【摘要】感染性心內(nèi)膜炎（infective endoearditis，IE）是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康及生命的疾病，可導(dǎo)致心力衰竭、栓塞及心律失常等并發(fā)癥，有較高的死亡率。對(duì)IE患者進(jìn)行全面細(xì)致的護(hù)理及指導(dǎo)，強(qiáng)化健康教育，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低死亡率，從而改善患者的預(yù)后。
報(bào)道老年感染性休克病人麻醉處理30例，其中24例選用持續(xù)硬膜外麻醉，5例選用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，1例選用靜脈氯胺酮麻醉，麻醉效果較為滿(mǎn)意。術(shù)后痊愈24例，死亡6例。討論中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了此類(lèi)病人病情危重性，并從麻醉前準(zhǔn)備和有藥。麻醉選擇和麻醉維持，術(shù)中的監(jiān)測(cè)和治療，以及術(shù)后管理等幾個(gè)方面介紹了對(duì)老年感染性休克病人圍手術(shù)期處理的幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。
“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)”提出通過(guò)液體復(fù)蘇和應(yīng)用血管升壓藥物等手段盡早恢復(fù)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓及中心靜脈血氧飽和度等指標(biāo), 以此改善重癥感染與感染性休克患者氧供應(yīng)與氧需求的失衡狀態(tài), 并最終達(dá)到降低病死率的目的[ 1] 。該運(yùn)動(dòng)同時(shí)提出去甲腎上腺素或多巴胺可作為血管升壓藥物的首選[ 2] , 但目前關(guān)于哪種升壓藥物更好仍無(wú)定論[ 3, 4] 。近期有大量關(guān)于各種血管升壓藥物的應(yīng)用及比較的研究報(bào)道, 對(duì)臨床工作有較大的啟示作用。
目的 通過(guò)脈搏指示連續(xù)心排出量( PiCCO) 監(jiān)測(cè)作為治療目標(biāo), 評(píng)價(jià)感染性休克早期以PiCCO 監(jiān)測(cè)結(jié)果為優(yōu)化目標(biāo)的導(dǎo)向性治療的意義。方法 收集入住南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的感染性休克患者的臨床資料, 經(jīng)過(guò)以中心靜脈壓( CVP) 為復(fù)蘇目標(biāo)的初始經(jīng)驗(yàn)性容量復(fù)蘇循環(huán)仍不穩(wěn)定, 則實(shí)施PiCCO 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo), 共納入80 例患者。以胸腔內(nèi)血容積指數(shù) ( ITBVI) 、心排指數(shù)( CI) 和血管外肺水指數(shù)( EVLWI) 為目標(biāo)指導(dǎo)容量復(fù)蘇, 記錄PiCCO 目標(biāo)導(dǎo)向治療前( 初始) 、8 h 及24 h 的血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝指標(biāo), 并采用多重回歸分析逐步回歸法, 確定影響患者28 d 預(yù)后的指標(biāo)。結(jié)果 80 例感染性休克患者經(jīng)PiCCO 目標(biāo)導(dǎo)向治療8 h 和24 h 后平均動(dòng)脈壓 ( MAP) [ ( 73.6 ±13.4) 和( 75.1 ±10.2) mm Hg] 、ITBVI[ ( 843.5 ±168.9) 和( 891.5 ±232.9) mL/m2 ] 和CI[ ( 3. 2 ±1. 1) 和( 3. 9 ±0. 4) L·min-1 ·m-2 ] 均較治療前[ ( 69. 1±21.4) mm Hg, ( 781.2 ± 146.7) mL/m2 和( 2.7 ±1.5) L·min-1 ·m-2 ] 顯著升高, 動(dòng)脈血乳酸[ ( 2.0 ±1.4) 和( 1.1 ±1.0) mmol /L] 和外周血管阻力指數(shù)( SVRI) [ ( 1624.2 ±301.7) 和( 1543.6 ±435.4) d·s·m2 ·cm-5 ] 則較治療前[ ( 119.7 ±11.6) 次/min, ( 3.1 ±2.4) mmol /L 和( 1796.2 ±399.1) d·s·m2 · cm-5 ) 顯著下降( P lt;0. 05) , 容量復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率( 64.7% 和66.9% ) 明顯高于初始達(dá)標(biāo)率( 55.7% ) ( Plt;0.05) 。根據(jù)患者預(yù)后分為存活組( 54 例) 和死亡組( 26 例) 。存活組初始及24 h 容量復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率( 57.1% 和 71.3%) 均明顯高于死亡組( 28.6% 和39.3% ) 。以28 d 預(yù)后為因變量進(jìn)行多重回歸分析, 建立的多重線性回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( F= 55.03, Plt;0.05) 。通過(guò)逐層篩選, 擬合方程, 確定初始CI( R=0.431) 和ITBVI( R=0.627) 以及24 h 的EVLWI( R=0.305) 對(duì)28 d 預(yù)后有顯著影響。結(jié)論 感染性休克早期采用脈搏指示連續(xù)心排出量?jī)?yōu)化目標(biāo)導(dǎo)向性治療可以提高容量復(fù)蘇成功率, 改善患者預(yù)后, 而且CI、ITBVI 和EVLWI 是較好的判斷患者預(yù)后的指標(biāo)。
目的 探討先天性心臟病合并肺動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎的外科治療方法和效果?！》椒ā?009年1月至2012年1月第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院收治先天性心臟病合并肺動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎患者6例，男1例，女5例；年齡8～41 （24.8±11.8）歲。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）4例，PDA合并先天性主動(dòng)脈瓣狹窄1例，室間隔缺損（VSD）合并三尖瓣反流1例。3例行PDA結(jié)扎＋肺動(dòng)脈內(nèi)贅生物清除術(shù)，1例行PDA結(jié)扎＋肺動(dòng)脈瓣贅生物切除術(shù)，1例行PDA結(jié)扎＋肺動(dòng)脈瓣贅生物切除術(shù)＋主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR，置換19 mm CarboMetics環(huán)上機(jī)械主動(dòng)脈瓣），1例肺動(dòng)脈瓣膜破壞嚴(yán)重，行VSD修補(bǔ)＋右心室流出道贅生物清除＋右心室流出道拓寬＋三尖瓣成形術(shù)＋肺動(dòng)脈生物瓣置換術(shù)（置換27 mm HancockⅡ型生物瓣）。 結(jié)果 6例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，無(wú)圍術(shù)期死亡和心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)。所有患者復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示，未見(jiàn)贅生物、殘余漏、瓣周漏等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年中，患者臨床癥狀完全消失，均無(wú)明顯不適。術(shù)后心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)1例。 結(jié)論 對(duì)于先天性心臟病合并肺動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎患者，正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，積極行外科手術(shù)治療是最有效的治療方法。
在過(guò)去10 年里, 隨著人口老齡化, 全身性感染的發(fā)病率不斷增長(zhǎng), 全球每年約1800 萬(wàn)人罹患嚴(yán)重感染, 而感染性休克的病死率高達(dá)30% ～60% [ 1 ] 。感染性休克治療中液體復(fù)蘇被作為最基本、最重要的原則, 早期液體復(fù)蘇是治療感染性休克的重要措施之一。但液體復(fù)蘇在恢復(fù)有效循環(huán)血量的同時(shí),也有可能會(huì)導(dǎo)致肺水腫加重及液體復(fù)蘇相關(guān)性肺損傷。