四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科王文濤教授團(tuán)隊于2018年7月在American Journal of Transplantation（影響因子7.163）發(fā)表文章“Novel techniques and preliminary results of ex vivo liver resection and autotransplantation for end-stage hepatic alveolar echinococcosis: A study of 31 cases ”，率先報道了將離體肝切除聯(lián)合自體肝移植技術(shù)應(yīng)用于治療良性終末期疾病—晚期泡型肝包蟲病的技術(shù)細(xì)節(jié)及早期臨床實踐結(jié)果（點擊下方二維碼即可閱讀原文）。

離體肝切除聯(lián)合自體肝移植技術(shù)（ex vivo liver resection and autotransplantation， ERAT）最早由德國外科醫(yī)生Pichlmayr于1988年報道應(yīng)用于切除一些常規(guī)肝切除術(shù)所無法觸及的復(fù)雜肝臟惡性腫瘤^[1]，如侵犯下腔靜脈和腔-肝匯合部的肝細(xì)胞癌或肝門膽管癌等。手術(shù)主要包括肝臟探查與離體、肝臟低溫灌注及體外肝切除、余肝回植及管道重建三大步驟。 其主要目的是利用活體肝臟移植和體外劈離肝臟移植技術(shù)、體外冷保存和受體自身轉(zhuǎn)流等技術(shù)規(guī)避復(fù)雜肝臟手術(shù)操作的出血風(fēng)險以及因血管阻斷而造成的肝臟缺血。早期該工作用于相對容易手術(shù)的晚期癌癥治療，但由于手術(shù)技術(shù)復(fù)雜和癌癥疾病的病期情況，圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高，即使少數(shù)存活的患者也多死于癌癥復(fù)發(fā)，故近年來ERAT已極少用于治療肝臟惡性腫瘤。另一方面，ERAT牽涉到諸如血流動學(xué)穩(wěn)態(tài)維持、復(fù)雜管道重建、器官冷保存等多項尖端外科技術(shù)，在世界范圍內(nèi)也僅有少數(shù)幾家中心和少數(shù)醫(yī)生團(tuán)隊有能力開展這樣復(fù)雜的手術(shù)，故進(jìn)入本世紀(jì)以來，ERAT開展不足百例，成為了肝臟外科一項難以攻克的巔峰技術(shù)。

泡型肝包蟲病是由多房棘球蚴感染肝臟引起的一種致死性寄生蟲性傳染病，其病灶呈浸潤性生長，不斷長入周圍正常組織，與肝臟惡性腫瘤生長方式類似，故而被稱為“蟲癌”^[2]，其中未經(jīng)治療的泡型包蟲病人10年病死率高達(dá)94%。晚期泡型肝包蟲病常因體積巨大，可侵犯肝臟血管、膽管等重要結(jié)構(gòu)和周圍鄰近器官使得在體肝切除因術(shù)中兇險的大出血和無法重建嚴(yán)重被侵犯的肝臟重要結(jié)構(gòu)而無法完成（圖1）。而異體肝移植技術(shù)則存在著肝臟供體等待時間長、醫(yī)療費用高昂以及術(shù)后免疫抑制治療帶來的高復(fù)發(fā)率。 四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科王文濤教授團(tuán)隊研究發(fā)現(xiàn)，許多晚期泡型肝包蟲病病例雖然肝臟大半已被病灶破壞，但仍保有部分稍有正常結(jié)構(gòu)肝臟組織，如果能充分利用患者剩余的正常肝組織，便可拯救更多沒有機(jī)會接受肝切除和肝移植的病人。該團(tuán)隊創(chuàng)新性將晚期泡型肝包蟲病和低度惡性腫瘤及其他肝臟良性占位性疾病作為ERAT的手術(shù)適應(yīng)癥，使ERAT技術(shù)煥發(fā)出新的活力。

圖1　示巨大的晚期泡型肝包蟲病病灶

A：術(shù)前CT影像；B：技術(shù)輔助三維重建模型；C：術(shù)中所見

然而順利開展ERAT并非易事，該術(shù)式兼具肝移植與肝切除兩方面的技術(shù)特征，更具有其特殊性：① 無肝期更長；② 血流動力學(xué)紊亂更嚴(yán)重；③ 肝臟冷缺血時間長；④ 管道重建更復(fù)雜；⑤ 常合并流出道狹窄。王文濤教授團(tuán)隊針對新的適應(yīng)證，結(jié)合精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)，創(chuàng)新攻關(guān)多項關(guān)鍵技術(shù)，如三維可視化重建輔助術(shù)前精準(zhǔn)評估系統(tǒng)、低溫肝臟灌注、體外精準(zhǔn)肝臟劈離、受者原位靜脈轉(zhuǎn)流以及個體化復(fù)雜肝臟主要管道用其他材料修復(fù)、整形與重建技術(shù)^[3]，提高了ERAT的可操作性、安全性和有效性。

