 1 次（3%）；E7-E10 段侧向性诊断正确 31 次（84%），错误 2 次（5%），无侧向性 4 次（11%）。LTLE（21 次）中 E1-E3 段侧向性诊断正确 20 次（95%），侧向性诊断错误 1 次（5%）；E4-E6 段侧向性诊断正确 13 次（62%），错误 1 次（5%），无侧向性 7 次（33%）；E7-E10 段侧向性诊断正确 15 次（71%），无侧向性 6 次（29%）。MTLE 的 E4-E6 正确率最高（89%），但与各段 EEG 之间的正确率比较无统计学差异（P=0.101）；NTLE 发作组的 E1-E3 段正确率为 95%，与 E4-E6/E7-E10 段之间比较有统计学差异（P<0.012）；MTLE 的 E1-E3 段 EEG 错误率为 30%，高于 E4-E6 及 E7-E10 段 EEG 的错误率，有统计学差异（P<0.018）。NTLE 在 E1-E3 段与 E4-E6 段 EEG 的错误率为 5%。
PCE 发作组共计发作 80 次，E1-E3 段侧向性诊断正确 74 次（93%），错误 4 次（5%）；E4-E6 段侧向性诊断正确 60 次（75%），错误 4 次（5%），无侧向性 16 次（20%）；E7-E10 段侧向性诊断正确 48 次（60%），错误 5 次（6%），无侧向性 27 次（34%）。PCE 发作组的 E1-E3 段正确率为 93%，与 E4-E6 和 E7-E10 段之间比较有统计学差异（P<0.001）。PCE 在各段 EEG 的错误率均小于 6%。
ILE 发作组共计发作 16 次，E1-E3 段侧向性诊断正确 3 次（19%），无侧向性 13 次（81%）；E4-E6 段侧向性诊断正确 3 次（19%），无侧向性 13 次（81%）；E7-E10 段侧向性诊断正确 5 次（31%），无侧向性 11 次（69%）。该组未出现侧向性诊断错误。ILE 的 E7-E10 段正确率为 31%，但与各段 EEG 之间的正确率比较无统计学差异（P=0.754）。
在对各发作期头皮电极 EEG 时段比较中发现，E1-E3 在 NTLE 中的侧向性诊断正确率为 95%，但与 MTLE、LFLE 无统计学差异；ILE 的侧向性诊断正确率最低为 19%，与 MFLE 无差异（P<0.005）。在 E4-E6 段 EEG 中，MTLE 的侧向性诊断正确率最高为 89%，与 NTLE、PCE 无统计学差异（P<0.005）；MFLE 的侧向性诊断正确率最低为 13%，与 ILE 无统计学差异（P<0.005）。在 E7-E10 段 EEG 中，MTLE 的侧向性诊断正确率最高为 84%，与 NTLE 无统计学差异（P<0.005）；MFLE 的侧向性诊断正确率最低为 17%，与 ILE 无统计学差异（P<0.005）。各时段发作期头皮电极 EEG 侧向性诊断及正确率比较见表 2、3。
表2
各时段发作期头皮电极脑电图侧向性诊断（例）
Table2.
The literalization datasineach time（n）
表3
不同时段脑电图侧向性诊断正确率比较
Table3.
