四川大學華西醫(yī)院核醫(yī)學科范成中團隊于2017年4月在Clinical Nuclear Medicine發(fā)表文章“Muscle Involvement of Multiple Myeloma Revealed by FDG PET/CT”（影響因子6.309）（長按下方二維碼即可閱讀原文）。
多發(fā)性骨髓瘤的特征是非典型漿細胞的增殖，并可導致血清或尿中可測量的免疫球蛋白峰或病理性輕鏈作為診斷特征。染色體畸變導致調(diào)節(jié)增殖、促血管生成和骨代謝以及細胞存活的轉(zhuǎn)錄因子表達改變。在整個疾病過程中，微環(huán)境的變化導致正常骨代謝的破壞、破骨細胞活性的增加和成骨細胞的抑制。骨吸收的增加和正常造血骨髓的抑制導致貧血、高鈣血癥和骨溶解的典型癥狀。副蛋白的產(chǎn)生也導致腎功能不全。多發(fā)性骨髓瘤占血液腫瘤的10%~15%，多見于男性，大約90%病例發(fā)生在50歲以上，診斷時的中位年齡約70歲。典型表現(xiàn)是全身性骨髓受累，局部可形成漿細胞腫瘤塊及骨溶解性改變。最常累及的部位是骨髓中造血最活躍的部位，髓外累及常伴有靶器官損害，如高鈣血癥、腎功能不全、貧血和骨病等，肌肉累及極為罕見。。。。。。四川大學華西醫(yī)院核醫(yī)學科范成中團隊于2017年4月在Clinical Nuclear Medicine發(fā)表文章“Muscle Involvement of Multiple Myeloma Revealed by FDG PET/CT”（影響因子6.309）（長按下方二維碼即可閱讀原文）。
本文報告了一例18F-FDG PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤肌肉受累的罕見病例，術后病理活檢證實為漿細胞瘤。研究結(jié)果證實：18F-FDG PET/CT探測多發(fā)性骨髓瘤髓外漿細胞病變具有高度敏感性。
患者，男，40歲，出現(xiàn)癥狀性骨髓瘤相關的骨損害，我院骨髓穿刺活檢證實漿細胞浸潤，診斷為IgA-λ多發(fā)性骨髓瘤，收住入院。一線給予5個周期的BDT方案（硼替佐米聯(lián)合地塞米松、沙利度胺）治療?；煹牡谖鍌€周期，出現(xiàn)進行性周圍神經(jīng)病變，調(diào)整治療為來那度胺、硼替佐米、地塞米松、表阿霉素方案。在10個化療周期后，該患者行18F-FDG PET/CT掃描，評估治療反應。18F-FDG PET/CT全身顯像結(jié)果發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤肌肉受累（圖1）。右股內(nèi)側(cè)肌活檢組織病理學表現(xiàn)為漿細胞浸潤，與骨髓穿刺活檢組織病理學結(jié)果一致（圖2）。
圖1 18F-FDG全身顯像。正面PET MIP圖（A）顯示右大腿18F-FDG濃聚灶，軸位PET圖（B）證實右大腿18F-FDG攝取增高灶。軸位PET/CT融合圖像（C）證實，PET圖（B）所見18F-FDG高活性分布，定位于CT圖（D）的股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌
