醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是當(dāng)前醫(yī)患雙方當(dāng)事人與法院鑒別和判斷醫(yī)療事故有無的唯一依據(jù),具有特殊的法律屬性.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定啟動方式可由當(dāng)事人共同委托、衛(wèi)生行政部門移送或人民法院指定.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論直接影響醫(yī)療糾紛案件的審理結(jié)果,必須經(jīng)醫(yī)學(xué)會的行業(yè)審查、衛(wèi)生行政部門的行政審核和人民法院的司法審查.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論在醫(yī)療人身損害賠償糾紛案件和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件中的作用是不完全相同的.對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的審查存在實體與形式上的隱憂.科學(xué)理解與正確運用醫(yī)療事故技術(shù)鑒定及其結(jié)論,必須認清醫(yī)療事故技術(shù)鑒定性質(zhì),妥善處理與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定相關(guān)事項等的平衡與協(xié)調(diào).
1例因膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎而接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者,在7年后以其手術(shù)醫(yī)院也認可的"膽囊未切除,膽結(jié)石也依然存在"之超聲檢查報告結(jié)論為依據(jù),將為其實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的醫(yī)院告上了法院.本文圍繞"醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為與患者損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯"這一命題,就舉證責(zé)倒置正確應(yīng)用于醫(yī)療事故爭議訴訟實踐問題,進行了詳實的醫(yī)法解讀.
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論與醫(yī)療案件審理結(jié)果、醫(yī)學(xué)進步密切相關(guān)。目前法院在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的審查中存在著實體與形式上的隱患。筆者認為，法院在嚴格審查醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論時應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)會專業(yè)鑒定的作用，善用專家輔助人，規(guī)范、監(jiān)督和保障法官自由裁量權(quán)的正當(dāng)行使。
醫(yī)療行為涉及多層次、多主體的法律關(guān)系.在診療護理過程中,醫(yī)方行為所涉及的法律關(guān)系可概括分為兩類:外部法律關(guān)系與內(nèi)部法律關(guān)系.外部法律關(guān)系包括院際法律關(guān)系、醫(yī)患法律關(guān)系和重大醫(yī)療事故刑事法律關(guān)系;內(nèi)部法律關(guān)系則包括院醫(yī)、院護等法律關(guān)系.
搞好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)既是一項緩解看病難、看病貴，調(diào)和醫(yī)患關(guān)系的治本之策，又是一項具有公共衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)和基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵的社會系統(tǒng)工程。本文中從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的引入及其規(guī)范管理的必要性，社區(qū)醫(yī)療民事法律關(guān)系及存在的主要問題，以及社區(qū)醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)三個方面論述科學(xué)管理、依法維權(quán)、推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)健康有序發(fā)展的重要性和必要性。
