四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科康焰教授率呼吸治療團(tuán)隊(duì)2017年9月發(fā)表于Intensive Care Medicine（影響因子：18.967）的文章“Early application of airway pressure release ventilation may reduce the duration of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome”（點(diǎn)擊下方二維碼即可閱讀原文）。

機(jī)械通氣是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）重要的救治措施,然而機(jī)械通氣不恰當(dāng)也會(huì)引起和（或）加重肺損傷。針對(duì)個(gè)體ARDS患者，迄今為止很難確定合適安全的潮氣量和呼氣末正壓（PEEP）水平。自2000年ARDS小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略提出以來(lái)，雖然ARDS肺保護(hù)性通氣理念不斷更新發(fā)展，從高PEEP、肺復(fù)張、肌松劑、俯臥位、驅(qū)動(dòng)壓到跨肺壓，ARDS病死率并無(wú)明顯降低，尤其是重度ARDS病死率仍高達(dá)40%～50%。近年發(fā)展的氣道壓力釋放通氣模式（APRV）可以允許患者在較高壓力（P_high）水平上自主呼吸，氣道內(nèi)壓力間斷、短暫地釋放至另一較低壓力水平（P_low）。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，APRV較小潮氣量肺保護(hù)性通氣能有效改善氧合，促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，恢復(fù)肺通氣的均一性，減輕肺損傷。目前關(guān)于APRV應(yīng)用于ARDS的臨床研究較少，樣本量小，以回顧性研究為主，主流認(rèn)為APRV作為ARDS挽救治療措施，且APRV通氣參數(shù)設(shè)置方法差異較大，臨床研究結(jié)論尚存在爭(zhēng)議.

本研究結(jié)合ARDS病理生理和機(jī)械通氣目標(biāo)，創(chuàng)新開(kāi)發(fā)了早期病理生理導(dǎo)向的改良APRV通氣方案。方案以安全、較高的吸氣相壓力，生理呼氣末跨肺壓水平，短暫合適的壓力釋放時(shí)間，較慢合理的釋放頻率，調(diào)控氣道高壓相上適度的自主呼吸水平為核心，實(shí)現(xiàn)ARDS生理性通氣目標(biāo)：安全較高的氣道壓力、延長(zhǎng)的高壓時(shí)相以及適度的自主呼吸，既充分復(fù)張塌陷肺泡，改善氣體均勻分布，又避免正常肺泡過(guò)度牽張；短暫合適的壓力釋放時(shí)間，允許釋放部分氣體肺容積，以預(yù)防肺泡發(fā)生陷閉，同時(shí)聯(lián)合調(diào)整釋放頻率和自主呼吸水平，以滿足二氧化碳清除和改善患者舒適度；最終實(shí)現(xiàn)肺泡復(fù)張-牽張平衡，維持肺泡穩(wěn)定開(kāi)放狀態(tài)，恢復(fù)ARDS肺內(nèi)氣體分布均一性（圖1、2）。本研究證明：基于病理生理導(dǎo)向的APRV通氣方案較目前經(jīng)典小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略，顯著改善ARDS患者的肺功能，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善患者預(yù)后（表1）。該研究為ARDS機(jī)械通氣患者提供了一種更完善的肺保護(hù)性通氣策略，將為普及推廣APRV在ARDS患者早期應(yīng)用提供理論依據(jù)，有望進(jìn)一步改善ARDS機(jī)械通氣患者的預(yù)后。

圖1　APRV組和LTV組患者基線和入組后第1、2、3、7天呼吸和血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜使用情況比較。數(shù)據(jù)以均數(shù)（實(shí)心符號(hào)）和標(biāo)準(zhǔn)誤（須線）表示。采用重復(fù)測(cè)量方差分析得到P值。A 平臺(tái)壓； b平均氣道壓力； c 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性；d PaO₂/FiO₂；e 心率；f 平均動(dòng)脈壓；g 去甲腎上腺素平均劑量；h RASS評(píng)分；I 芬太尼平均劑量；j 咪達(dá)唑侖平均劑量；k 丙泊酚平均劑量。兩組間各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)均采用后Student t 檢測(cè)。Delta示雙側(cè)P<0.05

