引用本文： 吴盈盈, 曹立, 钟平. 睡眠剥夺脑电图在癫痫诊断中意义的 Meta 分析. 癫痫杂志, 2021, 7(5): 411-416. doi: 10.7507/2096-0247.20210067 复制
癫痫的发病率与病死率都很高，全世界有 7000 万人患癫痫[1]。常规脑电图检测癫痫的阳性率较低，而睡眠剥夺脑电图可明显提高癫痫患者的诊断率且得到了国内外一致认同。但发现在不同研究中该检查对癫痫诊断的阳性率差异较大且在睡眠剥夺上也存在差异，对于睡眠剥夺脑电图的最合理化标准，目前尚缺乏循证医学证据。本研究采用 Meta 分析对已发表的中英文文献进行系统评价，从而为临床上通过睡眠剥夺脑电图的方法诊治癫痫提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 检索策略
检索 PubMed、MEDLINE、Cochrane 图书馆外文文献和万方、维普和中国知网数据库，查找睡眠剥夺脑电图与癫痫诊断相关的文章，检索时限为建库到 2021 年 1 月，中文检索词包括睡眠剥夺、睡眠剥夺脑电图、癫痫。英文检索词包括 sleep deprivation EEG、Epilepsy、seizure。以 Pubmed 为例，具体检索策略如下：（sleep deprivation EEG） AND（（epilepsy）OR（seizure））。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
研究类型为临床随机对照试验文献，无论是否采用盲法；前瞻性或回顾性队列研究。研究对象为确诊或疑诊为癫痫的患者。文种限中英文。
1.2.2 排除标准
文摘及会议论文等非论著文献；资料、数据不齐全或重复发表的文献。
1.3 资料提取
由两位研究者按照纳入排除标准筛选文献，并按设计好的资料表格提取资料，最后交叉多次筛选核对提取数据信息，如遇分歧，则由第三方进行评价。文献提取的内容包括：第一作者、调查病例时间、病例数、患者年龄、平均年龄、癫痫类型、睡眠剥夺时间、清醒期记录时间、睡眠期记录时间、阳性率等。
1.4 文献质量评价
按照 QUADAS 量表对纳入文献的方法学质量进行评价。QUADAS 量表包括 14 条评价项目，每个项目按照“是”、“否”、“不清楚”给予评价，满足标准评价为“是”，计 2 分；不满足标准评价为“否”，计 0 分；部分满足或无法从文献中获得足够信息评价为“不清楚”，计 1 分。总分 0～15 分表示文献质量较低，16～28 分表示文献质量较高。检测其潜在的发表偏倚风险用漏斗图和 Egger 检验。采用 Stata 软件进行 Meta 分析，计量资料采用率（r）和标准误（ser）表示。异质性检验采用 χ2 检验，当 I2≥50%，在充分考虑临床异质性的基础上，使用随机效应模型，否则采用固定效应模型。敏感性分析通过剔除方法学质量较差的研究，发表偏倚通过倒漏斗图和 Egger 检验。
2 结果
2.1 文献检索结果
初次检出相关文献 835 篇，按照纳入与排除标准经逐层筛选后最终纳入文献 14 篇[2-15]，共 1 221 例患者，其中英文文献 5 篇，中文文献 9 篇。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
Figure1.
Document screening process and results
2.2 纳入研究的基本特征与质量评价
纳入的 14 篇文献基本特征及质量评价见表 1。QUADAS 量表对纳入的研究进行质量评价显示，每篇文献评价为“是”的条目均≥9 条，提示纳入文献质量均较高。
表1
纳入研究的一般特征及质量评价
Table1.
General characteristics and quality evaluation of the included studies
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 睡眠剥夺时间
共纳入 14 项研究分析睡眠剥夺时间与癫痫检测阳性率的相关性。异质性检验结果显示存在异质性（P<0.001，I2=59.8%），采用随机效应模型。Meta 分析结果显示，睡眠剥夺时间检测癫痫患者阳性率的效应值为 0.670［95%CI：0.629～0.715，Z=30.67，P<0.001］提示差异有统计学意义，睡眠剥夺时间长短与阳性率之间存在正相关。详见图 2。
图2
睡眠剥夺时间与癫痫检测阳性率的相关性
Figure2.
