引用本文： 王文, 王爽, 于国静, 刘通, 刘晓燕, 蔡立新. 减药对儿童癫痫术前评估长程脑电图监测的影响. 癫痫杂志, 2021, 7(2): 93-97. doi: 10.7507/2096-0247.20210016 复制
长程视频脑电图监测是癫痫外科术前评估的重要环节[1, 2]。既往为数不多的文献主要的研究对象是成人[3-5]，针对儿童的研究很少[6]，本研究仅针对 18 岁以下儿童进行。减停正在口服的抗癫痫药物（AEDs）（以下简称减药）为术前评估中长程视频脑电图监测获取发作期脑电图的常用手段，主要针对发作相对较少的患者（每周～每月发作）。研究回顾性分析 2018 年 8 月—2019 年 12 月北京大学第一医院儿童癫痫中心需术前评估 576 例药物难治性癫痫患儿，进行术前发作期视频脑电图（VEEG）监测，其中 75 例患儿需减药，本研究对此 75 例患儿进行了回顾性分析，旨在分析减药对儿童长程 VEEG 监测的影响。
1 资料与方法
1.1 资料收集
回顾性分析 2018 年 8 月-2019 年 12 月本中心术前评估 576 例患儿，其中 75 例需要减药获得发作期脑电图（EEG）。10 例患儿家长自行减药，余 65 例患儿按本中心减药方案减药。所有按方案减药的患儿监护人签署减药知情同意书。本研究获得北京大学第一医院医学伦理委员会批准。
1.2 研究方法
1.2.1 视频脑电图监测
所有患儿均采用 32 通道 NihonKohden EEG-1200C 视频脑电图设备进行脑电图监测。根据国际 10-20 系统粘贴银盘电极，且均粘贴颧弓下电极及 T1、T2 电极，并同时记录心电图和双侧三角肌、股四头肌肌电，根据患儿发作情况加装双侧前臂、眼睑或口角肌电电极。监测时长：① 已监测到 3 次临床发作或 ② 监测时间满 10 天。
1.2.2 抗癫痫药物减药方案
① 监测第一个 24 h 之后，未监测到癫痫发作，开始减药；② 先减相对最有效的一种 AED（根据家长和/或医生的判断），剂量减半；若第二个 24 h 后仍未监测到癫痫发作，此药减停；之后其他 AEDs 的减停方式以此类推；③ 监测结束当天，所有 AEDs 恢复原剂量。
1.2.3 减药前后 EEG 变化的判断
由 2 名有经验的 EEG 技师分别阅图，判断 EEG 的变化情况。
2 结果
2.1 一般资料
本研究中共 576 例患儿需要行发作期 EEG，年龄 10 月龄～17 岁，平均年龄（5.9±6.3）岁，中位年龄 4.4 岁，其中 75 例（75/576，13.0%）需减药才能获取发作期 EEG。75 例患儿中男 38 例，女 37 例；年龄范围 15 月龄～17 岁，平均年龄（8.3±4.2）岁，中位年龄 7.0 岁。由于 10 例患儿未按方案减药，其后仅分析 65 例遵照减药方案减药患儿。65 例遵照减药方案减药患儿的总监测时长为 44.1 h（约 2 天）～241.8 h（约 10 天），中位数：118.9 h（约 5 天）。其中监测时长在 5 天以内为 41 例（63.1%），7 天以内为 61 例（93.8%）。
2.2 减药前发作间期脑电图表现
局灶性发作间期痫样放电（Interictal epileptiform discharge，IED）39 例（39/65，60%），局灶及广泛性 IED 2 例（2/65，3.1%），多灶性 IED 20 例（20/65，30.7%），多灶及广泛性 IED 2 例（2/65，3.1%），减药前无 IED 为 2 例（2/65，3.1%）（图 1）。
图1
减药前 IED 情况
Figure1.
