四川大學華西醫(yī)院消化內(nèi)科唐承薇教授團隊于2018年6月在Gastroenterology（影響因子：20.773）發(fā)表文章“A case with upper gastrointestinal bleeding after radiofrequency catheter ablation”（點擊下方二維碼即可閱讀原文）。
本文報道了一例心臟射頻消融術后罕見原因引起的急性上消化道出血。
患者因數(shù)小時前少量嘔血入院，最近1周間斷出現(xiàn)低熱和頭暈。16天前患者因難治性心房顫動接受經(jīng)導管射頻消融治療，術后規(guī)律服用華法林，但未監(jiān)測凝血酶原時間（prothrombin time, PT）和國際標準化比值（international normalized ratio, INR）。入院后實驗室檢查提示中度貧血，PT和INR明顯延長，肝腎功能在正常范圍。接診醫(yī)生考慮消化道出血與抗凝藥物過量相關，因此停用華法林，給予維生素K1拮抗和質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療，但患者仍反復嘔吐鮮紅色血液，血紅蛋白進行性下降，考慮存在活動性出血，急診上消化道內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管前壁缺損伴滲血。胸部增強CT顯示造影劑從左下肺靜脈外漏至食管，結(jié)合患者心臟射頻消融手術史，考慮存在肺靜脈-食管瘺，立即行急診開胸探查術，術中發(fā)現(xiàn)左下肺靜脈和食管前壁存在長約10mm和15mm瘺口，給予手術修補和抗感染后，患者順利康復出院。
經(jīng)查閱文獻，心房-食管瘺是心臟射頻消融術后的罕見并發(fā)癥，死亡率高達71%～84%，與術中肺靜脈隔離時損傷食管相關，一般可出現(xiàn)發(fā)熱、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等非特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷以及與其他疾病鑒別較為困難。本文首次在國際上報道射頻消融術后肺靜脈-食管瘺，其臨床特點有待更多病例積累。該并發(fā)癥一旦明確，急診開胸手術是挽救生命的唯一有效治療手段。
專家點評
劉苓：隨著心臟介入診療技術的蓬勃發(fā)展，經(jīng)導管射頻消融治療各種類型心律失常已經(jīng)廣泛應用于臨床。射頻消融過程中產(chǎn)生的熱量，可能損傷毗鄰的食管黏膜，在胃酸和蛋白酶的作用下，導致食管糜爛、潰瘍、穿孔甚至心臟/血管-食管瘺，根據(jù)文獻報道，射頻消融術后的食管損傷并未引起充分重視，所報道的發(fā)生率可能只是冰山一角。在未來臨床診療中，消化和心血管?？漆t(yī)師可以通過合作，明確射頻消融術后食管損傷的發(fā)生率，識別導致并發(fā)癥的危險因素，并通過術前篩查、術中監(jiān)測、術后預防的綜合措施減少食管損傷尤其是致死性并發(fā)癥的發(fā)生率。
上消化道出血是消化內(nèi)科的常見疾病，多種出血原因給診斷增加難度。本文報道的肺靜脈-食管瘺病例給我們的啟示是，重視對患者病史的追溯和臨床表現(xiàn)的綜合判斷，及時調(diào)整診斷和鑒別診斷思路。房顫患者絕大部分都會接受抗凝治療，一旦出現(xiàn)消化道出血，除了考慮與抗凝藥物相關，還要綜合分析判斷是否存在其他可能性，避免陷入慣性思維。另一方面，急診內(nèi)鏡檢查對于明確出血原因具有重要的診斷價值，但對于本例患者而言，消化內(nèi)鏡檢查可能導致空氣栓塞，屬于相對禁忌，如考慮到血管-消化道瘺可能性，應優(yōu)先選擇增強CT檢查。
劉苓，四川大學華西醫(yī)院消化內(nèi)科副教授、博士。中華醫(yī)學會消化病學分會青年委員；中華醫(yī)學會消化病學分會整合醫(yī)學協(xié)作組委員；中華醫(yī)學會消化病學分會微生態(tài)協(xié)作組委員；中華醫(yī)學會消化病學分會?？平ㄔO與醫(yī)學人文協(xié)作組委員；四川省醫(yī)學會消化專委會委員。
作者投稿心得
本文發(fā)表在消化領域頂級雜志Gastroenterology的“Clinical Challenges and Images in GI”版塊，該版塊主要發(fā)表臨床疑難病案。刊發(fā)在此版塊的臨床病例需資料齊全、診斷明確（一般為病理或手術確診），對文字表達和圖片質(zhì)量要求高。寫作過程中需要高度凝練文字，真有惜墨如金的感受；提供的圖片也需要質(zhì)量高，簡要描述及示意關鍵病變。第一部分需要提出臨床問題，角度要恰當；第二部分揭曉答案，應層次分明地反映作者診療思路及該案例的新穎、獨到之處。
作者介紹
邰陽博士為該文的第一作者，唐承薇教授為通訊作者，華西醫(yī)院消化內(nèi)科胡兵教授、王玉芳教授為數(shù)據(jù)收集和文章撰寫提供了大力支持。
通信作者
唐承薇，消化病學專家，現(xiàn)任四川大學華西醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，博士生導師，學科主任。1983年畢業(yè)于華西醫(yī)科大學，1996年獲荷蘭萊頓大學醫(yī)學博士學位。獲得國家杰出青年基金，國家百千萬人才工程一層次專家、全國先進醫(yī)療工作者、國之名醫(yī)-卓越建樹及教育部寶鋼優(yōu)秀教師等榮譽。是中華醫(yī)學會消化分會候任主委、亞太消化病學會常委、全國規(guī)劃教材《內(nèi)科學》副主編。四川省消化內(nèi)科質(zhì)控中心主任；成都市消化專委會主任委員。是中國共產(chǎn)黨第十六次代表大會代表，國家有突出貢獻中青年專家，四川省學術和技術帶頭人。在醫(yī)療、教學、科研、學科發(fā)展等方面不斷進取，將在胃腸多肽、消化道免疫及微生態(tài)、消化系統(tǒng)腫瘤等基礎研究的成果轉(zhuǎn)化至臨床實踐，使肝硬化、急性重癥胰腺炎、消化道出血及腫瘤患者大量獲益，同行及患者口碑甚好；所帶領的華西消化內(nèi)科學科在國內(nèi)學科排名多年穩(wěn)居第一方陣，獲得中華醫(yī)學科技進步二等獎、四川省科技進步一等獎、云南省科技進步特等獎。
第一作者
邰陽，臨床醫(yī)學博士，在站博士后，四川大學華西醫(yī)院消化疾病研究室。主要研究方向為肝纖維化與門靜脈高壓分子機制。參研多項國家自然科學基金及省部級課題。以第一作者/共同第一作者發(fā)表SCI論文5篇，多次在美國消化疾病周（DDW）、歐洲消化疾病周（UEGW）作口頭報告或壁報交流，并榮獲Travel Award。
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本文編輯：梁宗國
本文排版：陳紅梅 張洪雪