Relation between duration of sleep deprivation and positive rate of epilepsy
2.3.2 清醒期记录时间
共纳入 8 项研究分析睡眠剥夺脑电图中清醒期记录时间与阳性率。异质性检验结果显示存在异质性较大（P=0.004，I2=66.2%），采用随机效应模型。Meta 分析结果显示，睡眠剥夺脑电图清醒期记录时间的效应值为 0.659［95%CI（0.596，0.722），Z=20.42，P<0.001］提示睡眠剥夺脑电图中清醒期记录时间对癫痫患者阳性率的检测有统计学意义。清醒期记录时间≥30 min 组的阳性率为 0.669，高于记录时间<30 min 组（阳性率为 0.648）。详见图 3。
图3
清醒期记录时间与阳性率
Figure3.
Recording time of awake period and positive rate
2.3.3 睡眠期记录时间
共纳入 12 项研究分析睡眠剥夺脑电图中睡眠期记录时间与阳性率。将 12 项研究按照记录时间长短分为 A 组≥45 min，B 组<60 min，C 组≥60 min（最长不超过 3 h）。异质性检验结果显示存在异质性（P=0.001，I2=65.5%），采用随机效应模型。Meta 分析结果显示，睡眠剥夺脑电图睡眠期记录时间的效应值为 0.670［95%CI（0.619，0.721），Z=25.86，P<0.001］提示睡眠剥夺脑电图中睡眠期记录时间对癫痫患者阳性率的检测差异有统计学意义。对其异质性进行分析，发现其异质性来源于不同文献的发表时间，进一步分析可能由于不同时期检测技术的不同，导致了异质性较大。详见图 4。
图4
睡眠期记录时间与阳性率
Figure4.
Recording time of sleep period and positive rate
2.4 发表偏倚分析
根据本研究所纳入文献采用倒漏斗图（图 5）和 Egger 检验的方法以探究是否存在发表偏倚，若文献分布范围较散则认为存在较大的发表偏倚。结果显示漏斗图的形状基本对称，但由于其分布范围较大，Egger 检验进一步判断发表偏倚，Egger 检验结果发现 t 值为 0.16，P 值为 0.874>0.05 表示无发表偏倚。
图5
倒漏斗图
Figure5.
Inverted funnel figure
3 讨论
本研究结果分析，睡眠剥夺脑电图对癫痫患者检测阳性率有相关性。睡眠剥夺脑电图作为一种常用的检查方式，常用于癫痫患者的诊断，但由于该检查方法学的局限性导致了该检查方法使用率逐渐下降。本研究通过 meta 分析对睡眠剥夺脑电图进行探讨。研究发现当对患者进行睡眠剥夺时，睡眠剥夺的时间长短与癫痫阳性率之间存在相关性，对于睡眠剥夺时间目前尚无统一的标准，从 4～36 h 各不相等且范围较广，通过该 Meta 分析，我们可以推测睡眠剥夺时间越长，检测出癫痫的阳性率越高，其中当睡眠剥夺 16～24 h 时，其检测癫痫的阳性率最高为 0.786。癫痫诊断阳性率方法学部分除了受睡眠剥夺时间影响外还受记录时间的影响，记录时间包括清醒期记录时间和睡眠期记录时间。本研究分别对清醒期和睡眠期记录时间进行了 Meta 分析，其中就清醒期记录时间而言，我们将清醒期记录时间分为两组：记录时间<30 min 和记录时间≥30 min，对其进行 Meta 分析，发现记录时间≥30 min 组其诊断癫痫的阳性率高于记录时间<30 min 组。然后对记录时间≥30 min 组进行 Meta 分析，总效应值为 0.659，其中在朱艳等人研究中发现阳性率最高，阳性率为 70%，其记录时间≥30 min，未再具体说明记录多长时间。因而，我们推测清醒期记录时间≥30 min 可作为睡眠剥夺脑电图清醒期记录时间的标准。就睡眠期记录时间而言，分析发现当对患者进行睡眠剥夺时，睡眠期记录时间长短与癫痫阳性率之间具有相关性，通过该 Meta 分析，我们可以推测睡眠剥夺脑电图中睡眠期记录时间越长检测出癫痫的可能性越大。