圖2　APRV組和LTV組患者入組28天期間無(wú)需輔助呼吸比較

表1　APRV組和LTV組患者主要結(jié)局指標(biāo)比較

國(guó)際知名重癥專家Eduardo Mireles-Cabodevila發(fā)表述評(píng)，分析了APRV在ARDS的應(yīng)用現(xiàn)狀及爭(zhēng)議，對(duì)本研究給予了高度評(píng)價(jià)，認(rèn)為研究方法報(bào)告清楚，尤其是APRV通氣方案定義明確、思路清晰，是迄今APRV應(yīng)用于ARDS患者的最佳通氣方案；是近年來(lái)，關(guān)于APRV在ARDS的應(yīng)用，首次提供的最佳證據(jù)，推進(jìn)了該領(lǐng)域工作。同時(shí)結(jié)合目前文獻(xiàn)，從生理學(xué)和技術(shù)問(wèn)題兩個(gè)層面剖析了本項(xiàng)研究：探討關(guān)于APRV通氣過(guò)程中的跨肺壓監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)品牌性能以及小潮氣量肺保護(hù)性通氣的PEEP、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜進(jìn)一步優(yōu)化等問(wèn)題，尚需繼續(xù)探索研究；鑒于在APRV通氣過(guò)程中，呼吸治療師依據(jù)ARDS患者自主通氣目標(biāo)聯(lián)合滴定機(jī)械通氣參數(shù)和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量，對(duì)華西呼吸治療師臨床工作給予高度贊揚(yáng)。Eduardo Mireles-Cabodevila也同時(shí)指出，本研究是一項(xiàng)單中心、小樣本、方案設(shè)計(jì)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?，但是尚需要多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)，才能考慮將APRV作為ARDS患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。

本專家述評(píng)詳情參見(jiàn)：

http://jtd.amegroups.com/article/view/20455/15920

Intensive Care Medicine（ICM）是國(guó)際重癥領(lǐng)域的頂級(jí)期刊雜志，該期刊對(duì)論文的創(chuàng)新性和可靠性有較高的要求，對(duì)首次在該期刊發(fā)表研究的團(tuán)隊(duì)，主編和責(zé)任編輯會(huì)與研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行視頻討論。該期刊的審稿專家較多，對(duì)創(chuàng)新性工作會(huì)提出較多質(zhì)疑，需要多次反復(fù)討論修改，本文的修改意見(jiàn)和問(wèn)題多達(dá)一百余條，均需要逐一回復(fù)。同時(shí)論文的語(yǔ)言和格式的要求也非常嚴(yán)格。另外研究數(shù)據(jù)需要完整記錄、保存，以便后期整理提供支持材料。

本項(xiàng)研究入選2017年度歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)年會(huì)特邀專題報(bào)告，受到國(guó)際同仁高度評(píng)價(jià)，同期全文在ICM期刊在線發(fā)表，年下載率超過(guò)18000次，被引指數(shù)37，被評(píng)為2017年度ICM最佳論文，并被推薦入選F1000prime數(shù)據(jù)庫(kù)。機(jī)械通氣模式固然重要，但是用得好，療效才能好（Better use, better outcome!）。該項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究初探了早期病理生理導(dǎo)向的APRV通氣方案在ARDS患者中的療效，尚需大樣本多中心研究進(jìn)一步證實(shí)，研究團(tuán)隊(duì)正在組織開(kāi)展多中心研究進(jìn)一步深入探索和驗(yàn)證該方案的療效。

四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸治療團(tuán)隊(duì)

自2004年以來(lái)，康焰教授組建了國(guó)內(nèi)首批專業(yè)培養(yǎng)的呼吸治療團(tuán)隊(duì)，建立了國(guó)內(nèi)呼吸支持治療中心及培訓(xùn)基地。四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸治療團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期從事重癥患者呼吸支持與呼吸功能康復(fù)的臨床及應(yīng)用基礎(chǔ)研究，建立了規(guī)范的呼吸支持和呼吸監(jiān)測(cè)技術(shù)體系，開(kāi)展了系列與國(guó)際接軌、系統(tǒng)化的基礎(chǔ)與高級(jí)呼吸支持技術(shù)。團(tuán)隊(duì)歷時(shí)15年，基于科室重視“臨床出科研，科研促臨床”的建設(shè)理念，取得了多項(xiàng)創(chuàng)新成果，承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金、四川省科技廳、衛(wèi)計(jì)委以及橫向課題10余項(xiàng)；發(fā)表論文20余篇，其中SCI論文10余篇；多次參加編寫(xiě)學(xué)術(shù)指南和專著；獲得專利10余項(xiàng)，其中3項(xiàng)專利已成功轉(zhuǎn)化實(shí)施；多次受邀在國(guó)際、國(guó)內(nèi)會(huì)議上進(jìn)行成果匯報(bào)，研究成果受到國(guó)內(nèi)、國(guó)際同行廣泛關(guān)注，被國(guó)際重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣指南引用。培養(yǎng)呼吸治療專業(yè)人才包括本科生、碩士與博士研究生數(shù)百名，每年接受大量進(jìn)修呼吸治療師和重癥進(jìn)修醫(yī)師，對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的呼吸支持技術(shù)專項(xiàng)培訓(xùn)；每年定期舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、氣道管理等培訓(xùn)班，普及推廣呼吸支持治療技術(shù)；團(tuán)隊(duì)成員前往美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心學(xué)習(xí)交流，建立了密切的合作關(guān)系，不斷創(chuàng)新發(fā)展呼吸支持技術(shù)，在國(guó)內(nèi)外享有較高聲譽(yù)。

本文編輯：張世雯

本文排版：陳紅梅　張洪雪