圖2 右股內(nèi)側(cè)肌活檢組織病理學表現(xiàn)為：漿細胞浸潤。免疫組化診斷為CD138（+）、Lambda（+）、Ki67（+）、PC（+）和Cyclind1（+），與骨髓穿刺組織病理學結(jié)果一致。A、腫瘤細胞呈彌漫性浸潤生長，破壞肌纖維（箭頭）（HE染色，原始放大率，×100）；B、大部分腫瘤細胞呈橢圓形或圓形偏心核和嗜堿性細胞質(zhì)，核周有突起 （箭頭）（HE染色，原始放大率，×400）；C、腫瘤細胞彌漫性表達PC（原始放大率，×300）；D、腫瘤細胞限制性表達λ輕鏈（原始放大率，×300）；E、腫瘤細胞在細胞膜上表達CD138（原始放大率，×300）；F、腫瘤細胞在其核上顯示Cyclind1陽性染色（原始放大率，×300）
骨髓外骨髓瘤可定義為多發(fā)性骨髓瘤患者骨髓外惡性漿細胞增殖。有報道表明，骨髓外浸潤可能發(fā)生在各種器官，如肝臟、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胸腔積液、腎臟、淋巴結(jié)和胰腺。然而，很少報告肌肉受累。對于肌肉的局灶性18F-FDG活性增高，文獻報道的原因很多，如炎性肌炎、肉芽腫性疾病以及不同腫瘤的肌肉轉(zhuǎn)移。我們的病例表明，肌肉浸潤可能是骨髓外漿細胞瘤的一種表現(xiàn)，而18F-FDG PET/CT全身顯像可以敏感地發(fā)現(xiàn)這一表現(xiàn)。
與正常細胞相比，腫瘤細胞表現(xiàn)出許多異常的特征，如葡萄糖代謝增加、DNA合成增加、氨基酸轉(zhuǎn)運增加、受體和抗原過度表達，這些特征可能被用于腫瘤顯像。18F-FDG的PET顯像，即是利用多種腫瘤中葡萄糖代謝的增加來檢測原發(fā)性病變及其轉(zhuǎn)移。
如今，18F-FDG PET/CT掃描已經(jīng)成為多種腫瘤診斷和療效觀察不可或缺的重要工具。它用于診斷、分期、再分期和評估對治療的反應。在腫瘤分期中使用PET/CT成像可使多達25%~50%的患者改變治療方法。在大約10%~15%的患者中，會發(fā)現(xiàn)未被懷疑的遠處轉(zhuǎn)移。在某些情況下，PET可以提供一些對腫瘤生物學的了解，包括腫瘤分級和預后。
18F-FDG PET/CT在多發(fā)性骨髓瘤和其他漿細胞疾病診斷和治療評估方面的作用最近得到了證實。18F-FDG PET/CT結(jié)合了由PET提供的18F-FDG代謝功能成像和由CT提供的解剖形態(tài)評估，能夠檢測骨髓內(nèi)外代謝活性漿細胞的存在部位，從而確定病灶和/或髓外骨髓瘤的解剖定位、大小和代謝特性，以預測患者的臨床結(jié)局，評估治療誘導的腫瘤細胞代謝變化。基于這些屬性，18F-FDG PET/CT可作為新診斷和復發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤患者的強有力的顯像工具，因為它以較高的靈敏度和特異性評估骨損傷，并檢測骨髓外部位增殖的克隆性漿細胞，同時提供重要的預后信息。如果全身X射線（WBXR）陰性，全身MRI不可用，則必須使用18F-FDG PET/CT掃描，以18F-FDG PET/CT鑒別區(qū)分活躍和冒煙型多發(fā)性骨髓瘤，并確認疑似孤立性漿細胞瘤的診斷。然而，18F-FDG PET/CT的主要優(yōu)勢在于能夠鑒別區(qū)分疾病的代謝活躍和非活動性病變?nèi)珩：?、纖維化、壞死，這一發(fā)現(xiàn)使該技術成為評估和監(jiān)測治療反應的金標準，因而使得該技術是目前評估和監(jiān)測治療對骨髓瘤細胞代謝影響的首選功能成像方法。與MRI掃描相比，18F-FDG攝取率的變化可以提供對治療反應的早期評估，并且可以預測結(jié)果，特別是對接受自體干細胞移植（ASCT）的患者。18F-FDG PET/CT可以與敏感的基于骨髓的技術相結(jié)合，以檢測骨髓內(nèi)外的微小殘留?。∕RD），幫助確定那些被定義為具有MRD成像陰性的患者。