IED before MW
2.3 减药后发作间期脑电图表现
较减药前 IED 无变化 18 例（18/65，27.7%）（其中 1 例减药前后均未见 IED）。减药后 IED 有变化共 47 例：加重（原有 IED 增多或出现广泛性 IED）46 例（46/65，70.8%），减少的仅 1 例。在 46 例 IED 加重的患儿中，原有 IED 增多 41 例（41/46，89.1%）（其中 1 例减药前无 IED，减药后出现）（图 2）；出现广泛性 IED 5 例（5/46，10.9%）（图 3）；IED 减少 1 例（1/65，1.5%）IED 改变与减药的时间关系详见表 1。46 例 IED 加重的患者 87.3% 出现在减药后 3 天内，1 例 IED 改善出现在减药后第 2 天。
图2
患儿脑电图
女，10 岁 2 月龄。a. 视频脑电图监测第 1 天，EEG 为左侧顶及中线（Cz）区放电，可波及左侧后颞区；b. 减药第 3 天时，左侧顶及中线（Cz）区放电增多
Figure2. EEG of the child
图3
患儿脑电图
女，56 月龄。a. VEEG 监测第 1 天时，EEG 为双侧枕、后颞区不同步放电；b. 减药第 4 天时，出现广泛性放电
Figure3. EEG of the child
表1
减药后 IED 变化（n，%）
Table1.
IED change after MW（n，%）
2.4 减药后发作情况
65 例中减药后仍未监测到发作的有 9 例（13.8%），其中 1 例减药后 IED 减少。56 例（86.2%）减药后出现发作，详见表 2。其中 80.4% 在减药 3 天内出现发作。56 例均监测到惯常发作。其中 4 例（4/56，7.1%）出现了新的发作形式，均为局灶性发作；8 例（14.3%）出现继发双侧强直阵挛发作（Bilateral tonic-clonic seizure，BTCS），其中 1 例出现癫痫发作持续状态（为此患儿惯常发作），此 8 例中仅有 1 例惯常发作中未见 BTCS。
表2
减药时间与发作的关系（n，%）
Table2.
The relationship between MW time and seizure（n，%）
2.5 减停抗癫痫药物种类与发作的关系
56 例减药后发作的患儿中，减药前服用 1 种 AED 的 8 例（14.3%），2 种 AEDs 的 19 例（33.9%），3 种 AEDs 的 21 例（37.5%），4 种 AEDs 的 7 例（12.5%），5 种 AEDs 的 1 例（1.8%）。
56 例减药后发作的患儿中，减 1 种 AED 出现发作的 33 例（58.9%），减 2 种 AEDs 出现发作的 20 例（35.7%），减 3 种出现发作的 3 例（5.4%）。其中 94.6%（53/56）的患儿减 2 种 AEDs 即可出现发作。减停 AEDs 种类与发作的关系见表 3。
表3
减停 AEDs 种类与发作的关系
Table3.
The relationship between AEDs types of MW and seizure
3 讨论
长程视频脑电图监测获得患者发作期 EEG 是难治性癫痫患者术前评估的重要检查之一。由于监测时长所限，对于发作稀少的患者，监测过程中减停所服用的 AEDs 是常用的方法[4, 7]。既往研究对象仅为儿童的文献稀少，本研究的对象即为 0～18 岁患儿，均来自同一儿童癫痫中心，均需进行术前评估，获得发作期 EEG。本研究显示，同一时期需减药才能获得发作期 EEG 的比例仅为 13.0%，这与国外文献报道有所不同。Phillip 等[6]2015 年报道 122 例 0～18 岁需要术前评估的患者中，有 55% 需要减药获得发作期 EEG，比例远高于我们的研究结果。这可能与研究对象的年龄范围不同有关，我们研究中，需术前评估的 576 例患儿的中位年龄为 4.4 岁，而国外研究为 9.7 岁。年龄越小越易获得发作期 EEG。
本研究中，严格执行减药方案的患者的总监测时长中位数为 118.9 h（约 5 天），这与既往以成人为研究对象的文献报道相似[8, 9]。另外，本研究中需要减药的患者的中位年龄为 7.0 岁，同期所有需要术前评估患者的中位年龄为 4.4 岁，也说明年龄越大的患儿越可能需要通过减药才能获得发作期 EEG。