王文濤教授團(tuán)隊首次利用原位靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)，即暫時性地重建下腔靜脈的同時行門靜脈-下腔靜脈轉(zhuǎn)流，以維持無肝期體循環(huán)血流動力學(xué)穩(wěn)定、防止胃腸道瘀血，這樣有助于減輕手術(shù)對病人全身狀況的打擊，同時降低術(shù)后因消化道細(xì)菌移位引起的腹腔感染的可能性（圖2A）。首次完全利用自體血管重建下腔靜脈^[4]，利用患者自身的大隱靜脈，通過復(fù)雜的血管整形后重建為新的下腔靜脈（圖2B）；自體血管材料除用于重建下腔靜脈之外，還可作為門靜脈、肝靜脈等其他重要血管結(jié)構(gòu)的修補(bǔ)材料（圖2C）。與人工血管相比，自體血管材料在生物相容性、應(yīng)用靈活性等方面具有優(yōu)勢。ERAT技術(shù)最大的難點在于根據(jù)術(shù)中具體情況進(jìn)行個體化的管道重建，該團(tuán)隊?wèi)?yīng)用計算機(jī)輔助三維重建系統(tǒng)，對手術(shù)切除范圍和管道重建方式進(jìn)行精準(zhǔn)評估，保障了手術(shù)安全開展，進(jìn)一步提高了手術(shù)的可操作性。

圖2　示ERAT術(shù)中采用的創(chuàng)新性外科技術(shù)

A：原位靜脈轉(zhuǎn)流維持血流動力學(xué)穩(wěn)態(tài)（暫時性下腔靜脈重建聯(lián)合門-腔分流）；B：自體血管材料重建下腔靜脈；C：自體血管補(bǔ)片修補(bǔ)門靜脈管壁缺損

一項薈萃分析表明，既往文獻(xiàn)報道的ERAT術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為58.1%，Clavien-dindo Ⅲ級以上并發(fā)癥發(fā)生率為43.1%，圍術(shù)期死亡率為19.5%。 在該論文中報道的31例病例系當(dāng)時世界上最大宗的ERAT病例組，所有患者均成功接受肝臟自體移植，無術(shù)中死亡。 其中自體余肝的中位質(zhì)量為636 g（360～1 300 g），中位手術(shù)時間為12.5 h（9.4～19.5 h），中位無肝期為309 min（180～460 min），術(shù)中出血量平均為1 800 mL（1 200～6 000 mL）。術(shù)后住院期間共有13例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中5例患者術(shù)后并發(fā)癥為Clavien-dindo Ⅲ級或更高；圍術(shù)期死亡率為6.25%，2例患者分別死于腹腔內(nèi)出血和急性腦出血。29例患者的中位隨訪時間為14.0個月（3～42個月），未發(fā)現(xiàn)肝包蟲病復(fù)發(fā)。

王文濤教授團(tuán)隊在ERAT技術(shù)上的實踐，為復(fù)雜肝切除和肝移植開辟了新的發(fā)展思路。與異體肝移植相比，自體肝移植術(shù)無需等待肝臟供體，也無需術(shù)后免疫抑制治療，治療費用也更低廉，對于符合標(biāo)準(zhǔn)的病例，ERAT無疑在臨床療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)兩方面都更具優(yōu)勢。該團(tuán)隊在對ERAT手術(shù)可操作性、肝功能和余肝臟體積的謹(jǐn)慎評估后，通過精細(xì)的操作技術(shù)和細(xì)致的術(shù)后管理，在ERAT治療晚期肝泡型包蟲病的臨床實踐中取得良好治療效果，相關(guān)臨床經(jīng)驗也為ERAT的技術(shù)推廣以及規(guī)范形成打下了堅實基礎(chǔ)。

1  Pichlmayr R, Bretschneider H J, Kirchner E, et al. Ex situ operation on the liver. A new possibility in liver surgery. Langenbecks Archiv fur Chirurgie, 1988, 373(2): 122-126.

2   Brunetti E, Kern P, Vuitton DA. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta tropica, 2010, 114(1): 1-16.

3   Qiu Y, Yang X, Shen S, et al. Vascular infiltration-based surgical planning in treating end-stage hepatic alveolar echinococcosis with ex vivo liver resection and autotransplantation.  Surgery. 2019,165(5): 889-896.