隨著腦死亡認定和器官移植開展所引發(fā)的問題在器官移植案例上大量涌現(xiàn)，使得死亡認定是采用心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)還是腦死亡標(biāo)準(zhǔn)之爭日趨加劇，參與腦死亡和器官移植主體的權(quán)利與義務(wù)不清的矛盾越發(fā)突出，這一切要求國家從立法上就死亡和器官移植問題清楚表態(tài)。國家在規(guī)范死亡認定標(biāo)準(zhǔn)和器官移植及其相關(guān)問題上，支付成本最小、收益最大、最適宜法治社會的介入手段是通過立法。 筆者認為，在制定腦死亡和器官移植立法問題上，或可以由全國人大制定專門的腦死亡和器官移植法；或可以由全國人大常委會以部分補充和修改法律的方式完善有關(guān)腦死亡和器官移植條款；或可以由全國人大授權(quán)國務(wù)院先制定腦死亡和器官移植方面的行政法規(guī)，如目前已經(jīng)制定了《人體器官移植條例》，待條件成熟后再制定法律；或可以采取尋求全國人大常委會以法律解釋方式對腦死亡和器官移植進行立法；或可以考慮由最高人民法院單獨就自然死亡認定與器官移植問題做出司法解釋。 在腦死亡和器官移植的法規(guī)選擇上，各省、市（經(jīng)濟特區(qū)所在地的省、市除外）不具備有關(guān)腦死亡事宜的地方立法權(quán)，但有制定器官移植事宜的地方立法權(quán)；經(jīng)濟特區(qū)享有腦死亡和器官移植方面的地方立法權(quán)。在已經(jīng)存在腦死亡和器官移植法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)、自治條例和單行條例前提下，可以以政府規(guī)章、部門規(guī)章方式就腦死亡和器官移植問題進行執(zhí)行性立法。 在腦死亡和器官移植立法路徑上，可試選擇由點到面、由局部到整體、由個別省市試點到全國推廣的路徑，這樣做既可增大腦死亡和器官移植立法的可行性，又能提高腦死亡和器官移植立法的成功率。
目的 調(diào)查了解醫(yī)生、藥劑師、公務(wù)員對腦死亡與器官移植及其立法的態(tài)度和建議。方法 以自行設(shè)計的包括10 個項目44 個問題的調(diào)查問卷，對廣東省在職醫(yī)生、藥劑師和公務(wù)人員進行調(diào)查。所有問卷在課堂分發(fā)并當(dāng)場收回，檢查和記錄有效問卷后，統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)進行描述性分析。結(jié)果 總共分發(fā)問卷1 400 份，回收1 063 份，有效問卷969 份。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示被調(diào)查者對腦死亡和器官移植立法的理解不夠充分，但74% 認可并接受腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。而且他們一致認為器官獲取、使用及可能對捐獻者帶來的健康風(fēng)險的保險和補償?shù)葐栴}都應(yīng)有法可依。92% 的被調(diào)查者還認為腦死亡和器官移植有必要立法，其中61% 的認為立法時機已經(jīng)成熟。結(jié)論 我國腦死亡和器官移植立法是大勢所趨，內(nèi)容必須包括患者、近親屬及醫(yī)療機構(gòu)各自的權(quán)利和義務(wù)。同時，鼓勵和加強對腦死亡和器官移植立法等相關(guān)問題的教育。
目的 采用循證醫(yī)學(xué)文獻質(zhì)量評價方法，尋找醫(yī)患溝通系統(tǒng)評價證據(jù)，為建立我國醫(yī)患有效溝通模式提供依據(jù)。 方法 全面檢索與醫(yī)患關(guān)系和溝通交流主題相關(guān)的中英文系統(tǒng)評價或Meta分析相關(guān)文獻，并追索參考文獻及其索引，檢索時間截至2008年3月30日。由兩名評價員獨立篩查文獻，根據(jù)系統(tǒng)評價量表（OQAQ）對納入文獻質(zhì)量進行再評價，如遇分歧討論解決。 結(jié)果 共納入與醫(yī)患溝通相關(guān)的系統(tǒng)評價17篇，OQAQ量表評分，最高9分，最低為3分，其中9個條目平均符合率為66.01%（中位數(shù)為6），7～9分段占41.29%（7/17），6分占23.5%（4/17），3～5分段占35.3%（6/17）。