背景 急性心肌梗死的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高.心肌梗死后早期靜脈使用硫酸鎂可望限制梗死面積、預(yù)防嚴(yán)重心律失常、降低死亡率,是一種有希望的輔助治療措施.多個(gè)早期的臨床試驗(yàn)和Meta-分析證實(shí),鎂可降低死亡率,但是有一個(gè)大型的臨床試驗(yàn)卻證明其無效.目的 根據(jù)起病時(shí)間(＜6小時(shí) , 6+小時(shí))、是否使用溶栓劑、鎂的用量(＜75mmol, 75+ mmol),分層評價(jià)靜脈硫酸鎂對急性心肌梗死患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響.檢索策略 檢索Cochrane對照試驗(yàn)注冊資料庫、MEDLINE和EMBASE,同時(shí)檢索中文生物醫(yī)學(xué)光盤以檢出中文臨床試驗(yàn).所有數(shù)據(jù)庫均從創(chuàng)刊檢索到2002年前半年.選擇標(biāo)準(zhǔn) 所有比較靜脈硫酸鎂與安慰劑的隨機(jī)對照試驗(yàn),在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上不管是否使用溶栓治療,只要報(bào)告了起病后35天內(nèi)的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率,語種不限.評價(jià)方法 設(shè)計(jì)表格提取合格文獻(xiàn)的資料.隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評估主要包括治療措施的分配方法、受試對象和研究人員是否采用盲法、選擇性偏倚的控制.由兩名評價(jià)者獨(dú)立選擇文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)和評價(jià)文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量.不同意見通過討論解決,必要時(shí)咨詢第三人.將檢測發(fā)表偏倚、異質(zhì)性和進(jìn)行敏感性分析.采用比值比合成資料.
目的 系統(tǒng)評價(jià)心肌脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）早期診斷急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）的診斷價(jià)值。方法 檢索MEDLINE、EMbase 和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)會議論文庫，檢索時(shí)間截至2006年11月，手檢1980～2006年10月國內(nèi)相關(guān)雜志16種。按照文內(nèi)所述納入標(biāo)準(zhǔn)共收集到H-FABP早期診斷AMI的研究，采用QUADAS工具進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，按胸痛發(fā)作距離采血時(shí)間設(shè)定4個(gè)時(shí)間組，分別納入相應(yīng)研究，利用Metadisc軟件進(jìn)行異質(zhì)性分析及Meta分析，繪制SROC曲線。結(jié)果 共納入13個(gè)研究（n=1 739）。13個(gè)研究結(jié)果存在異質(zhì)性（P=0, I2=58.5%）?；颊咝赝窗l(fā)作0～3 h 組納入5個(gè)研究（n=396），各研究間無異質(zhì)性（P=0.49, I2=0），合并敏感度0.86 [95%CI（0.80, 0.91）]，合并特異度0.76 [95%CI（0.80，0.91）]，SROC曲線下面積0.88，SE=0.0323?；颊咝赝窗l(fā)作0～6 h組納入10個(gè)研究（n=1 175），各研究間存在異質(zhì)性（P=0，I2=69%），合并敏感度0.86 [95%CI（0.83，0.89）]，合并特異度0.79 [95%CI （0.76，0.82）]，SROC曲線下面積0.92，SE=0.019?；颊咝赝窗l(fā)作6～12 h組納入4個(gè)研究（n=215），各研究間無異質(zhì)性（P=0.56，I2=0），合并敏感度0.97 [95%CI（0.91，0.99）]，合并特異度0.52 [95%CI（0.42，0.61）]，SROC曲線下面積0.810，SE=0.152 2?；颊咝赝窗l(fā)作0～12 h組納入11個(gè)研究（n=1 352），各研究間有異質(zhì)性（P=0.56，I2=59%），合并敏感度0.88 [95%CI（0.84，0.89）]，合并特異度0.75 [95%CI（0.71，0.78）]，SROC曲線下面積0.91，SE=0.016 4。結(jié)論 從目前研究看， H-FABP在患者胸痛發(fā)作后0～3 h已經(jīng)顯示出較好的診斷效能，在胸痛發(fā)作0～12 h內(nèi)均具有較好的診斷效能。 H-FABP可以作為AMI早期篩查及診斷新指標(biāo)。
