四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科陳茂教授團(tuán)隊(duì)于2019年6月24日在JACC: Cardiovascular Interventions發(fā)表文章“Understanding the Interaction Between Transcatheter Aortic Valve Prostheses and Supra-Annular Structures From Post-Implant Stent Geometry”（影響因子9.54）（長按下方二維碼即可閱讀原文）。
不同于外科開胸主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中可以在直視下測量患者主動(dòng)脈根部的大小從而選擇人工瓣膜的尺寸，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）需要在術(shù)前通過多模態(tài)影像學(xué)手段對(duì)患者解剖進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，從而確定經(jīng)導(dǎo)管人工主動(dòng)脈瓣的尺寸。為患者選擇合適的瓣膜尺寸，對(duì)TAVR的效果有著重要意義。過大的尺寸可能造成主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)破裂、瓣膜擴(kuò)張不良影響瓣膜功能、瓣膜使用壽命縮短等；過小的尺寸又可能造成明顯的瓣周漏、瓣膜移位等不良結(jié)果。業(yè)內(nèi)既往認(rèn)為經(jīng)導(dǎo)管人工瓣膜錨定于主動(dòng)脈瓣環(huán)，因此瓣膜尺寸的選擇多基于這一結(jié)構(gòu)。陳茂教授團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐與國際交流中，透過二葉式主動(dòng)脈瓣及瓣葉嚴(yán)重鈣化等挑戰(zhàn)解剖（在中國患者中相較于西方更為常見），認(rèn)識(shí)到不少重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者從瓣環(huán)到瓣葉游離緣存在“火山口”型的縮窄，因此瓣環(huán)以上的瓣葉等解剖結(jié)構(gòu)對(duì)術(shù)前選擇瓣膜尺寸同樣有著重要意義。此理論雖然逐漸得到業(yè)內(nèi)的認(rèn)可，但目前仍缺乏系統(tǒng)、詳細(xì)的證據(jù)支撐。
本研究使用TAVR術(shù)前及術(shù)后的CT測量、對(duì)比，定義了瓣膜支架上最受到擠壓的“腰部”，再通過“腰部”所在平面的解剖回到術(shù)前CT定義了對(duì)應(yīng)的“supra-annulus”平面。通過上述兩平面與主動(dòng)脈瓣環(huán)的距離與大小的對(duì)比，首次證實(shí)了瓣環(huán)以上約6 mm處存在人工瓣膜支架的另一錨定區(qū)域，且較瓣環(huán)而言更加限制瓣膜支架的擴(kuò)張。這一發(fā)現(xiàn)，打破了目前主流的“唯瓣環(huán)論”，將為TAVR術(shù)前評(píng)估及瓣膜尺寸的選擇提供新的理論依據(jù)，特別對(duì)于國內(nèi)常見的二葉式主動(dòng)脈瓣及瓣葉嚴(yán)重鈣化的病例，有望改進(jìn)目前的評(píng)估策略，獲得更好的TAVR療效。
專家點(diǎn)評(píng)
國際知名心內(nèi)介入專家Azeem Latib醫(yī)生于同期發(fā)表述評(píng)，分析了目前基于瓣環(huán)選擇瓣膜尺寸存在的一些不足并指出對(duì)瓣環(huán)以上瓣葉結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)尚缺乏證據(jù)。述評(píng)中肯定了本研究的創(chuàng)新性，認(rèn)為研究利用術(shù)后CT以瓣膜支架的壓縮率間接地替代顯示支架的錨定點(diǎn)是科學(xué)可行的，結(jié)果及時(shí)地填補(bǔ)了一些認(rèn)識(shí)空缺并有利于進(jìn)一步研究的進(jìn)行。但同時(shí)也指出研究中由于納入了較多的二葉式主動(dòng)脈瓣及瓣葉嚴(yán)重鈣化的患者且僅涉及一種人工瓣膜的設(shè)計(jì)類型，研究的結(jié)果對(duì)于解剖難度較為簡單的患者、使用其他類型瓣膜的患者等是否適用值得探討。
在0型二葉瓣患者中確定瓣環(huán)，以及如何僅憑借術(shù)前CT來預(yù)測瓣膜植入后將最限制瓣膜擴(kuò)張的位置仍然具有挑戰(zhàn)性。此研究所初步展示的瓣環(huán)以上瓣葉結(jié)構(gòu)的錨定功能有潛力成為在一些困難解剖中為患者選擇更適宜的瓣膜尺寸的理論依據(jù)，但是否能演變?yōu)榫哂锌芍貜?fù)性的瓣膜尺寸選擇策略及其安全性、有效性值得研究團(tuán)隊(duì)繼續(xù)挖掘。
本專家述評(píng)詳情參見：
Azeem Latib, MD：現(xiàn)就職于紐約蒙特費(fèi)奧雷醫(yī)療中心心臟內(nèi)科，是心內(nèi)介入領(lǐng)域兩大學(xué)術(shù)會(huì)議EuroPCR及TCT的學(xué)術(shù)委員會(huì)成員，在冠心病與瓣膜病的介入治療方向享有國際聲譽(yù)。
作者投稿心得
本研究所涉及的理論在國際會(huì)議上提出之初，許多同行并不認(rèn)同。這反映了在已有被廣泛接受的理論時(shí)提出并發(fā)表新的觀點(diǎn)是很困難的，同行評(píng)審?fù)鶗?huì)有很多的質(zhì)疑。新理論的開創(chuàng)文章多數(shù)暫時(shí)無法為所有質(zhì)疑提供滿意的解答，在成文的過程中就需要考慮如何以一種最能讓人接受的方式來呈現(xiàn)和討論得出的結(jié)果，做到既準(zhǔn)確、全面地展示研究中得到的結(jié)果，又不過度地渲染其對(duì)原有理論的突破。類似的研究應(yīng)該盡量把握好平衡，避免引起審稿人的反感。
