《中國(guó)胸心血管外科臨床雜志》

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 心血管外科，成都 610041；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 阜外心血管病醫(yī)院 心外科，北京 100037）
中圖分類號(hào)： R654.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： D 文章編號(hào)： 1007-4848 （2013）01-0001-02 DOI： 10.7507/1007-4848.20130001

由《瓣膜病術(shù)后抗凝個(gè)體化和低抗凝標(biāo)準(zhǔn)研究》課題組和中國(guó)胸心血管外科臨床雜志編輯部聯(lián)合舉辦的“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目《瓣膜病術(shù)后抗凝個(gè)體化和低抗凝標(biāo)準(zhǔn)研究》階段會(huì)于2012年11月29日在南京綠地洲際酒店召開。與會(huì)代表來(lái)自全國(guó)28個(gè)省市36家醫(yī)院，以及中國(guó)胸心血管外科臨床雜志編輯部和衛(wèi)生部中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心的代表約110余人。
會(huì)議由四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管外科主任張爾永教授主持，華西醫(yī)院心血管外科董力教授代表課題組作了題為《瓣膜病術(shù)后抗凝個(gè)體化和低抗凝標(biāo)準(zhǔn)研究課題執(zhí)行情況匯報(bào)》的報(bào)告，北京阜外心血管病醫(yī)院許建屏主任介紹了該院成人心臟中心在心瓣膜置換術(shù)后病例錄入的質(zhì)量控制及出院患者隨訪工作方面的經(jīng)驗(yàn)。與會(huì)代表圍繞課題進(jìn)展情況、存在問題及對(duì)策展開熱烈的討論。最后，本課題負(fù)責(zé)人、四川大學(xué)華西醫(yī)院院長(zhǎng)石應(yīng)康教授進(jìn)行了總結(jié)發(fā)言，并對(duì)下一步工作的設(shè)想作了介紹。
1 課題背景與進(jìn)展情況
本課題啟動(dòng)于2010年12月27日，在成都召開了由四川大學(xué)華西醫(yī)院、中國(guó)胸心血管外科臨床雜志編輯部和衛(wèi)生部中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心聯(lián)合承辦的《中國(guó)人心臟瓣膜置換術(shù)后低強(qiáng)度抗凝治療多中心臨床研究》會(huì)議，完成全國(guó)45家大型醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)的組建和“中國(guó)人心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療數(shù)據(jù)庫(kù)”的創(chuàng)建，世界衛(wèi)生組織臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)（WHO ICTRP）一級(jí)注冊(cè)機(jī)構(gòu)——中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)，通過衛(wèi)生部中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審查，于2011年10月通過科技部“十二五”評(píng)審論證會(huì)，正式成為“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目。
中國(guó)人心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療數(shù)據(jù)庫(kù)是本課題的前期基礎(chǔ)工作，由四川大學(xué)華西醫(yī)院、中國(guó)胸心 血管外科臨床雜志編輯部和衛(wèi)生部中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心 共同發(fā)起，全國(guó)范圍內(nèi)45家醫(yī)院參與，34家醫(yī)院向數(shù)據(jù)庫(kù)中錄入數(shù)據(jù)。截至2012年12月1日，本數(shù)據(jù)庫(kù)已 錄入多中心住院病例8 425份。大樣本心瓣膜置換術(shù)及抗凝治療基本數(shù)據(jù)顯示： （1） 病因：風(fēng)濕性心臟病占 84.44%，退行性病變占5.93%，而同期西方國(guó)家文獻(xiàn)報(bào) 道退行性病變占心瓣膜置換術(shù)的62. 3% ［2012年3月 美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）第9版瓣膜抗凝指南，下同］ ［1］ ； （2） 心臟瓣膜置換種類：機(jī)械瓣占98.48%，生 物瓣1.52%，西方國(guó)家文獻(xiàn)報(bào)道生物瓣占60.5%，機(jī)械 瓣39.5%； （3） 抗凝強(qiáng)度：數(shù)據(jù)庫(kù)共收集26 290例次 抗凝監(jiān)測(cè)結(jié)果，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）均值為 1.736± 0.675，其中，INR≤2.0者占73.5%；西方國(guó)家文獻(xiàn)報(bào)道266 610例次抗凝監(jiān)測(cè)結(jié)果，INR 2.5～3.5者占61.5%； （4） 隨訪：2011年1月1日至2012年3月1日 期間北京阜外心血管病醫(yī)院和華西醫(yī)院隨訪3 000例 結(jié)果顯示：隨訪率88.57%（北京阜外心血管病醫(yī)院 85.60%、華西醫(yī)院93.4%），隨訪總量 1 726.1病人年。 盡管阜外心血管病醫(yī)院（1.8～2.5）與華西醫(yī)院（1.5～2 .0） INR目標(biāo)值范圍不同，但2個(gè)醫(yī)院間INR實(shí)測(cè)均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.28）。在此抗凝強(qiáng)度（INR 1.8～2.0）下，本組與國(guó)內(nèi)此前沿用西方標(biāo)準(zhǔn)（1992年 美ACCP指南INR 2.0～3.0） ［2］ 的臨床研究比較，取得了栓塞與血栓形成并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)增加、出血并發(fā)癥發(fā)生及死亡率明顯降低的療效。而且分別位于我國(guó)南北方的2個(gè)醫(yī)院間大樣本比較表明：國(guó)人心瓣膜 置換術(shù)后抗凝治療強(qiáng)度無(wú)明顯的地域差異。