Accuracy in different times
3 讨论
发作期头皮电极 EEG 在难治性癫痫的术前评估中起了重要的作用，尤其是发作期 EEG 的长程监测记录患者惯常发作，为局灶性癫痫的定位、定侧诊断提供了重要价值[7, 8]。发作期的头皮电极 EEG 可分为发作起始期、扩散期和结束期，不同时段的 EEG 对致痫区的定位、定侧均具有重要的意义[5, 9]。然而除发作起始期外，扩散期和结束期的 EEG 定侧诊断却并没有得到广泛的研究，且除 TLE 外，其它脑叶/区的不同时段的发作期头皮电极 EEG 侧向性诊断更是鲜有报道[4, 10, 11]。本研究首次将发作期头皮电极 EEG 按时程进行分段，研究其侧向性诊断价值。
TLE 是成人局灶性癫痫中最常见的一种。本研究数据显示，TLE 各时段发作期 EEG 侧向性正确率均可接近 80%，错误率和无侧向性概率基本≤20%，提示完整的发作期头皮电极 EEG 可对 TLE 提供较为准确的侧向性诊断信息。E1-E3 错误率明显高于 E4-E6 与 E7-E10，也提示完整阅读发作期头皮电极 EEG 对侧向性诊断极为重要。
MTLE 发作期头皮 EEG 主要有为两种形式，即单侧脑区性/半球性、无侧向性[12, 13]。发作起始期的颞区节律性 θ 活动是 TLE 发作期相对特征性的表现[8]。颞区节律性 θ/α 活动是海马硬化型 TLE 最常见的波形[14, 15]，对 MTLE 发作有较高的定位诊断价值。有小部分 MTLE 的发作也表现为发作起始期的电位低减活动[8]。然而随后出现的节律性 δ 活动却可能提供错误的侧向性诊断，较多文献中均有报道[16, 17]。原因可能是单侧海马起始的发作，会在早期扩散至同侧皮质之前先扩散到对侧海马。本研究中，MTLE 组各时段发作期头皮电极 EEG 侧向性诊断正确率均达到或者超过于 70%，E4-E6 段正确率最高（但与其余各时段比较无统计学差异）；而 E1-E3 错误率最高，与文献报道一致。另有研究报道，除发作起始期外，头皮 EEG 的发作结束期对 MTLE 致痫区侧向性诊断也同样有价值[6]。本研究中 MTLE 组中，E4-E6 段及 E7-E10 错误率偏低，但 E7-E10 段 EEG 无侧向性诊断概率增高。综合数据分析认为，MTLE 发作期中段 EEG 对侧向性诊断最有价值（正确率高，错误率和无侧向性概率低）。
发作起始期的节律性癫痫样放电高度提示新皮层的发作，NTLE 发作常常表现为频率≤5 Hz 不规则异常放电[18]。标志着发作起始的一过性尖波（类似于间歇期放电或是尖波）高度提示为颞叶新皮层发作，而并非是海马起始的发作，故能够更准确的定位及定侧[19]。虽然 NTLE 很少会出现错误的定侧，仍有个别病例报道 NTLE 在发作的起始期就扩散至对侧。其扩散途径是通过海马联合先扩散至对侧海马及边缘结构，而并非首先扩散至对侧颞叶新皮层[2]。本研究中，NTLE 组 E1-E3 段头皮电极 EEG 侧向性正确诊断率最高，E4-E6 段正确率偏低；E1-E3 段与 E4-E6 段均可能出现侧向性错误诊断率，但 E7-E10 段则无侧向性诊断错误发生；E4-E6 及 E7-E10 无侧向性概率偏高。可见由于颞叶新皮层位于颞叶凸面和底面，癫痫放电容易被头皮电极采集，故发作起始段 EEG 对侧向性诊断意义最大；随着发作期癫痫电位的扩散，中后期 EEG 可出现一定的错误和无侧向性概率。