通信作者
陳茂，四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科主任、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組組長，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)常委，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常委，國家“萬人計(jì)劃”科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才。擔(dān)任成都國際心臟瓣膜病介入治療學(xué)術(shù)會(huì)議（PCR—CIT China Chengdu Valves）、中國中西部心血管病會(huì)議執(zhí)行主席，心臟瓣膜病微創(chuàng)治療會(huì)議倫敦瓣膜會(huì)（PCR London Valves）、心臟瓣膜病微創(chuàng)治療會(huì)議東京瓣膜會(huì)（PCR Tokyo Valves）會(huì)議聯(lián)合國際主席，及ESC、PCR、TCT、CSI等知名國際會(huì)議的專家委員。在科研項(xiàng)目方面，陳茂教授共負(fù)責(zé)國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目3項(xiàng)，國家863計(jì)劃項(xiàng)目子課題1項(xiàng)，十三五重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃重點(diǎn)專項(xiàng)課題1項(xiàng)，四川省科技廳支撐計(jì)劃項(xiàng)目1項(xiàng)，四川省青年科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)1項(xiàng)等；獲批科研經(jīng)費(fèi)合計(jì)逾2000萬。以第一或通訊作者身份在 Nat Rev Cardiol、Eur Heart J、JACC Cardiovasc Interv 等國際著名期刊發(fā)表 SCI論文70余篇，累計(jì)影響因子約300。
第一作者
熊恬園，四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科2019年留院醫(yī)師。研究生在讀期間共以第一作者身份發(fā)表SCI論文十余篇，進(jìn)行國內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議的口頭/壁報(bào)交流近十次，博士階段于加拿大麥吉爾大學(xué)健康中心進(jìn)行聯(lián)合培養(yǎng)。主要研究內(nèi)容涉及TAVR治療三葉式與二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄結(jié)局的比較、中國TAVR患者的解剖特點(diǎn)、優(yōu)化TAVR生物瓣膜尺寸選擇等方面。研究成果曾獲2019中國介入治療大會(huì)（CIT）青年醫(yī)師研究獎(jiǎng)。
團(tuán)隊(duì)簡介
四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科瓣膜病介入治療團(tuán)隊(duì)
四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科瓣膜病介入治療團(tuán)隊(duì)是由心臟內(nèi)科主任陳茂教授發(fā)起，集合心臟內(nèi)科、心臟外科、心臟超聲科、血管外科、麻醉科、影像科等多科室力量，致力于發(fā)展和推廣心臟瓣膜病微創(chuàng)治療技術(shù)的復(fù)合型醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。自2012年成立以來，團(tuán)隊(duì)已完成全球首例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)預(yù)裝載干瓣植入、全國首例經(jīng)股動(dòng)脈TAVR手術(shù)治療單純主動(dòng)脈瓣反流、我國中西部地區(qū)首例TAVR、首例經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)。團(tuán)隊(duì)成員曾赴英國、法國、美國、日本、德國等國家進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，并分享“華西經(jīng)驗(yàn)”，與國內(nèi)外多個(gè)心臟中心建立了密切的合作關(guān)系，不斷創(chuàng)新發(fā)展瓣膜病的微創(chuàng)治療技術(shù)，在國內(nèi)外享有極高聲譽(yù)。由于團(tuán)隊(duì)在心臟瓣膜病微創(chuàng)化治療的應(yīng)用與推廣方面做出的貢獻(xiàn)，被授予了中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、四川省青年科技創(chuàng)新研究團(tuán)隊(duì)、四川省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)等榮譽(yù)。
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本文編輯：朱 敏
本文排版：陳紅梅 張洪雪