2 存在的問題與對(duì)策
2.1 錄入病例數(shù)量和質(zhì)量
參與課題的45家醫(yī)院中，目前僅34家醫(yī)院向數(shù)據(jù)庫(kù)錄入數(shù)據(jù)，病例數(shù)小于100份病例的有16家醫(yī)院，病例數(shù)小于50份病例的有13家。部分單位錄入病例合格率＜80%，其主要問題是： （1）聯(lián)系電話不全或不可靠； （2）重要資料缺如——如出院時(shí)心臟彩色超聲心動(dòng)圖結(jié)果、INR等。 天津胸科醫(yī)院院長(zhǎng)劉建實(shí)教授認(rèn)為本數(shù)據(jù)庫(kù) 8 425份病例中，生物瓣僅占1.52%，相比西方國(guó)家生物瓣60.5%的比例太低 ［4］ ，隨著國(guó)人年齡結(jié)構(gòu)的變化，今后應(yīng)增加生物瓣的使用數(shù)量及品種；蘭州大學(xué)第二醫(yī)院高秉仁主任建議增加對(duì)高原地區(qū)心臟瓣膜病患者抗凝治療的研究。 會(huì)議要求各單位錄入的病例不少于3個(gè)不同的聯(lián)系電話號(hào)碼，重要資料不能缺項(xiàng)，不合格病例將會(huì)被數(shù)據(jù)庫(kù)退回。
2 . 2 隨訪
目前，北京阜外心血管病醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院隨訪率分別達(dá)到91.78%、98.08%和96.15%，其他醫(yī)院隨訪工作尚待完善。保證較高的隨訪率（＞95%）是完成本課題的關(guān)鍵所在，也是本次會(huì)議討論的主要內(nèi)容。南京鼓樓醫(yī)院王東進(jìn)主任介紹了本院專職臨床藥師負(fù)責(zé)患者抗凝監(jiān)測(cè)隨訪的經(jīng)驗(yàn)；廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所黃煥雷主任建議由科室專職秘書負(fù)責(zé)隨訪工作；華中科技大學(xué)同濟(jì)協(xié)和醫(yī)院張凱倫主任認(rèn)為提高隨訪率的關(guān)鍵在于加強(qiáng)與患者的溝通，讓其建立對(duì)醫(yī)院的歸屬感；上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院肖明第院長(zhǎng)認(rèn)為，在國(guó)內(nèi)目前通訊及信息高度發(fā)達(dá)的條件下，只要單位領(lǐng)導(dǎo)對(duì)課題重視，同時(shí)完善對(duì)患者的服務(wù)，隨訪工作就一定能做好。華西醫(yī)院的護(hù)理團(tuán)隊(duì)也介紹了醫(yī)護(hù)一體化，由護(hù)士負(fù)責(zé)患者術(shù)后抗凝治療教育及隨訪的經(jīng)驗(yàn)。會(huì)議建議由各單位護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)助工作，課題組已在《中國(guó)胸心血管外科臨床雜志》網(wǎng)站上提供了華西醫(yī)院的宣教材料，供大家參考。為保證隨訪率能達(dá)到課題要求（≥95%），大家同意采取以下措施： （1）加強(qiáng)患者出院前隨訪教育； （2）刪除不合格病例——嚴(yán)格準(zhǔn)入制度； （3）衛(wèi)生部中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心遠(yuǎn)程在線隨訪（單位＋中心雙軌制），主要是對(duì)各單位隨訪不足采取的補(bǔ)救措施。
3 工作設(shè)想
3.1 數(shù)據(jù)庫(kù)資源管理
成立數(shù)據(jù)庫(kù)資源管理委員會(huì),成員由錄入病例最多的前5家單位組成。僅用本單位資料撰寫本課題相關(guān)論文，無(wú)需通過數(shù)據(jù)庫(kù)資源管理委員會(huì)。若使用整個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)資料撰寫論文，需具備如下條件： （1）本單位錄入病例＞500例； （2）有與本課題相關(guān)的綜述或省部級(jí)以上課題； （3）經(jīng)數(shù)據(jù)庫(kù)資源管理委員會(huì)同意； （4）文章以整個(gè)課題組署名（作者為執(zhí)筆人）?！吨袊?guó)胸心血管外科臨床雜志》對(duì)與本課題相關(guān)的論文將在審稿、出版等方面給予優(yōu)先考慮。
3.2 科研資助
為鼓勵(lì)各參與單位撰寫、發(fā)表論文，本課題設(shè)立 了文章發(fā)表費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，主要用于資助與本課題相關(guān)的論文發(fā)表、課題申報(bào)和成果申請(qǐng)。其標(biāo)準(zhǔn)如下： 統(tǒng)計(jì)源期刊500元/篇，核心期刊1 000元/篇，Medline收錄期刊2 000元/篇，SCI收錄期刊4 000元/篇（注：課題申報(bào)與成果申請(qǐng)根據(jù)檔次參照?qǐng)?zhí)行）。
3.3 開展心臟瓣膜術(shù)后抗凝相關(guān)亞專題研究
ACCP 2012年3月抗凝指南參考了430篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中心臟瓣膜抗凝指南參考文獻(xiàn)有145篇［隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT） 42篇、多中心大樣本8篇］ 。要規(guī)范國(guó)人的抗凝治療，并制定相應(yīng)指南，任重道遠(yuǎn)！需要全國(guó)各醫(yī)院共同參與，圍繞心臟瓣膜術(shù)后抗凝相關(guān)亞專題研究，撰寫更多高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)論文。
參考文獻(xiàn)
1 Whitlock RP， Sun JC， Fremes SE， et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease：Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis， 9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest， 2012， 141 （2 Suppl）：e576S-600S.
2 董力， 石應(yīng)康. 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志， 2004， 11 （1）：63-67.

收稿日期：2013-01-03 ,編輯 馮遠(yuǎn)景