常规脑电图检查由于其局限性，仅能发现少量的异常放电。睡眠剥夺脑电图可弥补常规脑电图的缺点，在很大程度上提高痫样放电的检出率。但睡眠剥夺脑电图由于其方法学的执行性较困难，须要求患者进行一定量的睡眠剥夺，然后再进行一段时间的睡眠监测。对于成人癫痫患者其依从性及执行性较强而对于年龄较小的患儿较难实行睡眠剥夺。但研究发现睡眠剥夺脑电图发现儿童癫痫的阳性率明显高于成人，为此本研究通过研究睡眠剥夺方法学为睡眠剥夺检查提供较合理的检查方法。
本研究为睡眠剥夺后脑电图为癫痫检查提供了方法学上的建议。本研究存在以下局限性：① 睡眠剥夺脑电图检查中，睡眠剥夺时间长短、清醒期记录时间以及睡眠期记录时间均可影响癫痫阳性率。除此之外，癫痫阳性率还受癫痫类型、发病年龄、抗癫痫药物等多因素的影响。各项研究中患者发病年龄、癫痫类型以及治疗情况均未详细阐述，均影响研究结果的可信度；② 只检索了公开发表的中、英文文献，可能存在发表偏倚；③ 进行睡眠剥夺时间点以及记录时间点均不详。
4 小结
本研究共纳入 14 篇研究，结果表明在睡眠剥夺脑电图中睡眠剥夺时间 16～24 h、清醒期记录时间≥30 min、睡眠期记录时间≥60 min（最长不超过 3 h）可明显提高睡眠剥夺脑电图的阳性率。
癫痫的发病率与病死率都很高，全世界有 7000 万人患癫痫[1]。常规脑电图检测癫痫的阳性率较低，而睡眠剥夺脑电图可明显提高癫痫患者的诊断率且得到了国内外一致认同。但发现在不同研究中该检查对癫痫诊断的阳性率差异较大且在睡眠剥夺上也存在差异，对于睡眠剥夺脑电图的最合理化标准，目前尚缺乏循证医学证据。本研究采用 Meta 分析对已发表的中英文文献进行系统评价，从而为临床上通过睡眠剥夺脑电图的方法诊治癫痫提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 检索策略
检索 PubMed、MEDLINE、Cochrane 图书馆外文文献和万方、维普和中国知网数据库，查找睡眠剥夺脑电图与癫痫诊断相关的文章，检索时限为建库到 2021 年 1 月，中文检索词包括睡眠剥夺、睡眠剥夺脑电图、癫痫。英文检索词包括 sleep deprivation EEG、Epilepsy、seizure。以 Pubmed 为例，具体检索策略如下：（sleep deprivation EEG） AND（（epilepsy）OR（seizure））。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
研究类型为临床随机对照试验文献，无论是否采用盲法；前瞻性或回顾性队列研究。研究对象为确诊或疑诊为癫痫的患者。文种限中英文。
1.2.2 排除标准
文摘及会议论文等非论著文献；资料、数据不齐全或重复发表的文献。
1.3 资料提取
由两位研究者按照纳入排除标准筛选文献，并按设计好的资料表格提取资料，最后交叉多次筛选核对提取数据信息，如遇分歧，则由第三方进行评价。文献提取的内容包括：第一作者、调查病例时间、病例数、患者年龄、平均年龄、癫痫类型、睡眠剥夺时间、清醒期记录时间、睡眠期记录时间、阳性率等。
1.4 文献质量评价
按照 QUADAS 量表对纳入文献的方法学质量进行评价。QUADAS 量表包括 14 条评价项目，每个项目按照“是”、“否”、“不清楚”给予评价，满足标准评价为“是”，计 2 分；不满足标准评价为“否”，计 0 分；部分满足或无法从文献中获得足够信息评价为“不清楚”，计 1 分。总分 0～15 分表示文献质量较低，16～28 分表示文献质量较高。检测其潜在的发表偏倚风险用漏斗图和 Egger 检验。采用 Stata 软件进行 Meta 分析，计量资料采用率（r）和标准误（ser）表示。异质性检验采用 χ2 检验，当 I2≥50%，在充分考虑临床异质性的基础上，使用随机效应模型，否则采用固定效应模型。敏感性分析通过剔除方法学质量较差的研究，发表偏倚通过倒漏斗图和 Egger 检验。
2 结果
2.1 文献检索结果
初次检出相关文献 835 篇，按照纳入与排除标准经逐层筛选后最终纳入文献 14 篇[2-15]，共 1 221 例患者，其中英文文献 5 篇，中文文献 9 篇。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
Figure1.
