全胸腔鏡肺葉切除術代表了胸腔鏡技術的制高點，是胸部微創(chuàng)外科王冠上的一顆明珠。
胸腔鏡肺葉切除術最早報告于1992年，短短十幾年之后分別于2006年和2007年成為美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）和美國胸部醫(yī)師協(xié)會（ACCP）肺癌治療指南中與開胸手術并列的肺癌標準手術方式，關于全胸腔鏡肺葉切除的安全性、可行性的爭論已經結束［1］。目前，研究的重心已經轉到考量胸腔鏡對比開胸手術的圍手術期優(yōu)勢和遠期療效。現(xiàn)通過回顧近幾年在國際主要會議上交流并發(fā)表的文獻，對全胸腔鏡肺葉切除術的現(xiàn)狀、進展進行分析。
1 國際研究現(xiàn)狀
2008年第34屆美國西部胸外科協(xié)會年會上，美國杜克大學的學者報告了697例胸腔鏡肺葉切除患者和382例開胸手術患者手術資料的對比研究，結果顯示：胸腔鏡肺葉切除術顯著減少了術中輸血、術后心房顫動、肺不張、肺炎、敗血癥和腎功能不全的發(fā)生，也顯著降低了圍手術期的病死率。在傾向性評分匹配的284例患者中，有69%的胸腔鏡手術者無術后并發(fā)癥，而開胸組并發(fā)癥發(fā)生率為51%，差異有統(tǒng)計學意義。此外，胸腔鏡手術后胸腔引流時間和住院時間也顯著短于開胸手術患者［2］。
2008年第88屆美國胸外科協(xié)會年會（AATS）上，emorial SloanKettering癌癥中心的大樣本對照研究探討了胸腔鏡手術并發(fā)癥。該研究包括398例胸腔鏡和343例開胸手術的早期非小細胞肺癌患者，同樣發(fā)現(xiàn)胸腔鏡組手術并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開胸組，比值比（OR）為0.73（P=0.06）。此研究中以5年生存率為遠期生存評價指標，胸腔鏡組生存率（79%）高于開胸組（75%），但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.08）。采用傾向性評分匹配后的統(tǒng)計結果也類似［3］。
2009年第89屆美國胸外科學會（AATS）年會上，美國紐約長老會醫(yī)院聯(lián)合杜克大學的胸外科醫(yī)師總結了美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(STS)數據庫中，2002~2007年所有接受肺葉切除的患者資料，包括1 281例胸腔鏡肺葉切除術和5 042例開胸手術患者。研究者通過傾向性評分方法選擇了與胸腔鏡手術患者匹配的1 281例開胸手術患者，對比了圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術患者中無并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于開胸手術患者(738% vs. 65.3%，P lt;0001)；分類比較顯示，肺部并發(fā)癥、心律失常、二次插管、術后輸血等并發(fā)癥發(fā)生率胸腔鏡組均顯著低于 開胸組；此外，胸腔鏡組胸腔引流時間和住院天數也較開胸組短［4］。
2008年第44屆美國胸外科醫(yī)師協(xié)會年會報告的系統(tǒng)性回顧［5］和2009年發(fā)表的包含21項胸腔鏡與開胸手術治療早期肺癌對比研究的Meta分析［6］顯示，胸腔鏡手術遠期生存不僅不劣于，甚至可能優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術。其中的系統(tǒng)評價總結了PubMed上自1992年胸腔鏡肺葉手術報告以來至2007年4月間所有手術治療早期肺癌的文章，對比了這些手術報告中胸腔鏡手術和開胸手術資料，共6 300例。對比結果發(fā)現(xiàn)，接受胸腔鏡手術的患者術后并發(fā)癥、胸腔引流時間、住院時間顯著低于開胸手術者，而遠期生存率高，特別是4年生存率，胸腔鏡手術比開胸手術患者絕對值高17%［6］。
2 國內現(xiàn)狀
