【摘要】 目的 總結(jié)胸外術后患者意外拔管的原因，積極完善護理管理措施。 方法 回顧性分析2010年1月-2010年12月術后發(fā)生的48例患者意外拔管事件的相關因素及處理措施。 結(jié)果 拔管者主要為60歲以上老年患者，夜間為意外拔管高發(fā)時段，拔管時間主要發(fā)生在術后3 d，多數(shù)患者因疼痛不適導致自行拔管，導管固定欠妥僅6例，占12.5%。 結(jié)論 增加夜間薄弱環(huán)節(jié)護士人手，加強巡視；充分鎮(zhèn)痛，改善患者的疼痛度；妥善固定管道等護理措施，可以保證患者的護理安全，提高護理質(zhì)量。