國際骨髓瘤工作組(International Myeloma Working Group；IMWG)的專家共識建議將18F-FDG PET/CT納入多發(fā)性骨髓瘤的診斷工作中，因為它們比WBXR在早期檢測骨損傷的靈敏度和能力更高（證據(jù)級別1，A級）。18F-FDG PET/CT能夠在一個療程和合理的時間段內(nèi)完成全身評估，同時確保對髓質(zhì)和髓質(zhì)外疾?。‥MD）的檢測具有較高的靈敏度和合理的特異性。在WBXR陰性且全身MRI不可用的情況下，建議用18F-FDG PET/CT將無癥狀(冒煙型)骨髓瘤與活動性多發(fā)性骨髓瘤區(qū)分開來（證據(jù)級別1，A級）。疑似孤立性漿細胞瘤的患者，無論是髓外漿細胞瘤還是無癥狀或跡象提示脊髓壓迫的孤立性骨漿細胞瘤，只要全身MRI不可用，建議接受18F-FDG PET/CT明確診斷（證據(jù)級別1，A級）。18F-FDG PET/CT在多發(fā)性骨髓瘤骨損傷的評估中的作用：骨病是多發(fā)性骨髓瘤的標志，幾乎所有患者都在疾病過程中發(fā)生，經(jīng)常損害其生活質(zhì)量，并且是發(fā)病率和死亡率高的主要原因。18F-FDG PET/CT在骨病檢測方面優(yōu)于WBXR。一些指南已經(jīng)建立了全身低劑量CT作為檢測多發(fā)性骨髓瘤溶解性骨損傷的首選方法。PET/CT檢查需要全身低劑量CT用作衰減較正，可用于檢測全身骨骼的溶骨性病變，而無需額外的全身低劑量CT檢查。18F-FDG PET/CT在早期監(jiān)測多發(fā)性骨髓瘤治療反應中的作用：基于18F-FDG PET/CT區(qū)分代謝活躍和非活動疾病的能力，該技術現(xiàn)在是評估和監(jiān)測治療對骨髓瘤細胞代謝影響的首選功能成像模式，病變對18F-FDG的變化可以提供對治療反應的早期評估。18F-FDG PET/CT在多發(fā)性骨髓瘤預后預測中的作用：與MRI掃描相比，18F-FDG親合力的改變可以提供對治療反應的早期評估，并且可以預測結(jié)果，特別是對于有資格接受自體干細胞移植的患者。18F-FDG PET/CT可以與敏感的基于骨髓的技術相結(jié)合，以檢測骨髓內(nèi)、外的MRD，幫助確定那些被定義為具有MRD成像陰性的患者。18F-FDG PET/CT是評估腫瘤活動及其對特定治療的代謝反應的有力工具。
專家點評
朱煥玲主任醫(yī)師：由于多種腫瘤細胞葡萄糖代謝水平高于正常細胞，18F-FDG PET/CT可用于檢測葡萄糖高代謝腫瘤的原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶。近年，PET/CT用于多發(fā)性骨髓瘤(MM)病變累及范圍的評估顯示出卓越的效果，臨床認識也逐步提高。國際骨髓瘤工作組IMWG指南推薦不論初診或復發(fā)難治性MM患者，PET/CT是敏感和特異性高的影像學檢查手段，尤其是對髓外病變可提供重要的預后信息。建議對活動性MM、孤立性MM患者使用18F-FDG PET/CT，以確認診斷。對冒煙型MM患者，如果WBXR陰性，全身MRI不可用，建議使用18F-FDG PET/CT以鑒別活躍和冒煙型MM。18F-FDG PET/CT在MM預后預測中發(fā)揮著重要作用，大量的局灶性病變或者骨髓外侵犯的出現(xiàn)更頻繁地與MM的負荷或生物學相關的不良預后因素相關。中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南2017年修訂版也將PET/CT作為診斷或預后分層有價值的影像學檢查予以推薦。本文報道在MM治療過程中，運用18F-FDG PET/CT顯像監(jiān)測治療反應，發(fā)現(xiàn)陽性的18F-FDG PET/CT圖像與治療反應不佳密切相關。同時，發(fā)現(xiàn)MM骨髓外肌肉受累，也預示預后不良，為及時調(diào)整治療方案，序貫自體干細胞移植（ASCT）提供重要依據(jù)。本文為將18F-FDG PET/CT納入MM的診斷、治療反應監(jiān)測、預后評價及個體化治療選擇中提供了有益借鑒。