PLE 比较常见，近 30% 需外科手术治疗[20]，但额叶的面积较大，头皮电极很难覆盖全面；额叶间的广泛纤维联络使癫痫样放电迅速扩散及发作期 EEG 受肌电干扰等均对头皮电极 EEG 评估致痫区造成困扰[21]。当致痫区位于额叶基底部或额叶内侧皮层时发作期的头皮电极 EEG 很难提供定位、定侧信息[22, 23]。虽然颅内电极的置入对致痫区的精确评估提供了重要的依据，但头皮 EEG 仍在致痫区的侧向性诊断中起了重要的作用。由数据可知，PLE 发作期 EEG 各时段均有侧向性正确诊断和无侧向性诊断概率，无侧向性的诊断率高于正确诊断率，错误诊断率极低，类似情况在 MFLE 发作中较为明显。而 LFLE，各时段发作期头皮电极 EEG 侧向性诊断正确率均≥50%，E1-E3 段正确率可达 80% 以上，无侧向性率较低，且无错误诊断。由此可知，FLE 的发作，特别是 LFLE，发作期头皮电极 EEG 存在侧向性征象的可信度较高，不易出现错误诊断的情况；MFLE 有侧向性信息的发作期 EEG 概率低。LFLE 发作期头皮电极 EEG 具有更高的侧向性诊断价值。
阵发性节律性 α/β 活动或全部性电位低减是 MFLE 发作期头皮电极 EEG 比较常见的波形[24, 25]。与以往的文献报道结论一致：本研究中未分段处理的 MFLE 有 61%（104/172）的发作在发作期头皮 EEG 无法进行侧向性诊断，37%（64/172）的发作具有侧向性。对发作期 EEG 进行分段处理后发现 E1-E3 段、E4-E6 段与 E7-E10 侧向性诊断正确率均≤25%，无侧向性概率均≥75%。E1-E3 侧向性诊断价值高于 E4-E6，但仅为 24%。而 E4-E6 与 E7-10 侧向性诊断正确率均≤20% 且无差别，但无侧向性率均≥80%。由此可见 MFLE 发作期 EEG 侧向性诊断价值不高，且正确的侧向性信息最有可能出现在 E1-E3。
典型的 LFLE 发作期头皮电极 EEG 特点为节律性快活动和其它形式的节律性癫痫样放电[24]。本研究中，LFLE 的发作期 EEG 无错误侧向性诊断出现，与以往文献中的所报道的结论相符[8]。在 E1-E3 段 EEG 侧向性诊断正确率与未分段处理的 EEG 一致，83% 的正确侧向性诊断概率高于 E4-E6 与 E7-E10。本研究认为，LFLE 发作期头皮电极 EEG 具有极高的侧向性诊断价值，特别是 E1-E3。
起源于后头部的癫痫会随着扩散通路的改变而改变。PCE 因发作期异常放电会快速扩散到其它脑叶或是对侧脑叶，故发作期 EEG 可能出现错误的侧向性诊断[26]。研究认为起源于枕叶的癫痫，发作期头皮电极 EEG 会以全部性癫痫样放电起始，只有 21% 的发作起始期 EEG 可以定位到枕区，且具有定位信息的时间出现的也比其它脑叶/区晚[8]。Jobst 等[27]研究发现仅 57% 头皮电极 EEG 会有后头部的改变。但也有研究认为，虽然枕叶内侧型与枕叶外侧型癫痫发作期的头皮 EEG 特征并没有差异，但发作期的 EEG 的异常放电对于侧向性诊断具有较高的价值[28]。Blume 等[28]研究枕叶癫痫的发作期头皮 EEG 发现：在一侧的枕区及后颞区出现的棘波更常见在同侧扩散，在前颞区出现的棘波会有 27% 的机率扩散至对侧，但仍少于一侧半球内的扩散。顶叶癫痫的头皮电极 EEG 经常没有定位价值，即使是发作期的 EEG 也很难定位，但几乎所有的顶叶发作头皮电极 EEG 都会有侧向征象，但会出现侧向性诊断错误的可能。Foldvary 等[8]在文献中即有报道：有 28% 枕叶和 16% 顶叶癫痫会出现错误的定位、定侧诊断。65% 的顶叶癫痫患者需要颅内电极明确致痫区。
