四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科沈彬、裴福興教授團隊于2016年6月在 Journal of bone and joint surgery-American volume發(fā)表文章“Tranexamic Acid Administration in Primary Total Hip Arthroplasty a Randomized Controlled Trial of Intravenous Combined With Topical Versus Single-Dose Intravenous Administration”（影響因子：5.163）（長按下方二維碼即可閱讀原文）。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）目前在全國骨科行業(yè)中開展得如火如荼。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid, TXA）作為 ERAS 理念中重要的止血藥物，在降低圍術(shù)期出血量、減少患者輸血量方面的作用已經(jīng)得到公認。盡管如此，TXA在關(guān)節(jié)置換患者中最佳的使用方案還不確定?？紤]到該藥物的潛在副作用，尤其是深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）風(fēng)險，如何在保證藥物安全性的基礎(chǔ)上最大程度發(fā)揮TXA的止血效果，目前還存在爭議。

沈彬、裴福興教授團隊以2013年衛(wèi)生行業(yè)科研專項課題為支撐，歷時4年，通過前瞻性、隨機對照、雙盲的臨床研究設(shè)計方案，評估了靜脈聯(lián)合局部使用TXA在初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的有效性和安全性，獲得了TXA在關(guān)節(jié)置換患者中使用的最佳方案。該研究納入了150例接受初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，并利用計算機隨機方法將其分為三組：聯(lián)合使用組（15 mg/kg TXA靜脈使用聯(lián)合1 g/100 ml TXA局部使用）、單一靜脈使用組（15 mg/kg TXA單一靜脈使用）和空白對照組（相同劑量的NS對照）。首要結(jié)局指標包括：失血相關(guān)指標（總失血量、術(shù)中失血量、引流量、血紅蛋白改變程度、紅細胞壓積變化率、血小板變化率和靜脈輸液量）和輸血相關(guān)指標（輸血率和輸血量）。次要結(jié)局指標包括：住院時間、關(guān)節(jié)活動度、Harris評分、DVT和PE發(fā)生率。

通過術(shù)后6個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：聯(lián)合使用組總失血量明顯優(yōu)于單一靜脈使用組和空白對照組（分別為 835.49±343.50 mL、1002.62±366.85 mL和1221.11±386.25 mL），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，聯(lián)合使用組輸血率也明顯低于單一靜脈使用組和空白對照組（分別為 2%、16%和38%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。并發(fā)癥方面，三組患者DVT和PE發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

通過該高質(zhì)量的臨床研究，課題組證實了在初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中靜脈聯(lián)合局部使用TXA，可最大程度發(fā)揮TXA的止血效果，更好地降低圍術(shù)期失血量和輸血率，且不增加DVT和PE發(fā)生風(fēng)險。該研究結(jié)果可為臨床骨科使用TXA提供強有力的證據(jù)，使TXA在ERAS大背景下更好地發(fā)揮作用。

本臨床研究流程圖

表1　術(shù)前三組患者基線資料，提示具備可比性 

表2　失血量檢測結(jié)果，三組患者總失血量差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，聯(lián)合使用組總失血量最低

表3　輸血率觀測結(jié)果，三組患者輸血率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，聯(lián)合使用組輸血率最低

宋躍明教授：從最初的關(guān)節(jié)外科到現(xiàn)在的大骨科，氨甲環(huán)酸在臨床應(yīng)用越來越廣，臨床效果有目共睹。目前以氨甲環(huán)酸為研究目的的臨床文章越來越多，如何在眾多的臨床研究中，找到自己的研究方向，總結(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)，將結(jié)果發(fā)表在高水平的雜志上，是每一個臨床醫(yī)生關(guān)心的話題。

該研究能夠在Journal of bone and joint surgery-American volume上發(fā)表，取決于以下幾個優(yōu)勢：① 臨床切入點較新。該文章的切入點為氨甲環(huán)酸靜脈聯(lián)合局部使用方式，之前并未有確切的臨床報道，從研究的新穎性方面具有一定的優(yōu)勢；② 科學(xué)的試驗設(shè)計方案。該研究為臨床論證等級最高的RCT研究，研究結(jié)果具有較強的臨床指導(dǎo)意義；③ 臨床資料收集齊全。該研究收集了多種有價值的結(jié)局指標，同時對患者進行了長達6個月的隨訪。臨床資料齊全，研究結(jié)果和結(jié)論可靠；④ 論文寫作水平高。該論文在投稿之前進行了反復(fù)語言修改，很好地避免了語言問題所造成的編輯第一印象差的尷尬情況。

對于骨科醫(yī)生而言，在完成日常臨床工作的基礎(chǔ)上，要積極收集臨床資料，查漏補缺；同時需要做好臨床試驗設(shè)計，將日常的臨床工作設(shè)計成高水平的試驗研究，這也是臨床科研的要求。該文章抓住氨甲環(huán)酸靜脈聯(lián)合局部使用這一切入點，將接受全髖關(guān)節(jié)置換的患者通過隨機對照研究的方式納入，并得出了有價值的試驗結(jié)果，為氨甲環(huán)酸在全髖關(guān)節(jié)置換中安全、有效的應(yīng)用提供了強有力的臨床證據(jù)，同時也為氨甲環(huán)酸在骨科其他專業(yè)使用提供了一定的參考價值。該文的研究方法、試驗設(shè)計、研究結(jié)論都值得大家參考。