本研究中，减药前 IED 为局灶性放电的仅为 60.0%，剩余 40% 患儿的 IED 均有广泛性或多灶性放电的表现，这很可能是由于儿童期，尤其是低龄儿童的神经系统发育不完善相关，术前评估的难度加大，此类患儿更需要结合发作期 EEG 以及其他临床资料综合评价是否适合切除性手术。
本研究显示，减药后 46 例（70.8%）患者的 IED 较前加重，且绝大多数（87.3%）出现在减药后 3 天内。这说明 AEDs 不仅控制癫痫发作，亦可减少 IED。在减药后 IED 加重的患儿中，主要表现为原有 IED 增多（89.1%），仅 5 例出现了广泛性放电。既往少数文献认为，减药可能激活非致痫区，引起其他部位 IED，甚至非特异性的广泛性的 IED，误导致痫区（Epileptogenic zone，EZ）的定位[10]。也有文献报道，减药后出现的 IED 依然对 EZ 的定位有帮助[5]。我们的研究与后者观点更为一致。
本研究中，按方案减药的患儿中，86.2% 获得了发作期 EEG，均监测到了惯常发作。这对 EZ 的定位很有帮助。减药 Kasab 等[8]研究显示，减药后 76% 的患者可获得发作期 EEG，此研究未提及研究对象的年龄。本研究中，有 8 例（14.3%）发生继发 BTCS，仅 1 例在既往病史中没有出现过 BTCS。减药可能导致发作加重，既往文献报道[9]，减药所致的 BTCS 比例为 24.1%～38.3%，均显著高于本研究。这可能和各研究间的减药方法各不相同，以及各研究的研究对象不同相关。但文献中亦强调减药所致的新发生的发作泛化很少，多数与患者本身既往的 BTCS 发生率相关，这和我们的结果是一致的。本研究中，绝大部分（94.6%）患儿减 2 种 AEDs 就能出现发作，且绝大部分（80.4%）在减药 3 天内即出现发作。在各种减药方案中，我们的减药方案参考了 Swick 等的方案[11, 12]，当时的研究对象未涉及儿童患者。本研究结果显示，尽管有极少数发作泛化的风险，此减药方案在患儿中，即可以在短时间内获得发作期 EEG，且具有很高的安全性。
综上，尽管患儿容易获得发作期 EEG，但仍有相当比例（13.0%）患儿需要减停 AEDs 以获得发作期 EEG，其中绝大部分患儿（86.2%）可通过减药获得发作期 EEG，减药后的 IED 和发作期 EEG 对 EZ 定位仍很有帮助。绝大多数患儿减停 2 种 AEDs 或减停 AEDs3 天以内即可获得发作期 EEG，新出现的发作泛化极为少见。
长程视频脑电图监测是癫痫外科术前评估的重要环节[1, 2]。既往为数不多的文献主要的研究对象是成人[3-5]，针对儿童的研究很少[6]，本研究仅针对 18 岁以下儿童进行。减停正在口服的抗癫痫药物（AEDs）（以下简称减药）为术前评估中长程视频脑电图监测获取发作期脑电图的常用手段，主要针对发作相对较少的患者（每周～每月发作）。研究回顾性分析 2018 年 8 月—2019 年 12 月北京大学第一医院儿童癫痫中心需术前评估 576 例药物难治性癫痫患儿，进行术前发作期视频脑电图（VEEG）监测，其中 75 例患儿需减药，本研究对此 75 例患儿进行了回顾性分析，旨在分析减药对儿童长程 VEEG 监测的影响。
1 资料与方法
1.1 资料收集
回顾性分析 2018 年 8 月-2019 年 12 月本中心术前评估 576 例患儿，其中 75 例需要减药获得发作期脑电图（EEG）。10 例患儿家长自行减药，余 65 例患儿按本中心减药方案减药。所有按方案减药的患儿监护人签署减药知情同意书。本研究获得北京大学第一医院医学伦理委员会批准。
1.2 研究方法
1.2.1 视频脑电图监测
所有患儿均采用 32 通道 NihonKohden EEG-1200C 视频脑电图设备进行脑电图监测。根据国际 10-20 系统粘贴银盘电极，且均粘贴颧弓下电极及 T1、T2 电极，并同时记录心电图和双侧三角肌、股四头肌肌电，根据患儿发作情况加装双侧前臂、眼睑或口角肌电电极。监测时长：① 已监测到 3 次临床发作或 ② 监测时间满 10 天。
1.2.2 抗癫痫药物减药方案
① 监测第一个 24 h 之后，未监测到癫痫发作，开始减药；② 先减相对最有效的一种 AED（根据家长和/或医生的判断），剂量减半；若第二个 24 h 后仍未监测到癫痫发作，此药减停；之后其他 AEDs 的减停方式以此类推；③ 监测结束当天，所有 AEDs 恢复原剂量。
1.2.3 减药前后 EEG 变化的判断
