四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心李箭、唐新團(tuán)隊(duì)于2018年7月在Am J Sports Med（影響因子：6.093）發(fā)表文章“Cortical Button Versus Cross-pin Femoral Fixation for Hamstring Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.”（長按下方二維碼即可閱讀全文）。

研究背景 

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷破壞了膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)力學(xué)，如果得不到及時(shí)治療，繼發(fā)半月板損傷和膝骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。采用自體腘繩肌腱移植重建ACL的治療方式已經(jīng)獲得運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)同，其中ACL重建移植物的可靠固定是術(shù)后早期康復(fù)鍛煉和遠(yuǎn)期腱骨愈合的保證。目前，臨床上常用的股骨端固定方式主要有皮質(zhì)外鈕扣鋼板固定、橫穿釘固定以及關(guān)節(jié)內(nèi)界面釘內(nèi)固定。然而，到底哪種屬于重建移植物的理想固定方式，目前臨床上尚無定論?；诖耍狙芯客ㄟ^對當(dāng)前已經(jīng)發(fā)表的采用自體腘繩肌腱重建ACL的隨機(jī)對照臨床研究進(jìn)行Meta分析，比較采用皮質(zhì)外鈕扣鋼板和股骨橫穿釘技術(shù)固定腘繩肌腱移植物的臨床結(jié)果和術(shù)后膝關(guān)節(jié)松弛度。

研究方法及結(jié)果

文獻(xiàn)檢索

按照PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）規(guī)則，由兩位獨(dú)立的研究者在線檢索2017年4月1日至今的PubMed、EMBASE和 Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）數(shù)據(jù)庫的英文文獻(xiàn)。檢索策略（“anterior cruciate ligament”O(jiān)R ACL）AND（Endobutton OR button）AND （“cross pin” OR cross pin OR transfemoral OR Rigidfix OR Transfix）。

納入標(biāo)準(zhǔn)

該研究僅納入臨床證據(jù)為Ⅰ和Ⅱ級，比較采用自體腘繩肌腱移植物，以及股骨端采用皮質(zhì)外鈕扣鋼板與股骨橫穿釘固定的ACL移植物進(jìn)行ACL重建術(shù)后的臨床結(jié)果和術(shù)后膝關(guān)節(jié)松弛度的RCTs，且研究中對術(shù)后的臨床隨訪至少采用了Knee Documentation Committee（IKDC）評分或者Lysholm評分中的一項(xiàng)；同時(shí)對穩(wěn)定性進(jìn)行了量化，以及Lachman測定和pivot-shift測定。

數(shù)據(jù)提取

研究數(shù)據(jù)的提取包括第一作者、發(fā)表年限、參與試驗(yàn)的研究者數(shù)量、失訪數(shù)量、患者年齡、隨訪時(shí)間、固定技術(shù)以及術(shù)后的臨床評估結(jié)果。對術(shù)后的IKDC評分和Lysholm評分按照評分高低被分成4個(gè)等級A、B、C、D，其中A和B定為好的結(jié)果，C和D定為差的結(jié)果。術(shù)后膝關(guān)節(jié)松弛度定義為兩側(cè)的差異為5 mm，Lachman 測定2+以上，pivot-shift測定2+以上。

數(shù)據(jù)分析

采用The Cochrane Collaboration’s risk of bias tool對納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。采用Review Manager software（version 5.3；Nordic Cochrane Centre，The Cochrane Collaboration）對所有提取數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)算上述兩種固定方式的風(fēng)險(xiǎn)比（risk ratio，RR）及對應(yīng)的95%可信區(qū)間，同時(shí)采用I2 test對上述提取數(shù)據(jù)的異質(zhì)性進(jìn)行分析。

研究結(jié)果

文獻(xiàn)檢索初步篩選出103篇文獻(xiàn)，最終納入6篇符合要求的RCTs，共計(jì)445例患者納入研究。

IKDC評分

5篇RCTs報(bào)告了IKDC評分結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ACL重建中，股骨端采用皮質(zhì)外鈕扣鋼板與股骨橫穿釘固定自體腘繩肌腱移植物兩組的IKDC評分無明顯差異（RR 0.94，95%CI 0.88-1.02，P=0.13）；兩組間也無明顯異質(zhì)性（I2=4%，P=0.38）。見圖1。 

圖1　森林圖顯示兩組間IKDC評分無明顯差異（RR 0.94，P=0.13）　

Lysholm 評分

3篇RCTs報(bào)告了Lysholm評分結(jié)果，術(shù)后隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)ACL重建中，股骨端采用皮質(zhì)外鈕扣鋼板與股骨橫穿釘固定自體腘繩肌腱移植物兩組的Lysholm評分無明顯差異（RR 0.97，95%CI 0.91-1.04，P=0.45）；兩組間也無明顯異質(zhì)性（I2=0%，P=0.47）。見圖2。 

