近15年來，我院對(duì)結(jié)石性膽囊炎行膽囊切除987例，其中膽管損傷9例。收治院外膽囊切除損傷膽管5例，協(xié)助他院處理腹腔鏡膽囊切除（LC）損傷膽管3例，共17例，男8例，女9例；　年齡37~68歲，均有結(jié)石性膽囊炎病史，病程為1～25年，平均7年。單純性膽囊切除術(shù)12例，膽囊切除合并膽道探查2例，LC中轉(zhuǎn)開腹3例； 再次手術(shù)最早13 d，最晚為術(shù)后35 d。損傷類型： 膽管誤扎6例，膽管橫斷加縫扎5例，膽管撕裂傷5例，膽管縫閉后因梗阻破裂1例。再手術(shù)膽道修補(bǔ)T管引流7例，膽腸吻合10例； 治愈15例，因嚴(yán)重肝功能衰竭及感染敗血癥、休克死亡2例。
　　討論　膽囊切除術(shù)中膽管誤傷或誤扎造成膽道梗阻而需再次剖腹，教訓(xùn)極為深刻。本報(bào)道中17例膽囊切除時(shí)誤傷或誤扎膽管，其主要原因有： ①術(shù)者技術(shù)欠熟練，對(duì)肝、膽囊、膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動(dòng)脈及膽囊三角的解剖關(guān)系不熟悉或過于自信，術(shù)中追求速度，一時(shí)疏忽大意; ②切口選擇不當(dāng)，片面追求小切口，手術(shù)視野暴露差，膽囊動(dòng)脈變異，出血時(shí)盲目鉗夾、縫扎止血，將膽管誤扎或誤傷; ③對(duì)膽囊管、膽總管及肝總管三者關(guān)系辨認(rèn)不清時(shí)或結(jié)扎膽囊管時(shí)過度牽拉膽囊，膽總管成角，將膽總管誤認(rèn)為膽囊管，誤扎膽管; ④術(shù)中麻醉欠佳，患者躁動(dòng)或血壓不穩(wěn)，為了盡快結(jié)束手術(shù)，還未分清膽囊管和膽總管就盲目切管結(jié)扎，將膽管誤扎。本報(bào)道中13例膽囊切除術(shù)后2 d出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸，未想到是膽管誤扎或誤傷。最早術(shù)后第13天行膽道探查，最晚術(shù)后35 d才行膽道探查。有1例術(shù)后13 d切口裂開、流出混濁綠色液體時(shí)才急行剖腹探查。因此，應(yīng)重視防治這種損傷。根據(jù)本報(bào)道的病例之經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，結(jié)合文獻(xiàn)，提出以下要點(diǎn): ①嚴(yán)格掌握膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)非結(jié)石性膽囊炎及急性膽囊炎病程超過72 h、正值炎癥水腫嚴(yán)重時(shí)，最好先用非手術(shù)療法控制感染后再行膽囊切除，對(duì)粘連、炎癥嚴(yán)重者可先行膽囊引流或大部切除手術(shù)。②要求術(shù)中良好麻醉，忌在麻醉差、光源照明不好及手術(shù)視野暴露欠佳的情況下手術(shù)。③要認(rèn)清Calot三角的解剖關(guān)系，認(rèn)準(zhǔn)三管，忌盲目鉗夾、縫扎止血。要辨清膽囊管、肝總管及膽總管，分清三者關(guān)系后才能結(jié)扎離斷，不要過分牽拉膽囊，過度牽拉膽囊易造成膽總管成角，造成誤扎[1]。④要堅(jiān)持手術(shù)規(guī)范化，不要勉強(qiáng)操作，膽管解剖變異復(fù)雜，在充血水腫、炎癥粘連及經(jīng)驗(yàn)局限的情況下手術(shù)要謹(jǐn)慎，手術(shù)醫(yī)生要保持良好的精神境界，充沛的體力，避免疲勞操作，主刀與助手要通力合作，默契配合。⑤膽囊切除術(shù)畢，在清潔術(shù)野時(shí)要用干白紗布輕擦，觀察有無黃染，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膽管損傷或可疑損傷時(shí)應(yīng)保持良好心態(tài)，不應(yīng)急躁，可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師，包括請(qǐng)外院醫(yī)生會(huì)診處理，避免處理不當(dāng); 關(guān)腹后轉(zhuǎn)院比術(shù)中會(huì)診造成的后果可能會(huì)更嚴(yán)重; LC發(fā)現(xiàn)有膽管損傷，要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)處理，本報(bào)道中外院會(huì)診病例處理滿意。⑥術(shù)中偶遇兇猛出血時(shí)不能慌亂，應(yīng)沉著面對(duì)，用術(shù)者左手食指伸入Winslow孔，拇指在肝十二指腸韌帶上下壓與食指合攏，緊壓進(jìn)肝方向的血流，吸盡積血，找準(zhǔn)出血處，鉗夾結(jié)扎或縫合; 對(duì)嵌頓在膽囊管或壺腹部結(jié)石及腫大之膽囊，妨礙Calot三角解剖時(shí)，應(yīng)先推開或取出結(jié)石，或穿刺排除部分膽汁。認(rèn)清膽囊管、膽總管及肝總管三管的關(guān)系后再結(jié)扎切除膽囊管。⑦對(duì)膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)黃疸，要高度懷疑膽管損傷，適時(shí)進(jìn)行B超、CT、MRI、ERCP及化驗(yàn)檢查，及早明確診斷; 膽管損傷超過48～72 h者，正值炎癥反應(yīng)期，不宜根治性再手術(shù)，有膽瘺者應(yīng)充分引流，若是梗阻性黃疸，對(duì)癥治療等炎癥控制，膽管擴(kuò)張?jiān)龊?，擇期手術(shù)為佳。⑧再手術(shù)應(yīng)根據(jù)膽管損傷的部位、性質(zhì)、程度及患者全身及局部狀態(tài)，選擇修補(bǔ)、吻合或內(nèi)引流術(shù)式［2］。⑨首次或再手術(shù)之圍手術(shù)期都應(yīng)加強(qiáng)保肝、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等處理，力爭(zhēng)杜絕再手術(shù)。
參考文獻(xiàn)
1 王蔚藍(lán), 錢章選, 孫海明. 開腹膽囊切除術(shù)膽管損傷的高危險(xiǎn)因素及對(duì)策 ［Ｊ］. 肝膽胰外科雜志， 2008; 20(2):138
2 張英寶. 　醫(yī)院性膽管損傷12例報(bào)道 ［Ｊ］. 　中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，　2007; 14(5):622

引用本文： 謝揚(yáng)信,徐成君,謝芳. 膽囊切除誤傷膽管17例報(bào)道. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2009, 16(3): 237-. doi: 復(fù)制