影響醫(yī)患溝通的主要因素有溝通對象、溝通時間、內(nèi)容、方式等。溝通策略包括以不同模板分別對病人行為進行引導(dǎo)和對醫(yī)護溝通技能進行針對性培訓(xùn)等。 結(jié)論 現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)患溝通的系統(tǒng)評價主要基于歐美國家，這反映出我國相關(guān)研究不足。基于現(xiàn)有證據(jù)，目前應(yīng)建立鼓勵溝通機制和文化，主動發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通問題和阻斷不良溝通行為，同時關(guān)注病人意愿，合理選擇培訓(xùn)策略，及時評估反饋，以提高醫(yī)患溝通滿意度。
目的 通過比較世界發(fā)達國家器官移植立法和我國法律現(xiàn)狀，探討我國人體器官移植立法現(xiàn)狀與面臨的挑戰(zhàn)。 方法 計算機檢索WHO 網(wǎng)站；美國NIH、美國移植學(xué)會（AST）、器官移植共享網(wǎng)（UNOS）、各國司法網(wǎng)站及相關(guān)會議論文和專家共識，納入與器官移植與腦死亡立法相關(guān)的法律文本、文件、部門文件和專家共識，排除與器官移植與腦死亡技術(shù)相關(guān)的文獻，將納入文獻按法律、法規(guī)、部門文件和專家共識分類分級，并根據(jù)不同主題結(jié)合我國情況作描述性對比分析。 結(jié)果?、?納入10 個法律文本、1 個法規(guī)、9 個部門文件和4 個專家共識。② 國外器官移植立法20 世紀(jì)60 年代始于歐洲，英國最早，美國第三。而腦死亡立法于1978 年由美國率先頒布。③ 1991年起，針對全球器官移植面臨的全局性關(guān)鍵問題，世界衛(wèi)生大會（WHA）等非政府組織先后頒布了7 個共識文件，以規(guī)范業(yè)內(nèi)人士行為。④ 中國（包括港、澳、臺）至今尚未制定法律，均靠相關(guān)法規(guī)監(jiān)管器官移植，比美、英立法落后40 年和46 年。 結(jié)論 中國器官移植和腦死亡立法上存在至少以下6 種挑戰(zhàn)：① 死亡標(biāo)準(zhǔn)選擇與器官供體來源。② 對旅游名義的跨國界器官移植的監(jiān)管和防范。③ 活體供者的風(fēng)險評估及防范（保險方式）。④ 尸體器官捐獻者的選擇權(quán)—— 配偶、父母、子女的權(quán)限界定。⑤ 器官捐獻的無償或補償原則。⑥ 腦死亡與器官移植法律單獨還是合并立法。以上問題需要通過進一步研究來解決。
目的 通過比較發(fā)達國家器官移植和腦死亡立法前后移植量的變化，探討立法成效，提出我國器官移植與腦死亡立法的策略與思考。方法 檢索美國器官移植共享網(wǎng)、世界捐贈與移植監(jiān)測網(wǎng)、美國科學(xué)移植登記網(wǎng)；中國肝移植注冊網(wǎng)、中國國家統(tǒng)計局等相關(guān)官方網(wǎng)站（截至2008 年12 月6 日），收集各國器官移植及捐獻數(shù)量相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，按國別和移植器官種類進行對比描述分析。結(jié)果?、?查找到2003 ～ 2005 年英國、美國、新西蘭、西班牙、法國、意大利、德國、澳大利亞8 種器官移植及器官捐獻數(shù)量；1988 ～ 2007 年美國和西班牙尸體捐獻數(shù)量；2002 ～ 2006 年澳大利亞各州移植總量；1993 ～ 2006 年美國器官移植數(shù)量； 1988 ～ 2008 年3 月美國肝、腎移植數(shù)量；1993 ～ 2008 年3 月中國肝移植數(shù)量，2000 ～ 2004 年中國部分省市腎移植數(shù)量。② 美國器官移植數(shù)量占絕對優(yōu)勢。③ 合并立法代表國西班牙2003 ～ 2005 年百萬人口捐獻率位居八國之首。④ 南澳大利亞州政府采用西班牙捐獻模式后4 年百萬人口腎移植率平均值高出其它各州。⑤ 美國10 年活體腎移植占移植總量比例明顯高于肝移植量，提示唯一器官與雙器官的捐獻對活體供者的風(fēng)險不容忽視。⑥ 全球保障器官移植穩(wěn)步發(fā)展的可行做法包括：由國家簽訂國際多邊或雙方條約；非政府組織規(guī)范；行業(yè)自律；專家共識指導(dǎo)；建立病人同盟。結(jié)論 全球器官移植開展得好的國家，無一不與器官移植和腦死亡法的成功制定和不斷完善及措施配套、保險跟進和宣傳普及有關(guān)。我國應(yīng)把握與國際醫(yī)學(xué)同步發(fā)展的機遇，借鑒國外在腦死亡和器官移植問題上的成功做法，發(fā)揮后發(fā)優(yōu)勢，進行腦死亡和器官移植立法。