Document screening process and results
2.2 纳入研究的基本特征与质量评价
纳入的 14 篇文献基本特征及质量评价见表 1。QUADAS 量表对纳入的研究进行质量评价显示，每篇文献评价为“是”的条目均≥9 条，提示纳入文献质量均较高。
表1
纳入研究的一般特征及质量评价
Table1.
General characteristics and quality evaluation of the included studies
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 睡眠剥夺时间
共纳入 14 项研究分析睡眠剥夺时间与癫痫检测阳性率的相关性。异质性检验结果显示存在异质性（P<0.001，I2=59.8%），采用随机效应模型。Meta 分析结果显示，睡眠剥夺时间检测癫痫患者阳性率的效应值为 0.670［95%CI：0.629～0.715，Z=30.67，P<0.001］提示差异有统计学意义，睡眠剥夺时间长短与阳性率之间存在正相关。详见图 2。
图2
睡眠剥夺时间与癫痫检测阳性率的相关性
Figure2.
Relation between duration of sleep deprivation and positive rate of epilepsy
2.3.2 清醒期记录时间
共纳入 8 项研究分析睡眠剥夺脑电图中清醒期记录时间与阳性率。异质性检验结果显示存在异质性较大（P=0.004，I2=66.2%），采用随机效应模型。Meta 分析结果显示，睡眠剥夺脑电图清醒期记录时间的效应值为 0.659［95%CI（0.596，0.722），Z=20.42，P<0.001］提示睡眠剥夺脑电图中清醒期记录时间对癫痫患者阳性率的检测有统计学意义。清醒期记录时间≥30 min 组的阳性率为 0.669，高于记录时间<30 min 组（阳性率为 0.648）。详见图 3。
图3
清醒期记录时间与阳性率
Figure3.
Recording time of awake period and positive rate
2.3.3 睡眠期记录时间
共纳入 12 项研究分析睡眠剥夺脑电图中睡眠期记录时间与阳性率。将 12 项研究按照记录时间长短分为 A 组≥45 min，B 组<60 min，C 组≥60 min（最长不超过 3 h）。异质性检验结果显示存在异质性（P=0.001，I2=65.5%），采用随机效应模型。Meta 分析结果显示，睡眠剥夺脑电图睡眠期记录时间的效应值为 0.670［95%CI（0.619，0.721），Z=25.86，P<0.001］提示睡眠剥夺脑电图中睡眠期记录时间对癫痫患者阳性率的检测差异有统计学意义。对其异质性进行分析，发现其异质性来源于不同文献的发表时间，进一步分析可能由于不同时期检测技术的不同，导致了异质性较大。详见图 4。
图4
睡眠期记录时间与阳性率
Figure4.