截至2002年7月,急性心肌梗塞(acute myocardial infarction,AMI)治療的臨床證據(jù)如下:(1)改善AMI預(yù)后的證據(jù):①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):1篇概述和1個(gè)(AMI 36 h到14 d內(nèi)接受治療的患者)系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和安慰劑相比,患者30 d后的死亡率明顯減少;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和安慰劑相比,顯著增加了持續(xù)低血壓和腎功能不全.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是提供給每一位存在AMI的患者,還是僅提供給有心衰征象的患者,目前尚無定論.②阿司匹林:1個(gè)系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn),阿司匹林與安慰劑相比,能明顯減少1個(gè)月時(shí)的死亡率、非致死性再梗塞以及非致死性中風(fēng).③β受體阻滯劑:2個(gè)系統(tǒng)評價(jià)和1個(gè)后來的RCT發(fā)現(xiàn),在AMI數(shù)小時(shí)內(nèi)給予β受體阻滯劑與對照比較,顯著減少死亡率和再梗塞率.溶栓治療的RCT發(fā)現(xiàn),美托洛爾的及時(shí)使用與延后使用相比,明顯減少患者6 d后再梗塞率以及復(fù)發(fā)的胸痛,但使用該藥6 d和1年間的死亡率沒有顯著差異.1個(gè)研究比較了在近期有心肌梗塞并且左室射血分?jǐn)?shù)小于40%,或者基本沒有接受溶栓治療的患者中使用卡維地洛與安慰劑的RCT發(fā)現(xiàn),盡管單獨(dú)的死亡率和復(fù)發(fā)性非致死性AMI在卡維地洛組中明顯較低,但1.3年后各種原因的死亡率以及由于心血管事件住院的聯(lián)合終點(diǎn)并沒有差異.④鈣離子拮抗劑:9個(gè)RCT發(fā)現(xiàn),在AMI頭幾天范圍內(nèi),二氫吡啶和維拉帕米與安慰劑相比并不降低死亡率.1個(gè)左心衰的RCT發(fā)現(xiàn)有限的證據(jù)表明,在AMI的頭幾天給予硝苯地平與安慰劑比較可能會增加死亡率.⑤糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a拮抗劑:2個(gè)大型的RCT發(fā)現(xiàn),在AMI患者中聯(lián)合使用半劑溶栓劑和阿昔單抗與使用全劑量的溶栓劑相比,并沒有減少1個(gè)月時(shí)的死亡率,但可預(yù)防非致死性的心血管事件;用阿昔單抗聯(lián)合治療增加了出血并發(fā)癥,特別是顱外的出血.3個(gè)RCT發(fā)現(xiàn),盡管加用阿昔單抗增加了出血的危險(xiǎn),但將阿昔單抗加到AMI患者最初的冠脈成型術(shù)或者支架中的益處仍有爭議.⑥溶栓之外的硝酸鹽制劑:2個(gè)溶栓時(shí)期使用硝酸鹽與安慰劑的RCT發(fā)現(xiàn),死亡率沒有顯著差異.⑦沒有溶栓時(shí)的硝酸鹽制劑:1個(gè)在溶栓時(shí)代前所做試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn),硝酸鹽較安慰劑顯著降低AMI患者的死亡率.⑧早期的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)與溶栓比較(在專業(yè)中心完成):2個(gè)系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn),早期的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)與早期的溶栓相比明顯降低了急性心肌梗塞患者的死亡率以及30 d的再梗塞率.在非專業(yè)中心開展的有關(guān)比較經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)與溶栓的試驗(yàn)結(jié)果尚不清楚.⑨溶栓:1篇研究對象為AMI患者以及最初的心電圖上存在ST段上抬或者束支傳導(dǎo)阻滯的患者的試驗(yàn)的概述發(fā)現(xiàn),及時(shí)的溶栓治療(癥狀發(fā)作后的6 h內(nèi)或許到12 h或者更長)與安慰劑比較顯著降低短期內(nèi)的死亡率;溶栓與對照相比明顯增加了中風(fēng)和大出血的危險(xiǎn).不同類型的溶栓劑之間相互比較的RCT的Meta分析發(fā)現(xiàn),死亡率沒有顯著差異.(2)AMI繼發(fā)心源性休克的預(yù)后證據(jù):①早期侵入性的心臟血管重建:1個(gè)以AMI 48 h內(nèi)發(fā)生心源性休克患者為研究對象的RCT發(fā)現(xiàn),早期侵入性的心臟血管重建與最初的單獨(dú)藥物治療相比顯著降低了6～12 d后的死亡率.1個(gè)樣本含量較小的RCT也得出了相似的結(jié)果,但差異并不顯著.②主動脈內(nèi)的球囊反搏術(shù):1個(gè)在AMI后的心源性休克患者中將主動脈內(nèi)的球囊反搏術(shù)加溶栓與單用溶栓作比較的RCT摘要發(fā)現(xiàn),6個(gè)月后的死亡率沒有顯著差異.③1個(gè)來自比較溶栓與不溶栓的RCT的AMI后心源性休克患者的亞組分析發(fā)現(xiàn),21 d后的死亡率沒有顯著差異.④在心臟移植、早期心臟手術(shù)、正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑、肺動脈插管及左心室支持系統(tǒng)方面,尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)這些干預(yù)措施效果的RCT證據(jù).