由 2 名有经验的 EEG 技师分别阅图，判断 EEG 的变化情况。
2 结果
2.1 一般资料
本研究中共 576 例患儿需要行发作期 EEG，年龄 10 月龄～17 岁，平均年龄（5.9±6.3）岁，中位年龄 4.4 岁，其中 75 例（75/576，13.0%）需减药才能获取发作期 EEG。75 例患儿中男 38 例，女 37 例；年龄范围 15 月龄～17 岁，平均年龄（8.3±4.2）岁，中位年龄 7.0 岁。由于 10 例患儿未按方案减药，其后仅分析 65 例遵照减药方案减药患儿。65 例遵照减药方案减药患儿的总监测时长为 44.1 h（约 2 天）～241.8 h（约 10 天），中位数：118.9 h（约 5 天）。其中监测时长在 5 天以内为 41 例（63.1%），7 天以内为 61 例（93.8%）。
2.2 减药前发作间期脑电图表现
局灶性发作间期痫样放电（Interictal epileptiform discharge，IED）39 例（39/65，60%），局灶及广泛性 IED 2 例（2/65，3.1%），多灶性 IED 20 例（20/65，30.7%），多灶及广泛性 IED 2 例（2/65，3.1%），减药前无 IED 为 2 例（2/65，3.1%）（图 1）。
图1
减药前 IED 情况
Figure1.
IED before MW
2.3 减药后发作间期脑电图表现
较减药前 IED 无变化 18 例（18/65，27.7%）（其中 1 例减药前后均未见 IED）。减药后 IED 有变化共 47 例：加重（原有 IED 增多或出现广泛性 IED）46 例（46/65，70.8%），减少的仅 1 例。在 46 例 IED 加重的患儿中，原有 IED 增多 41 例（41/46，89.1%）（其中 1 例减药前无 IED，减药后出现）（图 2）；出现广泛性 IED 5 例（5/46，10.9%）（图 3）；IED 减少 1 例（1/65，1.5%）IED 改变与减药的时间关系详见表 1。46 例 IED 加重的患者 87.3% 出现在减药后 3 天内，1 例 IED 改善出现在减药后第 2 天。
图2
患儿脑电图
女，10 岁 2 月龄。a. 视频脑电图监测第 1 天，EEG 为左侧顶及中线（Cz）区放电，可波及左侧后颞区；b. 减药第 3 天时，左侧顶及中线（Cz）区放电增多
Figure2. EEG of the child
图3
患儿脑电图
女，56 月龄。a. VEEG 监测第 1 天时，EEG 为双侧枕、后颞区不同步放电；b. 减药第 4 天时，出现广泛性放电
Figure3. EEG of the child
表1
减药后 IED 变化（n，%）
Table1.
IED change after MW（n，%）
2.4 减药后发作情况
65 例中减药后仍未监测到发作的有 9 例（13.8%），其中 1 例减药后 IED 减少。56 例（86.2%）减药后出现发作，详见表 2。其中 80.4% 在减药 3 天内出现发作。56 例均监测到惯常发作。其中 4 例（4/56，7.1%）出现了新的发作形式，均为局灶性发作；8 例（14.3%）出现继发双侧强直阵挛发作（Bilateral tonic-clonic seizure，BTCS），其中 1 例出现癫痫发作持续状态（为此患儿惯常发作），此 8 例中仅有 1 例惯常发作中未见 BTCS。
表2
减药时间与发作的关系（n，%）
Table2.
The relationship between MW time and seizure（n，%）
2.5 减停抗癫痫药物种类与发作的关系
56 例减药后发作的患儿中，减药前服用 1 种 AED 的 8 例（14.3%），2 种 AEDs 的 19 例（33.9%），3 种 AEDs 的 21 例（37.5%），4 种 AEDs 的 7 例（12.5%），5 种 AEDs 的 1 例（1.8%）。
56 例减药后发作的患儿中，减 1 种 AED 出现发作的 33 例（58.9%），减 2 种 AEDs 出现发作的 20 例（35.7%），减 3 种出现发作的 3 例（5.4%）。其中 94.6%（53/56）的患儿减 2 种 AEDs 即可出现发作。减停 AEDs 种类与发作的关系见表 3。
表3
减停 AEDs 种类与发作的关系
Table3.