Recording time of sleep period and positive rate
2.4 发表偏倚分析
根据本研究所纳入文献采用倒漏斗图（图 5）和 Egger 检验的方法以探究是否存在发表偏倚，若文献分布范围较散则认为存在较大的发表偏倚。结果显示漏斗图的形状基本对称，但由于其分布范围较大，Egger 检验进一步判断发表偏倚，Egger 检验结果发现 t 值为 0.16，P 值为 0.874>0.05 表示无发表偏倚。
图5
倒漏斗图
Figure5.
Inverted funnel figure
3 讨论
本研究结果分析，睡眠剥夺脑电图对癫痫患者检测阳性率有相关性。睡眠剥夺脑电图作为一种常用的检查方式，常用于癫痫患者的诊断，但由于该检查方法学的局限性导致了该检查方法使用率逐渐下降。本研究通过 meta 分析对睡眠剥夺脑电图进行探讨。研究发现当对患者进行睡眠剥夺时，睡眠剥夺的时间长短与癫痫阳性率之间存在相关性，对于睡眠剥夺时间目前尚无统一的标准，从 4～36 h 各不相等且范围较广，通过该 Meta 分析，我们可以推测睡眠剥夺时间越长，检测出癫痫的阳性率越高，其中当睡眠剥夺 16～24 h 时，其检测癫痫的阳性率最高为 0.786。癫痫诊断阳性率方法学部分除了受睡眠剥夺时间影响外还受记录时间的影响，记录时间包括清醒期记录时间和睡眠期记录时间。本研究分别对清醒期和睡眠期记录时间进行了 Meta 分析，其中就清醒期记录时间而言，我们将清醒期记录时间分为两组：记录时间<30 min 和记录时间≥30 min，对其进行 Meta 分析，发现记录时间≥30 min 组其诊断癫痫的阳性率高于记录时间<30 min 组。然后对记录时间≥30 min 组进行 Meta 分析，总效应值为 0.659，其中在朱艳等人研究中发现阳性率最高，阳性率为 70%，其记录时间≥30 min，未再具体说明记录多长时间。因而，我们推测清醒期记录时间≥30 min 可作为睡眠剥夺脑电图清醒期记录时间的标准。就睡眠期记录时间而言，分析发现当对患者进行睡眠剥夺时，睡眠期记录时间长短与癫痫阳性率之间具有相关性，通过该 Meta 分析，我们可以推测睡眠剥夺脑电图中睡眠期记录时间越长检测出癫痫的可能性越大。
常规脑电图检查由于其局限性，仅能发现少量的异常放电。睡眠剥夺脑电图可弥补常规脑电图的缺点，在很大程度上提高痫样放电的检出率。但睡眠剥夺脑电图由于其方法学的执行性较困难，须要求患者进行一定量的睡眠剥夺，然后再进行一段时间的睡眠监测。对于成人癫痫患者其依从性及执行性较强而对于年龄较小的患儿较难实行睡眠剥夺。但研究发现睡眠剥夺脑电图发现儿童癫痫的阳性率明显高于成人，为此本研究通过研究睡眠剥夺方法学为睡眠剥夺检查提供较合理的检查方法。
本研究为睡眠剥夺后脑电图为癫痫检查提供了方法学上的建议。本研究存在以下局限性：① 睡眠剥夺脑电图检查中，睡眠剥夺时间长短、清醒期记录时间以及睡眠期记录时间均可影响癫痫阳性率。除此之外，癫痫阳性率还受癫痫类型、发病年龄、抗癫痫药物等多因素的影响。各项研究中患者发病年龄、癫痫类型以及治疗情况均未详细阐述，均影响研究结果的可信度；② 只检索了公开发表的中、英文文献，可能存在发表偏倚；③ 进行睡眠剥夺时间点以及记录时间点均不详。
4 小结
本研究共纳入 14 篇研究，结果表明在睡眠剥夺脑电图中睡眠剥夺时间 16～24 h、清醒期记录时间≥30 min、睡眠期记录时间≥60 min（最长不超过 3 h）可明显提高睡眠剥夺脑电图的阳性率。