屠重棋教授：氨甲環(huán)酸在骨科領(lǐng)域的使用已經(jīng)不是一個新鮮的話題，但該研究能夠在骨科臨床排名第一的雜志Journal of bone and joint surgery-American volume上發(fā)表，主要取決于該研究的創(chuàng)新性和科學(xué)性。

創(chuàng)新性主要包括：① 2016年之前，盡管有部分氨甲環(huán)酸的文章發(fā)表，但多局限于單純靜脈使用。很少有學(xué)者將氨甲環(huán)酸靜脈和局部聯(lián)合使用。靜脈使用可以使全身獲得持續(xù)、穩(wěn)定的氨甲環(huán)酸血藥濃度，增加患者全身的抗纖溶作用；局部使用可以針對手術(shù)中髖臼磨銼、股骨開髓和術(shù)后關(guān)閉切口后三個主要出血時刻，通過局部氨甲環(huán)酸高濃度的抗纖溶作用，直接作用于創(chuàng)面，降低創(chuàng)面出血。上述聯(lián)合使用策略可以發(fā)揮氨甲環(huán)酸全身+局部抗纖溶作用，最大程度地降低術(shù)中顯性失血和術(shù)后隱性失血；② 氨甲環(huán)酸的使用是否會增加VTE發(fā)生風(fēng)險一直是大家爭論的焦點。如何在抗纖溶止血和抗凝預(yù)防VTE之間尋找平衡點，也是眾多學(xué)者關(guān)心的問題。單純增加氨甲環(huán)酸靜脈使用劑量，可能會增加術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險。本研究不增加靜脈氨甲環(huán)酸劑量，而單純增加局部氨甲環(huán)酸使用劑量，在增加氨甲環(huán)酸抗纖溶作用的同時，不增加氨甲環(huán)酸在靜脈的血藥濃度，從而不增加VTE發(fā)生風(fēng)險。同時，患者在術(shù)后8小時及其后每隔24小時使用低分子肝素，達到了抗凝和抗纖溶的有效平衡。研究結(jié)果也證明了三組患者術(shù)后VTE發(fā)生率組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。上述兩點創(chuàng)新性是本研究的亮點所在，既往尚無類似研究發(fā)表，這也是該研究能夠在骨科頂級學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的主要原因。

科學(xué)性主要包括：該研究的臨床設(shè)計為隨機對照研究，論證強度為臨床最高證據(jù)等級。該研究采用計算機隨機分組的方式，將150名患者隨機分為三組，將不同的氨甲環(huán)酸干預(yù)方法用于不同組別的患者，基線統(tǒng)一，研究結(jié)果可靠性高，研究結(jié)論具有較強的臨床指導(dǎo)價值。目前發(fā)表在高水平雜志上的臨床研究多為隨機對照研究。而論證強度較低的回顧性研究、橫斷面研究，除非樣本量非常大，或來自于非常著名的臨床中心，否則很難在高水平雜志上發(fā)表。

因此，想要在高水平雜志上發(fā)表臨床研究，既需要有創(chuàng)新性較高的idea，又需要有嚴謹科學(xué)的臨床試驗設(shè)計方案，兩者缺一不可。

1. Tranexamic acid and total hip arthroplasty: optimizing the administration method. [Ann Transl Med. 2016]

2. Controversy in Tranexamic Acid Administration Route Continues: Commentary on an article by Zeng Yi, MD, et al.: "Tranexamic Acid Administration in Primary Total Hip Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial of Intravenous Combined with Topical Versus Single-Dose Intravenous Administration". [J Bone Joint Surg Am. 2016]

Journal of bone and joint surgery-American volume雜志作為骨科臨床方面無可爭議的排名第一雜志，每年中國學(xué)者在其發(fā)表的文章僅1~2篇。雖然影響因子僅為5左右，但該雜志大部分文章的內(nèi)容被骨科醫(yī)生作為臨床標準和行業(yè)規(guī)范來執(zhí)行，專業(yè)水準要求較高，其發(fā)表難度可想而知。

本文發(fā)表心得體會主要包括：① 試驗設(shè)計方案非常重要，盡可能設(shè)計為論證強度更高的臨床試驗，如本文為證據(jù)等級為I級的RCT研究；② 臨床資料盡可能齊全，包括術(shù)前術(shù)后各方面的資料。尤其是隨訪資料，務(wù)必保證足夠的隨訪時間；③ 論文撰寫非常重要，需要反復(fù)修改，盡可能不要因為寫作問題影響審稿人對文章的印象；④ 反復(fù)投稿，不輕易放棄，要有在高水平雜志發(fā)表文章的決心和信心。

華西醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科團隊

華西醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科團隊是國內(nèi)骨科領(lǐng)域開展ERAS相關(guān)研究最早的團隊之一，也是國內(nèi)最早將氨甲環(huán)酸應(yīng)用于骨科手術(shù)的團隊之一。該團隊連續(xù)四年召開全國范圍內(nèi)的骨科加速康復(fù)大會，并逐漸成為華西骨科的品牌會議；同時在ERAS方面已經(jīng)發(fā)表SCI論文50多篇，制定專家共識和行業(yè)規(guī)范8個，極大地推動了ERAS在骨科領(lǐng)域的發(fā)展；2017年和2018年分別以關(guān)節(jié)置換和ERAS為主要內(nèi)容，獲得了四川省科技進步一等獎和二等獎。

本文編輯：茍　莉

本文排版：陳紅梅　張洪雪