對于大多數(shù)血液惡性腫瘤，造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT），尤其是異基因HSCT（allogeneic HSCT，allo-HSCT）因?yàn)槠涮赜械囊浦参锟拱籽⌒?yīng)（graft-versus-leukemia effect，GVL），目前仍然被認(rèn)為是唯一的治愈手段。但是allo-HSCT的較多并發(fā)癥可增加移植相關(guān)風(fēng)險及病死率，最終導(dǎo)致移植失敗。因此，如何做好造血干細(xì)胞移植并發(fā)癥的防治工作，一直是血液病學(xué)骨髓移植領(lǐng)域的重要課題之一。
　　出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis，HC）是allo-HSCT后常見的并發(fā)癥之一。多數(shù)HC患者表現(xiàn)為自限性過程，但往往伴有明顯的疼痛、遷延的尿血，延長住院時間并增加移植費(fèi)用。少數(shù)嚴(yán)重者發(fā)生危及生命的急性梗阻性腎功能衰竭和大出血。由于具體病因尚不明確，一直缺乏有針對性的治療方案。本期專題中，陳心傳等研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生Ⅱ～Ⅳ度急性移植物抗宿主?。╝cute graft-versus-host disease，aGVHD），接受強(qiáng)化免疫抑制治療受者HSCT后發(fā)生HC的危險性顯著增加；allo-HSCT患者HC的發(fā)生與多瘤病毒（BK virus，BKV）DNA的載量有關(guān)，上述發(fā)現(xiàn)與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[1,2]一致。因此，提示移植工作中控制和減輕GVHD和病毒感染，對于HC的防治非常重要。但是處理上到底該加強(qiáng)還是減輕免疫抑制也存在很大爭議，需要更大規(guī)模前瞻性試驗(yàn)驗(yàn)證。
　　肝靜脈閉塞病（hepatic veno-occlusive disease，HVOD）也是HSCT后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為體重迅速增加、腹水、疼痛性肝腫大及黃疸等，嚴(yán)重患者因多器官功能衰竭而死亡。典型病例多發(fā)生于移植后3周以內(nèi)，既往報(bào)道發(fā)病率為0%~70%，重癥HVOD發(fā)病率為20%，病死率高達(dá)100%。目前重癥HVOD無特殊有效治療手段，多采用全身抗凝、溶栓治療（如肝素、組織纖溶酶原激活物）、前列腺素E1、抗凝血酶Ⅲ等，被證實(shí)效果欠佳，并可出現(xiàn)嚴(yán)重出血等不良反應(yīng)，近年國外嘗試使用去纖苷、甲潑尼龍等藥物治療HVOD，獲得了較好療效[3,4]。本期專題中，蘇毅等近年來則嘗試使用人工肝支持系統(tǒng)治療了6例HSCT后并發(fā)重癥HVOD的患者，6例患者均出現(xiàn)膽紅素明顯下降，避免了高膽紅素血癥導(dǎo)致的多器官功能損害，其中3例患者肝功能完全恢復(fù)。他們選用的是無肝素化模式，故6例患者均未增加出血風(fēng)險，提示人工肝支持系統(tǒng)可作為搶救HSCT后重癥HVOD的有效手段之一，并且安全性好；但本組病例數(shù)較少，仍需通過擴(kuò)大病例數(shù)表明其臨床療效和安全性。
　　侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）也是HSCT后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率可達(dá)60%以上。針對有IFI病史的患者在HSCT時真菌感染復(fù)發(fā)率高且預(yù)后差的特點(diǎn)，近年國外學(xué)者提出了真菌的二級預(yù)防（secondary anti-fungal prophylaxis，SAP）的概念，即對既往有IFI的血液系統(tǒng)疾病患者接受進(jìn)一步的免疫抑制治療，如再次行化學(xué)療法或HSCT時給予抗真菌藥物預(yù)防真菌感染復(fù)發(fā)，有報(bào)道顯示HSCT未接受SAP的患者IFI復(fù)發(fā)率為62%，明顯高于接受SAP的復(fù)發(fā)率16%，表明SAP的必要性和有效性[5]。而SAP的藥物選擇上，需要綜合考慮療效、不良反應(yīng)、價格以及與其他藥物間相互影響等。本期專題中黃曉兵等嘗試采用棘白菌素類抗真菌藥物米卡芬凈對18例HSCT患者進(jìn)行SAP，結(jié)果顯示米卡芬凈優(yōu)勢在于：有效性高，成功率達(dá)到94.4%，僅有1例出現(xiàn)突破性感染；安全性高，其中4例開始使用伏立康唑，出現(xiàn)肝損害進(jìn)行性加重后換用米卡芬凈繼續(xù)SAP，肝功能迅速得以好轉(zhuǎn)，對于輕、中度肝功能不全和輕至重度腎功能不全患者米卡芬凈不需調(diào)整劑量；與其他藥物相互作用可能性小，因?yàn)槊卓ǚ覂敉ㄟ^O-甲基轉(zhuǎn)移酶途徑代謝，因此allo-HSCT中使用米卡芬凈進(jìn)行SAP無需調(diào)整免疫抑制劑環(huán)孢素/FK506的藥物劑量；米卡芬凈不僅對于曲霉菌和念珠菌具有廣譜活性，而且對于卡氏肺囊蟲感染有治療作用。因此在HSCT中進(jìn)行SAP的米卡芬凈同時也有預(yù)防卡氏肺囊蟲的作用；藥效-經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢明顯，低于脂質(zhì)體兩性霉素B、伏立康唑或卡泊芬凈等。因此，SAP的引入使既往IFI史已經(jīng)不再是HSCT的絕對禁忌證，但是目前尚無SAP合適統(tǒng)一的用藥方案。
　　毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS）為HSCT術(shù)后較少見的早期并發(fā)癥之一，一般好發(fā)于造血干細(xì)胞輸注或造血重建過程中，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性全身性水腫，可伴有低蛋白血癥、多漿膜腔積液、有效循環(huán)血量不足甚至多器官功能障礙。CLS因其表現(xiàn)復(fù)雜，病期之間的界限模糊，常規(guī)補(bǔ)液、輸注白蛋白等治療無效，且可能加重全身水腫。只有做到早期識別、正確的診斷、準(zhǔn)確的分期、細(xì)致的監(jiān)測以及恰當(dāng)?shù)剡x擇液體治療的時機(jī)和種類才能最大程度地提高治療效果和改善預(yù)后。我科在本期專題中報(bào)道，年齡、性別、診斷、人類白細(xì)胞抗原配型、預(yù)處理、CD34+細(xì)胞量、粒細(xì)胞集落刺激因子用量、植入時間均不能認(rèn)定為HSCT后CLS誘發(fā)因素。但是臨床工作中采用限水、減量粒細(xì)胞集落刺激因子、使用糖皮質(zhì)激素和羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）等措施及時治療，有助于控制CLS。該科通過上述努力， 使CLS的發(fā)生率較低，僅為9.2%。上述措施中HES的作用和機(jī)制已在動物實(shí)驗(yàn)中得到了證實(shí)[6]。
　　綜上所述，HSCT并發(fā)癥的診治至關(guān)重要，包括出HC、HVOD病、IFI染、CLS征等的防治工作，關(guān)系到移植患者的生命安全和HSCT的最后成敗，近年來基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐中取得的一些進(jìn)展，值得專業(yè)人員進(jìn)行更深入的探索和研究。

引用本文： 牛挺,劉霆. 造血干細(xì)胞移植并發(fā)癥的防治進(jìn)展. 華西醫(yī)學(xué), 2011, 26(12): 1761-1762. doi: 復(fù)制