與胸腔鏡肺葉切除術在國際上的發(fā)展相比，我國第1例手術于1996年完成，相差僅4年，但由于受到經濟發(fā)展和技術經驗的限制未能真正發(fā)展起來，直到2006年才真正形成規(guī)模開展。由于時間短，限制了各中心的病例數和隨訪時間，目前國內雖已有論著報道，但病例數少且缺乏隨訪?！吨袊匦难芡饪婆R床雜志》18卷第2期發(fā)表了北京大學人民醫(yī)院楊帆等“連續(xù)300例全胸腔鏡肺葉切除術及中期隨訪分析”的論著，在一定程度上填補了這個空白。該論文總結了北京大學人民醫(yī)院單中心連續(xù)300例全胸腔鏡肺葉切除術的臨床資料，手術時間為2006年9月至2009年12月，是投稿時國內最大宗的病例報告。除了手術資料，該文進一步報告了3年隨訪結果。此外，作者對比了良、惡性疾病的手術特點，分析了中轉開胸的風險因素，這正是臨床工作中所關注的問題。
該研究總結的300例全胸腔鏡手術患者中，有273例完成胸腔鏡手術，中轉開胸27例，中轉開胸率為900%。完成胸腔鏡手術的時間3.17±0.88 h，患者術中出血225.7±195.2 ml，術后并發(fā)癥發(fā)生率136%。這些指標國外報告的結果為手術時間1.3~4.8 h，術中出血量72~253 ml，中轉開胸率0.0%~15.7%［5］，術后并發(fā)癥發(fā)生率16.4%［6］。以上的對比數據表明國內全胸腔鏡肺葉切除術的客觀指標達到了國外報道的平均水平。經過平均14.4個月（0~39個月）的隨訪，該研究中的213例非小細胞肺癌患者累計1年總生存率為95.0%，3年總生存率869%，也與國外報道相似［6］。
對于良、惡性疾病手術的對比和中轉開胸手術風險因素分析是該研究的亮點。該研究發(fā)現(xiàn)良性疾病手術并不比肺癌手術簡單，原因主要在于慢性炎癥的粘連。中轉開胸原因分析也發(fā)現(xiàn)，粘連是中轉開胸的最主要原因。分層分析顯示，中轉開胸與疾病性質、病變位于左、右側及患者性別無關，只有肺上葉切除與中轉開胸顯著相關。作者分析其原因是血管解剖特點和肺上葉更多見的結核性粘連。以上的總結與分析對于胸腔鏡肺葉切除手術的初學者可謂是寶貴的、可借鑒的經驗。
但該論文也存在著一些欠缺。（1）所有的病例均來自單中心，北京大學人民醫(yī)院，這使手術資料受到了該單位的技術水平、病例來源和手術適應證選取等因素的影響，研究結果離開這個前提會有怎樣的變化仍是未知。（2）該研究僅僅總結了胸腔鏡手術資料，沒有與類
似的開胸手術病例進行比較，無法回答胸腔鏡與開胸手術優(yōu)劣差異的問題，而該問題更是學術界所關心的問題。（3）該研究時間為2006~2009年，開展全胸腔鏡肺葉切除術的時間跨度較大，包含了所謂“學習階段”的病例，也包括了“成熟時期”的病例，甚至也有一些“成熟時期”年輕醫(yī)師“學習階段”的病例，對于僅300例資料而言，這些病例可能占一定數量，使結果摻雜更多的影響因素。（4）由于肺癌患者預后的最重要因素是腫瘤分期，因此預后報告原則上是應依據分期分組，但由于病例數的限制，該研究無法做到這點。（5）隨訪時間較短，而接受手術的肺癌患者以早期為主，還需要遠期隨訪（至少5年）才能真正反映治療的效果。
瑕不掩瑜，“連續(xù)300例全胸腔鏡肺葉切除術及中期隨訪分析”一文雖存在的一些不足，但對我國胸腔鏡肺葉切除術的發(fā)展起到了積極的推動作用，而這些不足正為后續(xù)的經驗總結提供了研究點。隨著我國經濟的發(fā)展，為掃清胸腔鏡肺葉切除術的經濟障礙提供了條件；高水平的胸腔鏡肺葉切除學習班、研討會又為克服技術困難打下了基礎。相信全胸腔鏡肺葉切除手術的燎原之火能越燃越旺，造福更多患者。同時希望我國醫(yī)療工作者和研究者開展設計科學、樣本量足夠大的胸腔鏡肺葉切除術有效性和安全性的臨床研究，并及時制作高質量系統(tǒng)評價總結臨床研究結果，為全面推動我國胸腔鏡肺葉切除術的開展提供高質量、可靠的臨床證據。
引用本文： 王俊. 開展全胸腔鏡肺葉切除術，加強中遠期隨訪. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2011, 18(2): 93-94. doi: 復制