朱煥玲，女，碩士學位，四川大學華西醫(yī)院血液科主任醫(yī)師，碩士導師。1985年本科畢業(yè)于華西醫(yī)科大學醫(yī)學系；1998-1999年赴加拿大哥倫比亞大學溫哥華總醫(yī)院學習一年，從事臨床流式細胞診斷應用。從事血液病臨床工作三十多年，具有豐富臨床經(jīng)驗。中華醫(yī)學會血液流式細胞學組常委，中華血液學會實驗學學組委員；四川省醫(yī)師學會常委，成都市血液學會副主任委員；《中華血液學雜志》、《中華醫(yī)學雜志》、《中華遺傳性雜志》、《國際輸血及血液學雜志》、《四川大學學報醫(yī)學版》審稿人。
作者投稿心得
本例多發(fā)性骨髓瘤患者，經(jīng)5個周期一線化療，在化療第五個周期發(fā)現(xiàn)患者發(fā)展為進行性周圍神經(jīng)病變，改變聯(lián)合化療方案后行10周期治療，行18F-FDG PET/CT評估治療反應。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該患者肌肉受累，提示預后不良，遂決定對該患者行自體干細胞移植（ASCT）。18F-FDG PET/CT的主要優(yōu)勢在于能夠鑒別疾病的代謝活躍和非活動性病變，是評估和監(jiān)測治療反應的金標準，已成為評估和監(jiān)測治療對骨髓瘤細胞代謝影響的首選功能成像方法。合理運用18F-FDG PET/CT顯像，可準確診斷、分期、早期監(jiān)測治療反應、及時調(diào)整治療方案、選擇個體化治療合適的受試者并判斷預后，避免不必要和無效的治療，節(jié)省醫(yī)療費用，提高療效。
共同通信作者
范成中，博士，四川大學華西醫(yī)院核醫(yī)學科主任醫(yī)師。曾先后于2013年8月赴麻省大學醫(yī)學院作博士后，從事基因顯像研究。于2015年8月赴賓夕法尼亞大學醫(yī)院作訪問學者，從事PET分子影像研究。研究方向：分子影像、核心臟病學。研究團隊近年來主要致力于創(chuàng)新藥物新一代PET心肌灌注顯像劑18F-HX-0X的開發(fā)研究，已取得積極進展，現(xiàn)在正推動其向臨床應用的轉(zhuǎn)化研究。已獲授權(quán)國家發(fā)明專利一項，新申報國家發(fā)明專利一項（已公開），新申報國際專利合作條約PTC一項（收到檢索本的通知書）。
共同通信作者
王威亞, 博士,四川大學華西醫(yī)院病理科副教授。曾赴美國匹茲堡大學醫(yī)學中心（UPMC）訪學進修半年，專業(yè)方向為呼吸疾病病理診斷。成都醫(yī)學會病理專委會委員，中國肺癌防治聯(lián)盟四川省分聯(lián)盟委員，中國抗癌協(xié)會腫瘤病理學專業(yè)委員會肺癌病理學組委員，四川省腫瘤學會肺癌專業(yè)委員會委員。主持國家自然科學基金青年基金一項，以第一作者或通訊作者共發(fā)表SCI文章16篇和中文文章6篇，協(xié)作發(fā)表中英文文章共42篇。
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本文編輯：李蓓蘭
本文排版：陳紅梅 張洪雪