The relationship between AEDs types of MW and seizure
3 讨论
长程视频脑电图监测获得患者发作期 EEG 是难治性癫痫患者术前评估的重要检查之一。由于监测时长所限，对于发作稀少的患者，监测过程中减停所服用的 AEDs 是常用的方法[4, 7]。既往研究对象仅为儿童的文献稀少，本研究的对象即为 0～18 岁患儿，均来自同一儿童癫痫中心，均需进行术前评估，获得发作期 EEG。本研究显示，同一时期需减药才能获得发作期 EEG 的比例仅为 13.0%，这与国外文献报道有所不同。Phillip 等[6]2015 年报道 122 例 0～18 岁需要术前评估的患者中，有 55% 需要减药获得发作期 EEG，比例远高于我们的研究结果。这可能与研究对象的年龄范围不同有关，我们研究中，需术前评估的 576 例患儿的中位年龄为 4.4 岁，而国外研究为 9.7 岁。年龄越小越易获得发作期 EEG。
本研究中，严格执行减药方案的患者的总监测时长中位数为 118.9 h（约 5 天），这与既往以成人为研究对象的文献报道相似[8, 9]。另外，本研究中需要减药的患者的中位年龄为 7.0 岁，同期所有需要术前评估患者的中位年龄为 4.4 岁，也说明年龄越大的患儿越可能需要通过减药才能获得发作期 EEG。
本研究中，减药前 IED 为局灶性放电的仅为 60.0%，剩余 40% 患儿的 IED 均有广泛性或多灶性放电的表现，这很可能是由于儿童期，尤其是低龄儿童的神经系统发育不完善相关，术前评估的难度加大，此类患儿更需要结合发作期 EEG 以及其他临床资料综合评价是否适合切除性手术。
本研究显示，减药后 46 例（70.8%）患者的 IED 较前加重，且绝大多数（87.3%）出现在减药后 3 天内。这说明 AEDs 不仅控制癫痫发作，亦可减少 IED。在减药后 IED 加重的患儿中，主要表现为原有 IED 增多（89.1%），仅 5 例出现了广泛性放电。既往少数文献认为，减药可能激活非致痫区，引起其他部位 IED，甚至非特异性的广泛性的 IED，误导致痫区（Epileptogenic zone，EZ）的定位[10]。也有文献报道，减药后出现的 IED 依然对 EZ 的定位有帮助[5]。我们的研究与后者观点更为一致。
本研究中，按方案减药的患儿中，86.2% 获得了发作期 EEG，均监测到了惯常发作。这对 EZ 的定位很有帮助。减药 Kasab 等[8]研究显示，减药后 76% 的患者可获得发作期 EEG，此研究未提及研究对象的年龄。本研究中，有 8 例（14.3%）发生继发 BTCS，仅 1 例在既往病史中没有出现过 BTCS。减药可能导致发作加重，既往文献报道[9]，减药所致的 BTCS 比例为 24.1%～38.3%，均显著高于本研究。这可能和各研究间的减药方法各不相同，以及各研究的研究对象不同相关。但文献中亦强调减药所致的新发生的发作泛化很少，多数与患者本身既往的 BTCS 发生率相关，这和我们的结果是一致的。本研究中，绝大部分（94.6%）患儿减 2 种 AEDs 就能出现发作，且绝大部分（80.4%）在减药 3 天内即出现发作。在各种减药方案中，我们的减药方案参考了 Swick 等的方案[11, 12]，当时的研究对象未涉及儿童患者。本研究结果显示，尽管有极少数发作泛化的风险，此减药方案在患儿中，即可以在短时间内获得发作期 EEG，且具有很高的安全性。
综上，尽管患儿容易获得发作期 EEG，但仍有相当比例（13.0%）患儿需要减停 AEDs 以获得发作期 EEG，其中绝大部分患儿（86.2%）可通过减药获得发作期 EEG，减药后的 IED 和发作期 EEG 对 EZ 定位仍很有帮助。绝大多数患儿减停 2 种 AEDs 或减停 AEDs3 天以内即可获得发作期 EEG，新出现的发作泛化极为少见。