4  Jianyong L , Jingcheng H , Wentao W,  et al. Ex Vivo liver resection followed by autotransplantation to a patient with advanced alveolar echinococcosis with a replacement of the retrohepatic inferior vena cava using autogenous vein grafting: a case report and literature review. Medicine, 2015, 94(7): e514.

嚴(yán)律南教授：體外肝切除聯(lián)合自體肝移植技術(shù)誕生于20世紀(jì)80年代，復(fù)雜的手術(shù)過程與較少的病例數(shù)使得有關(guān)自體肝移植手術(shù)適應(yīng)證的相關(guān)討論極為困難，目前已有的報道多為個案病例報道形式，缺乏大宗病例的研究。有關(guān)體外肝切除聯(lián)合自體肝移植手術(shù)適應(yīng)證以及技術(shù)規(guī)范仍然有待討論。 四川大學(xué)華西醫(yī)院王文濤教授團(tuán)隊創(chuàng)新性地將體外肝切除聯(lián)合自體肝移植用于治療晚期泡型肝包蟲病，創(chuàng)新多項關(guān)鍵技術(shù)，取得了良好的臨床實踐結(jié)果。

該研究作為當(dāng)時世界范圍內(nèi)最大宗的研究，具有極高的臨床指導(dǎo)價值。自體肝移植術(shù)作為一種集合了多項復(fù)雜外科技術(shù)的巔峰技術(shù)，對外科團(tuán)隊的技術(shù)水平和統(tǒng)籌能力有著極高要求。該團(tuán)隊利用三維影像評估、原位靜脈轉(zhuǎn)流、個體化管道重建等先進(jìn)外科技術(shù)，成功解決了血流動力學(xué)穩(wěn)態(tài)、肝臟的體外精準(zhǔn)切除以及自體余肝回植安全性等方面的技術(shù)難題，手術(shù)安全性和療效的相關(guān)指標(biāo)均達(dá)到世界領(lǐng)先水平，更為復(fù)雜肝臟外科技術(shù)的發(fā)展方向提出了新的思路。

傅志仁教授：泡型肝包蟲病雖然是良性疾病，但病變組織浸潤性生長，生物學(xué)行為類似惡性，號稱“蟲癌”，具有致殘率和致死率高、預(yù)后差的特點；晚期病變治療極為棘手，往往需要行同種異體肝臟移植手術(shù)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、免疫抑制劑毒副作用以及供體短缺限制了手術(shù)的開展。四川大學(xué)華西醫(yī)院王文濤教授團(tuán)隊在國際上較早探索開展體外肝切除聯(lián)合自體肝移植治療晚期泡型肝包蟲病，在取得了較好的臨床效果基礎(chǔ)上，進(jìn)一步豐富病例數(shù)并進(jìn)行了系統(tǒng)性總結(jié)、分析，規(guī)范了該手術(shù)的適應(yīng)證，為其他單位在確定病患治療方案時，提供了有益參考；與此同時，作者團(tuán)隊毫不保留地分享了手術(shù)技術(shù)細(xì)節(jié)，使讀者受益匪淺；更難能可貴的是，作者團(tuán)隊對治療效果不佳的2例病例進(jìn)行了詳細(xì)剖析，能夠有效避免其他術(shù)者重蹈覆轍。 總之，該文為體外肝切除聯(lián)合自體肝移植治療晚期泡型肝包蟲病病例提供了理論和技術(shù)指導(dǎo)，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

離體肝切除聯(lián)合自體肝移植是涉及多個過程的系統(tǒng)性、復(fù)雜治療手段，而良性和低度惡性疾病是最合適的適應(yīng)癥。是器官移植，特別是活體器官移植和復(fù)雜肝臟外科手術(shù)技術(shù)，以及血管外科、內(nèi)鏡外科和現(xiàn)代精準(zhǔn)影像外科的融合的多學(xué)科理論創(chuàng)新和實踐。如何安全、有效的開展自體肝移植技術(shù)是本研究最大的難點，通過廣泛應(yīng)用先進(jìn)影像學(xué)技術(shù)評估肝臟大小和重要結(jié)構(gòu)侵犯的程度，創(chuàng)新靜脈轉(zhuǎn)流、分割肝臟和如何修復(fù)被嚴(yán)重侵犯的管道并行重建等技術(shù)，克服了傳統(tǒng)肝臟手術(shù)的禁區(qū)，取得了良好的臨床實踐結(jié)果，也為復(fù)雜肝臟外科提供了新的發(fā)展思路。

本文編輯：李纓來

本文排版：陳紅梅　張洪雪