圖2　森林圖顯示兩組間Lysholm評分無明顯差異（RR 0.97，P=0.45）　

膝關(guān)節(jié)松弛度

5篇RCTs報(bào)告了術(shù)后膝關(guān)節(jié)松弛度的評估結(jié)果，術(shù)后隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方式固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)松弛度同樣無明顯差異（RR 1.49，95%CI 0.83-2.68，P=0.18）; 兩組間也無明顯異質(zhì)性（I2=37%; P=0.18）。見圖3。

圖3　森林圖顯示兩組間術(shù)后膝關(guān)節(jié)松弛度無明顯差異（RR 1.49，P=0.18）　

結(jié)論

自體腘繩肌腱移植物ACL重建術(shù)中，同股骨端采用橫穿釘相比，皮質(zhì)外鈕扣鋼板固定肌腱移植物在術(shù)后臨床結(jié)果和膝關(guān)節(jié)松弛度上無明顯差異。但由于本研究樣本量偏小，隨訪期偏短，需要更多高質(zhì)量臨床隨機(jī)對照研究加以驗(yàn)證。

付維力教授：目前，臨床上用于股骨端固定方式主要有皮質(zhì)外鈕扣鋼板固定、橫穿釘固定以及關(guān)節(jié)內(nèi)界面釘內(nèi)固定。但是，最理想固定方式目前臨床上尚無定論。本研究立足于ACL重建時(shí)股骨端固定方法選擇的爭議問題，嚴(yán)格按照Cochrane指南，僅納入質(zhì)量等級較高的隨機(jī)對照研究進(jìn)行薈萃分析，對兩種常用固定方式的臨床結(jié)果和術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行比較，從而得出基于目前已發(fā)表文獻(xiàn)的最高等級的臨床證據(jù)，為ACL重建時(shí)移植物股骨端固定方法的選擇提供了有意義的臨床指導(dǎo)。總體來說，該研究選題立足于臨床焦點(diǎn)爭議問題，具有前沿性和創(chuàng)新性。同時(shí)該文獻(xiàn)討論已發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)的亮點(diǎn)與不足，并嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行了科學(xué)研究，體現(xiàn)了作者嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)思維。盡管納入的文獻(xiàn)不多，但是由于其高質(zhì)量的研究方法，既為同類研究提供了參考模板，也為相關(guān)的臨床應(yīng)用提供了可靠的指導(dǎo)。

本研究盡管最終納入分析的臨床高質(zhì)量研究并不多，得到的臨床結(jié)論也需要更多的高質(zhì)量研究進(jìn)行驗(yàn)證，但是本研究選題切中當(dāng)前臨床關(guān)心的問題。因此，在投稿時(shí)嘗試先投稿給當(dāng)前運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)頂級雜志《Am J Sports Med》，經(jīng)過3個(gè)多月的審稿和大修1次，論文成功接收。此次投稿最大的體會(huì)就是，研究均需要盡可能切中當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，并且具有新穎性。文章寫好后應(yīng)該先大膽嘗試高影響因子的雜志，或許就有成功的機(jī)會(huì)。

四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心李箭、唐新團(tuán)隊(duì)

四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科前輩龔錦源教授自20世紀(jì)60年代從事運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷診治工作，并于80年代開展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，是開創(chuàng)我國關(guān)節(jié)鏡外科事業(yè)的元?jiǎng)住＠罴淌谟?996年成立了中國西部關(guān)節(jié)鏡外科技術(shù)培訓(xùn)中心，2000年組建骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)/關(guān)節(jié)鏡亞專科，2013年成立了華西醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心，目前已發(fā)展成為西部最具影響力的綜合性運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心，集醫(yī)療、教學(xué)及科研為一體，是國家重點(diǎn)碩士及博士研究生培養(yǎng)點(diǎn)，已培養(yǎng)研究生50余名。現(xiàn)在，中心有教授兼博導(dǎo)2人，副教授4人，主治醫(yī)師1人，年門診量近2萬人次，年手術(shù)量近2 000余臺次，居四川省乃至西部地區(qū)首位。目前，中心擁有世界先進(jìn)的關(guān)節(jié)鏡設(shè)備、導(dǎo)航及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度測試儀、步態(tài)分析儀等設(shè)備；全面開展膝、肩、踝、髖、肘、腕、指間關(guān)節(jié)以及關(guān)節(jié)外創(chuàng)傷與疾病的微創(chuàng)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診斷和治療，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)；現(xiàn)已累計(jì)完成手術(shù)20 000余臺次，患者遍及全國各地乃及世界其他國家地區(qū)（馬來西亞、美國、加拿大、意大利、西班牙、比利時(shí)及非洲等），得到同行及患者的認(rèn)可、好評。中心在國際上首創(chuàng)多種治療方法，累計(jì)負(fù)責(zé)、主研及完成國家、省部級及橫向科研課題20余項(xiàng)，參與獲得科技成果3項(xiàng)；在國內(nèi)外各級期刊共計(jì)發(fā)表論文近200余篇；參編專著以及國家規(guī)劃教材等12部；多次獲得省市科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。已獲10項(xiàng)國家專利，已申報(bào)獲得省及國家級科研成果2項(xiàng)。

本文編輯：王　雁

本文排版：陳紅梅　張洪雪