本研究中，PCE 共 10 例，枕叶、顶叶癫痫各 5 例。本研究结果显示，各时段头皮电极 EEG 正确侧向性诊断概率均在 50% 以上，特别是 E1-E3 段 EEG，93% 的 PCE 发作可提供正确侧向性信息。5 例枕叶癫痫中 3 例为枕叶外侧面癫痫，其发作期头皮电极 EEG 起始段表现为后头部快节律，EEG 侧向性明确；2 例枕叶内侧面癫痫发作在起始 E1-E3 段 EEG 可部分表现为无侧向性。故本研究推断对于枕叶外侧面癫痫，发作期 EEG 侧向性诊断价值依然较大。
岛叶是唯一被其它脑叶覆盖在脑组织深部的皮质部分，岛叶皮层的发作期癫痫电位很难被头皮电极 EEG 记录到，岛叶复杂的皮层构筑和纤维联系导致其发作期电位扩散方式多样，故发作期的头皮电极 EEG 很难做出准确的定位诊断和侧向性诊断。目前少有关于 ILE 的发作期头皮电极 EEG 报道，梅珊珊发现了 3 例 ILE 的发作期头皮电极 EEG 表现为起始于中后颞区放电，这种独特的表现可能会提示 ILE[29]，未有其他研究验证该结论。按照本研究较为严格的入组标准，本次研究收集的 ILE 仅 3 例，共计 16 次癫痫发作。虽然 16 次癫痫发作期 EEG 不存在错误的侧向性诊断，但因各时段正确侧向性诊断概率基本在 30% 及以下，且无统计学差异。故初步推断，ILE 各时段发作期头皮电极 EEG 侧向性诊断价值较低。
本实验记录到的 356 次癫痫发作中，62% 的发作期头皮电极 EEG 具有侧向性。本研究将发作期 EEG 进行十等分的细分，目的在于更详细了解头皮电极 EEG 在发作期的不同时段的侧向性，为致痫区侧向性诊断提供更多的依据和规律。发作期头皮电极 EEG 分段处理后认为：E1-E3 时段 EEG 对 NTLE、LFLE、MTLE 侧向性诊断贡献最大，但对于 MFLE 与 ILE 贡献较低。E4-E6 时段 EEG 对 MTLE 侧向性诊断意义最大，对 NTLE 和 PCE 侧向性诊断也有较大贡献。E7-E10 时段 EEG 仅对 TLE（内侧型及新皮层型）侧向性诊断存在价值，对 LFLE 发作侧向性诊断价值有限。MFLE、ILE 头皮电极 EEG 各时段的侧向性诊断意义都较为有限。
组织病理学的结果与癫痫的外科预后有关。本研究中有 36 例病理结果为局灶性皮层发育不良（FCD）。由局灶性皮层发育不良引起的癫痫，手术切除是发作终止最有效的选择，完全切除 FCD 的病变可使 80% 的患者癫痫发作终止[30, 31]。目前 FCD 的致痫机机制尚不明确，但有文献报道手术切除 FCDII 型的致痫区可以很好的控制癫痫发作[32]。本研究中术后癫痫发作控制终止或减少，分析原因与病理中 88% 为皮层发育不良有关，并且 36 例 FCD 患者中有 58% 为 FCD II 型。然而癫痫的外科预后除与病理有关外，还与致痫区的部位、致痫区的范围、病变是否完全切除及年龄有关[31]。文献报道：FCD 伴有颞叶硬化的 MTLE 外科预后好[30]。而据 Jeha 等[33]报道额叶 FCD 的癫痫患者在术后的前半年有 56% 发作终止，随后 4～5 年内则只有 50% 左右发作终止。FCD 的患者手术年龄越小，预后的效果越好[34]。
4 结语
FLE 中，LFLE 发作期 EEG 侧向性诊断价值远高于额叶内侧型。TLE 发作期头皮电极 EEG 侧向性诊断价值较高。发作期头皮电极 EEG，特别是发作起始段可能对 PCE 发作定位诊断存在较大价值。ILE 发作侧向性诊断不能依赖头皮电极发作期 EEG。E1-E3 段头皮电极 EEG 在所有脑叶/区癫痫的侧向性诊断中均有一定价值，尤其对 LFLE、NTLE、PCE 侧向性价值更高。而 E4-E6 及 E7-10 段对 MTLE 发作侧向性诊断价值仍然较大。
